Škola veřejného zdravotnictví. Atestační práce. Název: Studie ekonomických vazeb v nemocnici

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Škola veřejného zdravotnictví

Atestační práce

Název: Studie ekonomických vazeb v nemocnici

Zpracovatel: Ing. Bohuslav Kopecký Datum: 22. 1. 1994

Cíl: Zmapovat toky nákladů a výkonů v nemocnici a nalézt ekonomické reservy.


Dílčí cíle: 1. Hodnocení podrobné struktury hospodářských středisek a systémů číselných kódů. 2. Nalézt a zavést do výkaznictví klíče pro dělení přímých i nepřímých režijních nákladů. 3. Zpracovat přehled o efektivnosti činnosti jednotlivých oddělení Vedlejší cíl: Rozpočet pro rok 1993 pro jednotlivá střediska.

Hodnoceni úspěšnosti práce: Zavedení číselníků a zpracování ekonomických přehledů,

Realizace: Zavedení organizačních opatření.


Obsah Zadání Obsah A)

2. Hodnocení struktury hospodářských středisek 2.1. Úvod 2.2. Druhy hospodářských středisek 2.3. Vymezení odpovědnosti 3. Číselné kódy 3.1. Druhy číselných kódů 3.2. Volba kódové řady hospodářských středisek 3.2.1. Skladba kódu 3.2.2. Konkrétní číselník 3.2.3. Návrh nového číselníku 4. Klíče pro rozpočítávání nákladů a výnosů 4.1. Kategorie nákladů

a výnosů

4.1.1. Příklad klíčů pro prvotní náklady 4.1.2. Příklad vytvoření klíče pro rozúčtování tepla. 5. Soubor technicko-ekonomických parametrů 5.1. Soubor technicko-ekonomických parametrů vybraných středisek 5.2. Hodnotící parametry ústavu B) PRAKTICKÁ

ČÁST

6. Vypracování přehledů o hospodaření 6.1. Proces rozpouštění druhotných nákladů. 6.1.1. Jednotlivé složky celo ústavní režie. 6.1.2. Rozpouštění složek společných nákladů str. 109100 6.2. Celkový přehled o hospodaření 6.2.1. Přehled o hospodaření vybraných středisek a skupin středisek za období leden až sárí 1993 6.2.2. Grafické zobrazeni 7. Závěry ekonomického hodnocení:

některých zajímavých výsledků

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. Závěr

Přílohy: 4 listy A4


A) Obecná část

1. Úvod Cílem práce bylo vytvořit podmínky a aplikovat metody pro sledování hospodaření nemocnice. Konkrétní výsledky by měly být podkladem pro takové zásahy do organizace chodu nemocnice, které by vedly k zefektivnění jejího provozu. 1.2. Klíčová slova

Vysvětlení základních pojmů a klíčových slov je možné hledat v různých učebnicích (např. [1]), - zde je uveden výčet pojmů a u některých s nich je uvedeno jejich vysvětlení ve vztahu k řešené problematice z hlediska autora práce. Středisko - střediskem se rozumí účetní okruh, za který je možno účtovat příjmy a výdaje podle předem dohodnutých pravidel tak, aby výsledky účtování měly praktický význam. Hospodářské středisko (nákladové středisko) - hospodářské středisko představuje uzavřený úsek hospodářské činnosti - je mošno ho chápat jako souhrn hmotných, lidských a informačních objektů, které spotřebovávají materiál, energii,informace, penise, majetek, zásoby, lidské zdroje, služby a p. s cílem produkovat. výkonové, (výrobní, finální) středisko -režijní, (předvýrobní pomocné) středisko -

specifické druhy středisek,jejichž charakteristika je uvedena v textu této práce

Společné středisko - nemá charakter hospodářského střediska a slouží jako pomůcka pro účetní praxi Organizace - organizace je skupina středisek, která má obvykle společný místní vztah (k budově, městu, několika obcím, okresu a p.) nebo společný vztah k jednom odpovědnému vedoucímu. Prvotní náklady, výnosy - vznikají ústavu s vnějšího světa Druhotné náklady, výnosy - vznikají mezi středisky ústavu


Rozpouštění

nákladů,

příjmů

-

rozúčtování nákladů a režijních a společných středisek na finální střediska,

výnosů

Klíč - předpis (tabulka, program), který říká jakým způsobem se rozdělují (rozpouští) příjmy, výdaje nebo náklady z režijních a společných středisek na jednotlivá finální střediska. Ústav - právní subjekt (zde nemocnice s poliklinikou)

2. Hodnocení struktury hospodářských středisek 2.1. Úvod Smyslem rozdělení organizace na

střediska je:

a) zvýšit přehled o hospodaření organizace b) delegovat odpovědnost za hospodaření organizace V době existence OÚNZ byl systém organizace sledování nákladů i ukazatelů poměrně dobře navržen. Měl nespornou výhodu v tom, že bylo možno srovnávat jednotlivá zdravotnická zařízení z hlediska nákladů, protože byla k dispozici jednotná účetní osnova i jednotný systém členění nákladových středisek. Systém umožňoval snadnou sumarizaci výsledků pomocí autom. informačního systému Národních výborů. Nevýhodou systému byla relativně velká robustnost základních organizačních jednotek, takže nebylo možno sledovat detailně hospodaření tak, aby bylo možno provádět efektivní řídící zásahy do struktury jednotlivých zdravotnických zařízení. Další nevýhodou byla časová prodleva, která dělila okamžik předložení zpracované ekonomické sestavy aktivnímu řídícímu pracovníkovi od doby, kterou popisovala, díky tomu, že podklady se zpracovávaly v oblastních výpočetních střediscích. Nevýhodou systému byla rovněž nepružnost způsobená jednak velkou vzdáleností místa zpracování od místa potřeby dat a jednak tvrdou centrální metodikou. Tyto nevýhody prakticky smývaly prve uvedené výhody propracovaného počítačového systému, který byl schopen zpracovávat dokonale ekonomickou agendu včetně rozpouštění nákladů společných a režijních středisek a výpočtu nejrůznějších ukazatelů činnosti hospodářských středisek jako například hodnotu ošetřovacího dne, cenu vyráběného tepla, cenu jednoho vyšetření v laboratoři, ošetření v obvodní ambulanci, spotřebu léků nebo krve na jednotlivá oddělení a pod.


Rozpadem OÚNZ došlo k rozpadu jednotné ekonomické informační soustavy zdravotnických zařízení a každé zdravotnické zařízení si začalo budovat svůj vlastní ekonomický informační systém. Většinou se jednalo o neorganizovaný nákup počítačových programů pro účetnictví, kterých se v té době vyskytovalo veliké množství. Záleželo na složení a zaměření pracovníků v zařízení, jak kvalitní produkt byl zakoupen. I když se podařilo zakoupit dobrý produkt, došlo k rozbití jednotného členění a kódování nákladových středisek, takže se srovnávání jednotlivých nákladových středisek mezi zdravotnickými středisky zkomplikovalo. Tento jednotný informační ekonomický systém nahradil ústřední řídící orgán systémem sledování lékařských výkonů prostřednictvím Sazebníku výkonů s bodovými hodnotami a Seznamu prostředků zdravotnické techniky. Nově vzniklá následující problémy:

zdravotnická

zařízení

musela

vyřešit

1. Rozhodnout o rozdělení ZZ na nákladová střediska 1.2. Zavést kódovou řadu náklad, středisek 2. Zavést systém zpracování ekonomických informací 3. Propracovat interpretaci výsledků a obnovit nebo doplnit systém ukazatelů ZZ. Způsob vyřešení těchto problémů je popsán v dalším textu.

2.2. Druhy hospodářských středisek

Před vlastním stanovením okruhů jednotlivých hospodářských středisek se nabízí úvaha o systematizaci nebo členění jednotlivých druhů středisek s hlediska hodnocení ekonomické efektivnosti jejich činnosti. V této úvaze narazíme na hledání vlastnosti , podle které lze tato střediska kategorizovat. Ekonomická literatura nepodává jednoznačné exaktní definice pojmů jako jsou střediska výrobní, správní, nevýrobní, společná a p.. Pro účely dalších rozborů je vhodné zvolit za kriterium pro zařazení středisek do jednotlivých bloků vzájemné toky materiálů a služeb. Při posouzení do jakého bloku se má středisko zařadit se ptáme, od koho středisko nakupuje (a to i ve smyslu vnitropodnikového hospodaření) služby a materiál a komu služby a materiál prodává. Vhodnou pomůckou pro posuzování druhu střediska je toto schéma:


Šipky znázorňují tok placených služeb či materiálů, přičemž je tvar schématu volen tak, aby byla dodržena mnemotechnická pomůcka, podle níž tok znázorněný šipkou nemůže plynout přes hraniční linie vyměšující středisko proti směru působení gravitace. Z

tohoto pohledu je možno rozdělit střediska do tří skupin

1. Blok režijních středisek 2. Blok výkonových středisek 3. Blok smíšených středisek Příklady středisek: Ad 1) Administrativa, sklady, kotelna, kuchyň .... Ad 2) Chirurgie, ambulance prakt. lékaře .... Ad 3) Laboratoře, rehabilitace, RTG... Toto dělení lze v dnešní době prodeje výkonů zdravotním pojišťovnám zjednodušit, a smíšená střediska zahrnout do bloku středisek výkonových. Kromě těchto středisek je pro praktickou potřebu výhodné zavést tzv. společná nákladová střediska. Jedná se o virtuální (administrativní, účetní) střediska, na kterých se v účetním období soustřeďují náklady i výnosy. Tato střediska se váží vždy ke konkrétně stanovené skupině středisek, na kterou se potom náklady těchto středisek rozpouštějí. Objem účtovaných prostředků na těchto střediscích by měl být co možná nejmenší. Tím se výčet druhů středisek rozšiřuje o skupinu:


4. Blok společných středisek Příklad: Ad 4) Střediska pro sledování společných nákladů, některých druhů přímých nákladů a p.

úklidu,

Pro další úvahy se spokojíme s tímto schématem-

Blok A - blok režijních středisek Tato střediska nakupují materiál a služby mimo ústav (šipka 1) a v nepatrné míře sem proudí výkony přes společná střediska (šipka 4). Výkony těchto středisek jsou převážně spotřebovány uvnitř ústavu ve střediscích provokujících hlavní činnost organizace (šipka 2). V malé míře mohou prodávat své výkony i mimo ústav (šipka 3). Jedná se o kuchyň, kotelnu vrátnici, sterilizační oddělení a p. ) Blok B - blok výkonových středisek Tato střediska nakupují od režijních středisek (š.2), mimo ústav (š.5) a nepatrně přes společná střediska (š.6). Prodávají téměř výhradně mimo ústav, převážně zdravotním pojišťovnám (š.7). Blok C - blok společných středisek Jak již bylo řečeno tato střediska nakupují mimo ústav (š.8) a prodávají skupině vybraných středisek (šipky 4 a 6).

2.3. Vymezení odpovědnosti Aby bylo možno delegovat odpovědnost za hospodaření středisek, je nutno splnit tyto podmínky.


1. Definovat jednoznačně účetní okruh střediska 2. Určit jediného vedoucího odpovědného za hospodaření 3. Vymezit pravomoci vedoucího tak, aby mohl hospodaření ovlivňovat 4. Určit a dohodnout pravidla pro rozpouštění nákladů. 5. Stanovit ukazatele pro hodnocení prosperity 6. Vymezit závislosti hmotné zainteresovanosti na plnění ukazatelů 7. Stanovit intervaly hodnocení plnění ukazatelů 8. Provádět ve stanovených intervalech hodnocení prosperity střediska a realizovat hmotnou zainteresovanost

3. Číselné kódy 3.1. Druhy číselných kódu

Pro počítačové zpracování se prvky řízeného objektu označují číselnými kódy. V nemocnici se užívá například těchto základních kódových řad:

Kromě těchto základních číselných kódů, které se váží na konkrétní organizaci se používá množství běžně známých číselných kódových řad např.: telefonní seznam, čísla pokojů a místností, SPZ sanit a podobně Před zahájením činnosti nemocnice po rozpadu OÚNZ bylo nutno stanovit všechny číselné řady nutné pro plynulý chod účetnictví i organizace. Některé konstrukce číselných řad byly převzaty z původní organizace (jako je např. tvorba osobních čísel, členění inventárních úseků a inventární čísla majetku) a některá bylo nutno vytvořit nová (např. účetní osnova, organizační vztahy, hospodářská střediska).


Číselník organizačních vztahů je důležitý pro vzájemné vazby mezi vedoucími a podřízenými z hlediska organizace mzdové agendy a nemá přímý vztah k hospodaření. Proto ho zde není nutno prezentovat. Důležitým krokem je rozdělení organizace na jednotlivá nákladová střediska, což úzce souvisí s volbou číselné kódové řady jednotlivých středisek. 3.2. Volba kódové řady hospodářských středisek Volba kódové řady je poměrně důležitým krokem. Na této volbě závisí možnosti ekonomické informační soustavy snadno tvořit nákladové i příjmové sestavy za různé okruhy hospodaření (např. všichni zubní lékaři, všechny zubní laboratoře, všichni odborní lékaři, všichni oční atd. Konkrétní volba vhodné číselné řady závisí na stavbě a možnostech použitého účetního programu. Při tvorbě kódové řady byla sledovány tyto zásady: 1. Kompatibilita s kódem bývalého systému Národních výborů 2.

Zajistit možnost členění účetnictví dle budoucích samostatně privatizovatelných jednotek

odhadovaných

3. Sledování nákladů následujících skupin středisek automatizovaně ve vztahu k možnostem výpočetního systému: hospodářských lůžkových ambulantních v nemocnici územních závodních SVLS zubních lékařů zubních laboratoří pediatrů obvodních lékařů 4.

Zajistit možnost podrobného sledování nákladů jednotlivých ordinací, ale zbytečně nekomplikovat výkaznictví nesmyslným počtem zavedených středisek

5. Maximální množství 6 cifer kódu (dáno účetním programem) případně minimalizace počtu cifer 6. Dodržení logiky mnemotechnického pamatování kódů středisek. 7. Otevřenost, t.j. možnost rozšiřování řady bez narušení obecných pravidel stavby řady Na základě těchto uvedených zásad byla vytvořeno několik variant číselných řad. Z těchto úvah vyplynul závěr, že nejvhodnějším kód je zřejmě šesticiferné číslování středisek , které bylo užívané v systému AIS NV. Nakonec byla dle místních podmínek navržena kódová řada, která byla zavedena do praxe.


je tvořena podle tohoto pravidla: 3.2.1. Skladba kódu: cifra:

1.2. XX

3.4, XX

5.6. XX

Význam cifer a příklad tvorby kódu: 1. a 2. číslo organizace - organizace je charakterizována místním ohraničením (samostatná budova, areál) 3. a 4, skupina OO 24 34 35 36 91 99 5. a

nákladových středisek

... ... ... ... ... ... ...

hospodářská lůžkové územní lékaři závodní lékaři ambulance v nemocnici ostatní SLVS

6.

cifra-druh nákladového střediska

například pro skupinu "00" OO l0 ... administrativa 00 20 ... stravovací provoz OO 30 ... prádelna atd. nebo pro skupinu

"24"

24 01 ... interna 24 l0 ... infekce atd. 3.2.2. Konkrétní číselník Výsledný číselník, který je současně přehledem o všech hospodářských střediscích v ústavu je uveden na další straně. V číselníku se objevují i střediska privátních na kterých je možno sledovat efektivnost pronájmu. Počátky používání číselného přinesly následující poznatky:

označení

lékařů

středisek

1. Kompatibilita s automatickým informačním systémem Národních výborů není potřebná. 2. Z hlediska automatizovaného zpracování statistického vykazování pro NZIS by bylo výhodnější volit maximálně 5 cifer kódového označení. 3. Bylo by vhodné sledovat i jiné skupiny středisek než ty, které byly původně stanoveny.



Zřizování privátních ordinací a rozpad ekonomické části Národního zdravotnického informačního systému anulovalo potřebu sledovat náklady za skupiny obvodních lékařů, závodních lékařů, pediatrů, zubních lékařů i laboratoří. Naopak pro zjednodušení plánování a vykazování nákladů by bylo vhodné zavést možnost automatizované tvorby skupin nákladových středisek s odpovědností jediného vedoucího (primáře). Respektování těchto nových poznatků a zavedení nové číselné kódové řady by ve svém důsledku přineslo řadu změn, nároky na finance i administrativní úkony. S ohledem na uvedené komplikace a vzhledem k tomu, že privatizací dojde ke změně názvu organizace, (nová razítka) i k zásadní změně organizační struktury, zdá se, že s výhodou se zavede nový číselník až po odstátnění nemocnice. 3.2.3. Návrh nového číselníku Návrh nového číselníku bude záviset na konkrétní organizační struktuře. Při návrhu nového číselníku byla především sledována možnost snížit počet cifer kódu. Přitom se ukázalo, že snižování počtu cifer kódu středisek se velmi výrazně zhoršuje otevřenost řady a mnemotechnické vlastnosti řady (logická stavba řady). Dnes lze předpokládat, že by mohl mít tuto stavbu (viz další strana).


NEMOCNICE AK

VE VRCHLABÍ -

ČÍSELNÍK ORGANIZACI, NS,

NÁVRH ČÍSELNÍKU STŘEDISEK pro samostatnou nemocnici KÓDOVANÍ 1 2 3 4 x x x x l,2...číslo organizační jednotky 3...rozlišovací cifra NS vyhrazené číslice O = lůžkové l = ambulantní 9 = společné 4...rozlišovací cifra NS


4. Klíče pro rozpočítávání nákladů a výnosů 4.1. Kategorie nákladů a výnosů Náklady a výnosy je mošno obecně členit podle mnoha hledisek. Pro účely této práce je důležité členění podle jejich vzniku na náklady a výnosy prvotní a druhotné. Prvotní náklady a výnosy představují, zjednodušeně řečeno, náklady a výnosy vázané na vnější okolí (nákup investičního majetku, zásoby, pracovní síly, peněžní prostředky a p.). Druhotné náklady a kooperačních vztahů.

výnosy

vyplývají

z

vnitroústavních

Oba druhy nákladů a výnosů lze účtovat na jednotlivá střediska buď přímo na základě spolehlivých a jednoznačných údajů (měřidel, faktur, výdejek a p. ) nebo nepřímo na základě klíčů (nákladových, plošných, počtu pracovníků a p.). Rozpouštění nákladů dle klíčů je možné provádět buď průběžně tak, že se rozpouští každá faktura ihned při své likvidaci nebo intervalově při uzávěrkách (čtvrtletně, ročně). Schematicky lze situaci zachytit takto:


Volba mezi přímým a nepřímým způsobem rozpouštění nákladů je kompromisem přesností (věrností) účetnictví a ceně za tuto činnost. V některých případech je možnost volby prakticky vyloučena a jedinou možností rozúčtování nákladů na střediska je použití klíčů. Takovým příkladem může být rozúčtování nákladů na nátěr plotu areálu nemocnice a v současné době bohužel i rozúčtování příjmů od zdravotních pojišťoven, protože pojišťovna není schopna vyhodnocovat výkony v členění dle středisek a velký časový posun mezi vznikem výnosu a jeho konečným zhodnocení prakticky znemožňuje zobrazit skutečný stav věrně. V Krkonošské nemocnici jsme pro nákladů zavedli klíče na:

nepřímé rozpouštění prvotních

Elektřinu Vodu Telefony Plyn Aktuální akce - operativně vytvářené dle skutečnosti

4.1.1. Příklad klíčů pro prvotní náklady Je uvedena část tabulky pro rozúčtování prvotních nákladů pro vodu, elektřinu a plyn.

Tabulka je instalována v tabulkovém procesoru počítače, takže pro rozúčtování stačí zapsat cenu příslušné energie do orámovaného okénka a vytisknout tabulku.


Pro nepřímé rozpouštění druhotných nákladů byl zpracován postup, jehož detaily se dotváří až na základě konkrétních podkladů pro zpracování (viz dále). Pro toto zpracování se používají klíče pro položky: Teplo Režie stravovacího provozu Náklady prádelny Náklady ostatních provozů (vrátnice, rada) Hospodářská doprava Administrativa

sklady, ČOV, spalovna, zah-

4,1.2. Příklad vytvoření klíče pro rozúčtování tepla. Základem k určení klíče pro rozúčtování tepla je vzájemný poměr ploch vytápěných mastností. Pro odlišení rozdílných teplot ve vytápěných prostorách byly místnosti rozděleny do tří kategorií - A,B,T, A ... Hlavní (ordinační místnosti, kanceláře, laboratoře a pod.)

pokoje pacientů, koupelny,

B ... Pomocné (chodby, WC, sklady,garáže,schodiště a pod.) T ... Technické (výměníkové

stanice, strojovny

vzduchotechniky,

strojovny výtahu a pod.) Poměr nákladů na topení mest plochami byl dohodnut takto-A : B : T = l00 : 75 : O Na základě této dohody platí pro stanovení měrných nákladů na plochu vzorec:

Přiřazení ploch jednotlivým střediskům využitím vlastností tabulkového procesoru.

lze

poměrně

snadno

Princip je možno vyložit na zjednodušeném příkladu objektu se třemi ordinacemi (hospodářskými středisky). V tabulkovém rastru procesoru se vytvoří následující dvě tabulky:


l.Tabulka poměrů užívání

2. Tabulka rozdělení ploch

Tabulky jsou konstruovány tak, že volbou čísel v plně vytasené časti tabulky 1, která vyjadřují využívanosti místností jednotli -vámi ordinacemi se automaticky objeví v tab.2 poměrné podíly ploch užívané jednotlivými ordinacemi. (Koeficienty vyjadřující poměry užívání místností je možno volit libovolně.) Náklady jednotlivých středisek získáme jako násobek příslušných měrných nákladů na plochu "A" velikostí příslušné plochy "A" resp. nákl. na plochu "B" velikostí příslušné plochy "B". V praxi vycházejí tabulky podstatně rozsáhlejší. Jednou vytvořená tabulka však umožňuje velmi snadno provádět změny ve využívání ploch jednotlivými hospodářskými středisky. Této metodiky bylo použito při rozpočítávání tepla ve všech objektech areálu nemocnice.


V některých případech lze používat takovýchto tabulek i pro stanovení klíčů k rozpočítávání prvotních nákladů jako je např. spotřeby vody nebo elektřiny.

5. Soubor technicko-ekonomických parametrů 5.2. Hodnotící parametry ústavu Pro hodnocení činnosti jednotlivých středisek a vývoj této činnosti v čase je třeba sledovat vhodné parametry činnosti. Volba těchto parametrů a hlavně pokud mošno jednoznačné metodiky jejich stanovení má význam především pro srovnatelnost v čase a vytvoření výstižného obrazu o sledovaném středisku. V zásadě lze vycházet z parametrů-ukazatelů které se používaly v bývalých OÚNZ. Tyto ukazatele měly v té době i tu vlastnost, že sloužily díky jednotnému státnímu systému sledování pro srovnávání nemocnice mezi sebou. Konkrétní návrh souboru ukazatelů pro hodnocení nemocničních středisek je uveden na následujících stranách. Hodnoty uvedené v tabulkách jsou zkonstruované příklady. Tabulka byla zpracována počítačem a postrádá diakritiku a úpravu formy čísel.. 5.1. Soubor technicko-ekonomických parametrů vybraných středisek



5.2. Hodnotící parametry ústavu Kromě souboru ukazatelů vybraných středisek jsou dále pro ucelenost uvedeny hodnotící parametry, které vesměs vycházejí s praxe minulých let a dotvářejí obraz ústavu ve světle informační soustavy. V dalším textu jsou uvedeny části tabulek, z kterých je patrno jaké informace podávají, a proto ani nejsou komentovány, Z důvodů utajení informací jsou konkrétní data uvedená v náznacích tabulek časově nesourodá nebo nejsou uváděna vůbec. Přehled má sloužit pouze k vytvoření představy o informační soustavě.


1) ROZBOR VYUŽITÍ LUŽKOVÉHO FONDU NEMOCNICE

2) SPOTŘEBA LÉKů , KRVE A SZM

3) PLNĚNÍ ÚSTAVNÍHO ROZPOČTU


4) STRUKTURA MEZD % Základní platy Osobni hodnoceni Zdraví škodlivé prostředí Ostatní

100 2

11 4

5)PLÁN PRACOVNÍKŮ ÚSTAVU (Stejně vypadá i plnění)

6) ROZBOR MZDOVÉHO FONDU

Tato tabulka vzniká na základě mzdové sestavy tvz. E 06.

automatizovaně získávané


7) SPOTŘEBA ELEKTRICKé

PLYNU A PALIV

Pevná paliva Uhli černé [q] Uhli hnědé [q] Koks [q3 Plyn Odběr [m krych.3 Kotelna [m krych.] VÝROBA TEPLA Celkem [GJ] z toho OPBH [GJ] NEM, [GJ]

Elektřina Velkoodber CkWh] Maloodber [kWh] VÝROBA TEPLA Celkem [GJ] 2 toho OPBH [GJ] NEM. [GJ] Voda Nemocnice [m krych.] Doprava C m krych.]

a tak dále. 8) PŘEHLED O TELEFONNÍM PROVOZU

9) PŘEHLED O ODEVZDANÝCH LÉKAřských VÝKONECH ÚSTAVU


B) Praktická část

6. Vypracovali přehledů o hospodaření V této části bude uveden ekonomický rozbor hospodaření nemocnice za tři čtvrtletí roku 1993 při zachování shora uvedených obecných pravidel. Výchozím podkladem jsou výkazy nákladů a výnosů podle jednotlivých středisek uvedených v číselníku středisek. K získání skutečných nákladů na jednotlivá střediska je nutno rozpustit druhotné náklady a náklady společných středisek dle následujícího postupu. 6.1.Proces rozpouštění druhotných nákladů. Rozpouštění druhotných nákladů obvykle postačuje provádět jednou v pololetí a jednou na konci roku. Lze říci, že vlastní proces rozpouštění probíhá v následujících krocích:

druhotných

nákladů

krok: Vyrovnání nedokonalostí a chyb v zaúčtování jednotlivých položek tak, aby se dosáhlo co nejvěrnějšího obrazu skutečnosti. I. krok: Jednosměrné rozpuštění nákladů a výnosů společných nákladových středisek. II. krok: "Výměnné" rozpuštění nákladů a výnosů mezi režijními středisky navzájem. III. krok: Jednosměrné rozpuštění nákladů režijních středisek celoústavní režie IV. krok: Integrace údajů a aplikační výpočty

O.

O. krok: Individuální úpravy účetních sestav V tomto kroku se obvykle odstraní nedostatky plynoucí buď z dohodnutých zobecnění ve vedení nákladů. Např. je možno převádět odpovídající podíl mzdových nákladů vedených na středisku lůžkového oddělení na jednotlivé ambulance. Někdy je třeba odstranit zjevně chybně zaúčtované položky s ohledem na příslušnost k hospodářskému středisku. I. krok: Jednosměrné rozpuštění podářských středisek.

nákladů a výnosů společných hos-

Tento krok slouží k rozpuštění společných středisek. K této činnosti je třeba přistupovat individuálně a na základě věcných znalostí účtování v hodnoceném období. Podle obsahu položek na společných střediscích se volí i rozpouštěcí klíč. II. KROK - Výměnné rozpuštění nákladů uvnitř bloku režijních středisek Vnitropodnikové účetnictví mezi jednotlivými režijními středisky lze pro účely rozboru nákladů nahradit metodou výměného rozpuštění režijních nákladů. Jedná se o problém, který neřešil výpočetní systém OÚNZ , tzv. problém dvojího rozpouštění nákladů. Tato metoda umožňuje respektovat vzájemné poskytování výkonů mezi režijními středisky. Např. kotelna vytápí údržbářskou dílnu a na


druhé straně dílna udržuje a opravuje kotelnu. Postupuje se tak, že se pomocí klíčů rozpustí náklady vzájemně na ostatní režijní střediska. Rozhodujícím prvkem pro stanovení věrohodného podílu nákladů je volba vhodného klíče. Pro zjednodušení výpočtu se nabíjí použití maticového počtu, jehož výhoda se projeví zvláště při směnách v zadávaných datech, které se snadno přenesou do celého bloku výsledků. (Matematický proces je realizován pomocí tabulkového procesoru QUATTRO PRO.) Pro ilustraci je v následujícím textu uveden popis procesu rozpouštění nákladů uvnitř bloku režijních středisek: Základem pro výpočty je vytvoření

a) řádkové matice nákladů b) čtvercové matice koeficientů

ad a) v matici nákladů jsou uvedeny přímé náklady jednotlivých středisek upravené o jednosměrně rozpuštěné náklady uvnitř bloku režijních středisek.


Součtem koeficientů po řádcích matice koeficientů dostáváme koeficient úbytku nákladů a vynásobením nákladů tímto koeficientem dostáváme "výměnné" (mezistřediskové) výnosy. 4) Úbytek "VÝMĚNNÉ VÝNOSY": číslo střediska

10

20

30

42

[tis. Kč] 438.0326208.783527.86206 III. KROK - jednosměrné středisek

50

60

70

42292.8987367.5414127.1633

rozpuštění nákladů bloku režijních

Předcházející kroky suplovaly podrobně prováděné vnitropodnikové účetnictví, jehož výsledky by nevyvážily administrativní náročnost jeho praktického provádění. Přesnost těchto kroků je možno trvale zvyšovat a vzhledem k účelu je možno přehlédnout i větší nepřesnosti v jednotlivostech. Ve III. kroku se provádí rozpuštění hosp. výsledků režijních středisek a nákladů společných celé organizaci. Tento krok je realizován pomocí tabulkového procesoru (v sestavě [RKR93T]). Část sestavy je uveden v následující tabulce.

6.1.1 Jednotlivé složky celoústavní režie.


V sestavě jsou uvedeny i klíče "K", které byly zvoleny pro rozpuštění jednotlivých druhů režijních nákladů. Celkové režijní zatížení finálních středisek je součtem jednotlivých složek režií. Náklady naběhlé na společném středisku byly rozklíčovány podle jednotlivých složek, tak jak to naznačuje část tabulky pro rozpuštění společných nákladů. . 6.1.2. Rozpouštění složek společných nákladů stř. 1O9100 K...klíč

K=MZDY

K=VÝKONY

K=OS.DNY

K=MZD+VEC

Druh nákladu: FKSP CEST.PAC. POJ+REGR. OST.n-v Rozpouštěná hodn. 150 155 -244 413

Takto získaná celoústavní režie pro jednotlivá kterých je celkem 130, se přičte k nákladům.

střediska,

Následující tabulka obsahuje všechny složky nákladů a výnosů v prvotních dokladech pro všechna střediska. Zde je uvedena část tabulky.

6.2. Celkový přehled o hospodaření


IV.

- integrace údajů a aplikační výpočty

V tomto kroku se vytvoří agregovaná, střediska dle luskových oddělení a vypočítají potřebné ukazatele. Agregace středisek vychází se skutečně existujících vazeb mezi jednotlivými středisky. Výsledná sestava obsahuje všechny potřebné údaje o hospodaření nemocnice a je z ní čerpat při zpracování návrhů na organizační opatření. Upravený přehled je v sestavě v následující tabulce:


6.2.1. Přehled o hospodaření vybraných středisek a skupin

6.2.2. Grafické zobrazení některých zajímavých výsledků je v přílohách 1.2.3.4

V příloze l je na hořením obrázku znázorněna závislost rozdílu mezi výnosy a prvotními náklady. Obrázek podává informaci o tom jak se daří v jednotlivých střediscích pokrývat prvotní náklady Na dolním obrázku se počítá s celkovými náklady středisek včetně druhotných (režijních). V příloze 2 je nahoře podíl druhotných nákladů na celkových nákladech samotného oddělení, na dolním obrázku je výnos z koruny prvotních nákladů na střediscích včetně ambulancí, V příloze 3 jsou zobrazeny náklady na ošetřovací den a hotelové služby. Při získání těchto informací byl stanoven podíl mzdových nákladů na vlastní lůžkové jednotce a sníženy mzdové náklady, které nabíhají i za personál vedený na odděleních a pracující na ambulancích. Podíl mezd na oddělení díky relativně značnému množství sester vůči lékařům je v rozmezí 90 až 96 %, V příloze 4 je nahoře zobrazena struktura platu v ústavu v roce 1992. Je patrné, že celková výše platu je nízká a ovlivnitelnost pracovníků výší osobního příplatku je mizivé. V dolní části je pro dokreslení obrazu o ústavu znázorněna struktura nemocnice z hlediska ošetřovacího provozu.


7. Závěry ekonomického hodnocení: Před vyslovením závěrů na základě hodnocení výsledků hospodaření nemocnice je třeba si uvědomovat, že - uvedené rozbory podávají poměrně dobrý obraz o nákladech na jednotlivá hospodářská střediska, - rozpočítání druhotných nákladů na jednotlivá střediska je zatíženo metodickou nepřesností v důsledku použití klíčování, - při rozúčtování výnosů od zdravotních pojišťoven dochází k časovému nesouladu mezi obdobím kdy výkon vznikl a obdobím kdy dochází k platbě za tento výkon - při rovnoměrném výkonu však tato chyba není podstatná, - systém plateb za výkony je nedokonalý a při hodnocení výkonů jednotlivých odborností je třeba brát zřetel i na jiné okolnosti, které mají vliv na výsledky hospodaření středisek. Z provedeného hodnocení správné závěry:

však

lze

učinit

dva

zřejmě

1. Sledovaný ústav vykazuje ztrátu. 2. Výrazně vyšší ztrátu oproti průměru vykazuje ženské oddělení. Tyto závěry vedou k následujícím obecným opatřením: 1. K zajištění soběstačnosti nemocnice je nutno zasáhnout do současné struktury nemocnice. 2. Změna struktury bude souviset s ženským oddělením. Konkrétní opatření již není tak zcela prosté navrhnout. I bez podrobných ekonomických rozborů se však na jednáních vedení nemocnice objevuje myšlenka, která se týká prostorové koncentrace léčebných a ošetřovacích kapacit spolu s prolnutím lůžkových kapacit jednotlivých oborů. Tím by došlo k praktickému zvýšení obložnosti lůžek a relativnímu snížení nákladů. Z jiného

pohledu lze dospět i k takovémuto závěru:

Přes to že existují jisté možnosti získáváni většího množství pacientů je jejich počet omezen. Proto je třeba využít stávající kapacity k jiné produkční činnosti. Tato činnost může ležet mimo oblast zdravotnictví (např. hotely, pronájem firmám a p.) nebo může souviset - jako například sociální lůžka. Pokud vezmeme v úvahu klesající trend porodnosti v civilizovaných zemích i u nás a ekonomickou ztrátu ženského oddělení, nabízí se myšlenka zrušení tohoto oddělení jako takového a prolnutí lůžek gynekologických a ostatních. Dalším ztrátovým oddělení je oddělení infekční. Toto oddělení má nadokresní působnost a nelze uvažovat o jeho zrušení, přestože obložnost na tomto oddělení je velmi nízká. Pro zachování chodu oddělení bude nutno zabezpečit


státní dotaci k uhrazení ztráty. Jedním z vážných, ale zatím exaktně prakticky neprokázaných důvodů nízkých příjmů nemocnice mohou být i nedostatky ve vykazování výkonů pojišťovnám. Dá se předpokládat, že vliv na zlepšení by mělo zavedení centrálního informačního systému. Tyto úvahy vedou k návrhu těchto zásadním opatřením: 1. Uvolnit kapacitu dvou poschodí ženského oddělení 2. Využít tuto kapacitu pro 55 lůžek interního oddělení včetně centrální JIP. 3. Uvolnit budovu dnešního interního oddělení pro potřeby sociální péče. 4. Zabezpečit poskytování dotace na krytí ztráty infekčního oddělení 5. Získat finanční prostředky na provedení stavebních a technologických úprav. 6. Instalace počítačového sběru výkonů pro pojišťovny. Negativní dopady tohoto návrhu jsou: 1. Zhoršení komfortu pacientů i obslužného personálu (krok zpět). 2. Snížení kreditu nemocnice zrušením porodnice, Pozn.: Naznačená opatření je třeba hodnotit uvážlivě, vzhledem k tomu, že zdravotnictví se nenachází v rovnovážné poloze. Před vlastním rozhodnutím by bylo nutno zpracovat ekonomický model funkce reorganizované nemocnice a odpovědně prověřit poptávku po sociálních lůžkách.

Závěr Cílem autora předkládané práce bylo přispět k zlepšení a zpřehlednění výkaznické činnosti ekonomické informační soustavy nově vzniklého subjektu - Krkonošské nemocnice ve Vrchlabí po rozpadu OÚNZu. Předkládaná zpráva pro ucelenost informací místy pouze stručně shrnuje obecně známé poznatky, v některých případech podává podrobnější vlastní názory autora s reálnými prakticky zavedenými výsledky (číselníky, klíče). Pro omezenost rozsahu nejsou ve většině případů uváděny celé sestavy. Výklad postupu rozpouštění nákladů není veden tak, aby mohl sloužit k přímé aplikaci, ale měl by za interesovanému čtenář i podat základní informaci o způsobu zpracování ekonomických přehledů, který použil autor zprávy. V závěru práce je prezentován návrh řešení celkově poměrně špatné ekonomické situace nemocnice. Návrh není výlučně plodem autora, ale pramení z průběžných diskuzí týkajících se výsledků hospodaření nemocnice.


Příloha 1

Hospodaření Krkonošské nemocnice průměrný měsíc 1993

průměrný měsíc 1993


Příloha 2

Podíl režijních nákladů na celkových leden až září 1993

Výnos z 1 Kč prvotních nákladů leden až září 1993



Příloha 3

Náklady na ošetřovací den leden až září 1993

Náklady na hotelové služby leden až září 1993


Příloha 4

Struktura platu přepočteno na 1 pracovníka

PODÍL ODDĚLENÍ NA OŠETŘOVÁNÍ Krkonošská nemocnice 1992

Škola veřejného zdravotnictví. Atestační práce. Název: Studie ekonomických vazeb v nemocnici

Recommend Documents