1
Komárom-Esztergom Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Szakigazgatási Szerve osztályai és a fő feladatkörök:
Pénztári
Pénzbeli Ellátási és Ellenőrzési Osztály (Vezető: Nagy Erika) • Pénzbeli ellátások, táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz és utazási költségtérítés iránti kérelmek, elbírálása, megállapítása, utalványozása • Hatósági döntések, határozatok, végzések, fizetési meghagyások meghozatala. • Méltányossági pénzbeli ellátás iránti kérelmek döntésre előkészítése, az ellátások folyósítása. • Külföldi gyógykezelés költségtérítési kérelmek elbírálása. • Ügyfélszolgálati feladatok ellátása. • Társadalombiztosítási kifizetőhelyek létrehozásával, megszüntetésével kapcsolatos feladatok ellátása. • A tb. kifizetőhelyek téma, cél, átfogó, záró ellenőrzése. • Kifizetőhelyi ügyekben másodfokú eljárás lefolytatása, döntéshozatal. • A kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatóknál a társadalombiztosítási feladatok ellátásának ellenőrzése. • „Önfoglalkoztatók” üzemi balesetének kivizsgálása, döntésre előkészítése, üzemi baleseti jegyzőkönyv elkészítése. • A biztosítási jogviszony vizsgálata és határozattal történő elismerése, törlése. Nyilvántartási Osztály (Osztályvezető: Izing Géza) • A TAJ-ra való jogosultság elbírálása, a TAJ, az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot igazoló okmányok kiadása, lejárat figyelése, bevonásukra intézkedés, TAJ érvénytelenítés. • Igazgatási szolgáltatási díj megállapítása, költségmentesség engedélyezésének előkészítése a TAJ-t tartalmazó okmány másodlatának kiállításával összefüggésben. • A bejelentett személyek jogviszony- és jogosultsági adataira vonatkozó jelentések fogadása, feldolgozása, adattisztítás, adatszolgáltatás. A foglalkoztatók és egyéb bejelentésre kötelezettek adatainak módosítása az érintett bejelentése alapján, adattisztítás. • A külföldön biztosított, TAJ-jal rendelkező személyek bejelentésének kezelésével kapcsolatos feladatok ellátása. • A kifizetőhelyi elszámolások kezelése, utalásra előkészítése • Nemzetközi egyezményekhez kapcsolódó feladatok ellátása (Eform) • Az uniós koordinációs rendeletek szerint a külföldi biztosítóval történő kapcsolattartás az Eform rendszeren keresztül. • Az Európai Egészségbiztosítási Kártyával, és az uniós rendeletek szerinti formanyomtatványokkal kapcsolatos eljárások: • Kártya Helyettesítő Igazolás, és a nemzetközi egyezmény alapján Igazolás a természetbeni ellátásokra való jogosultságról kiadása. • Az alkalmazandó jogszabályokról a munkavállalók, vállalkozók részére igazolás kiadása, nyilvántartásban történő korlátozása. • Külföldi biztosítási jogviszony alapján a természetbeni ellátásokra vonatkozó jogosultságok bejegyzése, törlése. • Keresőképtelenségi nyomtatványok nyilvántartásba vétele. • Költség visszatérítéssel kapcsolatos eljárás lefolytatása, külföldi hatóságok megkeresése a költségtérítés összegéről.
2
Ellátási Gazdálkodási Osztály (Osztályvezető: dr Gécs Péterné) • A KÖZGYÓGY-2005. programban a közgyógyellátási jogosultsággal összefüggő adatok kezelése, szakhatósági nyilvántartás vezetése, az önkormányzatok, járási hivatalok megkeresésére szakhatósági állásfoglalások készítése a rendszeres gyógyító ellátások költségeiről. • Határozatok alapján közgyógyellátási igazolványok készítése, visszavonása, cseréje. Fellebbezési eljárás keretében a szakhatósági állásfoglalás felülvizsgálata, a másodfokú eljárás előkészítése. • Rendszeres egyeztetés a közgyógyellátási igazolvány érvényességével kapcsolatban. • A méltányossági közgyógyellátási igazolványok analitikus nyilvántartása, követelésállomány kezelése. • Pénzbeli ellátásokhoz kapcsolódó nyomtatványok kezelése. • Épületüzemeltetési és hivatali gépkocsikkal kapcsolatos feladatok. • Az ügyvitelszervezés, iratforgalom kezelés. • Az E-Alappal kapcsolatos egyéb feladatok. • Csőd, felszámolási, végelszámolási, végrehajtási ügyek intézése a szakigazgatási szerv valamennyi követelése vonatkozásában. • A pénzbeli ellátásokra vonatkozó kötelező statisztikai adatgyűjtéssel kapcsolatos feladatok ellátása.
Ügyfélszolgálati Iroda Esztergom (Irodavezető: Rózsahegyiné Jankus Edit) • Pénzbeli ellátások iránti kérelmek elbírálása az illetékességi területen, döntéshozatal és az ellátások utalásra történő előkészítése, utalványozás. • Ellenőrzési feladatok ellátása a területen levő társadalombiztosítási kifizetőhelyek és nem kifizetőhelyes foglalkoztatók tekintetében. • Ügyfélszolgálat ellátása, nyomtatványok kiadása. • A TAJ-ra való jogosultság elbírálása, TAJ és Eu Kártya, és a Kártya Helyettesítő Igazolás kiállítása. • Okirati bizonyítással kapcsolatos feladatok ellátása.
3
A Komárom-Esztergom Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve elérhetőségei: Vezető: Nagy Erika Cím: Telefon: Fax E-mail: web
2800 Tatabánya, Népház út 12. (34) 519-300 (34) 519-319
[email protected] www.oep.hu
Ügyfélfogadási idő Hétfő 8.00-12.00; 13.00-16.30 Szerda 8.00-12.00; 13.00-15.30 Péntek 8.00-12.00
KEM Egészségbiztosítási Pénztár Esztergomi Területi Irodája Vezető: Rózsahegyiné Jankus Edit Cím: Telefon:
2500 Esztergom, Babits Mihály u. 2. (33) 411-155
Ügyfélfogadási idő Hétfő 8.00-12.00; 13.00-16.30 Szerda 8.00-12.00; 13.00-15.30 Péntek 8.00-12.00
A Komárom-Esztergom Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve ügyfélfogadási ideje a járási hivatalok központjaiban: Tata
Kedd 8.00-12.00
Komárom Kedd 8.00-12.00 Kisbér Oroszlány
Csütörtök
8.00-12.00
Csütörtök 8.00-12.00
4
Szakmai tájékoztató ügykörönként Az egészségbiztosítás szolgáltatásaira jogosultak – biztosítottak A társadalombiztosítás teljes körű szolgáltatásainak igénybevételéhez alapvető feltétel, hogy az igénylő biztosított legyen. A biztosítottak a társadalombiztosítás valamennyi ellátására jogosultságot szerezhetnek. A biztosítást megalapozó jogviszonyok igen széles köre lehetőséget ad, hogy széles társadalmi réteg számára az általa választott megélhetési forma alapot adjon a betegség és anyaság esetén fellépő keresetveszteség enyhítésére. A biztosítást keletkeztető jogviszonyban álló személyekre a társadalombiztosítás kötelező jelleggel, a személyek akaratától függetlenül kiterjed és az ellátások részbeni fedezetére kötelező járulékfizetéssel is párosul. A járulékfizetéssel kapcsolatos tájékoztatás az NAV-nál kérhető. Biztosítottak A biztosítási kötelezettség általában valamilyen munkavégzésre irányuló, jövedelemszerző jogviszony alapján jön létre, de a lehető legszélesebb körű közteherviselés érdekében járulékfizetési kötelezettség terheli a nem munkavégzésre irányuló jogviszonyban állókat is, akik azonban az egészségbiztosítás ellátásai közül csak a természetbeni ellátásokra szereznek jogosultságot. Amennyiben jogszabály másként nem rendelkezik, a biztosítás az alapul szolgáló jogviszony kezdetétől a megszűnéséig áll fenn, tehát, amíg az itt felsorolt alapjogviszonyban áll valaki, a társadalombiztosítás szempontjából biztosítottnak tekintendő. Egyes esetekben a biztosítási kötelezettség létrejön az alapjául szolgáló jogviszony kezdetével, más esetekben a biztosítási kötelezettség létrejöttéhez nem elegendő az alapul szolgáló jogviszony (például egy szövetkezeti tagságnál, segítő családtagi jogviszonynál), a törvény további feltételeket is támaszt ahhoz, hogy biztosítottnak minősüljenek és ez által az ellátások teljes körére jogosultságot szerezzenek az ilyen jogviszonyban álló személyek. Biztosítottak: • a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, illetve kormányzati szolgálati jogviszonyban álló személyek, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban álló személyek, hivatásos nevelőszülői jogviszonyban álló személyek, ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban, közfoglalkoztatási jogviszonyban álló személyek, a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, az Országgyűlési Őrség, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagjai, a Nemzeti Adó-és Vámhivatal hivatásos állományú tagja, a Magyar Honvédség szerződéses állományú tagjai, katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katonák, országgyűlési képviselők • a szövetkezet tevékenységében személyesen közreműködő tagok, • a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanulók, • álláskeresési támogatásban részesülők, • az egyéni és társas vállalkozók (ha nem kiegészítő tevékenységet folytatók)
5
• • • •
•
az egyházi szolgálatot teljesítő személyek a mezőgazdasági őstermelők az egyéb, munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személyek A díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban, segítő családtagként) személyesen munkát végző személy, amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét, vagyis 2013. január 1jétől a 98.000Ft-os minimálbérre tekintettel a biztosítási kötelezettség a havi 29.400 Ft-os jövedelem esetén áll fenn. a választott tisztségviselők.
Az egészségbiztosítás szolgáltatásaira jogosultak – kizárólag egészségügyi ellátásra jogosultak A biztosítási jogviszonyt keletkeztető jogviszonyban álló személyek az egészségbiztosítás valamennyi ellátására jogosultakká válhatnak, hiszen járulékot fizetnek, nem biztosított személyek (pl.: nyugdíjasok, gyermekgondozási díjban, stb. részesülők) csak egészségbiztosítási ellátásokra szerezhetnek jogosultságot a társadalmi szolidaritás alapján, mert bár saját maguk ugyan nem fizetnek járulékot, nem maradhatnak egészségügyi ellátás nélkül. Megjegyezzük azonban, hogy a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek után is fizetnek, valamilyen mögöttes jogviszony alapján (pl: az állam a központi költségvetésből fizet pl. a gyermekgondozási díjban, gyes-ben, rendszeres szociális segélyben részesülők, a kiskorúak, a nappalis tanulók, a szociálisan rászorultak, a hajléktalanok, a fogvatartottak, stb után). Kik jogosultak kizárólag egészségügyi szolgáltatásra? Kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult az, aki: • táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban részesülő személy, ha belföldinek minősül, • saját jogán nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban, rehabilitációs járadékban részesülő személy, ha belföldinek minősül, • mezőgazdasági járadékban (öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban), megváltozott munkaképességű személyek ellátásában, bányászok egészségkárosodási járadékában, fogyatékossági támogatásban, rokkantsági járadékban, házastársi pótlékban, házastársi jövedelempótlékban részesülő személy, ha belföldinek minősül, • nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellátásban részesülő személy, ha belföldinek minősül, • bányászati keresetkiegészítésben vagy átmeneti bányászjáradékban részesülő személy, ha belföldinek minősül, • gyermekgondozási segélyben részesülő személy, ha belföldinek minősül, • gyermeknevelési támogatásban részesülő személy, ha belföldinek minősül, • Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezettől nyugdíjban részesülő személy, ha belföldinek minősül, • a Magyar Alkotóművészeti Közalapítvány által folyósított ellátásokról szóló kormányrendelet alapján folyósított öregségi vagy rokkantsági nyugdíjsegélyben (nyugdíjban) részesülő személy, ha belföldinek minősül,
6
• az aktív korúak ellátására való jogosultság keretében megállapított pénzbeli ellátásban részesülő személy, ha belföldinek minősül, • időskorúak járadékában részesülő személy, ha belföldinek minősül, • ápolási díjban részesülő személy, ha belföldinek minősül, • a közoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó alapfokú, középfokú nevelési-oktatási vagy a felsőoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó felsőoktatási intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár, ha belföldinek minősül., • az a külföldi állampolgár, aki nemzetközi szerződés vagy az oktatásért felelős miniszter által adományozott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszonyban áll, • megváltozott munkaképességű személy, ha munkaképesség-változásának mértéke az 50 százalékot eléri, illetve egészségkárosodást szenvedett személy, ha egészségkárosodásának mértéke a 40 százalékot eléri vagy egészségi állapota 50 százalékos vagy ennél kisebb mértékű és mindegyik esetben ezt a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal szakvéleményével igazolja, amennyiben belföldinek minősül, • a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte és jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát, ha belföldinek minősül, • a Magyarország területén lakóhellyel rendelkező kiskorú személy, amennyiben nem magyar állampolgár, • a Magyarország területén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező magyar állampolgárságú kiskorú személy, • személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi állampolgárt), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülő 18-24 éves fiatal felnőtt, továbbá az illetékes magyar hatóság által ideiglenes hatállyal elhelyezett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti és tartós nevelésbe vett külföldi kiskorú személy, • fogvatartott, [őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott, elzárásra utalt, szabadságvesztés büntetést töltő személy] • a szociálisan rászorult személy (a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 54. §), ha belföldinek minősül, • egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében az egészségbiztosítóval kötött megállapodás alapján jogosult személy • egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett belföldi személy • nevelőszülői tevékenységet folytató személy, akinek ebből származó járulékalapot képező havi jövedelme nem éri el a minimálbér 30 százalékát, ha belföldinek minősül, • a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó külföldi állampolgárok az abban foglaltak szerint • hajléktalan, • a korhatár előtti öregségi nyugdíjak megszüntetéséről, a korhatár előtti ellátásról és a szolgálati járandóságról szóló törvény alapján korhatár előtti ellátásban vagy szolgálati járandóságban részesül, • az előadó-művészeti szervezetek támogatásáról és sajátos foglalkoztatási szabályairól szóló törvényben meghatározott balettművészeti életjáradékban részesül. Ki minősül társadalombiztosítási szempontból belföldinek? 1. a Magyarország területén a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény szerint bejelentett lakóhellyel
7
rendelkező magyar állampolgár, a be-vándorolt és a letelepedett jogállású, valamint a menekültként elismert személy, 2. a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény hatálya alá tartozó személy, aki a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodás jogát a Magyarország területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lak-címének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik, valamint, 3. a hontalan. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszony, illetve az alapul szolgáló jogosultsági feltétel megszűnését követően (ún. passzív jogosultság) Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszony, illetve az alapul szolgáló jogosultsági feltétel megszűnését követően még meghatározott ideig fennáll, ez az ún. passzív jogon való jogosultság. Ha a jogosultsági feltétel (pl. gyed folyósítása) megszűnését megelőzően ez a feltétel megszakítás nélkül legalább 45 napig fennállt, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság további 45 napig marad fenn. Ha a jogosultsági feltétel (pl. gyed folyósítása) 45 napnál rövidebb volt a megszűnését megelőzően, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság – a 45 napnál kevesebb, – azzal az időtartammal hosszabbodik meg, amennyi ideig a jogosultsági feltétel fennállt (pl. a 30 napra folyósított gyed esetén 30 nappal). Ha a jogosultsági feltétel (pl. gyed folyósítása) megszűnését megelőzően az utolsóként megszűnt jogosultsági feltétel nem állt fenn 45 napig, azonban ezt megelőzően volt 45 napnál hosszabb ideig fennállt jogosultsági feltétel, és e két jogosultsági feltétel fennállása között 30 napnál kevesebb nap telt el, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság további 45 napig marad fenn. A biztosítás szünetelése esetén nem alkalmazhatók ezek a passzív jogosultságra vonatkozó szabályok.
Egészségügyi szolgáltatásra jogosító megállapodás kötése az egészségbiztosítóval Azok a személyek, akik nem minősülnek biztosítottnak, illetve a fentiekben felsoroltak alapján egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen (más jogviszony alapján) sem jogosultak, lehetőségük van az egészségbiztosítóval kötött megállapodással gondoskodniuk az egészségügyi ellátásukról egy előre – törvényben – meghatározott összegű járulék fizetésének vállalása mellett. Az egészségbiztosítóval megállapodást lehet kötni a saját, valamint az együtt élő gyermek egészségügyi szolgáltatásának biztosítására. A megállapodás megkötését a tartózkodási hely szerint illetékes megyei (fővárosi) kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervénél kezdeményezhetik azok, akik más jogcímen nem jogosultak az egészségbiztosítás szolgáltatásaira, ahol a megállapodást kötő személy részére az egészségügyi szolgáltatásra jogosultságot igazoló nyomtatványt is kiállítanak. Az egészségügyi szolgáltatás biztosítására irányuló megállapodás megkötéséhez a kedvezményezettnek személyazonosságát igazoló okmányt, a lakó-, tartózkodási-, illetőleg szálláshelyet igazoló dokumentumot, külföldi állampolgár esetében pedig az idegenrendészeti hatóság által kiadott, tartózkodásra jogosító okmányt is be kell mutatni. A megállapodás alapján fizetendő járulék A megállapodást kötő nagykorú személy a minimálbér 50 %-a (2013. január 1-jétől érvényes 98.000 Ft-os minimálbér alapulvételével 49.000 Ft), a 18 évesnél fiatalabb
8
gyermek pedig a minimálbér 30 %-ának (29.400 Ft) megfelelő összeg havi megfizetésével szerezhet megállapodáson alapuló egészségügyi ellátásra jogosultságot. Az első hónapra esedékes járulékot nyomban a megállapodás megkötésekor be kell fizetni, a későbbiekben pedig havonta előre, a jogosultsági hónapot megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetni. A megállapodás a megkötését, vagyis az első befizetést követő hónap első napjától hatályos, de az első hat hónapban korlátozott mértékű ellátásra jogosít. A megállapodás kedvezményezettje a társadalombiztosítás által támogatott egészségügyi szolgáltatásra a megállapodás megkötését követő hatodik hónap első napjától lesz jogosult, azzal, hogy a megállapodás megkötését követő hónap első napjától a hatodik hónapig a sürgősségi ellátást veheti igénybe. Lehetőség van a megállapodás megkötésekor a hat hónapra esedékes járulékot visszamenőleg egy összegben befizetni, ebben az esetben a megállapodás megkötését követő hónap első napjától lehet a megállapodáson alapuló jogosultaknak járó valamennyi társadalombiztosítási támogatással nyújtott egészségügyi szolgáltatást igénybe venni. Felhívjuk a figyelmet, hogy a megállapodás szerint vállalt járulékfizetésen alapuló egészségügyi ellátásra való jogosultság esetén az e jogcímen egészségügyi ellátásra jogosultak a járulékfizetés megszűntetését követően nem szereznek további 45 napos, ún. passzív jogon is igénybe vehető, egészségügyi ellátási jogosultságot. A megállapodáson alapuló egészségügyi szolgáltatások köre szűkebb Nyilvántartás a tb. támogatás igénybevételére jogosultakról Annak érdekében, hogy az egyes ellátásokat az arra ténylegesen jogosultak vehessék igénybe, a foglalkoztatókat, a kizárólag egészségügyi ellátásra jogosító jogviszonyban álló személyekkel ilyen jogviszonyban állókat (pl: nyugdíjas esetén a nyugdíjat folyósítót, stb) meghatározott adatokra vonatkozó bejelentési kötelezettség terheli. Az ellátásokra jogosult személyekről illetve az ellátások jogalapjáról az OEP a bejelentések alapján nyilvántartást vezet, az ún. jogviszony nyilvántartást. Ez az adatbázis a biztosítottak és az egyéb, más jogviszony alapján kizárólag egészségügyi ellátásra jogosultaknak a tb támogatások, ellátások igénybevételéhez szükséges adatait tartalmazza, azzal, hogy az egészségbiztosító által vezetett nyilvántartásban nincsenek járulékfizetési adatok. A biztosítási jogviszonyban állókat a foglalkoztatók a Nemzeti Adó-és Vámhivatalhoz jelentik be, és a bejelentett adatokat az adóhivatal továbbítja az egészségbiztosítóhoz. A kizárólag egészségügyi ellátásra jogosult személyeket pedig az alapul szolgáló jogviszony alapján, általában a folyósító/érintett szerv közvetlenül jelenti be az egészségbiztosítási jogviszony-nyilvántartásba. 2009. január 1-jétől új bejelentési kötelezettséget is előír a törvény azok számára, akik nem tartoznak a magyar egészségbiztosítás hatálya alá. Ez alapján az uniós rendelet vagy a Magyarország által kötött nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személy, valamint az a TAJ-jal rendelkező azon magyar állampolgár, akire a magyar egészségbiztosítás nem terjed ki, köteles a külföldön, illetve a nemzetközi szervezet szociális biztonsági rendszerében létrejött biztosítását és annak megszűnését a fővárosi vagy megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervéhez bejelenteni, szóban, vagy az erre szolgáló nyomtatványon vagy elektronikus űrlapon. A bejelentés célja, hogy megállapítsák, hogy az egészségügyi szolgáltatási járulékfizetési kötelezettség fennáll-e a külföldön dolgozó, ott egészségbiztosítással rendelkezők vonatkozásában. A tb. által finanszírozott egészségügyi szolgáltatók a tb. támogatott egészségügyi ellátás megkezdése előtt ellenőrzik, hogy a beteg szerepel-e az egészségbiztosító
9
nyilvántartásában. Ha az ellátásra jelentkező beteg nem szerepel az OEP jogviszony nyilvántartásában, akkor is el kell látni, de előtte kap az egészségügyi szolgáltatónál egy értesítőt, tájékoztatót arról, hogy hogyan tudja rendezni az esetleg elmaradt bejelentését. A beteg a jogosultsága tisztázása céljából az ország területén bármely kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervénél eljárást kezdeményezhet, ahol okirattal valószínűsítheti a jogviszonya fennállását. Ennek során a jogviszony fennállásának valószínűsítésére felhasználható minden olyan közokirat és teljes bizonyító erejű magánokirat, vagy más, a bizonyításra alkalmas bizonyítási eszköz, amely a biztosítással járó jogviszony fennállását, illetve az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot valószínűsíti, pl. a bejelentésről kiállított igazolás, munkaszerződés vagy megbízási szerződés, a munkabérről, illetve a megbízási díjról szóló írásbeli elszámolással együtt, érvényes diákigazolvány, valamint a jogosultságot megalapozó ellátást (pl. nyugdíjat) megállapító jogerős határozat, stb. 2008. január 1-jét követően az egészségbiztosító a bejelentési és járulékfizetési kötelezettség teljesítésének ellenőrzése céljából az Nemzeti Adó- és Vámhivatalhoz átadja azok adatait, akik úgy vettek igénybe egészségügyi szolgáltatást, hogy az OEP egészségügyi szolgáltatásra jogosultakról vezetett nyilvántartásában nem szerepeltek, illetve, akik a saját jogosultságuk tisztázása érdekében az egészségbiztosítási szervnél erre eljárást kezdeményeztek. A kormányzati portálon (www.magyarorszag.hu) az ügyfélkapu segítségével azonosított személyek a saját adataikat ellenőrizhetik az OEP jogviszony nyilvántartásában, illetve kezdeményezhetik az ott szereplő adatok rendezését is. Természetesen lehetőség van levélben postai úton, illetve bármely kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervénél személyesen rendezni az egészségbiztosítási jogviszony és a nyilvántartott adatok egyezőségét.
TAJ A TAJ egy személyi azonosító, amelyet a magyar állampolgár születésekor kap, és az általában végigkíséri egész élete során. Az egészségbiztosítási ellátások igénybevétele során egy sajátos azonosító számot, az ún. TAJ-t alkalmazzuk. A társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ) az egészségügyi, a szociális és a társadalombiztosítási (egészség- és nyugdíjbiztosítási), valamint a magánnyugdíj-rendszerrel kapcsolatos nyilvántartásokban a személyeket azonosító kód. A Társadalombiztosítási Azonosító Jelet – közismertebb nevén TAJ-t – a személyi azonosító szám lecserélését követően, a személyi adatok védelme érdekében vezették be. A TAJ-t igazoló okmányra (hatósági igazolvány, az ún. TAJ kártya,) a társadalombiztosítási ellátások igénybevételéhez van szükség. A biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez a TAJ-t igazoló hatósági igazolványát köteles bemutatni.
TAJ kártya igénylése A TAJ kártyát a TAJ bevezetésekor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár hivatalból (az érintettek kezdeményezése nélkül) készítette el és küldte meg mindenkinek, aki nyilvántartásában szerepelt. TAJ/kártya igénylése újszülöttek részére
10
Újszülöttek TAJ kiállítása hivatalból történik, arra vonatkozóan nem kell kérelmet benyújtani. A személyi adat- és lakcímnyilvántartó szerv (okmányirodák) az újszülött adatairól hivatalból tájékoztatja az illetékes kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervét. Az újszülöttek TAJ igénylése során nem érvényesül az országos illetékesség, főszabály szerint az új-szülött lakóhelye szerinti fővárosi vagy megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve az illetékes. Azonban a szülő kérheti a gyermek születési helye szerint illetékes kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervét, hogy ott járjanak el a TAJ kártya kiállítása-kor. A személyi adat nyilvántartó szervnek az újszülött adatairól való adatszolgáltatása teljesítését követően a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve hivatalból soron kívül, de legkésőbb 8 napon belül kiadja, és a gyermek lakóhelyére vagy a szülő kérelmében meghatározott címre postán megküldi az újszülött TAJ-át igazoló hatósági igazolványt. TAJ-jal nem rendelkezők TAJ-, illetve TAJ kártya igénylése Aki nem rendelkezik TAJ-jal, TAJ kártyával, de jogosulttá válik egészségügyi szolgáltatásra, az ország területén bármelyik kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervénél kérheti a kártyáját, igénylőlap kitöltésével. Az igénylőlap benyújtásához szükség van magyar állampolgárok vagy letelepedési engedéllyel rendelkezők esetében a személyi igazolvány és a lakcím igazolás bemutatására, külföldi állampolgároknak pedig a tartózkodási engedélyt, a magyarországi lakcímigazolást, valamint az ellátásra való jogosultságot is igazolni kell. Első alkalommal a TAJ kártyát díjmentesen állítja ki a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve. TAJ kártyán szereplő adat módosítása A TAJ-kártya önmagában nem elegendő az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság bizonyítására, azon kívül egyéb, személyazonosításra alkalmas okirat (pl. személyazonosító igazolvány) felmutatása is szükséges. Ebből kifolyólag fontos, hogy a TAJ-kártyán szereplő személyazonosító adatok összhangban legyenek a többi személyazonosításra alkalmas okiraton feltüntetett adatokkal. Azok változása esetén új TAJ-kártya kiállításáról kell gondoskodni. Amennyiben a TAJ tulajdonosának családi- vagy utóneve megváltozik, azt az ország területén bármely kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervénél, az erre szolgáló igénylőlapon kell bejelenteni, ahol kiállítják az új hatósági igazolványt és átadják, illetve megküldik a kérelmező részére. Személyi adat módosítás, adat pontosítás céljából igényelt TAJ kártya kiállítása díjmentes. TAJ kártya pótlása elvesztés, rongálódás, lopás esetén Abban az esetben, ha a TAJ kártya elveszett, megsemmisült, megrongálódik vagy ellopják, az OEP honlapjáról letölthető igénylőlapon újat lehet igényelni a kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervénél. Ha az újabb TAJ-kártya kiállítására azért van szükség, mert a korábbi kártya elveszett, megsemmisült, megrongálódott vagy azt ellopták, akkor az újabb kártya kiállításáért igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetni, melynek mértéke 3 000.Forint. A díj megfizetését a kérelem benyújtásakor – az okmány kiállítását megelőzően – igazolni kell. Felhívjuk a figyelmet, hogy az illetékbélyegben lerótt 3.000 Ft nem minősül igazgatási szolgáltatási díj befizetésnek. TAJ kártyával kapcsolatos ügyintézés postai úton A TAJ kártyával kapcsolatos ügyintézést személyesen és postai úton lehet folytatni. TAJ kártya igényléséhez az alábbi dokumentumok benyújtása szükséges:
11
• Személyazonosságot igazoló okmány (ideértve az ideiglenes személyi igazolványt is) ügyfél aláírásával hitelesített másolata • lakcímet, és/vagy tartózkodási helyet igazoló okmány ügyfél aláírásával hitelesített másolata és • meghatalmazott eljárása esetén közjegyző által hitelesített meghatalmazás vagy teljes bizonyító erejű magánokiratba foglalt meghatalmazás. Kiskorú esetén a törvényes képviselő jár el. A törvényes képviselőnek eljárási jogosultságát, személyazonosságot igazoló okmányának és a kiskorú születési anyakönyvi kivonatának másolatával kell igazolnia. Felhívjuk a figyelmet, hogy a TAJ kártya igénylőlap kitöltése során az igénylő adatainál annak a személynek az adatait kell megadni, akinek Társadalombiztosítási Azonosító Jelét igazolni kívánják, akinek részére a kártya készül. Postai úton benyújtott igény esetén – ellenkező kérelem hiányában – a kártyát is postán kézbesítik. Tekintettel arra, hogy a postán küldött igénylés esetén az ügyfél azonosítása más módon nem lehetséges, az aláírt nyomtatványok mellett az azonosításhoz, illetve az ügyintézéshez szükséges okmányoknak legalább az ügyfél aláírásával hitelesített másolatát, igazgatási szolgáltatási díj fizetési kötelezettség esetén annak megfizetéséről szóló igazolást is csatolni kell. Felhívjuk a figyelmet az okmányok aláírásának fontosságára, mert hiányosan benyújtott beadványok esetén (pl. nincs aláírva, vagy a nyomtatvány nem megfelelően kitöltött, stb) a nyomtatványt hiánypótlásra vissza kell küldeni, ami megnöveli az ügyintézés idejét. TAJ sorsa elhalálozás esetén A TAJ tulajdonosának elhalálozásáról a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatala értesíti az OEP-et. Az OEP az értesítést követően a TAJ-t érvényteleníti, így attól az időponttól a TAJ kártyával már nem lehet egészségügyi ellátást igénybe venni.
Európai Egészségbiztosítási Kártya A Magyarországon egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek, akik Magyarországon, vagy az Európai Gazdasági Térség (EGT) más tagállamában rendelkeznek állandó lakóhellyel, egy másik tagállamban vagy szerződő államban a magyar egészségbiztosítás terhére vehetnek igénybe bizonyos – orvosilag szükséges – egészségügyi szolgáltatásokat. Ezen ellátásokra való jogosultság az Európai Egészségbiztosítási Kártyával (a továbbiakban: Kártya) igazolható. Az Európai Egészségbiztosítási Kártya az átmeneti jelleggel egy másik uniós (EGT) tagországban (illetve az alábbiakban felsorolt államban) tartózkodó személy számára az orvosilag szükséges ellátások igénybevételére jogosít.
A Kártya igénylése: A Kártyát az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv adja ki, kérelemre a magyar egészségügyi szolgáltatásokra jogosult személyek részére. A Kártya nem állítható ki azon harmadik állambeli személyek részére, akik nem Magyarországon vagy valamely más EGT tagállamban rendelkeznek állandó lakóhellyel. A Kártya bármely egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél igényelhető és kiadása térítésmentes, kivéve azon eseteket, ha megsemmisül, megrongálódik, elvész, vagy ellopják. Ilyen esetekben igazgatási szolgáltatási díj fizetendő.
12
A Kártya az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv ügyfélszolgálatán személyesen vagy írásban igényelhető (cím, ügyfélfogadás rendje: www.oep.hu ügyfélszolgálatok menüpont) személyesen, meghatalmazott útján, kiskorúak esetén a törvényes képviselő közreműködésével. Amennyiben az ügyfél írásban igényli a Kártyát, a szakigazgatási szerv postán küldi meg a kérelmezőnek; a Kártya átvételét a kérelmező a tértivevényen aláírásával igazolja. A Kártya érvényessége: A Kártya alapvetően a kiállítástól számított 36 hónapig érvényes. Abban az esetben, ha a kártyabirtokos magyarországi egészségbiztosítási jogosultsága a Kártyán feltüntetett érvényességi idő alatt (pl. külföldre költözés miatt) megszűnik, a Kártyát haladéktalanul vissza kell szolgáltatni az azt kiállító egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek. Jogosultság nélkül egy másik tagállamban igénybe vett egészségügyi szolgáltatások költségeiért a szolgáltatás igénybe vevője viseli a felelősséget. Az igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások köre: Egy másik tagállamban a magyar egészségbiztosítás terhére vehetők igénybe azok az egészségügyi szolgáltatások, amelyek az adott tagállamban való átmeneti tartózkodás során orvosilag szükségessé válnak. Tájékoztatás kérhető: Nyilvántartási Osztály, tel: 519-300
A társadalombiztosítás rendszerében nyújtott egészségbiztosítási pénzbeli ellátások • táppénz, (baleseti táppénz), • terhességi-gyermekágyi segély, • gyermekgondozási díj Ezen ellátásokra, kizárólag a biztosítottak jogosultak.
Kérelem a táppénz, baleseti táppénz megállapítása iránt Az orvos által igazolt keresőképtelenséget, illetve az ennek idejére vonatkozó táppénz, baleseti táppénz iránti kérelmet a munkáltatónál kell bejelenteni, egyéni vállalkozónak pedig a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél. 2011. július 1. napjától kezdődően a foglalkoztató kizárólag az OEP honlapján közzétett számítógépes programmal töltheti ki és állíthatja elő az igényléshez szükséges „Foglalkoztatói Igazolás”, valamint „Igénybejelentés táppénz, gyermek ápolása címén igényelt táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez” elnevezésű nyomtatványokat. A nyomtatványok beküldésére mind postai, mind elektronikus úton van lehetősége a foglalkoztatónak. A terhességi gyermekágyi segély iránti kérelem A terhességi gyermekágyi segély iránti kérelmet a kérelmező foglalkoztatójánál kell bejelenteni, a biztosítás fennállása alatt és annak megszűnését követően is. Ha a munkáltató jogutód nélkül megszűnt, a kérelmet a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél kell benyújtani. Egyéni vállalkozó a székhelye, telephelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári
13
szakigazgatási szervnél írásban nyújthatja be a kérelmét, a megfelelő nyomtatványon. Ha a munkáltatónál nem működik kifizetőhely, akkor a munkáltató az OEP honlapján közétett számítógépes programmal kiállítja az kérelem benyújtásához szükséges „Igénybejelentés táppénz, gyermek ápolása címén igényelt táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez” és „Foglalkoztatói Igazolás” elnevezésű nyomtatványokat és a biztosított által benyújtott igazolásokkal együtt öt napon belül a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez továbbítja.
A gyermekgondozási díj iránti kérelem A gyermekgondozási díj (gyed) iránti kérelmet írásban „Igénybejelentés gyermekgondozási díjra” elnevezésű nyomtatványon 2 példányban a foglalkoztatónál kell bejelenteni. A gyed iránti kérelmet abban az esetben is a foglalkoztatóhoz kell benyújtani, ha az anya a biztosítás megszűnését követően igényel gyermekgondozási díjat. A biztosítás megszűnését követően benyújtott (ún. passzív) gyed kérelemhez a korábban átvett „Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról” elnevezésű nyomtatványt is mellékelni kell. A foglalkoztató a kérelem beérkezését és az igazolások átvételét (beérkezését) hitelt érdemlő módon köteles igazolni. A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltató a gyermekgondozási díj iránti kérelem benyújtásához szükséges „Igénybejelentés táppénz, gyermek ápolása címén igényelt táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez” és „Foglalkoztatói Igazolás” elnevezésű nyomtatványokat az OEP honlapján közétett számítógépes programmal állítja ki, és azt illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez továbbítja. A nyomtatványok, valamint a kitöltésükhöz szükséges útmutató a www.oep.hu honlapon elérhetőek.
Utazási költségtérítés Az egészségbiztosítás által az egészségügyi szolgáltatások elérhetősége érdekében igénybe vehető utazási támogatás ún. utazási utalvány, illetve 2008. április 1-jétől ún. utazási költségtérítési utalvány felhasználásával jár. Mindkét utalvány az OEP által rendszeresített szigorú számadású nyomtatvány. Kik jogosultak az utazási költségtérítésre? Az egészségbiztosítás keretében lehetőség van a biztosítottak, a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek, illetve e személyek kísérői számára az egyes egészségügyi szolgáltatások igénybevétele kapcsán a távolsági közlekedéssel összefüggésben felmerült költségeik megtéríttetésére. A kísérő utazási költségeinek megtérítésére akkor van lehetőség, ha 16 éven aluli gyermeket kísér, vagy ha a beutaló orvos a beutalt személy egészségi állapota alapján a kíséretet szükségesnek ítéli. A tömegközlekedéssel való utazás esetén a kísérő a kísérettel kapcsolatban felmerült, az oda- és visszaút utazási költségeinek megtérítését kérheti, ha a beutalás szerinti egészségügyi szolgáltató igazolja a megjelenését, azzal, hogy természetesen a kísérőnek sem jár a helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez kapcsolódó költség. Több beteg egyidejű kísérete során csak egyszeri utazási költség jár a kísérőnek. Annak a betegnek, aki képes tömegközlekedési eszközön utazni, az utazási költségtérítés mértéke megegyezik a lakóhely és az ellátó egészségügyi szolgáltató közti távon menetrend szerint közlekedő közforgalmú közlekedési eszközök
14
igénybevételére megszabott – a helyközi járatokon érvényes, a beteg által igénybe vehető utazási kedvezmény összegével csökkentett – legolcsóbb díjtételű menetjegy árával. A kérelemhez csatolni kell a menetjegyeket. A hely- és pótjegyek árához nem jár utazási költségtérítés! Nem jár utazási költségtérítés annak, aki más jogcímen díjmentes utazásra jogosult (pl. 65 éven felüli személyek). E szabály alól kivételt képez annak a betegnek az utazási költségtérítése, aki az orvos igazolása alapján egészségi állapota miatt tömegközlekedési eszközön utazni nem tud. Ha a beutalt díjmentes utazásra jogosult és - a beutalásra jogosult orvos javaslata alapján - kísérőre van szüksége, akkor az utazási utalványt a beutalt részére kell kiállítani. Amennyiben az orvos szükségesnek látja a kísérőt, és az orvos igazolása alapján a beteg egészségi állapota miatt nem tud tömegközlekedési eszközön utazni a közös utazásukra a betegnek és a kísérőnek együttesen kilométerenkénti 21 Ft jár (az adott viszonylatban a legrövidebb távon.) Az igénybejelentés napjától (postára adás vagy egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez való beadás napja) visszamenőleg legfeljebb 6 hónapra lehet érvényesíteni az utazási költségtérítés iránti igényt. Ha nyomtatvány több utazás igazolását tartalmazza, akkor az igényérvényesítésre nyitva álló 6 hónapos időtartam az e nyomtatványon igazolt valamennyi utazás tekintetében az utolsó igazolt utazás időpontjától számított hat hónap. A kérelemnek az eljárásra hatáskörrel és illetékességgel rendelkező egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez kell beadni. Az ügyintézés határideje a szakigazgatási szervhez történő megérkezését követő naptól számított 30 nap Felhívjuk azonban a figyelmet, hogy a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő nem számít be az ügyintézési határidőbe. Tájékoztatás kérhető: Pénzbeli Ellátási és Ellenőrzési Osztály, tel: 519-300
Közgyógyellátási igazolvány A méltányossági jogcímen kérelmezhető közgyógyellátási igazolvány iránti kérelmet a lakóhely szerint illetékes települési önkormányzat jegyzőjénél kell kezdeményezni. Az alanyi és normatív jogcímen kérelmezhető közgyógyellátási kérelmeket a lakóhely szerint illetékes járási hivatalnál kell kezdeményezni. Ha már rendelkezik az ügyfél közgyógyellátási igazolvánnyal, akkor az új igazolvány iránti kérelmét a jogosultág időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújthatja. Amennyiben a közgyógyellátási igazolvány elveszetése, vagy névváltozás miatt kérik az igazolvány cseréjét, akkor az ügyfélnek írásban kell kérnie a közgyógyellátási igazolvány pótlását. A kérelemnek nincs forma nyomtatványa. Az írásos kérelemnek tartalmaznia kell a jogosult személyes adatait, TAJ-t, és azt, hogy milyen címre legyen postázva a pótolni kívánt igazolvány. Az eljárás díjmentes. A közgyógyellátási igazolvány személyesen vagy meghatalmazott útján is átvehető a KEM KH Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervénél. Tájékoztatást kérhető: Halász Hedvig tel. 519-300/102 mellék
Méltányosságból adható egyszeri segély Szabályozása az Ebtv. 50. § (5) bekezdésében és a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII: 1.) Korm. rendelet 31/F. §-ában és 31/G. §-ában foglaltak szerint. Méltányosságból adható egyszeri segélyben részesítés feltételei a következők:
15
• lakóhely szerinti illetékes egészségbiztosítási szervhez, vagy kormányablakhoz beadott írásos kérelem, • biztosítotti jogviszony, egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság, • TAJ megadása, • kérelemmel összefüggő egészségügyi dokumentáció csatolása, • nyilatkozat a kérelmező és a vele közös háztartásban élők jövedelméről (megelőző 3 hónapról). Méltányosságból adható segély elbírálásánál mérlegelésre kerül: • a kérelmező egészségi állapotában bekövetkezett kedvezőtlen változás, egészségkárosodás, • jövedelmi helyzet, életkörülmények, • egészségügyi szolgáltatás igénybevételével kapcsolatos utazási költség. Segély egy éven belül csak különös méltánylást érdemlő körülmény esetén adható. Tájékoztatás kérhető: Schaffer Zoltánné tel. 519-300/ 103 mellék
Egészségbiztosítási ellátásokhoz kapcsolódó nyomtatványok A lakosságot érintő nyomtatványok nagy része letölthető az OEP honlapjáról. www.oep.hu A foglalkoztatók által használt nyomtatványok ingyenesek, beszerezhetők ügyfélszolgálati időben a megadott ügyfélszolgálati helyeken, vagy aki vállalja a postai kiszállítás költségét, írásos megrendelés esetén kérheti a kipostázást. Szigorú számadás alá eső nyomtatvány esetében (pl. Jövedelemigazolás) csak aláírási jogosultsággal rendelkező személynek, vagy az általa írásban meghatalmazottnak adható ki a nyomtatvány. Egészségügyi szolgáltatók által használt nyomtatványok hozzáférhetősége is az előzőek szerint biztosított. Tájékoztatást kérhető: Sántik Ildikó tel. 519-300/ 121 mellék
Tatabánya, 2013. január 24.
KEM KH Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve
