KOGNITÍV DISZTORZIÓK AZ ÖNGYILKOS MAGATARTÁS HÁTTERÉBEN

KOGNITÍV DISZTORZIÓK AZ ÖNGYILKOS MAGATARTÁS HÁTTERÉBEN Ph.D. értekezés

JEKKEL ÉVA Budapest, Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika 4.sz. Doktori Iskola, Mentális Egészségtudományok

Doktori iskola vezetoje: Prof. Dr. Rajna Péter Témavezeto: Prof. Dr. Tringer László

Budapest, 2003

TARTALOM TARTALOMJEGYZÉK………………………………………………….3. ÖSSZEFOGLALÁS ……………………………………………………….4. SUMMARY………………………………………………………………...5. I. BEVEZETÉS …………………………………………………………….6. I/1.

Definíció…………………………………………………………….6.

I/2. Történeti áttekintés…………………………………………………..7. I/3. Az öngyilkosság tipológiája………………………………………..12. I/4. Rizikótényezok…………………………………………………….14. I/5. Komorbid betegségek……………………………………………...18. I/6. Az öngyilkosság módszerei………………………………………..21. I/7. Búcsúlevelek……………………………………………………….22. I/8. Biológiai háttér……………………………………………………..26. I/9. A fiatalkori öngyilkosságok………………………………………..27. I/10. A kognitív személyiségelmélet…………………………………….29. I/10.1. Történeti áttekintés……………………………………………29. I/10.2. A kognitív modell…………………………………………….31. I/10.3. Kognitív tényezok szerepe az öngyilkosságban……………...35. II. KOGNITÍV FUNKCIÓK VIZSGÁLATA ÖNGYILKOSSÁGOT ELKÖVETETT BETEGEKNÉL……………………………………….42. II/1. Problémafelvetés…………………………………………………..42. II/2. Vizsgálati hipotézisek……………………………………………...45. II/3. Beteganyag, mintavétel………..…………………………………..47. II/3.1. Vizsgálati csoport…………………………………………….47.

2

II/3.2. Kontroll csoport………………………………………………56. II/4.Tesztanyag, módszerek………………………………………………..57. III.

EREDMÉNYEK…………………………………………………...65. III/1. C-tüneti Skála…………………………………………………. 66. III/2. Hamilton Szorongás Skála (HAS)……………………………...68. III/3. Beck Depresszió Skála (BDI) …………………………….……72. III/4. Diszfunkcionális Attitud Skála (DAS)………………………….76. III/5. Coping Kérdoív…………………………………………………80.

IV. MEGBESZÉLÉS, KÖVETKEZTETÉSEK……………………...84. V.

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS……………….…………………….89.

VI.

FÜGGELÉK……….……………………………………………….90.

VII. IRODALOM……………..…………………………………...……99. VIII. PUBLIKÁCIÓS JEGYZÉK…………………………………….118.

3

ÖSSZEFOGLALÁS Az öndestruktív magatartás komplex, multikauzális jelenség, melynek hátterében biológiai faktorok, szocializációs, kulturális, pszichoszociális és intrapszichés tényezok, az életesemények kedvezotlen alakulása áll. Az öngyilkossági cselekményt megelozo folyamatok az egyén szubjektumában zajlanak, és a személy saját kognitív folyamatain keresztül vezetnek a fatális döntés meghozatalához. Mivel hazánk sajnos mindig is az élvonalba tartozott az öngyilkosság gyakoriságát tekintve, kiemelt jelentosége van a szuicidiumot megelozo állapot pontosabb feltérképezésének. Jelen értekezésben a szuicidium hátterében meghúzódó diszfunkcionális attitudök és sajátos megküzdési stratégiák

feltárásával

kapcsolatos

vizsgálatunk

eredményeit

mutatjuk

be.

Vizsgálatunkban öngyilkossági kísérleten átesett (N=50), a Fovárosi Erzsébet Kórház Krízisintervenciós és Pszichiátriai osztályán kezelt betegeket, valamint szociális ikerpárjaikat (N=50) vizsgáltuk meg és hasonlítottuk össze kétváltozós módszerrel pszichopatológiai állapotuk súlyossága (depresszió, szorongás intenzitása), továbbá diszfunkcionális attitudjeik és megküzdési stratégiáik tekintetében. A két csoport paraméterei megegyeztek nem, életkor, iskolai végzettség, valamint BNO-10 diagnózis szerint, ugyanakkor elkülönítette oket az öngyilkossági kísérlet megléte, illetve hiánya. Vizsgálatunk eredményei alátámasztották elvárásainkat, illetve feltételezéseinket, melyek szerint az öngyilkosságot megkísérlo személyek sajátos kognitív disztorziókkal, és megküzdési stratégiákkal rendelkeznek. Az öngyilkosság szempontjából veszélyezteto specifikus diszfunkcionális attitudök döntoen az interperszonális kapcsolatokkal, azaz más emberekkel vannak összefüggésben, és többnyire azokkal kapcsolatos negatív preferenciákat jelentenek. Ugyancsak jelentos szerepe van a jövovel kapcsolatos negatív kognícióknak, elsosorban a reménytelenség érzésének. Az öngyilkosságot megkísérlo személyek amellett, hogy helyzetüket és jövojüket reménytelennek látják, kevésbé alkalmaznak hatékony problémamegoldó stratégiákat, kevésbé folyamodnak segítségért, viszont hajlamosabbak a visszahúzódásra. Annak ellenére, hogy rendszerint nem kérnek segítséget, mégis többnyire másoktól várják el problémáik rendezését, megoldását. Az eseményeket többnyire önmaguktól függetlennek ítélik meg, ami összefügg kifejezett külso kontroll attitudjükkel.

4

SUMMARY As international statistical data reveal, the number of suicide attempts has been increasing recently all over the world - even at places, where the number of suicidal deaths has not increased. Suicidal behavior consists of a complexity of biological, psychological, and social factors. The transition of these factors to suicide attempt appears to be determined by cognitive processes. For a long time, Hungary was among the leading countries in the world regarding the number of suicides. This explains the recently intensified interest in the topic, and the process of preventing suicidal acts has been studied throughly. In this dissertation we present the results of our research. We tried to reveal the dysfunctional attitudes, cognitive dystorsions and coping strategies in the background of suicidal behaviour. The participants of our study were suicidal inpatients (N=50), and control psychiatric inpatients and outpatients (N=50). We used a matched group design: suicidal patients were compared to a non-suicidal control group of "social twins", by matching them on the following variables: 1) Age, 2) Gender, 3) Education, 4) Diagnosis according to ICD-10. The case group and the control group only differed on their history of presence and absence of suicidal behaviour. For both groups, the following testbattery was used: 1) Detailed clinical interview, 2) Weissmann's Dysfunctional Attitude Scale, 3) Folkman and Lazarus's Coping Questionnaire, 4) Beck Depression Inventory, 5) Hamilton Anxiety Scale, 6) C-symptom Scale ( Derogatis' Brief Symptom Checklist ). The above tests were completed by all members of both groups. Suicidal patients completed the questionnaires within a week after their suicide attempt. Participants were compared based on their scores on the above 5 scales, and their subscales. The majority of our hypotheses has been proved: There was no statistically significant difference between suicidal and non-suicidal groups in their psychptalogical states (BDI, HAS, BSI), but suicide patients showed specific dysfunctional attitudes, significantly higher level of irritability, an increased external control attitude, and they used asking for help, as coping strategie much less. Also they valued their situation and their future hopeless.

5

I.

BEVEZETÉS

Vizsgálatunk céljául az öngyilkosság hátterében meghúzódó diszfunkcionális attitudök és megküzdési stratégiák feltárását tuztük ki, mivel feltételeztük, hogy a szuicidiumot megkísérlo személyek a kognitív disztorziók specifikus rendszerével rendelkeznek, melyek veszélyeztetoek az öngyilkosság szempontjából. Feltételezéseink szerint ugyanakkor ezek a személyek nem rendelkeznek megfelelo megküzdési stratégiákkal, illetve meglévo coping startégiáik nem elégségesek, nem megfeleloek, és inkább azok is a szuicidium felé sodorják oket. Értekezésünk

elso

részében

bemutatjuk

az

öngyilkossággal

kapcsolatos

megközelítéseket, fontosabb elméleteket, összefoglaljuk a szuicidium szociális, biológiai/idegélettani, pszichológiai, pszichopatológiai hátterét, ismertetjük a kognitív személyiségmodellt, illetve annak történetét. Dolgozatunk a

továbbiakban

a

szuicidium

hátterében

fellelheto

sajátos

diszfunkcionális attitudök feltárását célzó vizsgálatunk ismertetését tartalmazza.

I/1. Az öngyilkosság definíciója (Tringer): „Az öngyilkosság az élettörténetbe ágyazott krízisállapot, amelybol az egyén a kiutat csak önmaga elpusztításában találja meg. Öngyilkos magatartás minden olyan tett, amely szándékos önpusztításra irányul.”1

6

I/2. Történeti áttekintés Az öngyilkosság, azaz az önkéntes halál már a kezdetektol fogva végigkíséri az emberi kultúrát. A szuicidiummal kapcsolatos vélekedések azonban gyakran változtak a különbözö korok során. Sok keleti kultúrában mai napig elfogadott, sot szinte természetes cselekedet az öngyilkosság. Indiában például éhínségek idején gyakran önként haltak / halnak éhen a szülok, hogy a gyermekük életben maradhasson. Ugyancsak Indiában a hívok gyakran vetik magukat Krishna szekere elé, hogy mihamarabb újjá szülessenek, illetve minél elobb a nirvánába jussanak. A japánok seppuku-ja (jelentése: „boldog küldetés”), ma is magasztos, nemes cselekedetnek számít. Az ókori Rómában vesztett csata, megszégyenülés után szintén elfogadott, sot elvárt magatartás volt a nemesember részérol a szuicidium. A Biblia is számos öngyilkosság történetét örökíti meg (pl. Sámson, Saul, Júdás stb.), s ezekrol tárgyilagosan, elfogadóan ír, nem pedig megvetéssel2. Megvetendonek, erkölcsileg elítélendonek és büntetendonek a középkorban, elsosorban a katolikus Európában vált az öngyilkosság. Ehhez képest új szemléletet jelentett, amikor a szuicidiumot úgy kezdték tekinteni, mint az elmebetegség egy megnyilvánulási formáját3. Ezen a feltételezésen, illetve elképzelésen alapult a „pillanatnyi elmezavar” teóriája is (ld. alább). A nemzetközi statisztikák4 azt mutatják, hogy napjainkban a legtöbb országban növekszik az öngyilkossági kísérletek száma (ott is, ahol az öngyilkos-halálozás mennyisége nem változik), éppen ezért a szuicidium iránti szakmai érdeklodés is fokozódik. Becslések szerint a világon manapság évente közel félmillió ember vet véget önként az életének, s ennek az ötöde, hatoda Európára jut, ahol 35 éves kor alatt ez a leggyakoribb halálok.

Magyarország sajnos egyébként is hosszú ideig vezeto helyet foglalt el a szuicidium tekintetében nemzetközi viszonylatban. 2 A legmagasabb számokat az 1980-as évek elején értük el, a nyolcvanas évek közepétol lassú csökkenés kezdodött el, 2001-ben pedig több évtized után eloször 30 fo alá csökkent az öngyilkossági ráta.

7

A 1. Táblázat a hazai öngyilkossági statisztika alakulását mutatja 1920-tól napjainkig 5:

1. Táblázat. A hazai öngyilkossági statisztikát mutatja 1920 és 2002 között.

Év

Statisztika

1920

24.5

1925

29.4

1930

31.0

1935

30.9

1940

24.6

1945

33.3

1950

22.2

1955

20.5

1960

25.5

1965

29.8

1970

34.8

1975

38.1

1980

44.9

1985

44.4

1990

39.9

1995

32.9

2000

32.7

2001

29.7

2002

29.0

Ezidáig sokan és sokféleképpen próbáltak a kérdéshez közelíteni. A szakirodalom részletesen foglalkozik az öngyilkosság szociológiai, gazdasági, biokémiai stb. vonatkozásaival, s ugyancsak gazdag irodalma van a kérdés pszichopatológiai összefüggéseinek is.

8

A szociológiai megközelítések közül Durkheim 6 munkássága emelendo ki, aki tagadja, hogy az öngyilkosság hátterében egyéni pszichés, illetve pszichopatológiai tényezok állnak. Véleménye szerint a szuicidium a társadalom anómiájának, patológiájának következménye, így az csak a társadalmi folyamatok elemzése révén értheto meg, s az egyéni okok feltárása nem visz közelebb a megértéséhez. Durkheim 3 típusú öngyilkosságot különít el egymástól: ?

A szuicidium egyik típusa szerinte a társadalmi integráció lazulása következtében jön létre. Ezt a típust egoista öngyilkosságnak nevezte el, mert úgy vélte, ebben az esetben az egyén csak magával törodik, a társadalmi következményekkel nem.

?

A második típus az altruista öngyilkosság, amely az egoista szuicidium ellentéte, és a nagyfokú szociális integráció következtében jön létre (például katonáknál).

?

A harmadik típus az ún. anómiás öngyilkosság, amely nagy gazdasági változások következtében jön létre, mivel azok megbontják a társadalmi összhangot, s ezzel együtt a lelki egyensúlyt is felborítják.

Durkheim szerint mindhárom öngyilkossági típusban más- más érzelmi állapot uralkodik el az emberen: Az egoista öngyilkosságban az apátia, az altruistában a szenvedély, az anómiásban az elkeseredés vagy az undor. Durkheim elképzelhetonek tartja a kevert típusú öngyilkosságok létezését is.

A pszichoanalitikus megközelítésben az öngyilkosság mindig valamilyen tárgyvesztéssel áll kapcsolatban, amikor is az egyén nem tud, vagy nem akar anélkül a kapcsolat nélkül élni, amit elveszített. Stekel7 szerint így maga az öngyilkossági tett az introjektálódott kapcsolati partner ellen irányul. Ezen feltételezés szerint tehát az öngyilkossági tett egyben mindig implikálja a gyilkosság szándékát is. Freud 8,9 a szuicidiumot, illetve az önpusztítást a halálösztön elszabadulásával magyarázza, amit az életösztön, az élethez köto erok gyengülése okoz. Menninger10 tovább viszi ezt a gondolatot, mivel szerinte a halálösztön érvényesülésének csak az egyik megnyilvánulása az öngyilkosság, hiszen az öndestrukciónak számos egyéb formája is van, melyek lassú, krónikus öngyilkosságnak tekinthetok, mint például az alkoholizmus, vagy a gyógyszer dependencia. Menninger elmélete szerint az öngyilkosságban mindig három kívánság jut kifejezésre:

9

Megjegyzés:

1) A gyilkolás vágya, 2) A megöletés vágya, 3) A halálvágy. Az öngyilkosságot megelozo sajátos kórlélektani állapot leírása Ringel11 nevéhez fuzodik. Ringel elképzelése szerint minden komoly öngyilkossági kísérletet azonos lélektani állapot eloz meg. Az általa leírt preszuicidális szindróma kritériumai a következok :

1) Fokozodó dinamikus beszukülés, 2) Fordított agresszió, azaz az agresszivitás gátlódása, illetve önmaga ellen fordulása 3) Menekülés a fantáziavilágba. (A fantáziavilágba menekülés során az egyén problémáit képi úton jeleníti meg, illetve elképzeli a saját halálát, valamint azt, hogy hozzátartozói hogyan fognak reagálni, viselkedni, ha értesülnek az o haláláról. Ez a fantázia tevékenység tovább fokozza a beszukülést, a külvilágtól való elszakadást, eltávolodást).

Ringel koncepciója szerint a fenti három tényezo megléte alapján nagy valószínuséggel elore jelezheto a szuicid kísérlet. Sokszor azonban nem lehet egyértelmuen megítélni a szindróma egyes kritériumainak meglétét, s a preszuicidális szindróma idobeli lefutása is nagyon különbözo lehet. Az individuálpszichológia megteremtoje, Adler12 értelmezésében az egyén szempontjából meghatározó jelentoségu a kisebbrenduségi érzés, valamint a fölényre való törekvés motivációja. Bizonyos esetekben az egyén önértékelése oly mértékben lecsökken, s ezzel párhuzamosan olyan nagy fokú kisebbrenduségi érzés uralkodik el rajta, hogy az meghaladja az elviselhetoság határát, a személy turoképességét. Ebben a helyzetben az egyén úgy érzi, nem tud tovább együttélni ilyen nagymértékben lecsökkent önértékelésével, így önértékelése fontosabbá válik életénél is, ezért választja inkább a halált.

10

Egy másik irányzat szerint a befejezett öngyilkosságot, valamint a sikertelen öngyilkossági kísérletet élesen el kell különíteni egymástól, és különbözo lélektani jelenségnek kell oket tekinteni. Ezen felfogás legismertebb képviseloje Stengel13 egy új fogalmat is bevezetett a két jelenség elkülönítésére: a paraszuicidium fogalmát. Akárcsak Stengel, a közvélemény is úgy tartja, hogy aki valóban meg akar halni, annak sikerül is az öngyilkosság. Ezzel szemben a sikertelen szuicid kísérletek “cry for help”- nek tekinthetok, egy kétségbe esett utolsó segélykiáltásnak, de nem jelentik az élet eldobásának szándékát. Ezen megközelítés szerint tehát az öngyilkossági kísérleteknek elsosorban a társaslélektani, ill. szociális hatásán van a hangsúly. Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet ilyen éles elhatárolása napjainkban azért sem adekvát, mert az orvostudomány fejlodésével ma már a szuicidiumot megkísérlok nagy részét megmentik, így azok közül is sokan a “paraszuicidális” személyek kategóriájába kerülnek, akik biztosan el akarták dobni az életüket. Egyébként is problematikus a két kategória elkülönítése, mert pszichiátriai szempontból minden öngyilkossági szándékot kifejezo kijelentést, közlést komolyan kell venni, hiszen nincsen egyetlen olyan módszer sem, amellyel biztosan el lehetne különíteni a komoly öngyilkossági szándékot a fenyegetozéstol. Ezenkívul irodalmi adatok támasztják alá, hogy az öngyilkossággal kísérletezoknél az elhalálozás okai között a szuicidium foglalja el az egyik vezeto helyet. Buda Béla7

bizonyos kritériumok alapján ugyancsak elkülöníti egymástól az

öngyilkosságot és az öngyilkossági kísérletet. Az öngyilkosság általa leírt kritériumai a következok :

1) A meghalás tudatos szándéka 2) Az élet kioltására alkalmas módszer képzete 3) A módszer cselekvéses megvalósítása.

Öngyilkossági kísérlet ezzel szemben Buda szerint, ha valaki a meghalás szándékával károsítja önmagát, saját szervezetét, ám valamilyen oknál fogva nem sikerül neki meghalni. Véleménye szerint a kísérlet négy okból kifolyólag lehet “sikertelen”, melyek a következok14,15 :

11

1) Nem elég eros vagy egyértelmu a meghalás szándéka 2) Nem elég hatékony az öngyilkossági módszer 3) Az öngyilkossági cselekedet hibás, vagy inadekvát 4) A halál bekövetkezte elott külso segítség érkezik.

Az öngyilkosság tehát nem egy egységes magatartásforma, számos eltéro életesemény, motiváció, lélektani és pszichopatológiai állapot stb. állhat a hátterében, s a szuicidium végrehajtásáig vezeto út is nagy egyéni variációkat mutat, az idobeli lefutás terén is. Van aki hosszú ideig készül az öngyilkosságra, mindent alaposan eltervez elore, búcsúlevelet ír, lerendezi befejezetlen dolgait stb., és vannak olyanok akik hirtelen elhatározásból követnek el szuicidiumot, s esetleg utólag nem is tudják mivel magyarázni tettüket. Ezen utóbbi jelenség magyarázatára született meg a “pillanatnyi elmezavar“ koncepciója, amely sokáig tartotta magát, de igazán nem volt alkalmas az öngyilkosság e fenti típusának értelmezésére.

I/3. Az öngyilkosság tipológiája Az öngyilkosság különbözo típusainak elkülönítésére, kategorizálására sokan tettek kísérletet (ld. alább). A szuicid magatartás heterogén voltát figyelembe véve próbálta kategóriákba sorolni a különbözo típusú szuicidiumokat Freeman16. Az általa elkülönített típusok a következok: 1) Reménytelen öngyilkosság 2) Hisztrionikus vagy impulzív öngyilkosság (“célja”: inger- illetve izgalomkeresés) 3) Pszichotikus öngyilkosság 4) Ésszeru öngyilkosság (pl. újraélesztés elutasítása). A szuicidium egy másik tipológiája Shneidman17 nevéhez fuzodik, aki szintén négy alapkategóriát különít el: 1) Szándékos öngyilkosság 2) Félig szándékos

12

3) Akaratlan 4) Szándékellenes.

Az öngyilkos magatartást számos egyéb paraméter alapján lehet még csoportosítani. A teljesség igénye nélkül az alábbiakban felsorolunk néhány szempontot, amelyek alapján a szuicidium kategorizálható, illetve vizsgálható:

1) Van-e hátrahagyott búcsúlevél, vagy nincs (részletesebben lásd alább). 2) Volt -e már korábban szuicid kísérlet, vagy nem, ha igen, egy vagy több. 3) Tervezett volt az öngyilkosság, vagy hirtelen elhatározás. 4) Komorbid betegség fennállt -e, vagy sem, ha igen, akkor mi volt az. 5) Az öngyilkosság hátterében meghúzódó életesemények, illetve a megjelölt okok, indítékok, a tettet megelozo emocionális állapot. 6) Nemek szerinti összehasonlítás. 7) Az elkövetés módja szerinti csoportosítás. 8) Aktív, vagy passzív az öngyilkos magatartás: Aktív, ha a törekvés konkrét tett formájában nyilvánul meg, passzív, ha az egyén a meghalás szándékával hanyagol el valamilyen élethez nélkülözhetetlen tevékenységet (pl. nem eszik, vagy nem iszik, nem veszi be életmento gyógyszereit). 9) Befejezett és befejezetlen szuicidium.

13

I/4. Rizikótényezok Bár a szuicidum kétségkívül komplex, multikauzális jelenség, mégis több olyan tényezo különítheto el, amelynek fennállása esetén az öngyilkosság kockázata igen nagy. Az ilyen öngyilkossági rizikófaktorok elorejelzo értéke meglehetosen különbözo. Rihmer18,19 a szuicid rizikófaktorok között a következo hierarchiát állítja fel: 2. Táblázat. Az öngyilkosság rizikó tényezoi Rihmer19 csoportosításában.

Elsodleges rizikófaktorok: -

Pszichiátriai betegség: affektív betegségek (a kezeletlen depresszió pl. 50-100-

szorosára növeli a szuicid veszélyt), szkizofrénia, alkohol- és gyógyszerabúzus. -

Megelozo öngyilkossági kísérlet, illetve szuicidium a családban.

-

Öngyilkossági szándék kommunikációja.

-

Csökkent központi idegrendszeri szerotonin-aktivitás.

-

Komorbid szorongás ill. szorongásos betegség.

-

Alacsony szérum koleszterinszint.

Másodlagos rizikófaktorok: -

Kora gyermekkori veszteségek.

-

Izoláció (válás, szeparáció).

-

Munkanélküliség, komoly anyagi problémák.

-

Súlyos negatív életesemények.

-

Dohányzás.

Harmadlagos rizikófaktorok: -

Férfinem.

-

Adoleszcens kor (fiúk), idos kor (nok).

-

Vulnerabilis periódusok (tavasz, premenstruum, kora reggeli órák).

14

Freeman és Reinecke16 az öngyilkossághoz vezeto sérülékenység tényezoiként a következoket gyujtötte össze (3. Táblázat): 3. Táblázat. Az öngyilkosság kockázati tényezoi Freeman és Reinecke csoportosításában.

1. Akut betegség 2. Krónikus betegség 3. Öregedés 4. Személyes veszteség 5. Éhség 6. Magányosság 7. Fáradtság 8. Új körülmények, helyzetek 9. Krónikus fájdalom 10. Csökkent problémamegoldó képesség 11. Szenvedélybetegség 12. Harag 13. Csökkent impulzus-kontroll, self-monitoring hiánya 14. Posttraumás stressz reakciók 15. Pszichológiai sérülékenység 16. Neurológiai sérülékenység

, ,

A legtöbb vizsgálat20 21 2 2,2 3 egyetért abban, hogy 1) Szociális, illetve makroszociológiai faktorok, azaz bizonyos típusú társadalmi struktúra és településszerkezet, a kedvezotlen szocioökonómia feltételek veszélyeztetok lehetnek a szuicidium szempontjából. A megfigyelések azt mutatják, hogy a szegényebb rétegeknél gyakoribbak a befejezett öngyilkosságok és a szuicid kísérletek. Általában tehát alacsonyabb társadalmi rétegekben, alacsonyabb iskolázottságúak körében gyakoribb az öngyilkosság. A statisztikák

szerint

városban

több

a

15

szuicidium,

mint

falun24,25,

s

még

veszélyeztetettebbek az öngyilkosság szempontjából a tanyák lakói. Kiemelt szociális rizikótényezo a munkanélküliség2 6. Morton27 vizsgálatai viszont azt mutatják, hogy a munkanélküliség hatása az öngyilkosság vonatkozásában csak akkor érvényesül, ha ahhoz kedvezotlen személyiségi adottságok, kedvezotlen személyiségstruktúra társul. A fentiekkel ellentmondó vizsgálati eredmények is születtek: így például a Juhász Pál28 vezetésével végzett epidemiológiai vizsgálatban, melyet Budapest nyolcadik kerületében végeztek. Az adatok azt mutatták, hogy Józsefváros magasabb színvonalú belso körzetében jóval magasabb volt az öngyilkossági kísérletek száma, mint a sokkal elmaradottabb külso körzetben. 2) A vallás általában véve protektív tényezo. Ugyanakkor római katolikusok között rendszerint kevesebb az öngyilkosság, mint a protestáns vallásúaknál29. 3) Szintén rizikótényezot jelentenek a szuicidium szempontjából a családi struktúra anomáliái is30. Ennek elsosorban a fiatalkori öngyilkosságokban van nagy szerepe. Itt kiemelendo a nem megfelelo, instabil szülofigura, a nem megbízható gondozó, a rideg családi légkör, a fizikai és emocionális bántalmazás31 stb.

Mindezek kihatnak a

felnottkori életre, meggátolva az egészséges mentális, illetve személyiségfejlodést, s ezzel egyben a felnott öngyilkossági veszélyeztetettség egyik tényezojévé is válnak3 2. 4) Nem: A férfiak szuicidium miatti halálozása kb. háromszor gyakoribb minden életkorban, mint a noké: 1999-ben 3,27-szerese33, 2000- ben pedig 3,05-szöröse34 volt. 5) Életkor szempontjából veszélyeztetettebbek az idosebbek. Férfiaknál a 45, noknél az 55 éves korosztályban van a szuicidium miatti halálozás csúcsértéke. Idosebb korban több a befejezett öngyilkosság. 6) Az izoláció általában megnöveli az öngyilkosság kockázatát, akár szociális, akár emocionális izolációról van szó35,3 6. Kiemelt fontosságú ebbol a szempontból az idoskor, ami gyakran teljes izolálódással jár együtt (nyugdíj, házastárs elvesztése, egzisztenciális hanyatlás stb.), s mivel ehhez többnyire krónikus betegségek és depresszió is társulnak/társulhatnak, így a szuicidum veszélye ennél a populációnál igen nagy. 7) Minden komorbid betegség (részletesen ld. alább) növeli a szuicid veszélyt, akár krónikus szomatikus betegségrol, akár mentális betegségrol van szó (gyakran pedig mindketto fennáll). Idos betegek szuic idiumában általában kiemelt jelentosége van a

16

fennálló

krónikus

betegségeknek37 .

Tekintettel

a

pszichiátriai

betegségek

öngyilkosságban játszott kiemelkedo szerepére és jelentoségére, azokat részletesen külön fejezetben tárgyalom. 8) A korábbi szuicid kísérlet megléte mindig növeli az öngyilkossági veszélyt38. Külön rizikótényezo a korábbi kísérlet súlyossága. 9) Az életesemények, stresszorok szintén sok vizsgálatban rizikótényezoként szerepelnek39 ,40,41. Ezek megítélése azonban meglehetosen nehéz, mivel általában nem egy konkrét esemény váltja ki az öngyilkossági tettet, hanem több esemény hatása adódik össze. Ezen kívül minden egyén stresszturo képessége eltéro, továbbá egy-egy esemény megítélésében is nagy egyéni eltérések vannak: ami az egyik embernek extrém megterhelés, az a másiknak „átlagos”, ill. elfogadható mértéku stressz. Fontos az adott esemény szubjektív megítélése, valamint az is, hogy milyen más események kontextusában zajlik le. Nem figyelmen kívül hagyható a stresszor idobeni lefutása sem, azaz nem mindegy, hogy akutan lezajló, rövid eseményrol, vagy elhúzódó, krónikus stresszrol van szó.

A számos, és esetenként igen eltéro prediktív értéku szuicid rizikófaktor mellett néhány protektív tényezot is ismerünk, amely az öngyilkossággal szemben védelmet nyújt. A jó szociális és családi háttéren kívül42 a terhesség, a szülést követo elso év, a nagyobb gyermekszám, illetve a gyakorló (nem formális) vallásosság bizonyult olyan tényezonek, amelynek fennállása esetén a szuicidum esélye az átlagosnál kisebb43. Nagy anyagra kiterjedo, összefoglaló elemzések szerint4 4 is az öngyilkosoknak több, mint 90 %-a ún. nagy, vagyis DSM-IV. szerinti I. tengelyi pszichiátriai betegségben szenved, a személyiségzavar önmagában alig fordul elo. Ez az egyszeru tény magyarázza, hogy miért nem lehet pusztán szociológiai vagy pszichológiai szinten megérteni a szuicidium problémáját, és miért van az, hogy a populáció jelentos hányadának életében egyszer vagy ismételten jelentkezo negatív életesemények, konfliktusok, stb. csak az emberek néhány százalékában váltanak ki öngyilkossági kísérletet és csupán néhány százezrelékben szuicidumot. 45 Másrészt viszont az is igaz, hogy nem minden depressziós lesz öngyilkos: a kezeletlen depressziós betegek 15 %- a 10 éven belül, 35 %- a 30 éven belül követ el öngyilkosságot 46,47. A depresszió (és más pszichiátriai megbetegedés) vagy

17

súlyos krízis-szituáció tehát önmagában nem elég az önpusztításhoz48, ehhez egyéb rizikófaktorok fennállása is szükséges. Ilyen faktorok lehetnek például a kognitív disztorziók, illetve a nem megfelelo megküzdési stratégiák is.

I/5. Komorbid betegségek Ugyancsak kérdéses az öngyilkosság és a különbözo pszichiátriai betegségek összefüggése. A mentális betegségek nagy része növeli az öngyilkossági kockázatot. A pszichiátriai betegek öngyilkossági aránya 3-10-szerese az átlag lakosságénak. Emellett a szuicid magatartás mögött az esetek 95%-ában valamilyen mentális zavar kimutatható, a krízisállapotokat is beleértve. A depresszió és az öngyilkosság közötti szoros összefüggés közismert19, hiszen az öngyilkossággal leggyakrabban szövodo pszichiátriai megbetegedés a depresszió49. Szuicidium létrejöhet major depresszió, reaktív depresszió, disztímia, vagy bipoláris affektív zavar fázisváltásának talaján is. A kutatók 50- 90%-ban mutatják ki a major depresszió szerepét a szuicidiumban. Ugyanakkor rendkívül lényeges, hogy sok öngyilkosság hátterében fel nem ismert, és kezeletlen súlyos depresszió húzódik meg5 0,51. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a klinikailag diagnosztizált depresszió hiánya esetén is a szuicid veszélyeztetettség a deprimált hangulat depresszió-skálákkal mért intenzitásával szoros kapcsolatban van. A depresszió tehát a legtöbb vizsgálatban a szuicidium legerosebb elorejelzoje, ill. korrelátuma1. Szkizofrén betegeknél is fokozott a szuicid veszély 52: ezeknek a betegeknek mintegy 10%-a öngyilkosság miatt hal meg. Szintén problematikusnak tekintheto az alkoholizmus és a gyógyszer illetve drog dependencia, hiszen ezek tulajdonképpen larvált, krónikus öngyilkosságot jelentenek. A pszichiátriai betegségek és az öngyilkosság összefüggése mégsem egyértelmu, hiszen az öngyilkosságot megkísérlo személyek egy jelentos része nem tekintheto pszichiátriai szempontból betegnek. Ugyanakkor a szuicidiumok jelentékeny hányada összefüggésbe hozható pszichiátriai betegségekkel. Az öngyilkossággal kapcsolatban is igaz az, hogy minél több a társuló betegség, annál rosszabb a prognózis. Bármilyen társuló betegség

18

(akár egy is), vagy a compliance hiánya38, nagymértékben rontja a szuicid betegeknél a prognózist. Idos szuicid veszélyes betegeknél nagyon jelentos tényezo lehet bármilyen társuló krónikus szomatikus betegség. Szintén szoros összefüggést mutat az alkoholizmus és az öngyilkosság53. A különbözo vizsgálatok szerint a szuicidiumot megelozoen a beteg 25-60% fogyaszt alkoholt. A szenvedélybetegségek egyébként a statisztikák szerint a legerossebb kockázatnövelo tényezok az öngyilkosság szempontjából. A drogfogyasztók 54 anamnézisében 28-61%os a szuicid események gyakorisága, és náluk az öngyilkosság rizikója 4-8-szoros a mentálisan egészségesekkel összehasonlítva. A heroinisták szuicidiuma 20-szorosa az átlag lakosságénak. Minél fiatalabb korban kezdodik a drogfogyasztás, és szövodik személyiségzavarral, annál nagyobb az öngyilkosság kockázata55. Öngyilkosság elott a betegeknek minimum egynegyede fogyaszt alkoholt53. Más vizsgálatok56 szerint a szuicidium elott bevett kémiai anyagok között az alkohol 60%-kal szerepel. A személyiségzavarok5 7 ugyancsak komoly szerepet játszanak az öngyilkosságok, illetve öngyilkossági kísérletek elkövetésében. A legújabb kutatások szerint a szuicid magatartás prognózisát leggyakrabban és legjobban a személyiségzavar társulása rontja.58 A személyiségzavarok közül kiemelt jelentosége van a borderline személyiségzavarnak, mely 40%-os gyakorisággal fordul elo az öngyilkos populációban. Maximális a szuicidium rizikója, ha borderline személyiségzavarhoz komorbid betegségként major depresszió is társul59. Az önsérto magatartást mutató személyek és a borderline személyiségzavarban szenvedok tulajdonképpen agressziójuk, és nagyfokú emocionális feszültségeik levezetésére, kanalizálására nem találnak más módot, mint az öngyilkossági kísérlet. Gyakorlatilag tehát a szuicidális tettben vezetik le felhalmozódó feszültségeiket. Ide illesztheto be Keleti60 elképzelése is, aki szerint az öngyilkosság tulajdonképpen a belso feszültségek és felhalmozott életstresszek redukciójára tett megoldási kísérlet. Ozsváth61 a szuicidiumot infantilis személyiség talaján kioldódó önértékelési válságra adott rövidzárlati reakciónak tartja. A befejezett, violens szuicidiumot elkövetoknél nem ritka a schizoid karakter 6 2. A öngyilkossággal

gyakran

kísérletezoknél 57

személyiségzavar a gyakoribb .

19

a

hisztrionikus

és

az

antiszociális

A fentiek mellett fokozott kockázatot jelentenek a nem szkizofrénia követketében kialakult egyéb pszichotikus állapotok is, valamint a nem specifikus neurotikus tünetek, az irritábilitás, a mentális és szomatikus distressz63 magas szintje (függetlenül a konkrét pszichiátriai betegségtol), továbbá a reménytelenség érzése6 4. Tíz év alatt önmérgezés miatt meghalt felnottek adatait áttekintve Rygnestad63 a neurózis diagnózist találta a leggyakoribbnak. Más vizsgálatok65 szerint nemcsak a kísérletezoknél, de az öngyilkossági gondolatokkal foglalkozóknál is magas a mentális és szomatikus distressz tünetek szintje. Ezen kívül függetlenül a pszichiátriai betegségtol és a tüneti hovatartozástól a szuicid veszélyeztetett mintát általában rosszabb mentális egészség és fokozott distressz jellemzi. Megemlítendo,

hogy

a

fiatalkori

öngyilkosságokban

a

személyiségzavar,

az

idoskoriakban a hangulatzavar dominál.

Az öngyilkossági kísérletek fodiagnózis szerinti gyakoriságát az 4. Táblázatban tüntettük fel (Tringer):

4. Táblázat. Az öngyilkossági kísérletek fodiagnózis szerinti gyakorisága Tringer1 csoportosításában.

Diagnózis

Százalék (%)

Szenvedélybetegség + társuló dg.

39

Reaktív állapotok

32

Neurotikus állapotok

23

Szenvedélybetegség

19

Személyiségzavar

11

Affektív pszichózis

4

Szkizofrénia

6

Organikus pszichózis

2

Egyéb

4

20

I/6. Az öngyilkosság módszerei A szuicidium elkövetésének módja történelmi koronként, kultúránként, életkoronként, nemenként stb. nagyon eltéro. Régebben gyakori volt a „gyufa ivás”, a kútba ugrás, vagy a gázmérgezés, amíg a városi háztartási gáz tartalmazott szén-monoxidot2. Napjainkban általában a mérgezéses öngyilkosság áll az elso helyen. A háztartási mérgekkel elkövetett szuicidium rendszerint nokre, háziasszonyokra jellemzo. A gyógyszeres

öngyilkosságokat

általában

pszichoaktív

szerekkel,

elsosorban

szedatívumokkal és altatókkal, ezen belül is benzodiazepine típusú nyugtatókkal és altatókkal, triciklikus antidepresszívumokkal követik el. A fenti szerek mellett gyakori a láz-, és fájdalomcsillapítókkal, a kardiovaszkuláris rendszerre ható szerekkel (foként beta- blokkolókkal)

történo

szuicidium,

valamint

mindezek

kombinációi3.

Az

öngyilkosságok 70%-t pszichoaktív szerekkel követik el, csak ez után következnek gyakoriság tekintetében a nem pszichoaktív szerek és a háztartási mérgek66,67 . Az utóbbi években a nem pszichoaktív szerek közül nagyon megnott a paracetamol tartalmú gyógyszerekkel elkövetett öngyilkosságok száma68 . A gyógyszeres szuicidium után a leggyakoribb öngyilkossági módszer az önakaszatás. Ezt követi gyakoriságban a magas helyrol való leugrás, a lofegyver, a vízbeugrás, majd a vágó, illetve szúró eszközzel történo szuicidium, és a gázmérgezés. Általában a violens módszereket a férfiak választják, foként az önakasztást

69,70,7 1

, míg a gyógyszeres

öngyilkosság a nok körében gyakoribb. A szuicid kísérletek a noknél általában négyszer gyakoribbak, mint férfiaknál. A kísérleteket rendszerint szedatívumok és analgetikumok kombinációjának bevételével követik el1.

21

Az 5. Táblázat az öngyilkosságok megoszlását mutatja az elkövetés módja szerint 1995ben Magyarországon (Tringer) 1 :

5. Táblázat. Az öngyilkosságok megoszlása az elkövetés módja szerint Tringer alapján.

Mód

Férfi

No

Onakasztás

1691

317

Mérgezés

329

363

Leugrás

128

96

Lofegyver

85

4

Vízbeugrás

61

46

58

17

Gáz

15

3

Egyéb

111

45

Összes

2478

891

Vágó,

szúró

eszköz

I/7. Búcsúlevelek A prevenció szempontjából rendkívül fontos az öngyilkossági szándék közlésének észrevétele. Irodalmi adatok72 illetve klinikai mefigyelések alapján az öngyilkosságok és öngyilkossági kísérletek 90%-ában a személyek közlik szándékukat környezetükkel. A környezet sajnos nagyon sokszor ezeket a közléseket nem fogadja, a kapott jelzések felett elsiklik, vagy ha gondol is az öngyilkossági veszélyre, megpróbálja elhárítani ezt a gondolatot magától. Nehezíti a helyzetet, hogy a szuicid szándék közlése nem mindig verbális úton történik (ld. például a preszuic idális szindróma kritériumait), hanem sokszor nonverbális módon, ami felett még könnyebb elsiklani. Ugyanakkor a szuicid személy

22

nyelvi kommunikációját a visszavonások és az ambivalencia jellemzi73, ami miatt az üzenet dekódolása még nehezebbé válik a környezet számára. Számos vizsgálat foglalkozik a búcsúlevelek elemzésével, melyek egyrésze a valódi és szimulált (olyan egészséges nem szuicidális személyek által írt búcsúlevelek, akiknek a demográfiai

adatai

megegyeznek

az

öngyilkosok

adataival)

búcsúlevelek

74

összehasonlításával foglalkozik . Ezen összehasonlító vizsgálatok azt találták, hogy a szuicid levelekre általában nagyobb sztereotípia, egyszerubb szóhasználat, és több önminosítés jellemzo. Más vizsgálatok73,75 a búcsúlevelet hagyó és búcsúlevelet nem hagyó öngyilkosokat hasonlítják össze számos változó (kor, faj, nem, munkaviszony, családi állapot, fizikai és mentális kondíció, anamnézis stb.) tekintetében. Egy 742 szuicidális halálesetet vizsgáló epidemiológiai tanulmányból76 kiderül, hogy az öngyilkosok az esetek 24%-ban hagytak búcsúlevelet maguk után. A levelek 30%- ában nem volt utalás a tett okára. 19%-ban betegséget, 11%-ban mentális zavart, 11%-ban házassági problémákat, vagy válást, 11%-ban az élet elviselhetetlenségét, 4%-ban anyagi nehézségeket, 2%- ban családtag elvesztését, 4%-ban pedig kombinált tényezoket jelöltek meg a szuicidium okaként. Az öngyilkosság megjelölt okainak megoszlását a búcsúlevelek alapján76 a 6. Táblázat mutatja: 6. Táblázat. Az öngyilkosság megjelölt okai a búcsúlevelek alapján.

Az öngyilkosság oka

Százalék (%)

Betegség

19

Mentális zavar

11

Házassági problémák, válás

11

Az élet elviselhetetlensége

11

Anyagi nehézségek

4

Családtag elvesztése

2

Kombinált tényezok

4

Nincs megjelölve ok

30

23

A búcsúlevelet hátrahagyók és búcsúlevelet nem írók összehasonlítása során a különbözo kutatások74,75,76 változatos eltéréseket találtak a 2 csoport között. Röviden összefoglalva, ezek a következok:

1) A búcsúlevelet hagyók ritkábban szednek drogot, és nagyobb a szókincsük. 2) Az idosek inkább hagynak búcsúlevelet, mint a fiatalok, és az özvegyek gyakrabban mint az egyedülállók, vagy elváltak. 3) Akik hétfon követnek el öngyilkosságot, szintén gyakran hagynak búcsúlevelet. 4) Az öngyilkosságot mérgezéssel elkövetok gyakrabban írnak búcsúlevelet, mint akik magasból ugranak le. 5) Azoknak a többsége ír búcsúlevelet, akik megérték társuk halálát, vagy filozófiai okból követnek el szuicidiumot. 6) Írnak búcsúlevelet a pszichotikus, vagy egyéb mentális zavarban szenvedo betegek is. 7) Noknél szignifikánsan gyakoribb a búcsúlevél hátrahagyása, az elozetes szándékjelzés, valamint magasabb a megelozo kísérletek száma. 8) A búcsúlevelet írók között ritkább az alkoholos befolyásoltság. 9) Mindkét nemben a szellemi foglalkozásúak hagynak hátra gyakrabban búcsúlevelet a többi foglalkozási kategóriához viszonyítva. 10) A búcsúlevelet írók között a férjezettek, a nem búcsúleveleseknél pedig a hajadonok körében figyelheto meg az, hogy a ketto és több kíséletet elkövetok száma meghaladja az egyszeri kísérletet elkövetokét. 11) Mindkét nemben a búcsúlevelet hátrahagyók között gyakoribb az elozetes szándékjelzés és a megelozo kísérlet.

Végül

nagy

irodalma 77,7 8

vizsgálatainak

van

a

búcsúlevelek

transzkulturális

összehasonlító

is. Ezen vizsgálatok alapján a kutatók valószínusítik, hogy a

személyek öngyilkosság elotti lelki állapotukat különbözoképpen verbalizálják, és ez kulturális meghatározottságra utal. A hazai búcsúlevél-elemzések közül kiemelendo Kukorelli Sándorné79 témában végzett nyelvészeti kutatása. Kukorelli 152 öngyilkosságot elkövetett személy búcsúlevelét

24

elemezte nyelvészeti szempontból arra törekedve, hogy feltárja a szuicid beszédmód sajátosságait, illetve a döntés elotti folyamatok verbális leképzését. A búcsúleveleket tartalmi, formai és grammatikai elemzésnek vetette alá az alábbi feltevésekbol kiindulva: 1) A búcsúlevél az önpusztítási szándék és tett tudatos kifejezése. 2) A búcsúlevelet hagyó öngyilkosok nem befolyásoltság állapotában követik el tettüket. 3) A tagadó grammatika a szuicid kommunikációban kétségtelenül eloforduló, de annak nem szükségszeru velejárója.

A levelek elemzése kapcsán a szerzo több fontos megállapításra jut: ?

A levelekben megjeleno negációk nemcsak, illetve elsosorban nem tagadást fejeznek ki, hanem a ténymegállapítást, a tiltást, és a kérést nyomatékosítják.

?

A búcsúlevelek sokszor a távollevokhöz szóló írásos üzenetek és okirat jellegu írásos dokumentumok is.

?

A búcsúlevelekben dominálnak a pozitív és a semleges érzelmek.

?

A búcsúleveleket is a közlési kényszer hozza létre: azaz a levélben az öngyilkos verbalizálja tettének okait, körülményeit, és ezzel elosegíti az autodestrukcióra irányuló döntésének kialakítását.

?

A haláltéma a búcsúlevelek nem elmaradhatatlan része.

?

A búcsúleveles öngyilkosságokra nem jellemzo az énközpontúság.

?

A szuicid búcsúlevelekben a feladó gyakran úgy kommunikál a címzettel, mintha a kommunikáció kétirányú lenne, tehát mintha az ido nem választaná el oket.

?

A levelekben a legfontosabb szerep a konatív funkciónak jut, azaz a szuicid személyek számára fontos, hogy a címzettek tettüket megértsék.

Az öngyilkosságot elköveto személyek tehát megpróbálnak kommunikálni környezetükkel, próbálnak magyarázatot adni tettükre. Ugyanakkor leveleiket nagy fokú ambivalencia jellemzi, és sokszor nem úgy, és nem azt fejezik ki, amit mások (akár a környezet, akár a szakemberek) várnának. Talán ezért is „könnyu” sokszor elsiklani mind az írásos, mind a verbális üzenetek, segítségkérések felett, melyeket a szuicidiumot elköveto személyek fogalmaznak meg.

25

I/8. Az öngyilkosság biológiai/idegélettani háttere Már az 1960-as években azt találták a kutatók, hogy a késobbiekben szuicidiumot elköveto

betegek

vérében

egy

korábbi

depressziójuk

során

nagymértékben

megemelkedett volt a kortizol szintje, azaz bennük túlmuködtek a stresszhormonok. A Carroll-féle dex-teszt is gyakran adott patológiás eredményt azoknál a depressziósoknál, akik késobb öngyilkosság következtében haltak meg. Ezek alapján úgy tunik, a stresszre adott túlzott reakció, az elhúzódóan magas kortizol szint gyakorlatilag elorevetítheti a szuicidium veszélyét3. Post mortem vizsgálatok már az 1970-es évektol kimutatták, hogy a szuicidium következtében meghalt egyének egyes agyi struktúráiban csökkent a szerotonin szintje. Ebbol azt feltételezték, hogy a depresszió és a csökkent szerotonin szint, továbbá a szuicidium között összefüggés lehet80. A késobbiekben azonban a kutatások azt mutatták, hogy a liquor 5HIAA (5-hidroxiindolecetesav) csökkenése nem specifikus a depresziós öngyilkosokra, hanem egyformán jellemzo minden szuicidiumot megkísérlo emberre. Késobbi vizsgálatok azt találták, hogy nem minden öngyilkossági kísérleten átesett ember liquorjában csökkent az 5HIAA szintje, csak azoknál, akik violens módon próbálják megölni magukat80. A fentiekkel ellentétes eredményekre jutott Arató Mihály81 budapesti vizsgálatában, melynek során violens öngyilkosságot elkövetok liquorának 5HIAA tartalmát vizsgálta haláluk után. A következo eredményeket kapta: a szuicidiumot megkísérelt személyeknél magasabb 5HIAA szinteket talált, mint a nem öngyilkosság követketében meghalt csoportban. A fentiek alapján valószínusítheto tehát, hogy olyan emberek kísérelnek meg könnyebben öngyilkosságot, akiknek az agyi 5HT termelése általában csekélyebb, de maga a szuic id kísérlet mint extrém stressz, átmenetileg fokozza a szerotonin kiáramlást 82. J. John Mann, valamint Michael Stanley3 öngyilkosság következtében meghalt emberek agyi receptorait vizsgálva a követekezoket tapasztalta: szuicid személyek agykérgében kifejezetten megszaporodtak a szerotonin szorongáserosíto receptorai, ugyanakkor viszont az 5HT sejtbe való felvételét szabályozó receptorok jelentosen megfogyatkoztak. Felmerült tehát a szerotonin kötésaffinitás csökkenése is83. Szintén vannak adatok arra,

26

hogy az öngyilkosok agykérgében a noradrenalin bizonyos receptorai megszaporodnak84, illetve frontális kortexükben a béta adrenerg receptorkötés csökkent85. Charles B. Nemeroff3

ugyancsak

post

mortem

vizsgálatában

26

szuicidium

következtében meghalt fiatal férfi agyát tanulmányozva azt találta, hogy bennük a CRHreceptorok

kifejezetten

megfogyatkoztak.

Feltételezése

szerint

így

próbáltak

alkalmazkodni a depresszió, az állandó stressz következtében kialakult túlzott CRHtermeléshez. Az újabb kutatások azt mutatják, hogy öngyilkosokban jelentos mértékben felszaporodhatnak az acetilkolin receptorai is, melynek következtében megno a sejtek acetilkolin-érzékenysége, ami depressziós tüneteket válthat ki. A fentiek mellett a kolecisztokinin-peptid receptorai is felszaporodnak szuicid személyekben, továbbá a vérlemezkék imipramin kötése is csökkent mértéku86 . Ugyancsak vannak adatok a megváltozott adenylcikláz regulációra is 87.

I/9. A fiatalkori öngyilkosság

A fiatalkori szuicidium kutatások azt mutatják, hogy a pubertáskortól (11-13 éves kortól) kezdodoen hirtelen megemelkedik az öngyilkosságok száma, és folyamatos emelkedést mutat egészen a fiatal felnottkorig88. A utóbbi idoben a felnott szuicidiumok terén világszerte megfigyelt csökkenés nem érinti az adoleszcens életkori réteg öngyilkossági gyakoriságát8 9. Gyermekkorban és a pubertáskor elején a két nemnél nagyjából azonos az öngyilkossági kísérletek gyakorisága. Ezzel szemben a serdülokori öngyilkosságok a felnottkorival mutatnak hasonlóságot: fiúknál viszonylag kevesebb a kísérlet, viszont több a befejezett és a violens szuicidium. Lányoknál kiemelkedoen magas a kísérletek száma. Egyéb paraméterek (háttér, módszerek) tekintetében a fiatalkori öngyilkosságok lényeges eltérést nem mutatnak a felnottkoriaktól. Különbségként a következo tényezok emelhetok ki: az adoleszcensek öngyilkosságában kiemelt szerepe van az elsodleges családnak, ill. a

27

család anomáliáinak, patológiájának, a szülok mentális betegségének30. Kisebb a jelentosége a szociális faktoroknak, a pszichiátriai és a szomatikus betegségeknek. Kiemelkedo szerepe van viszont a magatartászavaroknak, az aktuális életeseményeknek, stresszeknek,90 valamint a drogfogyasztásnak. Itt kell megemlítenünk Csorba János 91 kutatásait, melyeket serdülok szuicidiumával kapcsolatban végzett. Vizsgálatában 14-18 év közötti serdülo lányok vettek részt, akik öngyilkossági kísérletet követoen kerültek be a Budapesti Erzsébet Kórház Toxikológiai osztályára. A fenti populációt életkorban és nemben azonos, non-szuicid kontroll csoporttal hasonlította össze interjú és kérdoíves módszerek adatainak komplex elemzésével. A vizsgálatban nyert adatok a következoket mutatták: Az önmérgezéssel próbálkozó, kórházba került lányok esetében komoly, átgondolt szuicid kísérletrol van szó. Élettörténetükben felbomlott család, és a szülokkel való rossz kapcsolat szerepel. Szüleiktol rendszerint kevés segítséget, törodést, megértést, elfogadást kapnak, viszont több ellenséges megnyilvánulás irányul feléjük. Elsosorban az anyák részérol gyakoriak a kóros kommunikációs jegyek. Ezek a fiatalok gyakran szenvednek szociális izolációban. Általában fokozott külso kontroll attitud és autonómiatörekvés, erosebb introverziós készség és érzékenység, valamint halmozott mentális distressz panaszok, emelkedett szorongás szint jellemzik oket. Rendszerint több pszichoszociális stresszort élnek át, és szubjektíve azokat sokkal súlyosabban ítélik meg, mint a mentálisan egészséges fiatalok. A fentiekhez gyakran társulnak még depresszív tünetek is92 . A serdülokori szuicid magatartás hátterében Csorba két fo faktort talált: 1. Szüloi-nevelési faktor 2. Személyiségfaktor, melyet az elozo alapvetoen befolyásol.

28

I/10. A kognitív személyiségelmélet I/10.1. Történeti áttekintés A kognitív terápia gyökerei egészen a sztoikus filozófusokig vezethetok vissza. Epiktétosz írja az Enchiridionban: „Az embert nem maguk a dolgok, hanem az a mód zavarja meg, ahogy a dolgokat látja.” A sztoicizmushoz hasonlóan a keleti filozófiák (taoizmus, buddhizmus) is azt hangsúlyozzák, hogy az emberi érzelmek az ideákon alapszanak: az ideák módosításával még a legintenzívebb érzelmeket is meg lehet változtatni. Elsoként Freud 93 vetette fel azt az elképzelést, miszerint a tünetek és az érzelmek tudattalan ideákon alapszanak. Alfred Adler12 individuálpszichológiája számos – ma a kognitív elmélet keretébe illesztett – meglátást tartalmaz. Annak fontosságát hangsúlyozza, hogy a beteget saját tudatos élményein keresztül kell megértenünk. Adler szerint a terápia abban áll, hogy próbáljuk megérteni, hogy az egyén miként érzékeli és éli meg a világot. Adler szerint: „Nem az élményeink okozta megrázkódtatás miatt szenvedünk, hanem attól, hogy úgy értelmezzük azt, ahogy céljainkhoz illik. Azzal, ahogyan tapasztalatainkat értelmezzük, önmagunkat határozzuk meg; és valószínuleg mindig becsúszik valamilyen hiba olyankor, amikor ezeket a sajátos élményeket vesszük jövobeli életünk alapjául. A jelentéseket nem a szituációk határozzák meg. Saját magunkat határozzuk meg, amikor valamilyen jelentést adunk egy adott szituációnak.” Adler elméletében kiemelt jelentoséget kap az egyénben kialakult kisebbrenduségi érzés, valamint a fölényre törekvés motivációja. Ebben az értelmezésben a szuicidiumot megkísérlo személy olyan fokú kisebbrenduségi érzéssel küzd, illetve önértékelése oly mértékben lecsökkent, hogy azt már képtelen elviselni, azzal nem tud tovább élni. Ebben a helyzetben az egyén azért választja az öngyilkosságot, mert az önértékelése fontosabbá válik az életénél. A tudatos szubjektív élmények hangsúlyozása Kant, Heidegger és Husserl muveire vezetheto vissza. A filozófiának ez a fenomenológiai irányzata jelentos hatással volt a modern pszichológia kialakulására. Jaspers9 4, Binswanger95 és Straus9 6 munkái

29

rávilágítanak arra, hogy a fenomenológiai megközelítés miként alkalmazható patológiás állapotok magyarázatára. A viselkedéspszichológia egyes irányzatai szintén hangsúlyozzák a beteg kognícióinak jelentoségét. Arnold Lazarus97 megállapítja: „a pszichoterápiás törekvések zömérol elmondható, hogy azok a hamis értelmezések korrekciójára összpontosítanak.” Ez a korrekció Lazarus szerint a viselkedés módosítását megelozoen, vagy azt követoen is megtörténhet. Lazarus tehát szintén a kognitív restrukturálást, illetve a kogníciók módosítását hangsúlyozza. Az emóciók kognitív elmélete Sachter és Singer 98 híres attribúciós vizsgálatára vezetheto vissza. Vizsgálatukban a kísérleti személyek egyik csoportjának adrenalin, a másiknak placebo injekciót adtak. Az adrenalint kapott csoport egy részét informálták arról, hogy milyen hatása lesz az injekciónak, másik részét viszont félreinformálták. Ezt követoen különféle szociális hatásoknak tették ki oket, majd szomatikus és érzelmi állapotukról kérdezték a személyeket. A szerzok arra a következtetésre jutottak, hogy a fiziológiai állapot címkézése elsodlegesen azoktól a kognícióktól függ, melyeket az egyén a szituatív tényezok hatására alakít ki. A beteg mindennapi élményeinek módosítására Kelly9 9 kidolgozta a személyes konstrukciók elméletét, mely szerint a személy pszichológiai folyamatai aszerint mennek végbe, ahogyan az eseményeket anticipálja. Az anticipációt az individuális konstrukciók határozzák meg, amelyek tuljadonképpen olyan kognitív sémák, amelyek segítségével az egyén a világot értelmezi. Ezeknek a konstrukcióknak a rendszere annál komplexebb, minél felxibilisebb és hierarchikusabb szervezodésu. Kelly az általa „személyes konstruktumoknak” nevezett kognitív sémák megváltoztatására dolgozta ki az ún. „rögzített szerep” nevu terápiát. A „rögzített szerep” terápia során a beteg egy olyan szerepbe lép, amelynek alapját az o szokásos hiedelmeivel nem kongruens feltevések képezik a világról és saját magáról. Ebben az új szerepben azután a terapeuta szembeállítja ot azokkal a feltevésekkel, melyeket önmagáról illetve másokról alkotott. Ezeket a háttérben meghúzódó feltevéseket vagy hiedelmeket Kelly „személyes konstruktumoknak” nevezi, melyek megváltoztatása lehet a „rögzített szerep” terápia egyik célja.

30

Ellis munkái szintén hozzájárultak a kognitív-viselkedésterápiák fejlodésének. Ellis szerint a környezeti vagy aktiváló eseményt a hiedelmek kapcsolják össze az érzelmi következményekkel. A fentiek következtében Ellis 100 racionális-emotív pszichoterápiájának célja, hogy a páciensben tudatosítsa annak irracionális hiedelmeit és ezen hiedelmek nem megfelelo érzelmi következményeit. A racionális emotív terápia célja ezen irrac ionális hiedelmek módosítása. A depresszió kognitív terápiájának kidolgozása Aaron T. Beck 1 0 1 1960-70-es évekbeli munkásságához kötheto. A kognitív modell klinikai megfigyelésekbol és vizsgálatokból fejlodött ki: a kutatások szerint az enyhe és közepesen súlyos unipoláris depresszió kezelésében a kognitív viselkedésterápia legalább annyira eredményes, mint a triciklikus antidepresszívumok. Bár a kognitív sémák meglétét eloször pszichiátriai betegeken ismerték fel, késobb kiderült, hogy a sémák fogalma általánosítható.

I/10.2. A kognitív modell Az információfeldolgozás során idegrendszerünk struktúrákat alkot, az elemi jeleket nagyobb egységekbe foglalja össze. Ilyen a képzet- vagy a szimbólumalkotás eredménye, a fogalom, valamint az ítélet, a következtetés. E struktúrák a nyelv segítségével közvetlenül is megnyilvánulnak; agyunk struktúraalkotó tevékenysége azonban nem ér véget a mondatoknál. A magasabbrendu, általánosabb mentális szerkezeteket attitudöknek vagy beállítódásoknak hívjuk. A beállítódásokat úgy is felfoghatjuk, mint az információk bizonyos tartománya iránti figyelmi preferenciát. Mivel az attitudök nehezen megváltoztatható, merev struktúrák, sémáknak is nevezzük oket. Bár különbözo személyek különbözoképpen foghatják fel ugyanazt a szituációt, egy adott személy általában következetes marad abban, hogyan reagál hasonló típusú eseményekre. Azt,

hogy

az

adott

helyzeteket

általában

következetesen

értelmezzük,

azzal

magyarázhatjuk, hogy az értelmezések alapját képezo kognitív mintázatok viszonylag stabilak. Ezeknek a stabil mintázatoknak a megnevezésére használjuk a séma fogalmát. Amikor az egyén bizonyos szituációba kerül, aktiválódik az adott körülményeknek megfelelo sémája. Az adatok a séma alapján formálódnak kogníciókká; ily módon

31

mindazok az ingerek, amelyekkel az egyén szembesül, a séma alapján kerülnek szurésre, differenciálódnak és kódoltatnak. Az egyén a sémák halmazának megfeleloen kategorizálja és értékeli az élményeit. Az attitudök hierarchikus rétegzodést alkotnak: egyes beállítódások konkrét élethelyzetekre vonatkoznak, míg mások általánosabbak, és a konkrétabb attitudök egy csoportja felett helyezkednek el. Legáltalánosabb beállítódásaink a valóság egészéhez való viszonyunkat határozzák meg. A kognitív pszichológia szerint a mentális problémák nem tudattalan ösztönkésztetések vagy genetikai okok miatt, hanem tapasztalatok és tanulás során elsajátított sajátos, diszfunkcionális attitudök következtében alakulnak ki, amelyeket az egyén képes megérteni és helyettük adaptívabb hozzáállást kialakítani 101. Diszfunkcionális attitudöknek vagy sémáknak nevezzük a patológiás magatartást és lelki szenvedést okozó beállítódásokat, amelyek az információkat folyamatosan torzítva hamis valóságérzékeléshez, következésképpen konfliktusokhoz és mentális betegségekhez vezethetnek. A kognitív elmélet az emóciókat, a kogníciókat és a viselkedést egységként kezeli, és az érzelmek, valamint a viselkedés zavarait a kognitív folyamatok zavaraira, kóros elváltozásaira vezeti vissza. ?

Beck 101 a kognitív elméletét eloször a depresszióval kapcsolatosan, annak vonatkozásában alakította ki. A depresszió kialakulásában három pszichológiai tényezonek tulajdonít központi szerepet, melyek a következok: 1) a kognitív triász, 2) a kognitív sémák, 3) kognitív, vagy logikai hibák.

1) A kognitív triád közzéppontjában a negatív önkép áll, azaz a depressziós ember önmagát minden tekintetben defektusosnak, értéktelennek éli meg, aki mások számára is elfogadhatatlan. A depressziós egyén tehát önmagát szélsoségesen negatívan látja, melynek oka Tringer 102 szerint az, hogy az én-ideál válik az önkép viszonyítási alapjává. (Ide kapcsolódó másodlagos feltevés például: „Másokkal összehasonlítva magam, alulmaradok.”) A kognitív triád második eleme az egyén és a világ kapcsolata, vagyis a valóság, a világ, és az események negatív értékelése. A depressziós ember tehát nemcsak önmagát,

32

hanem a körülötte zajló eseményeket is negatívnak éli meg, s gyakran érzi úgy, hogy saját élete, a vele történo események számára irányíthatatlanok, kontrollálhatatlanok, azokat egy tole független ero (pl. „sors”) irányítja. Ez tehát egyfajta külso kontroll attitudnek felel meg, amely alapján az egyén sokszor nem tesz semmit állapotának, életének,

életkörülményeinek

megváltoztatására,

inkább

„várakozó

álláspontra”

helyezkedik, hiszen az eseményeket úgyis önmagától függetlennek tartja. (Ehhez kapcsolódó feltevés például: „A világ csupa rossz, undorító dologgal van tele). A kognitív triász harmadik komponense – az elozoekbol következoen- a jövo negatív szemlélete. A jövovel kapcsolatban a beteg csupa negatív eseményt és kudarcot anticipál, azt reménytelennek és kilátástalannak látja. (Például: „Nem örülök, ha valami jó ér, mert utána úgyis rossz következik.”) Súlyos depressziós állapotokban a jövokép olyan mértékben negatív, hogy a jövoperspektíva lezárul, a személy teljesen reménytelennek tekinti helyzetét. Értheto módon a depressziós egyének legnagyobb része ebben a lélektani állapotban követi el az öngyilkosságot. A triádot Tringer103 egészítette ki kognitív tetráddá, melyben a negyedik kognitív minta az interperszonális szinten muködo sémákkal kapcsolatos. Az „én és a világ” témakörben ugyanis az „én és a másik” viszonyával kapcsolatos sémák játsszák a legfontosabb szerepet. Depressziósoknál az „én és a tárgyi világ” témakör viszonylag háttérbe szorul. Az „Én és a Másik” témakörhöz tartozó alapfeltevések az egyén közvetlen szociális környezetével

kapcsolatosak,

így

szorongásos

állapotokban,

neurózisokban

és

depressziókban rendkívüli jelentoségük van. Ezek a sémák határozzák meg az egyén szociális térben való mozgását, boldogulását (helyesebben boldogtalanságát). 2) A kognitív tetrád kategóriarendszere alatt helyezkednek el a kognitív sémák , amelyek meglehetosen stabil ismeretfeldolgozási minták, és tulajdonképpen olyan könnyen aktiválódó feldolgozási, gondolkodási folyamatokat jelentenek, melyek mentén az önmagunkat, a világot és a körülöttünk zajló eseményeket értelmezzük. Ezek a kognitív sémák azok az alapveto beállítódások, amelyeket Beck és munkatársai alap- vagy elsodleges feltevéseknek neveztek. Ezek általános attitudök, amelyek a tetrád valamely elemével kapcsolatos diszfunkcionális sémákat foglalják egybe, és jellegzetes információtorzító

mechanizmusokat

hordoznak.

33

Az

alapfeltevések

másodlagos

feltevéseket foglalnak magukba. A másodlagos feltevések már állítások, megállapítások formájában konkrétan megfogalmazhatók. A fent leírt sémák lehetnek aktívak és inaktívak. Az (akár hosszú ideig) inaktív sémákat bármilyen életesemény, stressz aktiválhatja, és onnantól kezdve az információfeldolgozás sérül, hiszen az egyén az új információkat is a sémához alakítja. Szélsoséges esetben ezek a diszfunkcionális sémák teljesen autonómmá is válhatnak, és az információ a hibás feldolgozás során nagymértékben torzul. Egyes pszichopatológiai állapotokat, mint amilyen a depresszió, a fent leírt diszfunkcionális sémák túlsúlya jellemez; és a beteg a különbözo helyzeteket torzult módon, ezeknek megfeleloen konceptualizálja. A páciens elveszíti a gondolkodása feletti tudatos kontrollját, és képtelenné válik más, az adott helyzet szempontjából alkalmasabb hipotézisek felállítására. Ezeket a hibás információ-feldolgozási folymatokat nevezte Beck104 logikai hibáknak. A szisztematikus gondolkodási, vagy logikai hibákat tematikusan Beck hat csoportba sorolta, ezek a következok: ?

Korai, illetve önkényes következtetés (a beteg következtetését akkor is fenntartja, ha a bizonyítékok annak ellentmondanak).

?

Szelektív absztrakció (a páciens a kontextusnak csak bizonyos elemeire összpontosít, másokat figyelmen kívül hagy).

?

Túlzott általánosítás (a páciens egy-két elszigetelt esemény alapján általános szabályt von le).

?

Szélsoségekben gondolkodás – felnagyítás és alábecslés (az esemény jelentoségének durva értékelési hibája).

?

Perszonalizáció (a beteg a külso eseményeket akkor is magával hozza kapcsolatba, amikor semmilyen összefüggés nincsen).

?

Abszolutisztikus, dichotóm gondolkodás (az egyén hajlamos minden élményét két ellentétes kategória mentén értelmezni).

Burns105 a logikai hibák fent felsorolt hat csoportját további néggyel egészítette ki, melyek az alábbiak:

34

?

A pozitívum diszkvalifikálása.

?

Kell típusú állítások.

?

Címkézés (a túláltalánosítás extrém formája).

?

Érzelmi következtetés, vagy érzelmi logika (a beteg az érzelmeket tényekként kezelve hamis következtetésekre jut).

A logikai hibák feltérképezésére és korrekciójára Beck és mtsai106 kognitív terápiát dolgoztak ki. A kognitív terápia célja a kognitív átstrukturálás, azaz reálisabb, valósághubb, kevésbé szorongáskelto helyzetértékelés kialakítása – kísérlet arra, hogy a személy szemléletmódjában változást érjünk el. Az aktív, strukturált, rövid, 15-20 ülésbol álló terápia a legkülönfélébb pszichiátriai megbetegedések kezelésében alkalmazható, a páciens és a terapeuta közös munkáján alapul. A terápiás folyamatban a beteg megtanulja felismerni negatív automatikus gondolatait, hiedelmeit, és korai tapasztalataiból leszurt sémáit107 . Az automatikus gondolatok felismerését követi a logikai hibák felismerése és kontrollja, majd a diszfunkcionális attitudök módosítása, amely a páciens aktív részvételét feltételezi. A különbözo kognitív-viselkedésterápiás módszerek révén a páciens megtanulhatja, hogyan gyozze le a saját maga által felállított akadályokat. Tringer szerint a legtöbb pszichopatológiai állapot hátterében fellelheto az önkép negatív irányú torzulása, melynek a hátterében az ún. Depresszív Kognitív Struktúra108 (DCS) valamely változata áll, függetlenül a diagnosztikai besorolástól109 . A Depresszív Kognitív Struktúra kognitív-nyelvi sémáknak a rendszere, amely tulajdonképpen diagnózisoktól független információfeldolgozási zavart jelent. A DCS a fent leírt piramis alakú, hierarchikus kategóriarendszerben írható le.

I/10.3. Kognitív tényezok szerepe az öngyilkos magatartásban Eddig viszonylag kevés vizsgálat foglalkozott az öngyilkos magatartás hátterében meghúzódó kognitív folyamatok elemzésével. Folkman és Lazarus 110 már 1980-ban kimutatta, hogy a kognitív problémamegoldó startégiáknak sajátos, egyéni módozatai vannak, amelyek nagymértékben meghatározzák az egyén sikereit, vagy esetenkénti

35

kudarcait. Rotheram és mtsai111 , valamint Lewinsohn és mtsai1 1 2 vizsgálataiból kiderül, hogy az öngyilkossági kísérletet elkövetok sajátos kognití v stílussal rendelkeznek, amely eltér a kontroll személyek megoldási módjaitól, s amelynek legmarkánsabb jellemzoje a negatív preferencia, illetve az információk negatív irányú torzítása, elsosorban saját személyükre

vonatkozóan.

A

szuicidiummal

kísérletezo

különböznek, hogy más megküzdési stratégiákat alkalmaznak

személyek

113 ,114

abban

is

, pontosabban coping

módozataik hiányosabbak, maladaptívabbak, és kevésbé alkalmazzák a racionális, problémaorientált megküzdési technikákat. A coping stratégiákkal kapcsolatos vizsgálatok közül megemlítendo még Botsis 115 és mtsainak vizsgálata, akik 30 öngyilkossági kísérleten átesett pszichiátriai fekvobeteget hasonlítottak össze 30 nem szuicid pszichiátriai fekvobeteggel egy tesztbattéria alapján. Az önkitöltos tesztek az öngyilkossági veszélyt, az agresszív megnyilvánulások kockázatát, valamint a coping stratégiákat mérték fel. Az eredmények azt mutatták, hogy az öngyilkossági kísérleten átesett betegeket a szuicid veszély és az agresszív megnyilvánulások szignifikánsan magasabb szintje jellemezte, mint a kontroll csoportot, ugyanakkor a megküzdési stratégiák minden típusát szignifikánsan kevésbé alkalmazták.

A szuicid veszély és a depresszivitás szoros kapcsolata közismert. Hazánkban Rihmer és munkatársai19,116,117 mutattak rá arra, hogy kontroll csoporttal összehasonlítva az öngyilkossági kísérletet elkövetok körében a depresszivitás mértéke magasabb. Az öngyilkossági kísérleten átesett személyek 80%-a a Beck-féle depresszió skála alapján közepes, vagy súlyos depresszióban szenved. Ugyanakkor a depressziós betegek mintegy 40%-a soha nem kísérel meg öngyilkosságot118.

Az elmúlt években a szuicid magatartás kísérletes vizsgálata során jelentos eredmények születtek, melyek kapcsán új megvilágításba került a Ringel11 által kidolgozott preszuicidális szindróma egyik kritériuma, az önmaga ellen fordított agresszió koncepciója is. A kutatások során számos ellentmondó eredmény született az agresszió szerepérol az öngyilkossággal kapcsolatban. Castrogiovanni és munkatársai119 134 depresszióban szenvedo járóbeteg vizsgálata alapján arra megállapításra jutottak, hogy az öngyilkos magatartás egy olyan tünetcsoport, amelyben az agresszió nem játszik vezeto

36

szerepet. Véleményük szerint a szuicidium elsosorban a kognitív szférában jelenik meg, buntudat, paranoid és kényszeres gondolatok, deperszonalizáció és derealizáció tünetei mellett. Számos egyéb vizsgálat arra a eredményre jutott, hogy a szuicid magatartásban sokkal inkább a reménytelenség érzelmi állapota uralkodik el, nem pedig az agresszió/autoagresszió. Ennek ellentmondani látszik Mann és munkatársainak 120 egy 1999-es kutatása, melyben 347 beteget vizsgáltak meg a 14 és 72 év közötti populációban. A betegeknek mintegy a fele (184 személy) súlyos öngyilkossági kísérleten esett át. Minden betegnél a következo szempontokat vonták vizsgálatba: 1) Korábban volt-e az egyénnek szuicid kísérlete, 2) Agresszió/impulzivitás mint karaktervonás, 3) A fennálló akut pszichopatológiai állapot objektív és szubjektív súlyossága. Az eredmények azt mutatták, hogy a 184 szuicid kísérleten átesett személyt a depresszió és a pszichózis súlyossága nem különítette el a nem szuicid csoporttól, tehát úgy tunik, az öngyilkossági veszély nem a pszichiátriai betegség által meghatározott. Ugyanakkor a két csoport jelentos mértékben különbözött az agresszivitás tekintetében. A szuicidiumot megkísérelt személyek szignifikánsan több agressziót illetve impulzív magatartást mutattak , és sokkal több szuicid fantáziáról számoltak be, mint a nem öngyilkos csoport. A szuicidiummal kapcsolatos kutatási eredmények sokkal kevésbé ellentmondásosak a reménytelenség tényezojét illetoen, mint az agresszióval kapcsolatban. Az e területen végzett vizsgálatok jelentos része a reménytelenség érzésének kiemelkedo fontosságát támasztja alá az öngyilkossághoz vezeto állapot meghatározásában, illetve a szuicidium predikciójában. Uncapher és munkatársainak 121 vizsgálatai szerint a szuicid magatartás legpontosabb prediktora a depresszivitás és a reménytelenség, legalábbis idos beteg-populációban. Mendonca és Holden122 a reménytelenség, a depresszivitás és a szokatlan gondolkodás (pl. koncentráció- zavarok, “üres a fejem” típusú panaszok) interakcióját vizsgálta szuicidveszélyeztetett betegeknél. A vizsgálatban az öngyilkos magatartás legbiztosabb elorejelzojének a reménytelenség és a szokatlan gondolkodás meroszámainak kombinációja bizonyult. Negron és mtsai 123 12-17 éves fiatalok két csoportját hasonlította össze: az egyik csoportban öngyilkossági fantáziák fordultak elo, a másik csoportban maga a kísérlet is

37

megvalósult. A vizsgálati eredmények szerint a két csoportot a következo változók különítették el egymástól: reménytelenség, izolálódás, szuicid fantáziák elhallgatása. Ugyanakkor a depresszivitás mértékében nem különbözött egymástól a két csoport. Hall és mtsai124 100 súlyos szuicid kísérletet elkövetett beteget vizsgált meg abból a szempontból, hogy mely jellemzok lehetnek prediktívek az öngyilkosság szempontjából. Vizsgálataik alapján prediktornak találták a következoket: ?

súlyos szorongás,

?

pánik rohamok,

?

depresszív hangulat,

?

major affektív zavar,

?

egy fontos interperszonális kapcsolat elvesztése a közelmúltban,

?

alkohol vagy szer abúzus ugyancsak a közelmúltban,

?

reménytelenség,

?

segélytelenség,

?

értéktelenség érzése,

?

teljes vagy részleges insomnia,

?

anhedonia,

?

impulzív magatartás.

Nem volt viszont prediktív a speciális öngyilkossági terv jelenléte, illetve a feljegyzés a szuicid szándékról. Fawcett és munkatársai125

közel ezer beteg utánkövetése alapján az öngyilkossági

gondolatok és kísérletek mellett a reménytelenség változójáról tudták kimutatni, hogy prediktív értéku a késobbi öngyilkossági kísérlet szempontjából. A reménytelenség kulcsszerepét támasztják alá Castrogiovanni fent idézett vizsgálatának eredményei, továbbá saját kutatási ereményeink is (ld. alább). Ugyancsak érdekes Schnyder és munkatársainak 126 tanulmánya, melyben azt vizsgálták, milyen okok és érzelmek / érzelmi állapotok állnak az öngyilkossági tett hátterében, illetve mennyire egyezik, vagy különbözik a betegek és a kezeloszemélyzet vélekedése abban a tekintetben, hogy mi volt az öngyilkosság oka, valamint milyen érzelmi állapot elozte meg közvetlenül a kísérletet. A 30 vizsgált beteg a szuicid kísérletet követo akut

38

ellátás után közvetlenül egy kérdoívet töltött ki, melyben 14 lehetséges ok volt megjelölve az öngyilkossági tettre vonatkozólag, valamint 8 érzelem a szuicidiumot megelozo emocionális állapot leírására. A betegeknek ezek közül kellett kiválsztania azt, amely szerintük leginkább igaz volt rájuk nézve. Ugyanezt a kérdoívet töltötte ki egymástól függetlenül a beteget kezelo orvos és novér is. Az öngyilkosság okaként mindhárom csoport (beteg, orvos, novér) leggyakrabban intraperszonális okokat jelölt meg: pl. megszabadulni egy borzalmas lelki állapottól, vagy egy elviselhetetlen helyzettol. A betegek viszont szignifikánsan gyakrabban választották okként a kontrollvesztést. Az érzelmi állapot megítélésében nagy különbségek voltak a betegek és a személyzet választásai között. A betegek által megjelölt leggyakoribb érzelem a szorongás / pánik, illetve az üresség, a szellemi vákuum volt, míg az orvosok / novérek leggyakrabban a kétségbeesést, az erotlenséget, reménytelenséget választották. Ezek az eredmények a kezelés szempontjából is nagyon fontosak, hiszen úgy tunik, a kezeloszemélyzet sokszor más okokat feltételez a szuicid tett hátterében, illetve más emóciókat tulajdonít a betegeknek, mint amit ok valójában átélnek, s ez nyilvánvalóan a terápia tekintetében is megmutatkozik. Doron és munkatársai1 2 7 pszichiátriai betegek három csoportját vizsgálták, melyek a következok voltak: 1) öngyilkossági kísérleten átesett személyek (17 fo), 2) betegek, akiknek öngyilkossági gondolataik vannak (20 fo), 3) betegek, akik soha sem kíséreltek meg öngyilkosságot és szuicid fantáziáik sincsenek. Mindhárom csoportnak egy filmet vetítettek, amelyben két fiatal öngyilkosságot követ el. Az összes betegnél mérték a szorongást a film elott és film után egyrészt pszichometriai módszerrel (szorongás skála), másrészt fiziológiai mutatókkal (szívritmus, légzés gyorsasága, vérnyomás, EMG). Ezen kívül a film alatt skálázták a pszichomotoros agitáció mértékét. Az eredmények azt mutatták, hogy az öngyilkosságot megkísérelt személyek a film után alacsonyabb szívritmust mutattak, továbbá sokkal kevesebb volt a változás a szívritmusukban és a légzésük sebességében, mint a másik két csoport esetén. Ugyancsak különbségek voltak a pszichomotoros agitáltság tekintetében is: a szuicidiummal kísérletezok növekvo pszichomotoros nyugtalanságot mutattak az öngyilkosság felfedezéséig, utána azonban nyugodtabbá váltak. Ezzel szemben a két nem

39

szuicidális csoport személyei a film kezdetétol a végéig folyamatosan növekvo agitációt mutattak. A fenti eredmények tehát azt jelezték, hogy a szuicid személyek kevésbé szorongtak, mint a másik két (nem szuicid) csoport.

A páros összehasonlítás módszerét alkalmazó vizsgálatok közül megemlítendo Loas és munkatársainak 1 2 8 munkája, akik az öngyilkosságot megelozo állapot egyik lehetséges jellemzoje, az anhedonia tekintetében hasonlítottak össze depressziós, öngyilkossági kísérleten átesett személyeket egészséges kontroll csoporttal. A részletes statisztikai elemzés az anhedoniát a depresszió következményének mutatta, nem pedig a szuicid magatartás kockázati tényezojének. Ezzel ellentétes eredményre jutottak Nordström és munkatársai129, akik ugyancsak a páros összehasonlítás módszerével dolgoztak, ok azonban nem találtak különbséget a szuicid betegek és kontroll ikerpárjaik között az anhedonia szempontjából. Érdekes összefüggést találtak MacLoad és munkatársai130

is. Vizsgálatukban az

öngyilkossági kísérleten átesett betegek szignifikánsan kevesebb pozitív eseményt anticipáltak, mint a kontroll csoport, a negatív események anticipációját illetoen viszont nem volt különbség a két csoport között. A különbségrol kimutatták, hogy nem másodlagos jellegu, hanem primer sajátosság, amely a szuicid személyeknek a pozitív események örömhírének dekódolására való képtelenségébol fakad.

Klinikai tapasztalatok támasztják alá, hogy a szuicid magatartás mögött gyakran veszteséggel, elhagyatottsággal, személyes elégtelenség érzésével és a szeretetre méltóság hiányával kapcsolatos sémák állnak. Ezek a sémák akár egész életen át rejtve maradhatnak, máskor viszont bizonyos életesemények aktiválhatják oket. Jogosnak tunik tehát, ha az öngyilkossági késztetés tettbe fordulásának elojelzoit a kognitív térben, azaz a gondolkodás, a beállítódások, a jövokép, az értékek világában keressük. Valószínu, hogy a szuicidium, mint problémamegoldó mechanizmus kognitív sémaként fogható fel, melynek aktivizálódási küszöbe alacsonyabb.

Prezant és munkatársai131 1988-ban 136 felnott depressziós beteggel vették fel a Suicide Ideation kérdoívet, valamint vizsgálták a betegek kognitív stílusát. Összefüggést

40

találtak a Lefebvre-féle kognitív sémákat vizsgáló skála eredményei, valamint a Suicide Ideation kérdoív által kiszurt öngyilkos gondolatok között: azok a betegek, amelyek nagyobb értéket értek el a skála „absztrakció” és „túláltalánosítás” alskáláin, nagyobb arányban foglalkoztak szuicid gondolatokkal. Ezek szerint a szuicid és non-szuicid depressziós betegek jól elkülöníthetok egymástól kognitív stílusuk alapján. Beck és munkatársai132 1958 pszichiátriai járóbeteg vizsgálata során egyértelmuen kimutatták, hogy a reménytelenség érzése szignifikáns prediktora az öngyilkossági kísérletnek. Egy másik kísérletben Weishaar és Beck133 szintén a reménytelenség, valamint a depresszió szerepét vizsgálta öngyilkos betegeknél, és arra a következtetésre jutottak, hogy a reménytelenség, mint mediátor szerepel a depresszió és az öngyilkos viselkedés kapcsolatában. Hasonló eredményre jutottak Abramson és mtsai134 egy foiskolai diákokat vizsgáló prospektív vizsgálat során: a diákokat magas illetve alacsony kognitív rizikójú csoportra osztották, majd mindkét csoportban interjú és kérdoív segítségével mérték fel az öngyilkossági veszélyt. Eredményeik arra utalnak, hogy a magas kognitív rizikójú csoportba tartozó fiatalok nagyobb valószínuséggel követnek el öngyilkosságot; a kognitív vulnerabilitás és az öngyilkosság közötti kapocs pedig nem más, mint a reménytelenség érzése. Yang és munkatársai135 egy másik szempontból közelítették meg a problémát: hipotézisük szerint a gyermekkorban elszenvedett traumák a kognitív vulnerabilitás növelése által emelik az öngyilkossági veszélyt. 181 foiskolai hallgató vizsgálata során a következo eredményeket kapták: a gyermekkori traumák (nevelési hibák, instabil család stb.) csak enyhe összefüggést mutatnak a késobbi öngyilkossággal. Ezzel szemben rendkívül szignifikáns összefüggést találtak a gyermekkori traumák és a kognitív stílus; valamint a kognitív stílus és az öngyilkossági veszély között. Ellenkezo eredmények születtek Beck

egyik vizsgálatában, melyet 908

136

járóbetegen végzett

: nem talált kapcsolatot a Diszfunkcionális Attitud Skála hét

alskálája, illetve a szuicid gondolatok között. A kognitív eltérések és a szuicid veszély kapcsolatát támasztja alá azonban Ranieri1 3 7 pszichiátriai kórházi betegeken végzett vizsgálata: eredményei szerint a Diszfunkcionális Attitud Skálán elért összpontszám pozitívan korrelál az öngyilkossági gondolatokkal.

41

II.

A

KOGNITÍV

FUNKCIÓK

VIZSGÁLATA

ÖNGYI LKOSSÁGOT ELKÖVETETT BETEGEKNÉL

II/1. PROBLÉMAFELVETÉS A Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikáján már az 1980-as évektol folynak kutatások a felnottkori és a serdülokori öngyilkosságokkal kapcsolatban. A vizsgálatok eleinte a “Társadalmi Beilleszkedési Zavarok” nevu komplex kutatási program keretében történtek. 1990-tol a klinikai szakrendelés érdeklodése foként az adoleszcens öngyilkosságok felé fordult. 1994-ben a Népjóléti Minisztérium tárcaszintu kutatási témának fogadta el a Csorba és munkatársai által beadott szuicidológiai kutatási tervet, amely a mérgezéses öngyilkossági kísérletet elköveto serdülo lányok vizsgálatára irányult. 1994-tol Prof. Tringer László vezetésével a felnottkori öngyilkosságok vizsgálatára is újabb vizsgálatok indultak, különös tekintettel a szuicidum hátterében meghúzódó kognitív folyamatokra. 1997-ben a Doktori Iskola Klinikai pszichológia és pszichiátria alprogramja keretében ugyancsak Prof. Tringer László vezetésével vizsgálat indult az öngyilkos magatartás hátterében rejlo diszfunkcionális attitudök, torz kognitív sémák feltérképezésére. Saját kutatási tervünket is ennek a programnak a keretében készítettük el. Mint ahogy a Bevezetésben említettük, a mentális betegségek nagy része növeli az öngyilkossági kockázatot. A pszichiátriai betegek öngyilkossági aránya 3-10szerese az átlag lakosságénak. Emellett a szuicid magatartás mögött az esetek 95%- ában valamilyen mentális zavar kimutatható. Az irodalmi adatok44 szerint az öngyilkosságot megkísérlo személyek több mint 90%-a úgynevezett nagy (DSM-IV szerinti I. tengely diagnózis) pszichiátriai betegségben szenved, azaz a szuicidium szempontjából az egyik leginkább veszélyzetetett csoport a pszichiátriai betegek, ami indokolja, pontosabban alátámasztja, aláhúzza választásunkat a beteganyag tekintetében, vagyis hogy miért két pszichiátriai betegcsoportot vontunk be a vizsgálatunkba. A két betegcsoport (részletesen lásd a Minta, illetve beteganyag címu részben) egy paraméter (szuicid kísérlet megléte, ill. hiánya) kivételével szinte minden tekintetben megegyezett egymással. Mindkét

42

csoport kialakításában arra törekedtünk, hogy a minta minél homogénebb legyen, mivel kevés és szukköru, de ugyanakkor a kognitív folymatok és coping stratégiák teintetében specifikus különbségek feltárását tuztük ki célul. Ezen megfontolásból, valamint a mintavétel könnyebb, és megszervezhetobb volta miatt kizárólag önmérgezéses öngyilkossági kísérletet tett személyeket vontuk be a vizsgálati csoportba. Férfiakat és noket egyaránt bevettünk a vizsgálatba, mivel szerettük volna saját anyagunk alapján is feltérképezni a két nem arányát az önmérgezéses szuicidiumok esetében. A fentiek alapján mintánk nem tekintheto reprezentatívnak, de meglehetosen specifikus, így ennek megfeleloen a vizsgálati és a kontroll csoport összehasonlítsakor is specifikus külöbségeket vártunk. Itt kell megemlítenünk, hogy vizsgálatunkban olyan öngyilkossági kísérletet tett személyek vettek részt, akik életben maradtak, így elvileg ok nem szuicid személyek (nem befejezett öngyilkosságok), hanem „kísérletezok”. Gyakran ez a katgória negatív értékítélettel párosul, és gyakran keverdik az önsérto magatartással is (ami borderline személyiségzavar esetében nagyon gyakori), illetve sokszor a „komolytalan” szándékkal elkövetett öngyilkosságra alkalmazzák. Véleményünk szerint utólagosan nehezen elkülönítheto a szuicidális és a paraszuicidális, illetve a komoly és a „komolytalannak” minosítheto kísérlet, és sokszor csak a véletlenen múlik, hogy életben marad az, aki ténylegesen meg akart halni, valamint megfordítva: meghal az, akinek valójában nem állt szándékában meghalni (részletesen, irodalmat is tekintve l. a Bevezetést). Nyilvánvaló, hogy sok öngyilkossági kísérlet esetében egyértelmunek tunik, hogy „cry for help”-rol van szó, a szándékot, illetve a szándék komolyságát azonban ilyenkor sem szabad megkérdojelezni. Mivel a szuicid és paraszuicid kategória elkülönítése, éles szétválasztása számos problémát vet fel, ezért napjainkban sokkal inkább a szuicid magatar tás kifejezést fogadják el és alkalmazzák a teljes öngyilkossági spektrumra vonatkozóan. Ennek alapján vizsgálatomban én sem különítettem el, illetve szelektáltam a betegeket a szándék komolysága alapján, de magas és extrém magas számú (3- nál több) öngyilkossági kísérletet tett személyeket nem vontam be a vizsgálatba.

Mint ahogy az a Bevezetésbol kitunt, a szakirodalomban meglehetosen ellentmondásosak az adatok arra vonatkozóan, hogy milyen pszichés folyamatok, ezen belül is milyen érzelmek, milyen kognitív folyamatok, beállítódások, értékítéletek húzódnak meg az

43

öngyilkos magatartás hátterében. Egyes vizsgálatok119 ,121 ,128 szerint az öngyilkosság szempontjából perediktív értéku a fennálló pszichoptaológiai állapot, illetve a tünetek súlyossága, mások szerint nem120,122 ,129 . Szintén ellentmondóak az adatok az agresszió és az impulzív magatartás öngyilkosságban játszott szerepét illetoen. A vizsgálatok egy része120 ,124 kiemelte az agresszivitás jelentoségét a szuicid magatartásban, más szerzok119 azonban ezt cáfolták. Sokkal kevésbé ellentmondásosak a különbözo vizsgálatok a reménytelenség tényezojét illetoen: számos, nagy beteganyagon végzett kutatás támasztja alá, hogy a reménytelenség érzése szignifikáns predikora a szuicidiumnak. Itt kell megemlíteni (a teljesség igénye nélkül) Castrogiovanni119, Uncapher 121, Beck118, Negron123, Hall 124, Fawcett125, Weishaar 133, Abramson 134 Beautrais138, O’Connor139 vizsgálatait. Szintén vannak adatok a szakirodalomban (pl. Prezant 131, Mendonca122, Yang135) arra vonatkozóan, hogy a gondolkodás bizonyos tényezoi, azaz a kognitív stílus mentén jól elkülöníthetok egymástól a szuicid és a nem szuicid betegek. MacLoad és mtsainak vizsgálata például azt mutatta, hogy az öngyilkosságot megkísérelt betegek szignifikánsan kevesebb pozitív eseményt anticipáltak a jövore vonatkozóan. Ugyancsak a kognitív vulnerábilitást vizsgálva Beautrais 138 azt találta, hogy az öngyilkosság szempontjából leginkább a reménytelenség, a külso kontroll attitud és a neuroticizmus számít rizikó tényezonek. Ezzel egybecsengenek O’Connor139 vizsgálati eredményei is, melyek szerint a szuicid rizikóval elsosorban a depresszivitás, a reménytelenség és a negatív kognitív stílus korrelált, emellett negatív korrelációt talált az öngyilkossági veszély és a pozitív jövokép / jövore vonatkozó pozitív gondolatok között. A kognitív vulnerábilitást a Diszfunkcionális Attitud Skálával felméro vizsgálatok eredményei is többnyire ellentmondanak egymásnak: Beck egyik vizsgálatában nem talált kapcsolatot a DAS hét alskálája és a szuicid gondolatok között. Ranieri vizsgálatati szerint viszont a Diszfunkcionális Attitud Skálán elért összpontszám pozitívan korrelál az öngyilkossági gondolatokkal. Kopp és mtsai140 21 006 személyt vizsgálva azt találták, hogy a szuicidiumot megkísérloket speciálisan jellemzo diszfunkcionális attitudök többnyire a külso elismeréssel és az elvárásokkal voltak kapcsolatosak (DAS rövidített változata alapján). Csorba141 vizsgálatában öngyilkosságot megkísérelt serdüloket hasonlított össze kontroll adoleszcens személyekkel több paraméter, többek között a Diszfunkcionális Attitud Skála alapján. Sem a tételenkénti, sem az összpontszám alapján nem talált lényegi különbséget

44

a két csoport között. Egyedül a külso kontroll / autonómia ikerskála tekintetében volt szignifikáns eltérés a rizikó- és a kontroll minta között. A megküzdési stratégiák (melyek tulajdonképpen szintén a kognitív stílussal hozhatók összefüggésbe) különbözo pszichiátriai és nem pszichiátriai betegségekben játszott szerepét, illetve az egyes betegségkre, betegcsoportokra jellemzo konfliktusmegoldási módokat rendkívül gyakran vizsgálják, sok tanulmány is született e témakörben. Ennek ellenére a szakirodalomban alig találtam olyan vizsgálatot, amely öngyilkosságot megkísérelt betegek coping stratégiáit vizsgálja, pedig valahol a szuicid tett is egy maladaptív konfliktusmegoldási módnak tekintheto, „jobb megküzdési módok” hiányában. Az irodalomban található kevés vizsgálat115 többnyire a szuicid személyek megküzdési stratégiának elégtelenségét, hiányosságát emeli ki, illetve azt, hogy ezek a személyek inkább az érzelmi típusú coping stratégiákat140 alkalmazzák.

A téma terjedelmes szakirodalmának (részletesen ld. Bevezetésben) áttekintése alapján, valamint a kognitív vulnerábilitással, kognitív stílussal kapcsolatos ellentmondások és hiányosságok tükrében terveztük meg vizsgálatunkat és állítottuk fel hipotéziseinket.

II/2. VIZSGÁLATI HIPOTÉZISEK Kutatásunk alapjául szolgáló hipotéziseink a következok voltak: 1) A szuicid személyeket nem különíti el pszichopatológiai állapotuk, tüneteik súlyossága a nem szuicid kontroll csoporttól. 2) Az öngyilkossági kísérletet elköveto személyek sajátos kognitív stílussal, diszfunkcionális attitudökkel rendelkeznek, melyek eltérnek a nem szuicidális betegekétol, illetve feltételeztük, hogy az öngyilkos személyeket fokozottabban jellemzik bizonyos specifikus kognitív disztorziók. 3) A szuicid betegekre jellemzo diszfunkcionális attitudök, torz kognitív sémák többnyire a negatív jövoképpel, a perspektivátlansággal, a reménytelenség és kontrollvesztés érzésével, valamint a külso kontroll attituddel állnak kapcsolatban. 4) Az öngyilkosságot megkísérlo személyek megküzdési stratégiái különböznek a kontroll személyekétol abban az értelemben, hogy hiányosabbak, vagy kevésbé

45

adaptívak, illetve a szuicid személyeket inkább jellemzik impulzív, érzelmi indíttatású megnyilvánulások, coping módozatok.

Feltételezéseink szerint tehát a szuicidiumhoz vezeto állapot meghatározásában az egyén kognitív stílusának van dönto jelentosége, vagyis annak, miként értelmezi az egyén a körülötte zajló eseményeket, illetve miként éli át önmagát egy ilyen helyzetben. Az utóbbi szempont különösen jelentos, hiszen az életét eldobni vágyó egyén leértékeli, életre érdemtelennek minosíti, és negatívan éli át önmagát. A negatív önkép142 lényegében az énnel kapcsolatos kognitív attitudök negatív irányban torzult rendszere, ami központi szerepet játszik az öngyilkossági tett létrejöttében. A szuicidium, illetve az öngyilkossági kísérlet tulajdonképpen probléma-megoldó stratégiának tekintheto. A klinikai tapasztalatok alapján az öngyilkosok életproblémái nem különböznek azokétól, akik hasonló helyzetben nem követnek el öngyilkosságot. A szuicidium a megoldhatatlannak tuno helyzeteknek esetenként acting-out jellegu “megoldása”. Kérdés, hogy a diszfunkcionálisnak mondható viselkedés mögött milyen kognitív disztorziók húzódnak meg.

A kutatatás célkituzése: A fent megfogalmazott hipotézisek vizsgálata elsosorban azt a célt szolgálja, hogy az öngyilkossági veszélyt pontosabban felmérhessük. Ha találunk az öngyilkos magatartásra különösen jellemzo attitudöket, vagy attitud-együtteseket, úgy ezek a továbbiakban az öngyilkossági veszély mutatói lehetnek. Ugyancsak jellemzo lehet a szuicid veszély szempontjából, ha az egyén sajátos coping stratégiákat alkalmaz, vagy pedig ilyen stratégiák hiányában szenved. Ezen hipotézisek vizsgálata alapján kognitív-viselkedés terápiás módszerek kidolgozására nyílik lehetoség. Ha az öngyilkossági veszélyre speciálisan jellemzo attitud-konstellációt találunk, úgy ezek célzott terápiás befolyásolása dönto jelentoségu lehet a további szuicid kísérletek megelozése szempontjából. Ugyanez vonatkozik a megküzdési stratégiák vizsgálatára is, amelyek különféle terápiás módszerekkel (pl. asszertív tréning módszerrel, vagy egyéb specifikus inter venciós módszerrel) kezelhetok, alakíthatók143,144 .

46

II/3. BETEGANYAG, MINTAVÉTEL II/3.1. Vizsgálati csoport A vizsgálati csoportba olyan betegeket vettünk be, akik önmérgezéses szuicid kísérletet követoen kerültek be a Fovárosi Erzsébet Kórház Toxikológiai Osztályára, illetve onnan lettek áthelyezve a Krízisintervenciós és Pszichiátriai Osztályra. A vizsgálatunkhoz használt tesztbattériát (ld. alább) minden személy kézhez kapta az öngyilkosságot követo egy héten belül, s ugyanekkor került felvételre a részletes klinikai interjú is, valamint a tesztek közül a Hamilton Szorongás Skála (a többi teszt önkitölto). Az interjú felvétele és a tesztcsomag átadása elott minden beteget tájékoztattunk a vizsgálat céljáról, annak önkéntességérol, valamint biztosítottuk oket adataik védelmérol, és arról, hogy az eredmények kizárólag szakmai fórumokon fognak elhangozni, megjelenni. Arról is tájékoztattuk a betegeket, hogy visszautasíthatják a vizsgálatban való részvételt, illetve bármikor kiléphetnek belole. A mintavétel fél éven át zajlott, hetente egy alkalommal, a hétnek mindig ugyanazon napján. Ezeken a napokon bevontuk a vizsgálatba mindazokat a személyeket, akik az öngyilkossági kísérlethez képest egy héten belül kerültek be a Krízisintervenciós Osztályra. A férfiakat és a noket is bevettük a felmérésbe, bár a nem tekintetében így a minta nem volt reprezentatív, mivel az irodalmi adatok alapján tudjuk, hogy az önmérgezés noknél gyakoribb, míg a férfiak inkább a violens módokat választják6 8. Szintén ismert, hogy nok körében gyakoribb a szuicid kísérlet, mint a férfiaknál1 (de mint már utaltunk rá, utólagosan nem választhatók szét a kísérletek a szándék komolysága szerint). A vizsgálatba a 20 és 70 év közötti populációt vontuk be. A betegségek / diagnózisok (részletesen l. alább) tekintetében annyiban szelektáltuk a vizsgálati csoportot, hogy a vizsgálatba nem vettük be a szkizofréniával kezelt, valamint az akut pszichotikus állapotban lévo betegeket, mivel kutatásunk célja a kognitív folyamatok feltérképezése, elemzése volt, így ebbol a szempontból a fent említett pszichiátriai zavarokkal kezelt betegek vizsgálata kevésbé lett volna informatív (illetve adekvát). Ugyancsak kizártuk a vizsgálatból azokat a betegeket, akiknek az

47

alapdiagnózisa a drog-, illetve alkoholdependencia volt, mivel ezek szintén egy nagyon specifikus csoportot jelentenek az öngyilkosság szempontjából, velük külön foglalkozik a szakirodalom is (ld. a Bevezetésben). Nem vettük be a vizsgálatba azokat a személyeket sem, akik már 3- nál több alkalommal kíséreltek meg szuicidiumot, mivel azoknál az eseteknél komolyan felmerül annak a lehetosége, hogy azok a személyek „csak” fenyegetésnek, emocionális zsarolásnak, „cry for help”-nek szánták tettüket. A fél év során a fent leírt kiválasztási kritériumok alapján 59 személy került be a vizsgálatba, ebbol végül csak 50 egyén adatai kerültek feldolgozásra, mivel öten meggondolták magukat, és kiléptek a vizsgálatból (a kapott tesztbattériát sem adták vissza), négyen pedig statisztikailag nem értékelheto módon, nagymértékben hiányosan töltötték ki a teszteket, ezért zártuk ki oket a vizsgálatból.

A vizsgálatba bekerült 50 fobol 41 volt no, azaz 82%, a férfiak száma pedig 9 volt, vagyis 18%. (Ez az arány egyébként megegyezik a kontroll csoportéval, mivel a „matched group” módszerrel dolgoztunk, azaz minden szuicid beteghez egy azonos nemu, életkorú, végzettségu és diagnózisú úgynevezett szociális ikerpárt választottunk kontroll személynek). Saját mintánk is alátámasztja azokat az irodalmi adatokat miszerint a gyógyszerekkel elkövetett öngyilkossági kísérlet1 a nok körében mintegy négyszer gyakoribb80, mint férfiaknál. Megemlítendo, hogy az önmérgezést választó férfiak ez esetben is a violensebb, drasztikusabb megoldásokat választották: 89%-uk (8 fo) különbözo háztartási vegyszereket, rovarirtó szereket ivott meg (többnyire a gyógyszerek mellé) öngyilkossági szándékkal, míg a nok kivétel nélkül a gyógyszeres szuicidiumot választották.

48

Vizsgálati populációnkban a nemek megoszlását az 1. Ábra mutatja: 1. Ábra. A nemek megoszlása a szuicid (és kontroll) csoportban.

Nemek megoszlása férfi 18%

no 82%

A vizsgálati mintában (férfiakat és noket összevonva) a betegek 33%-a a 20-30 év közötti korcsoportba tartozott, 19% volt 31-40 év közötti, 30% esett a 41-50 közötti életkori övezetbe, 13% tartozott az 51-60 év közötti korcsoportba, és a betegek 5%-a volt 61-70 év közötti. (A kontroll csoport kormegoszlása szintén ugyanilyen volt, mint azt már korábban említettük). A vizsgálati minta kormegoszlását a 2. Ábra mutatja: 2. Ábra. Koreloszlás a vizsgálati (és kontroll) csoportban.

Koreloszlás

51-60 13%

61-70 5%

20-30 33%

41-50 30%

31-40 19%

49

Külön megvizsgálva a férfiak és a nok koreloszlását a vizsgálati csoportban, a következoket kaptuk ( 7. Táblázat): 7. Táblázat. Koreloszlás a szuicid csoportnál nemenként.

Nok (N=41)

Férfiak (N=9)

20-30 év

41%

0%

31-40 év

21%

22%

41-50 év

28%

45%

51-60 év

10%

22%

61-70 év

0%

11%

Amint az a 7. Táblázatból kitunik, saját szuicid mintánk koreloszlása mindkét nem esetében megfelel az irodalomban leírtaknak: tehát a férfiaknál az öngyilkosság szempontjából leginkább veszélyeztetett korosztály a 40-50 év közötti populáció, míg a noknél a fiatalabb, 20-30 év közötti populáció a legveszélyeztetettebb.

Iskolai végzettség tekintetében a szuicid mintánkban a betegek 21%-nak volt felsofokú, 57%-nak középfokú, és 22%-ának alapfokú végzettsége. A vizsgálati minta iskolai végzettség szerinti megoszlását a 3. Ábra szemlélteti: 3. Ábra. A szuicid csoport megoszlása iskolai végzettség szerint.

Iskolai végzettség felsofokú 21%

alapfokú 22%

középfokú 57%

50

Ez a megoszlás csak részben támasztja alá az irodalmi adatokat, hiszen saját mintánkban is látható, hogy valóban magasabb az öngyilkosság veszélye az alacsonyabban iskolázottak körében21,22 (közép- és alapfokú végzettséggel rendelkezoknél), ugyanakkor nem a legalacsonyabb végzettséguek a legveszélyeztetettebbek, hanem a középfokú végzettséggel rendelkezok.

Diagnózis A visgálati populációba (mint ahogy azt fent már említettük) nem vettük be a szkizorénia, akut pszichotikus zavar, drog-, illetve alkoholdependencia diagnózisú betegeket, mivel azok egy nagyon specifikus betegcsoportot jelentenek, és a kognitív folyamatok, a diszfunkcionális attitudök vizsgálatát náluk nem lehetett volna megfeleloen megoldani. Más diagnózisú betegeket válogatás nélkül bevontunk a vizsgálatba. A Krízisintervenciós és Pszichiátriai Osztályon minden öngyilkosságot megkísérelt beteg „megkapja” az Alkalmazkodási zavar diagnózist (a Status post tent. suic.-on kívül), így ez kevésbé informatív az egyén állapotát, alapbetegségét illetoen, ezért ezt a késobbiekben a pszichiátriai betegségek elofordulásának tárgyalásánál már sehol nem tüntetjük fel. Az egyéb pszichiátriai betegségek fobb csoportok szerinti megoszlását vizsgálati mintánkban a 4. Ábra mutatja: 4. Ábra. A pszichiátriai betegségek megoszlása szuicid betegeknél.

A pszichiátriai betegségek megoszlása fobb diagnosztikai kategóriák szerint 82%

38% 6% 10%

Af fek Sz t em ív za va ély r isé Sz gz oro av ar ng ás os za va r Kr ízis ála Alk po oh t ol a bú zu s

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

51

4%

Szuicid

Amint az az ábrából kitunik, vizsgálati mintánkban az egyének 82%-a (tehát 42 személy) szenvedett valamilyen affektív zavarban. Ez alátámsztja az irodalmi adatokat50, miszerint az öngyilkosságot elköveto személyek 50- 90%-a valamilyen hangulatzavarban szenved5 1. Látható, hogy a betegek szintén jelentos része, 38% (16 fo) valamilyen személyiségzavar miatt áll kezelés alatt, ami megintcsak megfelel az irodalomban58 közölteknek. A fentieknél jóval kevesebb szuicid betegnél került diagnosztizálásra szorongásos zavar (6%, azaz 3 fo), krízis állapot (10%, azaz 5 fo), illetve alkohol abúzus (4%, azaz 2 fo), és ezek többnyire valamilyen affektív zavar mellett álltak fenn komorbid betegségként. A különbözo betegségeket részletesen is áttekintve a következo megoszlást kaptuk (5. Ábra): 5. Ábra. A pszichiátriai betegségek megoszlása a szuicid betegeknél I.

Pszichiátriai betegségek megoszlása szuicid betegeknél I. 50%

46%

40%

36%

30% 20% 10%

10% 2%

Szuicid

2% 2% 2% 4%

M ajo r De D. pr. E Bip p. olá ris Dy II. sth De ym ia pe nd .S Bo z. rde rlin e Fó bia Pá Ké nik ny sze r Alk oh ol Kr ízis

0%

14%14% 8%

Az ábrán jól látszik, hogy a leggyakrabban fennálló betegség az öngyilkossági kísérletet tett betegeknél a Depresszió (82% = 41 fo) és a Borderline személyiségzavar (36% = 18 fo). Ez megefelel a szakirodalomban leírtaknak is, mely szerint a szuicidiumot megkísérlo személyek 60-90%-a valamilyen fokú depressziótól szenved19, továbbá adatok vannak arra is, hogy az öngyilkos populációban kb. 40%-os gyakorisággal fordul elo a borderline személyiségzavar 58. Mintánkban a borderline személyiségzavarban szenevedo betegek 14%-a (7 fo) egyúttal depresszióban is szenvedett, ami mint az az irodalmból ismeretes, nagymértékben növeli a szuicidium rizikóját59. A depresszió különbözo típusainak megoszlása annyiban érdekes, hogy saját mintánkban a visszatéro

52

major depresszió fordult elo leggyakrabban (46%), ezt követte gyakoriságban a depressziós epizód (14%), a bipoláris II. depresszió (14%), és a dysthymia (8%). Az irodalmi adatok145 szerint is a különbözo betegségek közül a major depreszió elofordulása az egyik leggyakoribb 49 szuicidum esetében, viszont a szakirodalomban19,50,146 általában sokkal magasabb a bipoláris II. zavar gyakorisága az öngyilkos populációban a mi mintánkban kapottnál. Azok a betegek, akik krízis állapot diagnózist kaptak, korábban nem álltak kezelés alatt, ez volt az elso pszichiátriai hospitalizációjuk. A 10%-ból 2% semmilyen más diagnózist nem kapott, 8%-uknál azonban depressziót is diagnosztizáltak kezelésük során. Alkoholabúzus a betegek 4%-nál fordult elo (2 fo), ez azonban mindig szekunder jellegu volt, és depresszióhoz társult. Itt kell megemlíteni, hogy mintánkban a betegek 56 %-a (28 személy!) fogyasztott alkoholt az öngyilkossági kísérlet elott, illetve alatt: a legtöbben a bevett gyógyszerekre ittak rá, illetve alkohollal vették be a szereket. Ez a magas arányszám megfelel az irodalmban leírtaknak, vagyis hogy a szuicidiumot megelozoen a személyek 25-60%-a fogyaszt alkoholt 53.

Végül a 6. Ábrán feltüntettem a szuicid mintában eloforduló betegségeket komorbiditás szerint is: 6. Ábra. Komorbiditás a szuicid betegeknél.

Pszichiátriai betegségek szuicid személyeknél komorbiditás alapján 26%

10%

14%

10% 2% 4%

4%

Szuicid

8% 2%

53

2%

MD De p.

8%

Kr í Fó Ké zis bia ny s +p án zer ik+ Bo MD rde rl.+ M Bo D rd er l. Dy +D sth y Bip mia olá De ris II pe nd . .+M D

4%

Alk +M D Kr ízi s+ D

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Amint az a fenti ábrán látható, az esetek 32%-ban több komorbid betegs ég is fennállt egyidejuleg: általában az adott zavarhoz depresszió társult. Nyilvánvalóan minél több a komorbid betegség, annál inkább no az öngyilkossági rizikó. A különféle pszichiátria betegségben szenvedok létszáma nem volt elegendo ahhoz, hogy alcsoportokat képezzünk, és esetleg így is összehasonlítsuk oket az 50 fos szuicid mintán belül.

Mivel a „matched group” módszerrel dolgoztunk, így a kontroll populáció betegei ugynezekkel a diagnózisokkal álltak kezelés alatt, és az egyes pszichiátriai betegségek aránya is azonos volt.

A nem pszichiátriai betegségek tekintetében mindössze a vizsgálati minta 4%- ánál, azaz 2 fonél találtunk komolyabb szomatikus betegséget: Az egyik beteg Heine-Medin szindrómában (Poliomyelitis anterior acuta) szenvedett (o egyébként ezzel a betegségével indokolta öngyilkossági kísérletét, ld. késobb), a másik személy pedig cukorbeteg (NIDDM) volt.

Az alábbiakban röviden kitérek még az öngyilkosság elkövetésének módjára is. Mint ahogy azt fent már említettük, a szuicidiumot a vizsgálati minta minden tagja önmérgezéssel követte el. A 7. Ábrán tüntettük fel, hogy a betegek milyen gyógyszerek bevételével próbálták meg kioltani életüket:

54

7. Ábra. A szuicidiumnál használt szerek eloszlása vizsgálati mintánkban

A szuicidiumnál használt szerek gyakorisága 92% 76%

73% 34%

42%

Szuicid

29% 8%

An tid ep res sz ívu m ok An xio litik Fá um zis pro ok fila ktik um ok Hi pn oti ku m ok Fá jda lom cs Bé . tablo kk oló k Ro va rirtó sz ere k

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Amint az az ábrán látható, az öngyilkosságok elkövetéséhez leggyakrabban a pszichoaktív szereket használják, többnyire kombináltan3. Szembetuno, hogy az elso helyen az anxiolitikumok állnak: a vizsgálati minta betegeinek 92%-a használta fel ezeket a szereket tettének végrehajtásához. Az anxioltikumokat követik gyakoriságban az antidepresszívumok (76%), valamint a hipnotikumok (73% vett be ilyen típusú szert), és a különbözo típusú fázisprofilaktikumok (34%). Ezek az adatok megegyeznek a szakirodalomban leírtakkal66. A pszichoaktív szereken kívül szintén a betegek jelentos hányada vett be fájdalomcsillapító (42%) és béta-blokkoló (29%) szereket. Irodalmi adatok is azt mutatják, hogy a pszichoaktív szerek után öngyilkosságoknál a leggyakrabban használt szerek az analgetikumok és a kardiakumok67. Rovarirtószert a betegek 8%-a alkalmazott, nemekre lebontva viszont ez a férfiak 89%-a. Ezek az adatok is alátámasztják, hogy a férfiak inkább választják a violnes öngyilkossági módokat (még önmérgezés esetében is). Mivel mintánkban a férfiak alacsony számban (N=9) szerepeltek, ezért csak az érdekesség kedvéért adtuk meg százalékos arányban a használt szerek gyakoriságát. Szintén meg kell említeni, hogy a vizsgálati minta minden tagja kombináltan alkalmazta a gyógyszereket. A letöbbször használt kombináció a következo volt: anxiolitikum + antidepresszívum + hipnotikum (69%).

55

II/3.2. Kontroll csoport A szuicid személyek adatait egy nemben, életkorban, végzettségben és BNO-X szerint azonos kontroll betegcsoport adataival vettetük össze. A két csoport egymástól egy paraméter tekintetében különbözött, ez pedig a szuicid kísérlet megléte, illetve hiánya. Itt kell kiemelni, hogy a kontroll csoport tagjai soha nem kíséreltek meg öngyilkosságot! A kontroll betegek a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikáján álltak kezelés alatt, és akárcsak a vizsgálati populáció tagjai, mind gyógyszeres, mind pedig pszichoterápiás ellátásban részesültek. Esetükben ugyanazt a vizsgálati protokollt alkalmaztuk, mint a szuicid személyeknél: ugyanúgy tájékoztattuk oket a vizsgálat céljáról, önkéntességérol, az adatvédelemrol stb. A tesztbattéria átadása, és az inetrjú, valamint a Hamilton Szorongás Skála felvétele szintén a kórházba való bekerülést követo egy héten belül megtörtént. A kontroll betegek kiválasztása annak tükrében történt, hogy minden szuicid személyhez kerestünk egy „kontroll ikerpárt”. A két csoportban tehát a nemek megoszlása, a koreloszlás, az iskolai végzettség eloszlása, valamint a betegségek megoszlása ugyanolyan, mint a vizsgálati mintában, így az eloszlásokat és egyéb erre vonatkozó adatokat, ábrákat ld. a vizsgálati minta leírásánál. A kontroll mintába szintén 50 beteg került be. A vizsgálatba való beválogatás során 12 személy esett ki: 5 egyén kiértékelhetetlenül töltötte ki a teszteket, ezért kivettük oket a vizsgálatból; 7 beteg pedig saját döntése alapján a felmérésbol való kilépést választotta, és nem adta vissza a teszteket sem.

A vizsgálati és a kontroll populáció tehát egy paramétert leszámítva szinte mindenben megegyezett egymással, és mivel mindkét populáció meglehetosen specifikus volt a fennálló betegségek szempontjából, illetve a vizsgálati csoport is specifikus volt az öngyilkosság módját tekintve, így a két csoport összehasonlításakor is kis számú, de specifikus eltéréseket vártunk a kognitív folyamatok terén.

56

II/4. TESZTANYAG, MÓDSZEREK A vizsgálati és kontroll minta pszichopatológiai állapotának felbecslésére, valamint kognitív folyamatainak feltérképezésre tesztbattériát (ld. alább) állítottunk össze, melyet részletes klinikai interjúval egészítettünk ki. A tesztcsomag összeállításánál szempont volt az adott teszt elterjedtsége a szakmában, alkalmazhatósága, megbízhatósága, valamint könnyen megérthetosége a betegek számára. Szintén szempont volt, hogy egyik teszt kitöltése se vegyen túl sok idot igénybe (minél kevésbé terhelje a betegeket), továbbá a kiértékelése se legyen túlzottan bonyolult. Az általunk alkalmazott tesztanyagot az alábbiakban mutatjuk be:

1) Részletes klinikai interjú Minden beteggel részletes klinikai interjút vettünk fel, melyben szerepelnek az élettörténeti adatok, életesemények, az anamnézis, az aktuális hospitalizáció oka, a terápia jellege, valamint az öngyilkosságot megkísérelt személyeknél a szuicidium elozményei, körülményei, módja, motivációi, okai. Jelen értekezésben az interjú, illetve az abban szereplo adatoknak csak egy kis része került feldolgozásra (szuicidium okai, egyéb betegségek fennállása, korábbi szuicid kísérletek), de terveink között szerepel azok elemzése a késobbiekben, mivel valószínuleg az életeseményekre vonatkozóan fontos információkat nyújthatnak mindkét csoportra vonatkozóan, különös tekintettel az öngyilkosságot megkísérlokre. 2) C-tüneti skála (Derogatis’ Brief Symptom Checklist, BSI) 147 Az erdeti kérdoívet (Symptom Distress Checklist, SCL-90) Parloff148 és mtsai dolgozták ki a neurotikus tünetek felmérésére, objektiválására. Az SCL- 90 skála 90 tételbol áll, melyek mindegyike egy-egy tünetet jelent. A tünetlistán Lipman faktoranalízissel 5 neurotikus dimenziót különített el, ezek a következok: 1. Szomatizáció, 2. Kényszeresség, 3. Irritabilitás, 4. Depresszió, 5. Szorongás. A kérdoív önkitölto: a beteg önmaga ítéli meg az egyes tünetekre vonatkozóan, hogy azt észleli-e magán, és ha igen, milyen mértékben. A tünet súlyosságát egy 4 fokozatú skálán kell megjelölni, melyen a pontozás 0-tól (egyáltalán nincs a tünet) 3 pontig (súlyos mértékben jelentkezik a tünet) történik, ahol a magasabb pontszám a tünet súlyosságát jelzi.

57

Derogatis az eredeti skálát átdolgozta, de az eredti tételszámot és a pontozás módját megtartotta; ez a kérdoív az SCL-90-R. A késobbiekben Derogatis147 az SCL- 90-R-bol kialakított egy 51 tételes változatot (Brief Symptom Inventory, BSI), mely a teljes kérdoív rövid alternatívája. A pszichometriai vizsgálatok során mind a teszt-reteszt vizsgálatok, mind a belso konzisztencia vizsgálat során a teszt megbízhatónak bizonyult az elsodleges tüneti dimenziók tekintetében, és az alapdimenziók tekintetében magas korrelációt mutatott az SCL-90-R alapdimenzióival (ld. fent). A validitás vizsgálatok magas együttjárást mutattak az MMPI kérdoív hasonló alskáláival. A teszt belso struktúrájának faktoranalitikus vizsgálatai megerosítették a skála konstruktum validitását. A rövid, 51 tételes skála pontozása és kiértékelése ugyanúgy történik, mint az eredeti, 90 tételes változat esetében, csak itt az összpontszám 1-tól 103-ig terjedhet. A kérdoív kitöltése nagyjából 12-20 percet vesz igénybe. A mindennapi gyakorlatban nagyon elterjedt a rövid változat: számos különféle pszichiátriai és nem pszichiátriai betegcsoport vizsgálatánál

alkalmazzák

a

neurotikus

tünetek

gyors

felmérésére.

A

BSI

használhatóságát számos vizsgálati mintán bizonyították, így például onkológiai betegeknél1 4 9, transzvesztitáknál150, felnott pszichiátriai fekvo betegknél151. A szuicidium vonatkozásában a szakirodalomban nem volt adat sem az SCL-90-R, sem a BSI alkalmazására. Saját vizsgálatunkban a rövidített (BSI), 51 tételes változatot használtuk. 3) Hamilton- féle Szorongás Skála (HAS) 152 A Skálát Hamilton a szorongásos tünetek súlyosságának felmérésére dolgozta ki. A kérdoív 14 tételt tartalmaz, melyek a szorongás jellegzetes vegetatív, szomatikus, viselkedéses és kognitív tüneteit sorolják fel. A tételek egyenként 5 választási lehetoséget tartalmaznak. A pontozás 0-tól 4 pontig terjed, ahol a magasabb pontszám a szorongás tüneteinek súlyosabb fokát mutatja. Az összpontszám 0-tól 56 pontig terjedhet. A tételek a következo tünetekre kérdeznek rá: 1. Szorongás, 2. Feszültség, 3. Félelmek, 4. Álmatlanság, 5. Koncentrációs nehézségek, 6. Depressziós hangulat, 7. Általános szomatikus tünetek – izom, 8. Általános szomatikus tünetek – szenzoros, 9. Kardiovszkuláris tünetek, 10. Légzés, 11. Gasztrointesztinális tünetek, 12. Húgy-, ivarszervi tünetek, 13. Autonóm tünetek, 14. Viselkedés.

58

Az adott tünet meglétét, súlyossági fokát a beteg kikérdezése, valamint viselkedésének megfigyelése alapján ítéli meg a képzett kikérdezo, illetve a terapeuta. A tünetek súlyosságát aszerint becsüljük meg, hogy mennyire befolyásolják a beteg mindennapi életvitelét illetve munkáját. A fentiek alapján minden tételnél kiválsztjuk az 5 lehetoség közül azt, amelyik a legjobban jellemzi a beteg állapotát, viselkedését. Az egyes tünetek esetében kapott pontokat összeadjuk. A kérdoív kitöltése kb. 10 percet vesz igénybe. A Skála pontszámainak diagnosztikai kategóriákra történo átszámítása nemzetközi konvenció alapján az alábbiak szerint történik: 0-5 pont között nincs kimutatható szorongás, a 6 és14 pont közötti értékek enyhe szorongást jeleznek, a 15 pont feletti értékek súlyos szorongásra utalnak. Bár a Skála a mindennapi klinikai gyakorlatban meglehetosen elterjedt (mivel felvétele rövid ideig tart, kiértékelése egyszeru, és megbízható információt nyújt a beteg szorongásának

súlyosságáról)

az

öngyilkossággal

kapcsolatos

szakirodalomban

mindössze egy olyan vizsgálatot találtam, amely a szuicidium vonatkozásában említette meg ezt a kérdoívet. Dai és mtsai153 az öngyilkosság szempontjából veszélyeztetett öregedo kínai nok 2 csoportját vizsgálta az alábbiak szerint: Az egyik csoport egy 8 ülésbol álló, ülésenként kb. 25 perces videofelvételt nézett meg, melynek segítségével egy izomrelaxációs technikát tanultak meg, és amely ezen kívül kognitívviselkedésterápiás elemeket is tartalmazott. A kontroll csoport

nem részesült ilyen

jellegu „képzésben”. A vizsgálati eredmények azt mutatták, hogy a relaxációt elsajátító csoport depressziós és szorongásos tünetei szignifikánsan nagyobb mértékben csökkentek a kontroll csoporthoz képest a Hamilton Depresszió Kérdoív és a Hamilton Szorongás Skála alapján. 4) Beck -féle Depresszió Skála (BDI) 1 5 4 A Beck Depresszió Kérdoívet (BDI, Beck Depression Inventory) Aaron T. Beck dolgozta ki depresszióban szenvedo betegek viselkedésének és tüneteinek megfigyelése alapján1 5 4. A kérdoív 21 tételt tartalmaz, melyek a depresszió emocionális, kognitív, szomatikus, motivációs tüneteivel kapcsolatos állításokat tartalmaznak. Minden tétel négyféle megállapítást tartalmaz súlyossági sorrendben, a beteg ezek közül választja ki a rá leginkább jellemzot. A pontozás a válaszlehetoségeknek megfeleloen 0-tól 3 pontig történik, ahol a magasabb pontszám a depresszió tüneteinek súlyosságát jelzi. A beteg

59

egy tételen belül több állítás pontszámát is megjelölheti, ilyenkor a legsúlyosabbat vesszük figyelembe. A kapott értékeket összeadjuk. Az összpontszám 0-tól 63-ig terjedhet. A tételek az alábbi tünetekre kérdeznek rá: 1. Szomorúság, 2. Pesszimizmus, 3. Kudarcok, 4. Elégedetlenség, 5. Értéktelenség, 6. Önbüntetés, 7. Önutálat, 8. Önhibáztatás, 9. Öngyilkosság, 10. Sírás, 11. Ingerlékenység, 12. Visszahúzódás, 13. Döntésképtelenség,

14.

Énkép,

15.

Munkaképtelenség,

16.

Alvászavar

17.

Fáradékonyság, 18. Étvágytalanság, 19. Súlycsökkenés, 20. Hipochondria, 21. A szexuális élet zavara. A teszt felvételét eredetileg képzett kérdezok végezték strukturált interjú formájában. A késobiekben az önkitölto változat terjedt el a mindennapi gyakorlatban. A kitölto feladata, hogy minden tételnél jelölje be azokat az állításokat, amelyek leginkább jellemezték viselkedését, közérzetét, illetve állapotát az elmúlt két hét során. A kérdoív kitöltése körülbelül 10-15 percet vesz igénybe. Általános nemzetközi konvenció alapján a skálán kapott pntszámokat a követekezo módon számítjuk át diagnosztikai kategóriákra: 0-9 pont között normál, azaz nincs depresszió, 10-18 pont közé eso értékek enyhe depressziót jeleznek, a 19- 25 pont közepesen súlyos depressziót mutat, a 25 feletti pontértékek súlyos depresszióra utalnak. A kérdoívnek több változata is elterjedt. A 7 és 13 tételbol álló rövidített változatokat elsosorban „szuro” tesztekként használják 155,156. A méroeszköz rövidített, magyar nyelvu változatát Kopp és munkatársai157 fejlesztették ki. Az eredeti kérdoív tételein végzett regresszió-elemzés

és

faktoranalízis

után,

valamint

a

rövidített

változatok

figyelembevételével a skála tételeinek számát az alábbi 9-re csökkentették: 1. Szociális visszahúzódás, 2. Döntésképtelenség, 3. Alvászavar, 4. Fáradékonyság, 5. Túlzott aggódás a testi tünetek miatt, 6. Munkaképtelenség, 7. Pesszimizmus, 8. Az elégedettség és az öröm hiánya, 9. Önvádlás. A Kopp-féle rövidített változatban minden tételhez csak egy állítás tartozik, amely az eredeti skálában szereplo legsúlyosabb itemnek felel meg. A kitöltonek minden állítással kapcsolatban el kell döntenie, hogy mennyire ért vele egyet, s ezt egy 4-fokú skálán kell megjelölnie. A négy válaszlehetoség (1-4 pont) az „egyáltalán nem jellemzo”-tol a „teljesen jellemzo”-ig terjed. A rövidített és az eredeti változat összpontszámai magas együttjárást mutattak (r=0,92, n=101, p<0,0001), ami a rövid skála alkalmazhatóságát és megbízhatóságát mutatja 158,159.

60

A BDI érvényességét és megbízhatóságát alátámasztják a különbözo klinikai betegcsoportokon és normatív mintákon végzett vizsgálatok1 6 0,1 6 1,1 6 2. A különbözo klinikai mintákon történo vizsgálati eredmények összesítése alapján a BDI a következo átlagos korrelációkat mutatta: a klinikai értékeléssel 0,72, a Hamilton-féle Klinikai Becslo Skálával 0,73, a Zung- féle önjellemzo Skálával 0,76, az MMPI Depresszió skálájával 0,761 6 3. A Skálát a depresszió súlyosságának mérésére fejlesztették ki, és használhatóságát számos különbözo betegcsoporttal végzett vizsgálat bizonyítja (pl. idoseknél164 , Parkinson-kórban szenvedoknél165 , különbözo pszichiátriai betegeknél166 stb.). A BDI hazai alkalmazói közül megemlítendo Peto és munkatársai167, akik gyári munkások, egyetemi hallgatók, öngyilkosságot megkísérlok, veszélyeztetett terhes nok vizsgálata során alkalmazták a kérdoívet. Kopp és munkatársai168,169 1988-ban, valamint 1994-95- ben a magyar lakosság lelkiállapotának felmérésére indítottak vizsgálatot. Felméréseik során 39000 személy töltötte ki a BDI rövidített változatát, mely az általános lelkiállapot érzékeny méroeszközének bizonyult. Rózsa és munkatársai170 a BDI rövidített változatának jellemzoit vizsgálták hazai mintán. Vizsgálatukban 1815, budapesti családorvoshoz forduló beteg vett részt, akik kitöltötték a BDI

rövidített

változatát,

a

Diagnostic

Interview

Schedule-t (DIS), továbbá

mindegyikükkel készült strukturált diagnosztikai intejú is. Az eredmények a rövidített skála megbízhatóságát és érvényességét támasztották alá. A depressziós és nem depressziós csoportot legjobban diszkrimináló tünetnek a teljesítményzavar, a reménytelenség, az önvádlás, és az alvászavar mutatkozott.

5) Weissmann-féle Diszfunkcionális Attitud Skála Tringer által magyar anyaggal bovített változata (DAS)171 A Weissman és Beck által kidolgozott eredeti kérdoív 100 állításból áll, mely a depresszió

hátterében

meghúzódó

gondolkodási

torzítások,

hibás

kogníciók

feltérképezését, diszfunkcionális attitudök feltérképezését szolgálja. A kérdoív minden tételét a páciens értékeli –3 és +3 között, annak függvényében, hogy az adott állítással milyen mértékben ért egyet. A száz tételes kérdoívet faktoranalízis elvégzése után két ekvivalens, 40 tételbol álló skálára rövidítették le, melyek DAS-A, DAS- B néven váltak

61

használatossá. Burns az eredeti kérdoívstruktúrát megtartva további 5 tétellel rövidítette a kérdoívet, így ez a skála már csak 35 állítást tartalmaz. Burns a kérdoív pontozóspektrumát is megváltoztatta: 5 pontosra csökkentette, azaz –2-tol (egyáltalán nem ért egyet) +3-ig (teljesen egyetért) húzódik a skála. A DAS tételei hét értékrendszer köré szervezodnek: I.

Külso elismerés iránti igény

II.

Igény, hogy szeressék

III.

Teljesítményigény

IV.

Perfekcionizmus

V.

Jogos elvárások

VI.

Omnipotencia

VII.

Autonómia.

Tringer az eredeti 100 tételes kérdoívet kiegészítette további 20 tétellel, mely állítások magyar depressziós betegektol származnak, s amely állítások a kérdoív végén egy blokkban szerepelnek. Ez lehetové teszi, hogy a skálán kapott eredmények az eredeti verzió faktorai szerint is kiértékelhetok legyenek. A 120 tételes DAS-nál Tringer megtartotta a –3-tól +3-ig terjedo Likert-típusú pontozóskálát. A diszfunkcionális attitudöknek az öngyilkos magatartásban játszott szerepét eddig viszonylag kevesen vizsgálták. Beck136 és munkatársai több mint 900 ambuláns pszichiátriai beteg vizsgálata során nem tudták differenciálni a Diszfunkcionális Attitud Skálával (DAS) a szuicidveszélyeztetett, és az öngyilkosság szempontjából tünetmentes betegeket egymástól sem az alskálák, sem pedig az összpontszám alapján. Kopp és munkatársai172 21 006 személyt vizsgálva azt találták, hogy az öngyilkossági kísérletek a legszorosabb összefüggést a következo változókkal mutatták: öngyilkosság a családban, balesetokozás vagy alkoholfogyasztás miatt eljárás, Depresszió pontszám (Beck Depresszió Kérdoív alapján), Neurózis pontszám (Juhász-féle Neurózis Pontozó Skála alapján) , testi tünetekkel való fokozott törodés. A szuicidiumot megkísérloket speciálisan jellemzo diszfunkcionális attitudök többnyire a külso elismeréssel és az elvárásokkal voltak kapcsolatosak (DAS rövidített változata alapján). Csorba173 vizsgálatában öngyilkosságot megkísérelt serdüloket hasonlított össze kontroll adoleszcens személyekkel több paraméter, többek között a Diszfunkcionális Attitud Skála alapján. Sem a tételenkénti, sem az összpontszám alapján nem talált lényegi különbséget

62

a két csoport között. Egyedül a külso kontroll / autonómia ikerskála tekintetében volt szignifikáns eltérés a rizikó- és a kontroll minta között. Saját vizsgálatunkban a Tringer által bovített, 120 kérdést tartalmazó változatot használtuk174 , megtartva a –3-tól +3-ig tejedo pontozóskálát, mivel az egyes állításokra vonatkozóan is össze akartuk hasonlítani a két csoportot, s azt feltételeztük, pontosabb információkat kapunk a bovített kérdoív alkalmazásával. Összehasonlítottuk az öngyilkosságot megkísérelt és a szuicid kísérletet nem tett személyeket a kérdoív összpontszámát, valamint külön-külön az egyes diszfunkcionális attitudöket tekintve is, azaz a tételenkénti összehasonlítást is elvégeztük.

6) Folkman és Lazarus által kidolgozott Coping Kérdoív Kopp és munkatársai által átdolgozott változata175,176 A kérdoív arra vonatkozóan tartalmaz állításokat, hogy nehéz élethelyzetben az egyén, illetve a beteg milyen módon próbált megbirkózni a problémákkal. A kérdoív 66 tételbol áll, melyben minden tétel olyan állítást tartalmaz, amely valamilyen coping stratégiával hozható kapcsolatba. Az állításokkal kapcsolatban az egyén / beteg dönti el, hogy mennyire jellemzoek rá, mint problémamegoldó stratégiák. A pontozás minedn tétel esetében 0-tól (egyáltalán nem jellemzo) 3-ig (teljes mértékben jellemzo) történik. Értékelésnél az egyes faktorokhoz, azaz az egyes megküzdési startégia típusokhoz tartozó tételek pontszámait összeadjuk. Minél magasabb értéket kapunk az adott coping startégiával kapcsolatban, annál inkább jellemzo az a típusú problémamegoldás az illeto személyre vonatkozóan. A 66 tételes kérdoív értékelésére a magyar változat alapján Kopp és munkatársai faktoranalízist végeztek, melynek eredménye megegyezett az eredeti kérdoívvel kapcsolatos vizsgálatok faktoraival. Koppék három, ún. problémaorientált (problémaelemzés, céltudatos cselekvés, alkalmazkodás), három érzelmi (érzelmi indíttatású cselekvés, érzelmi egyensúly keresése, visszahúzódás) és egy támogatást kereso faktort (segítségkérés) nyertek. A fent felsorolt hét faktorból kiemelték a legjellemzobb változókat, és ezek kerültek be a rövidített, 23 tételes Konfliktusmegoldó Kérdoívbe. A Coping Kérdoív rendkívül elterjedt a mindennapi gyakorlatban, mivel alaklmazása egyszeru (önkitölto teszt), és nem vesz túl sok idot igénybe (a 66 tételes változat kitöltése kb. 25-30 percet vesz igénybe, a Kopp-féle rövidített változat pedig nagyjából 10-15 perc alatt töltheto ki).

63

Az öngyilkossággal kapcsolatban a Konfliktusmegoldó Kérdoív bevonásával végzett vizsgálatok közül kiemeljük Kopp 1 7 2 és munkatársai országos reprezentatív minta alapján végzett (fent már idézett) vizsgálatát. Eredményeik azt mutatták, hogy az öngyilkossági kísérletek a legszorosabb kapcsolatot az alkoholfogyasztással és a magatartászavarokkal mutatják, de emellett szignifikáns kapcsolatban állnak valamennyi depresszió és neurózis változóval is. A neurotikus tünetekkel való kapcsolata alapján az öngyilkosságot megkísérlo mintára nagymértékben jellemzo az „evés-ivás-dohányzás”, mint érzelmi coping stratégia. Vizsgálatunk során a 66 tételes változatot adtuk oda a betegnek (mely egyben tartalmazza a rövidített változatot is ). Az adatok faktoronkénti, tehát megküzdési stratégiák szerinti értékelésénél a Kopp-féle rövidített változatot használtuk. A tételenkénti összehasonlítást elvégeztük mind a 66 állítás esetében. A tételenkénti összahasonlítást azért tartottuk fontosnak, mert azt gondoltuk, hogy egy-egy állítás jelentos és releváns információt nyújthat az öngyilkosságot megelozo állapottal, valamint az egyén beállítódásaival, motivációival, kapcsolatban még akkor is, ha a skála 7 faktora tekintetében nem kapunk különbséget a két csoport között. Pl. „Elterveztem mit teszek, és azt be is tartottam”, „Megpróbáltam érzéseimet magamban tartani”.

A fent leírt vizsgálatokat mindkét csoport minden tagjával elvégeztük. A vizsgált személyeket a fent felsorolt öt skálán, illetve azok alskáláin elért pontszámuk alapján hasonlítottuk össze, valamint itt is elvégeztük a tételenkénti összehasonlítást.

Adatok feldolgozása, módszer Mivel két egymástól független, normál eloszlású, egyforma szórású csoportot kívántunk összehasonlítani, melyek egy paraméter (szuicid kísérlet megléte, illetve hiánya) kivételével szinte minden tekintetben (nem, életkor, iskolai végzettség, BNO-X szerinti diagnózis) megegyeztek egymással, és a két minta elemszáma is azonos volt, ezért a teszbattérián kapott adatok elemzésére, összehasonlítására kétmintás t-próbát alkalmaztunk. Ezzel a módszerrel hasonlítottuk össze a vizsgálati és a kontroll csoportot a skálákon kapott összpontszámok, valamint a kérdoívek egyes alskáláin kapott

64

eredmények alapján. A Diszfunkcionális Attitud Skála és a Coping Kérdoív esetében a két mintát minden tételre adott válasz alapján összevetettük. A megbízhatósági szintet p < 0.05- nél határoztam meg. Az összehasonlítás során kapott eredményeket ennek megfeleloen értékeltem.

III. EREDMÉNYEK Mielott rátérnék a szuicid és a kontroll minta összehasonlítása során kapott eredményeink tárgyalására, az alábbiakban bemutatok a szuicid minta adatainak áttekintése során nyert néhány érdekes információt. Az interjúk anyagának áttekintésekor érdekes adatokat kaptunk arra vonatkozóan, hogy az öngyilkosságot elkövetett személyek mivel magyarázzák, milyen okokra vezetik vissza tettüket. A kapott eredményeket a 8. Ábra mutatja: 8. Ábra. Az öngyilkosság okai mintánkban.

Az öngyilkosság okai 42%

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

34% Szuicid 4%

2%

Kiú tta lan sá gé r...

Be teg sé g

Ma gá ny os sá g

... Pá rka pc so lat i

Eg zis zte nc iál is. ..

10%

Látható, hogy a betegek 34%-a párkapcsolati problémákat nevezett meg a szuicidium okaként. Ez a válasz egyébként elsosorban a fiatalabb (20-30 év közötti) populációnál

65

volt gyakori. Egzisztenciális problémákra a betegek 10%-a hivatkozott, ok elsosorban a középkorúak voltak. Tettük okaként a szuicid személyek 4%-a a magányosságot jelölte meg (51-70 éves korcsoportból). Egy ember mondta azt, hogy betegsége miatt próbált meg öngyilkosságot elkövetni: az a nobeteg, aki Heine-Medin szindrómában szenvedett. A fenti okok mellett a vizsgálati személyek 42%-a említette meg még a kiúttalanság érzését ( a „fo ok” mellett), mint fontos tényezot tettének megindoklásában. Ez a magas szám egybecseng azokkal a vizsgálatokkal, amelyek kiemelik a reménytelenség érzésének

központi

szerepét

a

szuicidium

predikciójában

(részletesen

ld.

a

133

Bevezetésben) .

Összehasonlító elemzés III/1. C-tüneti skála (BSI) A vizsgálati és kontroll csoport pszichopatológiai állapotának, tüneteik súlyosságának összehasonlítása érdekében vettük fel mindkét csoporttal a C-tüneti Skálát. A Skálán kapott összpontszámot, és a különbözo (neurotikus) tüneteket méro alskálákon elért pontértékeket is összehasonlítottuk a két csoportra vonatkozóan.

25 20 15 10 kontroll suicid

5 suicid kontroll kényszer

irritábilitás

depresszió

szorongás

szomatizáció

0

66

A 8. Táblázatban az SCL 51 skálán kapott eredményeket tüntettük fel: 8. Táblázat. C -tüneti Skála.

Kontroll (N=50) Szuicid (N=50)

Szomatizáció

Szorongás

Depresszió Irritábilitás

Kényszer

Átlag

20,44

17,60

13,92

9,24

18,94

Szórás

9,8

6,0

5,6

4,8

7,8

Átlag

21,52

17,48

15,30

11,76

19,22

Szórás

11,3

6,3

4,8

5,3

8,4

p-érték

0,6102

0,9222

0,1903

0,0200

0,8631

Mint ahogy a táblázatból kitunik, a két csoport között nincs statisztikailag kimutatható különbség a szomatizáció, a szorongás, a depresszió, a kényszer tüneteit illetoen, ugyanakkor a szuicid minta személyei szignifikánsan magassabb irritábilitási szintet mutattak. Az Irritábilitás faktorhoz a következo öt tétel, illetve állítás tartozik a tesztben: ?

Gyakori kritika, vagy bíráló megjegyzések másokkal szemben.

?

Könnyen felbosszantható, felingerelheto.

?

Úgy érzi, mintha becsapták, vagy rászedték volna.

?

Indulatkitörések, melyeken nehezen tud úrrá lenni.

?

Érzelmeit könnyu megérteni.

A teszten kapott eredményeink egybecsengenek azokkal az irodalmi adatokkal, melyek szerint nem a pszichopatológiai állapotnak, illetve a tünetek súlyosságának van központi szerepe az öngyilkosság szempontjából (pl. Mann és mtsai)120. A

szuicidummal

kísérletezo

betegek

úgy

tunik

fokozottan

irritábilisak,

ingerlékenyebbek, sértodékenyebbek, intenzívebben és érzékenyebben reagálnak az oket ért ingerekre, mint a kontroll személyek, tehát interperszonális kapcsolataik terén sérülékenyebbek azoknál. Egy ilyen fokozottan irritált állapotban feltehetoen a szuicid személyek

ingerküszöbe

alacsonyabb

minden

rájuk

vonatkozó

információval,

sérelemmel, kritikával szemben, azok mélyebben és érzékenyebben érintik oket. Emellett

67

indulataikon, érzelmeiken nehezen tudnak úrrá lenne, sokszor impulzívan reagálnak, ami további konfliktusokhoz vezethet személyközi kapcsolataik terén. Értheto hát, hogy konfliktusokkal terhelt interperszonális kapcsolatokkal a háttérben, egy fokozottan érzékeny és irritált lelkiállapotban könnyen belekerül „az utolsó csepp is a pohárba”, ami végül a fatális döntés meghozatalához, és a fatális tett végrehajtásához vezet. Érdekes, hogy többi eredményünkhöz hasonlóan (lásd alább) a szuicid csoport az SCL-51 tünetlistán is a személyközti kapcsolatok terén mutat jelentos eltérést a kontroll csoporthoz képest.

III/2. Hamilton Szorongás Skála (HAS) A Hamilton Szorongás Skálát szintén a két csoport pszichopatológiai állapotának felmérése céljából vettük fel a tesztbattériába. A szuicidiummal kapcsolatos vizsgálatok általában részletesen tárgyalják a depresszió, és a reménytelenség szerepét az öngyilkosságot megelozo állapotban (ld. Bevezetés), ugyanakkor a szorongásos tünetekrol viszonylag kevés szó esik. Az irodalmi adatok egy része a szorongás emelkedett szintjét találta öngyilkosoknál1 2 6, míg mások 127 a kontroll csoporthoz viszonyítva kisebb mértéku szorongást észleltek.

Saját vizsgálatunkban a Hamilton Szorongás Skálán kapott értékeket részben általánosságban, mint a pszichopatológiai állapot súlyosságának mérojét vettük figyelembe, részben pedig konkrétan a szorongás súlyosságára vonatkozóan értékeltük a két csoport összehasonlításakor.

A Skálán kapott eredményeket az alábbiakban mutatjuk be: a 9. Táblázatban azt tüntettük fel, hogy a szuicid, illetve kontroll személyek közül hányan tartoznak az egyes súlyossági kategóriákba a skálán elért pontszám alapján.

68

9. Táblázat. A betegek eloszlása a szorongá súlyossága szerint a HAS alapján.

Hamilton skála 40 35 30 25 20 15 10 5

suicid

0

súlyos

kontroll suicid

kontroll enyhe

normál

súlyos

enyhe

normál

37 39

12 10

1 1

Amint az a táblázatból kitunik, a Hamilton Szorongás Skálán elért pontszám alapján nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoport között: mind a szuicid, mind a kontroll személyek 98 %-a valamilyen fokú szorongásban szenved. Súlyos szorongást találtunk a szuicid személyek 78%, illetve a kontroll személyek 74 %-ánál, enyhe szorongást a szuicid személyek 20%, a kontrollok 24 %-ánál. Mindkét csoportban a betegeknek mindössze 2- 2 %-a nem mutatott szorongást.

Az öngyilkosságot megkísérelt személyek százalékos megoszlását a szorongás súlyossága szerint a 9. Ábra szemlélteti:

69

9. Ábra. A szuicid személyek százalékos megoszlása szorongás súlyossága szerint.

A szuicid betegek megoszlása a szorongás súlyossága szerint

20%

2% súlyos sz. enyhe sz. nincs sz. 78%

A kontroll személyek százalékos megoszlását a szorongás súlyossága tekintetében a 10. Ábrán tüntettük fel: 10. Ábra. A kontroll személyek százalékos megoszlása a szorongás súlyossága szerint.

A kontroll betegek megoszlása a szorongás súlyossága szerint

2% 24% súlyos sz. enyhe sz. nincs sz. 74%

70

Ezek az adatok is azt a feltevést támasztották alá, mely szerint nem a fennálló pszichopatológiai állapot, illetve nem a tünetek súlyossága a leginkább prediktív ereju az öngyilkossági kockázat szempontjából. Saját vizsgálatunkban mindenesetre a szorongás súlyossága alapján nem lehetett elkülöníteni a szuicid csoportot a nem szuicid csoporttól. A Hamilton Szorongás Skálán kapott eredményeink egybecsengenek a C-tüneti Skála Szorongás alskáláján kapott adatainkkal, hiszen ott sem volt statisztikailag kimutatható, szignifikáns különbség a vizsgálati és kontroll csoport értékei, azaz a szorongás súlyossága között.

Szintén összehasonlítottuk a két csoportot az egyes alkategóriák abszolút pontértékei alapján. Amint az a 10. Táblázatban feltüntetett adatokból kiderül, a szorongás különbözo súlyossági katergóriáin belül mutatott átlag pontkértékek tekintetében sem volt statisztikailag kimutatható különbség a szuicid és a kontroll személyek között. A kapott adatokat a következo táblázatban foglaltuk össze:

10. Táblázat. Átlag pontértékek a szorongás különbözo súlyossági kategóriáin belül.

Szuicid (átlag)

Súlyos szorongás

Enyhe szorongás

Nincs szorongás

26,641

9,7

5,0

25,08

11,75

4,0

N=50 Kontroll (átlag) N=50

A 11. Táblázat a szuicid és kontroll személyeknek a Skálán kapott átlag pontszámát tartalmazza, illetve hasonlítja össze. A táblázatból látható, hogy a vizsgálati és a kontroll minta között nincs szignifikáns különbség az átlagpontszámok tekintetében. 11. Táblázat. Átlag pontértékek a Szorongás Skálán a két betegcsoportnál.

Szuicid személyek (N=50)

Kontroll személyek (N=50)

Átlag

22,82

21,46

Szórás

9,0385

9,7147

p-érték

0,47035

71

Bár a szuicid csoport nem mutatott szignifikánsan magasabb pontértékeket a Szorongás Skálán a kontroll csoporthoz képest, az említésre méltó, hogy mindkét csoport tagjai nagyfokú szorongást mutattak. Mint ahogy azt a 9. Ábránál tárgyaltuk, az öngyilkosságot megkísérlo személyek 78%-a súlyos mértékben szorong a Skála adatai alapján. Ez az eredmény némileg ellentmondani látszik azoknak a feltevéseknek és irodalmi adatoknak, melyek szerint a szuicid tett kanalizálja az egyénben felgyülemlett, felhalmozódott feszültségeket, hiszen adataink azt mutatják, hogy nem sokkal az öngyilkossági kísérlet után a személyek nagy része súlyos szorongást él át. Valószínusítheto, hogy a már elviselhetetlen mértéku szorongás, feszültség impulzív, robbanásszeru levezetése a szuicid tett, a „megkönnyebbülés”, és a szorongás csökkenése azonban csak átmeneti, mivel nyilvánvalóan nem szünteti meg a feszültségérzés okát. Az öngyilkosságot követo idoszakban a szorongás mértéke, intenzitása fokozódhat is, foleg a ha lelkifurdalás, buntudat érzése is társul a szuicidiumhoz.

III/3. Beck Depresszió Skála (BDI) A Beck Depresszió Skálát vizsgálatunkban a szuicid és a kontr oll minta pszichopatológiai állapotának felmérésére használtuk, akárcsak a C-tüneti Skálát és a Hamilton Szorongás Skálát. A Skálán kapott eredményeket itt is két szempontból vettük figyelembe a két minta összehasonlításakor:

részben

általánosságban,

mint a pszichopatológiai állapot

súlyosságának mérojét, részben pedig konkrétan, a depresszió súlyosságára vonatkozóan. Amint azt már a Bevezetésben tárgyaltuk, a szuicidium és a depresszió kapcsolatát tanulmányozó vizsgálatok jelentos része szoros összefüggést talált a depresszió és az öngyilkossági veszély között (ld. például Rihmer 51, Szádóczky50 vizsgálatait). Egyes kutatók felmérésükben egyértelmuen el tudták különíteni egymástól a szuicid és a nem szuicid betegeket a depresszió súlyossága alapján (pl. Uncapher 121, Hall124, Beck132 ), míg

72

mások (Mendonca122, Negron123) vizsgálataiban a depresszió méroszámai alapján a két csoport nem volt elkülönítheto.

A saját felmérésünk során kapott eredményeket az alábbikban mutatjuk be: a 12. Táblázatban azt tüntettük fel, hogy a két vizsgált csoportból hány személynek volt súlyos, közepes, ill. enyhe depressziója a Beck Depresszió Skála alapján.

12. Táblázat. A betegek eloszlása a depresszió súlyossága szerint a BDI alapján.

Beck skála 35 30 25 20 15 10 5 suicid

0 súlyos

közepes

kontroll enyhe

normál

súlyos

közepes

enyhe

normál

kontroll

25

11

8

6

suicid

32

4

11

3

A táblázatból kitunik, hogy vizsgálatunk során nem találtunk szignifikáns különbséget a két csoport között a depresszió súlyossága tekintetében. A szuicid csoport 64%-a, a kontroll csoport 50%-a tartozik a súlyos depresszió kategóriába. Mindkét csoportban a betegek 72%-ánál találtunk súlyos vagy közepes depressziót, ami megegyezik az irodalmi adatokkal, miszerint az öngyilkosságot elkövetett személyek 60-80 %-a a cselekmény idején súlyos vagy közepes depresszióban szenved. Ugyanakkor viszont a kontroll személyek 50%-a is súlyos depresszióban szenved a Beck Depresszió Skála alapján, mégsem kíséreltek meg öngyilkosságot.

A 11. Ábra az öngyilkos személyek százalékos eloszlását mutatja a depresszió súlyossága szerint a BDI alapján:

73

11. Ábra. A szuicid személyek százalékos eloszlása a depresszió súlyossága szerint.

Szuicid személyek

6% 22%

súlyos közepes enyhe normál

64%

8%

A kontroll minta százalékos megoszlását a BDI alapján mért depresszió súlyossága szerint a 12. Ábrán tüntettük fel:

12. Ábra. A kontroll személyek megoszlása a depresszió súlyossága szerint.

Kontroll

12% 16%

súlyos d. közepes d. 50%

enyhe d. normál

22%

A Beck Depresszió Skálán kapott adataink tehát ismét azokat az irodalmi adatokat támasztják alá, melyek szerint a szuicid és nem szuicid személyeket nem a fennálló

74

tünetek súlyossága különíti el egymástól. Látható, hogy vizsgálatunkban a depresszió súlyossága alapján nem lehetett elkülöníteni az öngyilkosságot megkísérelt személyeket a kontroll mintától. A Beck Depresszió Skálán kapott adatok ugyanakkor megerosítik a Ctüneti Skála Depresszió alskáláján kapott eredményeinket, hiszen ott sem találtunk statisztikailag kimutatható különbség a két csoport értékei, azaz a depresszió súlyossága között.

Akárcsak a Hamilton Szorongás Skála esetében, itt is összehasonlítottuk a két csoportot a teszt egyes súlyossági kategóriáiban elért abszolút pontszámaik alapján, de mint ahogy 13. és 14. Táblázat mutatja, a Beck Depresszió Skálán elért eredmények tekintetében sem volt statisztikailag kimutatható különbség: 13. Táblázat. Átlag pontértékek a depresszió különbözo súlyossági kategóriáin belül.

Szuicid (átlag)

Súlyos

Közepes

Enyhe

Normál

depresszió

depresszió

depresszió

36,61

21,5

14,36

5,0

20,75

13,85

7,0

N=50 Kontroll (átlag) 35,28 N=50

14. Táblázat. Átlag pontértékek a Beck Depresszió Skálán a két betegcsoportnál.

Szuicid személyek (N=50)

Kontroll személyek (N=50)

Átlag

27,88

25,34

Szórás

12,2652

11,8745

p-érték

0,29535

Adataink tehát a fentiek alapján azt mutatják, hogy a depresszív tünetegyüttes megléte, vagy hiánya, illetve a tünetek súlyossága nem különíti el a szuicid személyeket a nem szuicid csoporttól. Ezen eredményünk Mann 120 fent említett vizsgálati adatait látszik alátámasztani, vagyis hogy a szuicid veszély nem elsosorban a pszichiátriai betegség, illetve a depresszió súlyossága által meghatározott. Ugyanakkor még egyszer ki kell emelnünk, hogy adatink alapján mindkét mintában a betegek 72%-a közepes, vagy súlyos

75

depresszióban szenved (ez megfelel az irodalmi adatoknak19). Ez azért is fontos, mert bár a két csoport nem különítheto el a tünetek súlyossága alapján, vizsgálatunk során az öngyilkosságot megkísérelt személyek (nem sokkal a kísérlet után, gyógyszeres és pszichoterápia mellett!!!) minden pszichopatológiai tünetet méro skálán magas pontszámot értek el, tehát a vizsgált tünetek jelentos részét súlyos mértékben észlelték magukon. Ez önmagában veszélyezteto egy újabb szuicid kísérlet szempontjából (ld. a Bevezetésben a komorbid betegségekrol szóló fejezetet).

III/4. Diszfunkcionális Attitud Skála (DAS) Mint ahogy azt a teszt bemutatásakor részleteztük, a szuicidium kutatásokban a Diszfunkcionális Attitud Skála alkalmazásával kapott eredmények meglehetosen ellentmondásosak. Az öngyilkosságot elköveto és a kontroll minta összehasonlításakor mind a Skála összpontszámát, mind az egyes faktorait figyelemebe vevo, mind pedig a tételenkénti elemzést választó vizsgálatok egymásnak ellentmondó eredménykre jutottak. Beck136, Csorba91 nem tudta elkülöníteni a DAS alapján a szuicid és a kontroll csoportot, Kopp 1 4 0 és Ranieri137 vizsgálatában viszont kimutatható statisztikai különbség volt a Skála alapján a két minta között.

Saját vizsgálatunkban az öngyilkosságot megkísérelt és a kontroll csoportot összehasonlítottuk mind a Skálán elért összpontszám, mind pedig az egyes tételek pontszámai szerint.

A DAS összpontszámának összehasonlításakor kapott eredményeket a 13. Ábra mutatja:

76

13. Ábra. A vizsgálati és kontroll minta összehasonlítása DAS összpontszáma alapján.

Diszfunkcionális attitud skála

0 1 -5

-10

-15

-16,76 -20

-25

-30

-35

-40

-40,72 -45

kontroll

suicid

Az ábrán látható, hogy nem kaptunk szignifikáns különbséget a két csoport között a DAS összpontszáma alapján: a szuicid személyek átlagosan –16,76 , a kontroll személyek – 40,72 pontot értek el a skálán. (p=0,0978). A kontroll csoport negatívabb eredménye azt jelzi, hogy ez a betegcsoport a teszt kitöltése során kevésbé tartotta magára jellemzonek az egyes diszfunkcionális attitudökhöz tartozó állításokat, vagyis összességében kevesebb diszfunkcionális attituddel rendelkezik, mint öngyilkosságot elkövetett társaik. Ezek az adatok tehát Csorba és Beck (ld. fent) vizsgálati eredményeivel csengenek egybe, akik szintén nem tudták elkülöníteni az öngyilkos és nem szuicid személyeket a Diszfunkcionális Attitud Skála alapján. Mivel

feltételeztük,

hogy

vannak

olyan

diszfunkcionális

attitudök,

illetve

attitudcsoportok, amelyek speciálisan jellemzoek a szuicid magatartásra, ezért azok feltárása, feltérképezése céljából a Skála minden egyes tételét tekintve összehasonlítottuk a két csoport eredményeit. A páros összehasonlítás során statisztikailag tíz tétel (állítás) esetében volt erosen szignifikáns a különbség, tehát ezek azok a tételek, amelyekben a szuicid csoport kognitív stílusa eltér kontroll társaikétól. (Aláhúzással jelöltük azokat a tételeket, ahol a kérdoívben szereplo mondat fordított skálázású, tehát a teszt

77

értékelésénél is a beteg által megadott érték ellenpólusával számolunk: 8. és 116. tétel). Kiemelendo, hogy a nagy tételszámú DAS esetében csak néhány specifikus tétel esetében volt statisztikailag kimutatható mennyiségi különbség, ezek azonban az öngyilkos magatartás érdekes és fontos aspektusaira mutatnak rá. A 15. Táblázatban mutatjuk be azokat a konkrét állításokat, megállípításokat, melyek mentén a két csoport szignifikánsan eltér egymástól, s amelyek különbözo diszfunkcionális atttitudöket képviselnek:

15. Táblázat. Diszfunkcionális megállapítások szuicid személyeknél.

Kontr Kontr A kérdoívben szereplo állítások, megállapítások

Átlag

Szuic

Szuic

p érték

Szórás Átlag Szórás

8. Nagyobb örömet okoz, ha azért csinálok valamit, -1,72 mert kedvemre van, nem pedig mások kedvéért. 10. Állandóan boldognak kell lennem. -1,08

1,62

-0,80

2,02

0,013

1,93

-0,04

2,17

0,012

11. A gyengeség jele, ha valakihez tanácsért, vagy segítségért fordulunk. 46. Szörnyu, ha elhanyagolnak azok, akikkel én sokat törodöm. 54. Személyem értéke foleg attól függ, mások mit gondolnak rólam. 92. Boldogságom inkább másoktól, mint magamtól függ. 106. Nem lehet rajtam segíteni.

-2,06

1,56

-1,04

2,15

0,007

1,86

1,29

2,48

1,01

0,009

-0,02

2,18

-0,92

1,99

0,033

-1,04

1,99

0,12

2,05

0,005

-1,44

1,73

-0,48

2,02

0,012

116. Nem zavar, ha mást is szeret az, akit én szeretek. -0,66

2,15

0,64

2,34

0,005

117. Ha valami jó, az azt jelenti, hogy utána rossz -0,94 következik. 119. Az emberek gyakran félreértenek. 0,12

2,18

0,22

2,02

0,007

1,94

1,08

1,77

0,01

Adataink azt mutatják, hogy a szuicid és kontroll személyek között tíz tétel értékelése esetében volt szignifikáns különbség (tehát a két csoport nagymértékben hasonlít egymásra, néhány specifikus különbség kivételével!). Mind a 10 tétel egy-egy konkrét megállapítást tartalmaz, melyek különbözo diszfunkcionális attitudöket képviselnek, vagyis azok konkrét nyelvi leképzodései. Vizsgálatunkban tehát ezen állítások által képviselt attitudök tekintetében találtunk különbséget a vizsgálati és kontroll minta között. Az alábbiakban részletesebben kitérünk minden egyes tételre.

78

A szuicid személyek szignifikánsan kevésbé értettek egyet azzal a tétellel, hogy „Nagyobb örömet okoz, ha azért csinálok valamit, mert a kedvemre van, nem pedig mások kedvéért”, ugyanakkor a kontroll személyekhez képest sokkal inkább egyetértettek azzal a megállapítással, hogy „Személyem értéke foleg attól függ, mások mit gondolnak rólam”. Ezek az állítások a külso elismerés igényének értékrendszerével kapcsolatos diszfunkcionális attitudöket képviselik. A fenti állítások szerint az öngyilkosságra hajlamos személyek számára rendkívül fontos mások véleménye, mások elismerése, sot fontosabb, mint saját motivációik, saját igényeik és elképzeléseik, tehát maximálisan próbálnak megfelelni a külso elvárásoknak (még akkor is, ha az nem egyezik saját értékrendjükkel és igényeikkel). Ezzel összefüggésben szintén lényegesen nagyobb mértékben értettek egyet a szuicid betegek a következo állítással: „Boldogságom inkább másoktól, mint magamtól függ”, ami jellegzetesen külso kontroll attittuddel kapcsolatos séma. Az öngyilkos személyek tehát sokkal inkább érzik maguktól függetlennek az eseményeket, életüket saját maguk által kevésbé irányíthatónak érzik, sokkal inkább rajtuk kívül álló tényezoktol (pl. „sors”) függonek élik meg. Ebbol a megfontolásból kiindulva az egyén számára valóban az egyetlen lehetséges választási lehetoség az adott problémahelyzetben önmaga elpusztítása, hiszen az az egytelen „saját” döntése, ha abból indul ki, hogy a körülmények, események tole függetlenek. Ugyanakkor megfogalmazódik a szuicid betegekben a szeretettség igénye („Szörnyu az, ha elhanyagolnak azok, akikkel sokat törodöm”) is. Miközben megpróbálnak alkalmazkodni a (szerintük) „tolük független” eseményekhez, körülményekhez, fokozott mértékben igénylik a szeretetet, a külso visszajelzést, elismerést. (A „sors fintora”, hogy mindezek ellenére sokszor egyedül maradnak, bár ok maguk is legtöbbször egyedül próbálják problémáikat megoldani, ld 11. tétel). Látható az is, hogy gyakran fokozott perfekcionizmus jellemzi ezeket a betegeket (10., 11.) mind saját magukkal, mind a környezetükkel szemben, s a gyengeség jelének értékelik azt, ha egyedül nem tudnak megbirkózni egy helyzettel vagy problémával, és mások segítségére szorulnak. Mivel irreálisan magas elvárásaiknak nyilván gyakran sem ok, sem mások nem tudnak megfelelni, ez erosíti a külso kontroll attitudjükkel összefüggo elképzeléseiket (pl. az események tolük függetlenek), valamint önképüket negatív irányban mozdítják el. Az is feltuno, hogy a táblázatunkban (16. Táblázat) felsorolt kognitív sémák legtöbbje az interperszonális kapcsolatokra vonatkozik, azaz a kognitív tetrád csoportjai közül az „Én

79

és a Másik”-kal összefüggo attitudrendszerbe tartozik. (8., 11., 46., 54., 92., 116., 119. tételek.) Szembetuno tehát, hogy az öngyilkosságot megkísérlo betegek nem önmagukkal, a világgal vagy a jövovel, hanem foleg embertársaikkal kapcsolatban, interperszonális szinten rendelkeznek negatív preferenciákkal. A megállapítások egy része (pl.: „A gyengeség jele, ha valakihez tanácsért vagy segítségért fordulunk.”, „Az emberek gyakran félreértenek.”) a személyközti kapcsolatok elutasítását, beszukülését jelezheti, amely a Ringel-féle preszuicidális szindrómának is jellegzetes részét képezi. A jövore vonatkozó negatív sémát tükröz a 106. és a 117. állítás: „Nem lehet rajtam segíteni.”, illetve „Ha valami jó, az azt jelenti, hogy utána rossz következik.” A negatív jövokép a reménytelenség érzését vetíti elo: pozitív jövoperspektíva hiányában a személy kilátástalannak ítéli helyzetét. A betegek többsége legnagyobb valószínuséggel ebben a lélektani helyzetben követ el öngyilkosságot: a reménytelenség szintje elorejelzi az öngyilkossági kísérlet valószínuségét.31 Ezenkívül, a szuicid személyek úgy gondolják, „állandóan boldognak kell lenniük”, tehát meglehetosen nagy elvárásokat támasztanak az élettel kapcsolatban, ha ez nem teljesül, máris szerencsétlennek érzik magukat. Úgy tunik tehát, hogy az öngyilkossági veszélyre leginkább prediktív a reménytelenség érzésével, a „másik”

emberrel,

valamint

az

állandó

„boldogság- kényszerrel”

kapcsolatos

diszfunkcionális attitudök (együttes?) jelenléte. Az eredmények igazolták ezzel kapcsolatos feltevésünket, tehát léteznek a szuicidumra specifikus kognitív sémák, melyek korai felismerése lehetoséget nyújt a prevencióra.

III/5. Coping kérdoív A Coping Kérdoívet a szuicid személyek megküzdési módjainak feltérképezése céljából vettük fel tesztbattériánkba. A vizsgálati és kontroll csoportot összehasonlítottuk az egyes alskálák, azaz megküzdési startégiák (faktorok) szerint, és tételenként is. A kapott eredményeket az alábbiakban mutatjuk be. A kérdoív alskáláinak értékelése során nyert adatokat a 14. Ábrán tüntettük fel (az ábrán feltüntettük a kontroll ill. a szuicid csoport válaszainak átlagértékét):

80

14. Ábra. A két betegcsoport összehasonlítása a Coping Kérdoív alskálái alapján.

5,62 5,38

visszahúzódás 2,38 2,5

érzelmi egyensúly keresése segítségkérés

4,86

alkalmazkodás

5,1

5,82 kontroll suicid

5,8

5,2 5,58

érzelmi inditatású cselekvés 4,02 4,28

céltudatos cselekvés

5 4,64

Problémaelemzés 0

1

2

3

4

5

6

7

Vizsgálatunk során a két csoport között nem találtunk szignifikáns különbséget az egyes alskálák, azaz az egyes megküzdési módok között. Adataink így nem támasztják alá azokat a vizsgálatokat115, melyek szerint a szuicid személyek minden típusú coping stratégiát kevésbé alkalmaznak, hiszen vizsgálatunkban ez a mennyiségi különbség egyik konfliktusmegoldási

módra

vonatkozóan

sem

volt

statisztikailag

kimutatható.

Eredményeink tehát nem támasztják alá azon hipotézisünket, mely szerint a szuicid személyek

hajlamosabbak

impulzív,

érzelmi

indíttatású

megküzdési

módok

alkalmazására, illetve coping készletük hiányosabb. Ugyanakkor az ábrán látható, hogy a legnagyobb különbség (ami majdnem eléri a szignifikancia szintet!) a két csoport között a segítségkérés területén jelentkezett: úgy tunik, hogy a szuicid csoport kevésbé alkalmazza ezt a problémamegoldási módot, mint kontroll társaik (p=0,07). Ez a különbség jól korrelál a Diszfunkcionális Attitud Skála eredményeivel, amely szerint a szuicid személyek inkább elutasítóan viselkednek interperszonális kapcsolataikban, illetve a segítségkérést tulajdonképpen szégyennek érzik, inkább egyedül próbálják megoldani problémáikat.

81

A Coping Kérdoív egyes kérdéseit külön-külön is kiértékeltük a két csoportra vonatkozóan. A 18. Táblázat tartalmazza azokat tételeket, amelyekenél szignifikáns különbséget találtunk a szuicid és a kontroll minta között:

16. Táblázat. A Coping Kérdoív tételeinek összehasonlítása a két betegcsoportnál.

10. Törekedtem arra, hogy ne égessek fel mindent magam mögött, maradjon visszaút. 14. Megpróbáltam érzéseimet magamban tartani. 26. Elterveztem, hogy mit tegyek, és ezt be is tartottam.

Kontroll Kont roll Szuicid

Szuicid

p érték

(N=50)

(N=50)

(N=50)

(N=50)

Átlag

Szórás

Átlag

Szórás

1,78

1,11

1,20

1,01

0,0075

1,84

1,13

2,38

0,92

0,0103

1,30

1,09

1,80

1,07

0,0228

Akárcsak a DAS esetében, itt is mindössze néhány specifikus állítás tekintetében találtunk különbséget a vizsgálati és a kontroll populáció között. A 10. tétel („Törekedtem arra, hogy ne égessek fel mindent magam mögött, maradjon visszaút.”) a problémaorientált megküzdési módok közül az Alkalmazkodás faktorhoz tartozik- ezt a tételt szignifikánsan ritkábban jelölték meg a szuicid betegek, mint a kontroll csoportba tartozók. Ez azt mutatja, hogy az öngyilkosságot elkövetett személyek könnyebben választanak végletes problémamegoldási módokat: ok olyan megküzdési stratégiával próbálkoznak, amivel végleg „megoldják” problémáikat, amivel végleg kilépnek a számukra elviselhetetlenné vált élethelyzetükbol, és ahol nem nagyon lehet visszaútról beszélni.

A 14. tétel („Megpróbáltam érzéseimet magamban tartani.”) az érzelmi típusú coping stratégiák közül a Visszahúzódás faktorhoz tartozik. Ezzel az állítással szintén a szuicid csoport értett nagyobb arányban egyet. Ok azok, akik mint a Diszfunkcionális Atitud Skálánál is látszott, hajlamosabbak a visszahúzódásra, ugyanakkor interperszonális kapcsolataikban érzékenyebbek, sebezhetobbek, a „Másik Ember”-rel szemben

82

diszfunkcionális attitudökkel rendelkeznek, valamint valószínuleg kevésbé alkalmazzák a segítségkérést, mint coping stratégiát, érzéseiket, problémáikat inkább eltitkolják – így reménytelen helyzetükben nagyobb eséllyel maradnak magukra. Ez egybecseng Ringel preszuicidális szindrómájának egyik kritériumával, a fokozódó beszuküléssel is: az egyén magában tartja érzéseit, visszahúzódik, rágódik a problémáin, érzései és többnyire negatív emóciói egyre inkább eluralkodnak rajta, s egyre kevésbé válnak kezelhetové, kontrollálhatóvá, majd azok önmaga ellen fordulnak. Többnyire ebben a beszukült, magányos, negatív érzelmekkel és felfokozott indulatokkal telített állapotban következik be az öngyilkosság.

A 26. tétel, vagyis hogy „Elterveztem, hogy mit tegyek és ezt be is tartottam” az úgynevezett problémaorientált faktorok közül a Céltudatos cselekvés kategóriájába tartozik. Ezzel a kérdéssel nagyobb százalékban értettek egyet a szuicid betegek - egy héten belül az öngyilkossági kísérlet után. Szinte magától értetodo az eltérés, hiszen a szuicid betegek valóban megkísérelték a tervezett öngyilkosságot: a kérdésre adott igenlo válasz egy ilyen beteg szájából akár bizonyos fokú önigazolásként is hangozhat. Ugyanakkor a szuicid tett nevezheto céltudatos cselekvésnek, de problémaorientáltnak nem igen. Ebben az esetben mondhatjuk azt, hogy egy problémaorientált megküzdési mód (céltudatos cselekvés) maladaptív megnyilvánulásáról van szó.

83

IV. MEGBESZÉLÉS, KÖVETKEZTETÉSEK Az eredmények bemutatása után az alábbiakban levonjuk a következtetéseket a feltett hipotézisekkel kapcsolatban: 1. A szuicid személyeket nem különíti el pszichopatológiai állapotuk, tüneteik súlyossága a nem szuicid kontroll csoporttól.

Vizsgálatunk igazolta azt a feltevésünket, hogy nem a tünetek súlyossága prediktív elsosorban a szuicidium szempontjából, tehát a pszichopatológiai állapot alapján nem lehet elkülöníteni a szuicid és a nem szuicid csoportot. Felméréseink során nem találtunk különbséget a C-tüneti Skála Szomatizáció, Depresszió, Obszesszió, Szorongás alskáláin, sem a Hamilton Szorongás Skálán, sem pedig a Beck Depresszió Skálán a tünetek súlyosságát illetoen a két betegcsoport között. Ezek az adatok megegyeznek azokkal a vizsgálatokkal (pl. Mann120 ), amelyek szintén azt támasztották alá, hogy az öngyilkosság elsosorban nem a pszichiátriai betegség, illetve a tünetek által meghatározott. Vizsgálatunk ugyanakkor alátámasztotta azokat az irodalmi adatokat19, mi szerint az öngyilkosságot megkísérlo személyek 40-60%-a közepes, vagy súlyos depresszióban szenved. A fentiek mellett adataink azokkal az irodalomban közölt vizsgálati adatokkal (Mendonca122, Negron123) csengenek egybe, melyek nem tudták egymástól elkülöníteni a szuicid betegeket a kontroll betegektol a depresszió súlyossága alapján, viszont nem támasztják alá azokat (Uncapher 121, Hall 124, Beck132 ), melyek a depresszió méroszámai alapján egyértelmuen meg tudták különböztetni a két csoportot egymástól. Eredeményeink alapján ugyanakkor a két csoport egyértelmuen és szignifikánsan különbözött egymástól a C-tüneti Skála Irritábilitás alskálája tekintetében. Bizonyos pszichopatológiai

tünetek

tehát

mégis

prediktívek

lehetnek

az

öngyilkosság

szempontjából.

2. Az öngyilkossági kísérletet elköveto személyek sajátos kognitív stílussal, illetve diszfunkcionális attitudökkel rendelkeznek, melyek eltérnek a nem szuicidális

84

betegekétol, illetve bizonyos specifikus kognitív disztorziók fokozottabban jellemzik az öngyilkos személyeket.

A szuicid betegek kognitív stílusára vonatkozó hipotézisünket igazoltuk. A Diszfunkcionális Attitud Skála tételeinek páronkénti összehasonlítása során sikerült néhány olyan specifikus kognitív sémát azonosítani, amelyek döntoen a reménytelenség érzésével / a negatív jövoképpel, a külso kontroll attituddel, a külso elismerés igényével, valamint interperszonális kapcsolatokkal álltak összefüggésben. Itt fontos kiemelnünk, hogy a viszgálati és kontroll populáció között mennyiségi különbségeket találtunk a diszfunkcionális attitudök tekintetében. Szintén kiemelendo, hogy a 120 tételbol mindössze 10 esetében volt statisztikailag kimutatható különbség, tehát a két csoport nagymértékben hasonló volt. A fent említett kognitív sémákkal voltak kapcsolatban azok a különbségek is, amelyeket a megküzdési stratégiák terén találtunk. A fent talált jellemzok, illetve különbségek részletes tárgyalását lásd az alábbi két pontnál.

3. A szuicid betegekre jellemzo diszfunkcionális attitudök, torz kognitív sémák többnyire a negatív jövoképpel, a persepktivátlansággal, a reménytelenség és kontrollvesztés

érzésével,

valamint

a

külso

kontroll

attituddel

állnak

kapcsolatban.

Feltevésünket igazoltuk. A Diszfunkcionális Attitud Skálán elért összpontszám alapján nem találtunk különbséget a vizsgálati és a kontroll minta között, ez alátámasztja CsorbaHiba! A könyvjelzo nem létezik., valamint Beck136 vizsgálatait, akik szintén nem tudták a DAS alapján elkülöníteni a szuicid és nem szuicid betegeket. A Skála tételeinek páros összehasonlításakor azonban tíz olyan speciális megállapítást találtunk, melyek tekintetében szignifikáns különbség mutatkozott a két betegcsoport között (ellentétben Csorba vizsgálatával, aki a tételenkénti összehasonlítás során sem talált különbséget). Azok a megállapítások, amelyekkel a szuicid személyek szignifikánsan nagyobb mértékben értettek egyet, olyan diszfunkcionális attitudökkel kapcsolatos konkrét állítások, megállapítások voltak, amelyek arra vonatkoztak, hogy sorsuk nem saját maguktól függ, sokkal inkább rajtuk kívül álló tényezoktol, az eseményeket, életük

85

alakulását nem tudják befolyásolni, jövojük negatív, nem lehet rajtuk segíteni, viszont szégyen, gyengeség az, ha másoktól segítséget kérnek, ezért inkább visszahúzódnak. A negatív jövoképre vonatkozó kognitív sémák mellett olyanok is megjelentek, amelyek a külso elismerés iránti fokozott igényt fejezik ki. Ez összefüggésben van a külso kontroll attituddel is, hiszen a külso megerosítés, elismerés iránti fokozott igény miatt ezek a személyek sokszor háttérbe szorítják saját elvárásaikat, igényeiket, érdekeiket, céljaikat, motivációikat, és az elismerés érdekében nagy erofeszítéssel próbálnak megfelelni mások vélt, vagy valós elvárásainak. Ennek következtében nem véletlenül érzik úgy sokszor, hogy sorsukat nem ok irányítják. A negatív jövokép részeként kevesebb pozitív eseményt is anticipálnak a jövore vonatkozóan. (Ez az eredményünk megfelel a Loas és mtsai által közölt vizsgálati eredményeknek.) Értheto, hogy egy ilyen konfliktusokkal terhelt, ugyankkor izolált helyzetben, a reménytelenség és segélytelenség érzésével, jövo negatív képével az egyén “könnyen” dönt éltének kioltása mellett, pontosabban a leírt torz kognitív sémák talaján sokszor valóban nem látszik számára más megoldási mód. A DAS adatai alapján elmondhatjuk, hogy felmérésünk során nyert adataink is megerosítik azokat az irodalomban (ld. Bevezetés) közölt számos vizsgálati eredményt, melyek kiemelik a reménytelenség érzésének központi szerepét az öngyilkosságban.

4. Az öngyilkosságot megkísérlo személyek megküzdési stratégiái különböznek a kontroll személyekétol abban az értelemben, hogy hiányosabbak, vagy kevésbé adaptívak, illetve a szuicid személyek hajlamosabbak impulzív, érzelmi indíttatású megnyilvánulásokra, coping módozatokra.

Feltevésünket részben tudtuk csak igazolni, mivel a Coping Kérdoív alapján a szuicid és kontroll minta között nem volt statisztikailag kimutatható különbség az egyes megküzdési módok tekintetében. Nem igazolódott tehát azon feltevésünk, mely szerint az öngyilkosságot megkísérlo személyek inkább alkalmaznak impulzív, érzelmi indíttatású megküzdési stratégiákat. Vizsgálatunk azokat az irodalmi adatokat sem támsztotta alá, melyek szerint a szuicid személyek a konfliktusmegoldási módok minden típusát kevésbé alkalmazzák, hiszen nem találtunk mennyiségi különbséget a két csoport között a coping stratégiák terén. Ugyanakkor az egyik faktor, a Segítségkérés tekintetében markáns volt a

86

különbség a két csoport között, ami majdnem elérte a szignifikancia szintet. Az öngyilkosságot megkísérlo személyek tehát kevésbé kérnek másoktól segítséget (hiszen mint ahogy azt a DAS eredményeinél láttuk, azt a gyengeség jeleként értékelik), hajlamosabbak a visszahúzódásra. Ezt megerosítették a tételek páros összehasonlításakor nyert adatok, melyek során mindössze néhány, de specifikus és informatív állítás tekintetében szignifikáns különbséget kaptunk: a szuicid személyek inkább magukban tartják érzéseiket, egyedül próbálják megoldani problémáikat, viszont elhatározásukhoz ragaszkodnak, döntéseiket véglegesnek tekintik. A fentiek alapján ezek a személyek többnyire magukra maradnak mindenféle segítség nélkül, közben problémáikon rágódnak, örlodnek, kavarognak bennük érzéseik, indulataik, melyek végül önmaguk ellen fordulnak, s a végzetes döntés meghozatalához, illetve a fatális tett végrehajátásához vezetnek.

Vizsgálatunk végso soron igazolja azt, hogy van néhány nagyon specifikus torz kognitív séma, amely közrejátszik a szuicidium elotti állapot kialakulásában, illetve a amelyek elvezetnek az öngyilkosság végrehajtásához. Ennek tükrében a jövoben tervezzük egy olyan, a kognitív vulnerábilitást felméro rövid kérdoív kidolgozását, illetve összeállítását, amely a Diszfunkcionális Attitud Skála és a Coping Kérdoív azon tételein alapulna, melyek tekintetében szignifikáns különbséget találtunk a szuicid és nem szuicid személyek között, s amely ennek megfeleloen lehetové tenné az öngyilkossági veszély felmérését.

A vizsgálat korlátai Vizsgálatunkba nem vontunk be egészséges kontroll személyeket, a jövoben ez is terveink között szerepel. Mintánk nem reprezentatív, így a továbbiakban szeretnénk vizsgálatainkat nagyobb mintára kiterjedo, országos anyaggá bovíteni, melynek során a szuicid, beteg kontroll és egészséges kontroll csoportokat hasonlítanánk össze.

87

A minták elemszámának növelésével feltehetoen több és újabb információkhoz fogunk jutani. Szintén tervezzük a továbbiakban a kapott adatok többváltozós statisztikai elemzését.

88

V. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönöm témavezetomnek, Prof. Dr. Tringer Lászlónak a munkámhoz nyújtott elméleti és gyakorlati szakmai segítségét, a kutatási témát és annak elindítását, a hasznos tanácsokat, és a bizalmat. Köszönöm Prof. Dr. Rajna Péternek a szakmai segítséget és támogatást. Köszönöm házi opponenseimnek, Dr. Czenner Zsuzsának és Dr. Csorba Jánosnak a sok hasznos észrevételt és javaslatot, melyekkel értekezésem jobbá tételét segítették. Köszönettel tartozom Vitrai Józsefnek a statisztikai elemzések elvégzéséért, és azért, hogy mindig rendelkezésemre állt, amikor szükség volt rá. Köszönöm Dr.Csiszér Nórának a lehetoséget, hogy osztályának betegeit bevonhattam vizsgálatunkba. Köszönöma Krízisintervenciós Osztály minden tagjának a munkámhoz nyújtott segítségét, és türelmüket. Köszönöm Dr.Nemessuri Juditnak a szakmai segítséget, és a folyamatos biztatást. Köszönöm Dr.Salacz Pálnak az ötleteket és a támogatást. Köszönöm Édesanyámnak és Édesapámnak, hogy munkám során mellettem voltak. . Köszönöm a családom minden tagjának és minden barátomnak, hogy tartották bennem a lelket.

89

VI. FÜGGELÉK

Diszfunkcionális Attitud Skála (Tringer-féle módosítás)171

Az alábbiakban olyan állításokat fog találni, amelyek számos ember vélekedéseit, beállítódásait tükrözik. Kérem, minden egyes állítást gondosan olvasson el, és döntse el milyen mértékben ért egyet azzal, vagy milyen mértékben helyezkedik más álláspontra. Válaszát úgy adja meg, hogy az adott állítás melletti helyre egy számot ír. A számok jelentése: az állítással teljese mértékben egyetértek az állítással nagymértékben egyetértek az állítással kismértékben egyetértek az állítással kapcsolatban semleges vagyok az állítással kismértékben nem értek egyet az állítással nagymértékben nem értek egyet az állítással egyáltalán nem értek egyet

+3 +2 +1 0 -1 -2 -3

Csak egy választ adjon minden egyes állítással kapcsolatban. Minthogy az emberek különbözoek, nincs helyes vagy helytelen válasz. A döntéshez azt kell szem elott tartania, miként látja általában a dolgokat. Példa: A legtöbb embert rendesnek találom, ha megismerem oket. A fenti példában +3-tól, -3-ig terjedo választ adhatott volna. A +1 azt jelenti, hogy az állítással kisfokban egyetért, s ez a vélemény bizonyos mértékig jellemzo önre. Emlékeztetjük, hogy olyan választ adjon, amely általában jellemto önre.

90

1. Boldog lehetek a nélkül is, hogy mások szeretnének. 2. Ha egy hibát követek el, bizonyára kevesebbre értékelnek. 3. A sikeres emberek (kellemes külso, hírnév, gazdagság) nyilvánvalóan boldogabbak, mint akik nem ilyenek. 4. Semmi értelme a miatt kiborulni, hogy hibákat követünk el. 5. Legjobb, ha lemondunk saját érdekeinkrol, hogy mások kedvét elnyerjük 6. Nem szükséges, hogy a kritika kihozza a sodrából azt, akit megbírálnak 7. Hasznos, alkotó, termékeny embernek kell lennem, különben nincs értelme az életnek. 8. Nagyobb örömöt okoz, ha azért csinálok valamit, mert kedvemre van, nem pedig mások kedvéért. 9. Ha a helyzetek értékeléséhek módját kézben tartom, érzelmeimen is uralkodni tudok. 10. Állandóan boldognak kell lennem. 11. A gyengeség jele, ha valakihez tanácsért, vagy segítségért fordulunk. 12. Nem kell, hogy zavarjon, ha nem tartanak vonzónak. 13. Ha valamit nem tudsz jól elvégezni, nincs is értelme belefogni. 14. Akkor is boldog lehetek, ha sok jó dologról lemaradok az életben. 15. Ha valaki egy dologban önzoen jár el, azt jelenti, hogy önzo ember. 16. Nagyon fontos, amit mások gondolnak rólam. 17. Valamely kellemetlen esemény önmagában nem szomorít el. Attól, leszek szomorú, ahogy ezt a dolgot értelmezem. 18. Ha kérdést teszek fel, magamat tüntetem fel rossz színben. 19. Ha valaki nem érdeklodik irántam, azt jelenti, hogy nem szeret. 20. Fel kell készülni a legrosszabbra, különben csalódunk. 21. A boldogság attól függ, hogy viszonyulok magamhoz, nem pedig attól, miként éreznek felolem mások. 22. Csak akkor kezdjünk valamibe, ha valószínu a siker. 23. Mindenkinek a kedvében kell járnom. 24. Ha tökéletességet bárok el magamtól, nagyon boldogtalanná teszem magam. 25. Ami történik velünk azt nem nagyon tudjuk befolyásolni, de rajtunk múlik miként gondolkodunk. 26. Akkor is elnyerhetjük mások megbecsülését, ha semmiben sem vagyunk különösebben tehetségesek. 27. Akkor is boldog lehetsz, ha mások kedvéért nem térsz le a saját utadról. 28. Szégyellni való, ha gyengeségünk napvilágra kerül. 29. Nem kell abbahagynom valami kedvemre való dolgot csak azért, mert az másnak esetleg nem tetszik. 30. Ha valaki hosszú ideig egyedüllétre kényszerül, nyilván magányosnak érzi magát. 31. Arra kell törekednünk, hogy mindenben a legjobbak legyünk. 32. Csak azért vállalhatom a felelosséget, amit magam teszek, mások cselekedeteiért nem. 33. Akinek jó ötletei vannak, értékesebb ember, mint akinek nincsenek. 34. Ha úgy vélem is, hogy rászolgáltam valamire, még nem indok arra, hogy el is várjam azt. 35. Ha egy személy nem sikeres életének nincs értelme. 36. Ha nem szeretnek, ne, letetsz boldog. 37. Ostobaság a legkisebb kockázatot is vállalni, hiszen a kudarc olyan, mint egy csapás. 38. Nem indokolt, hogy idegeskedjünk, ha akadályok állnak utunkba. 39. Ha nem cselekszem ugyanolyan jól, mint mások, azt jelenti, értéktelenebb vagyok 40. Befolyásolhatnám mások viselkedését, de azt tartósan ellenorizni nem tudom. 41. Ideges lennék, ha hibát követnék el.

91

…. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. .… .… …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….

42. Ha valami ostobaságot mondok, azt jelenti ostoba ember vagyok. 43. Az ember nem képes érzelmi megnyilvánulásait befolyásolni, bár tudja, hogy azok ártalmasak a számára. 44. Érzéseimet teljesen az ellenorzésem alatt kell tartanom. 45. Életem hiábavaló, ha nem vagyok sikeres. 46. Szörnyu, ha lehanyagolnak azok, akikkel én sokat törodöm. 47. Ha sikertelen vagyok a munkában, mint személy is kudarcot vallok 48. Akkor is jól érzem magam, ha mások nem szeretnek. 49. Ha nem állítom magam elé a legmagasabb mércét, másodrangú ember leszek. 50. Nincs szükségem mások elismerésére ahhoz, hogy boldog legyek. 51. Ha nem csinálom mindig jól a dolgokat nem lesz tekintélyem az emberek elott. 52. Kevesebbet ér az a személy, akit mások nem fogadnak el. 53. Inkábba problémák gyakorlati megoldására törekedjünk, nem pedig valami tökéletes megoldásra. 54. Személyem értéke foleg attól függ, mások mit gondolnak rólam. 55. Ha nem cselekszem ugyanolyan jól, mint mások, azt jelenti értéktelenebb vagyok. 56. Mindent jól kell elvégeznünk, amibe belefogunk. 57. Ha valaki nem ért velem egyet, az annak a jele, hogy nem szeret. 58. Mások szeretetét úgy nyerhetjük el, hogy személyiségünkkel benyomást gyakorolunk rájuk. 59. Nem lehetek boldog ismetoseim nagyrabecsülése nélkül. 60. Saját magamról alkotott véleményem fontosabb, mint mások véleménye rólam. 61. Ha nem vagyok kedves, becsületes, megérto az emberekkel, értéktelen személy vagyok. 62. Az embereket meg kell bírálni ha, hibát követek el. 63. Lehetséges, hogy megszidnak valakit, de az nem veszi észre. 64. Ha keményen dogozom, képes leszek mindenben kiemelkedni. 65. Nehéz boldognak lenni, ha az ember nem jókülseju, nem okos, gazdag és termékeny. 66. Nem tudok bízni másokban, mert gonoszak lesznek hozzám. 67. Nincs szükségem mások elismerésére, hogy boldog legyei. 68. Szükségünk van segítségre ahhoz, hogy az élet problémáival megbirkózzunk. 69. Lehetetlen, hogy mindent véghezvigyen valaki, amit csak akar. 70. Nincs értelme, hogy a hibáim miatt szemrehányást tegyek magamnak. 71. Rettenetes, ha fontos személyek nem tetszésüket fejezik ki irányomba. 72. H nincs kire támaszkodnod, szomorkodhatsz. 73. Akkor is szeretnek az emberek, ha nem vagyok sikeres. 74. Az ember nem életképes mások segítsége nélkül. 75. Magasabb mércét állítok magam, mint mások elé. 76. Ha valóban tudnák, milyen vagy, kevesebbre értékelnének. 77. Ha hibákat követek, arra jók, hogy tanuljak belolük. 78. Ha mások igényeit helyezem elotérbe, nekik is segíteniük kell, ha rájuk szorulok. 79. Ha bármit kockáztatok, bajba keveredem. 80. Ha az ember elkerüli a problémákat, azok maguktól is megoldódnak. 81. Új ismeroseimet el kell buvölni kedvességgel, okossággal, szellemességgel, különben nem fognak meg kedvelni. 82. Az emberek megtanulják, hogy legyenek teljesen függetlenek. 83. Az embereket meg kell bírálni, ha hibát követnek el. 84. Szavakkal senki sem árthat nekem. Az okoz gondot, ahogy a szavakat értelmezem.

92

….

.... .... .... .... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

85. Mások akkor is törosnek velem, ha ismerik a gyengéimet. 86. Másokra benyomást kell gyakorolnom, ha azt akarom, hogy szeressenek. 87. Ha csak részben hibázom is, ugyanaz mintha teljesen kudarcot vallanék. 88. Semmi vagyok, ha az, akit szeretek, nem szeret. 89. Az emberek elfordulnak toled, ha megismerik a gyengéidet. 90. Kézben kell tartanunk mindazt, ami velünk történik. 91. Fontos dogokat megvalósíthatunk anélkül is, hogy agyonhajtanánk magunkat. 92. Boldogságom inkább másoktól, mint magamtól függ. 93. Valamely tevékenységnek önmagában is örülhetünk, függetlenül a végeredménytol. 94. Nem szükséges a boldogsághoz, hogy nagyon szeressenek valakit. 95. Ha valaki akit szeretek ne, szeret, azt jelenti nem vagyok szeretetreméltó. 96. A másoktól való elzártság, boldogtalansághoz vezet. 97. Ha valaki segítséget kér, az a gyengeség jele. 98. Ha értékes személy akarok lenni, legalább egy fontos dologban kiválónak kell lennem. 99. Problémáimat gyorsan, és nagy erofeszítés nélkül meg kellene oldjam. 100. Hogy jó, értékes, erkölcsös személy legyek, minden rászorulón segítenem kell. 101. Ha megdicsérnek, azt valami rejtett szándékból teszik. 102. Csak akkor vagyok szeretetreméltó, ha mindenki szeret. 103. Ha egyéni hajlamaimat követem, kötelességeim alól bújok ki. 104. Csak rossz jöhet ki abból, ha gondolataimat szabadjára engedem. 105. Általában meg vagyok elégedve magammal. 106. Nem kehet rajtam segíteni. 107. Más vagyok, mint az emberek. 108. Ha valamit jónak tartok, az mindenkinek jó. 109. Az életem inkább jó dolgokkal van tele, mint rosszakkal. 110. Ha egyszer kudarcot vallottam, újra és újra meg kell próbálni. 111. Engem bántanak, ha ellenfelemnek adnak igazat. 112. Csak érdekbol ragaszkodnak hozzám. 113. Ha a bírálatom visszautasítják, azt jelenti, nem vesznek komolyan. 114. Sohasem biztos, hogy a szeretet oszinte. 115. Az emberek többsége értelmes, jó szándékú. 116. Nem zavar, ha mást is szeret az, akit én szeretek. 117. Ha valami jó, azt jelenti, hogy utána rossz következik. 118. A jövo sok izgalmas, jó dolgot tartogat számomra. 119. Az emberek gyakran félreértenek. 120. Inkább csak, olyanok ragaszkodnak hozzám, akik jelentéktelen személyek.

93

.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

Coping kérdoív175 Nehéz élethelyzetben az ember sok mindent tehet és gondolhat, miközben próbál megbirkózni a helyzettel. Emlékezzék vissza egy ilyen helyzetre, amikor az adott esemény bekövetkezett, élje bele magát az akkori lelkiállapotába, és jelölje meg x-el az alábbiakban felsorolt reakciók mellett, hogy azok közül melyek és milyen mértékben fordultak elo Önnél az eseményt követo hetekben. Itt nincsenek jó vagy rossz válaszok, csak az Ön akkori lelkiállapota a fontos. Kérjük, hogy az Ön által megfelelonek tartott válasz számjelét írja be a kódnégyzetbe. Nem volt jellemzo: 0 Alig volt jellemzo: 1 Jellemzo volt: 2 Nagyon jellemzo volt: 3

94

1. Arra koncentráltam, hogy mit kell majd tennem – azaz a következo lépésre ügyeltem. 2. Megpróbáltam elemezni a problémát, hogy jobban megértsem. 3. Munkámba vagy más tevékenységbe temetkeztem, hogy ne gondoljak a nehézségekre. 4. Úgy gondoltam, hogy az ido mindent megoldhat, csak ki kell várni. 5. Engedtem, vagy egyezkedtem, hogy valami jó is származzon a dologból. 6. Valami olyasmibe fogtam, amirol tudtam, hogy nem fog beválni, de legalább csináltam valamit. 7. Azon voltam, hogy a felelos személy meggondolja magát. 8. Beszéltem valakivel, hogy többet tudjak meg a körülményekrol. 9. Magamat okoltam és hibáztattam. 10. Törekedtem arra, higy ne égessek fel mindent magam mögött, hogy maradjon visszaút. 11. Csodában bíztam. 12. Elfogadtam sorsomat: néha egyszeruen peches vagyok. 13. Úgy vettem, mintha semmi sem történt volna. 14. Megpróbáltam érzéseimet magamba tartani. 15. Gondoltam, minden rosszban van valami jó is, próbáltam derusen felfogni a dolgokat. 16. Többet aludtam a megszokottnál. 17. Kifejeztem haragomat a probléma eloidézojei felé. 18. Elfogadtam mások együttérzését és megértését. 19. Vigasztaló dogokra gondoltam. 20. A helyzet valamilyen kreatív, alkotói tevékenységre ösztönzött. 21. Megpróbáltam elfelejteni az egészet. 22. Szakemberhez fordultam segítségért. 23. Más emberként kerültem ki a helyzetbol – jó értelemben véve. 24. Vártam, hogy mi történik, mielott bármit is tettem volna. 25. Mentegetoztem, vagy igyekeztem jóvátenni a történteket. 26. Elterveztem, hogy mit tegyek és ezt be is tartottam. 27. Megelégedtem a második legjobb megoldással. 28. Valahogy szabadjára engedtem érzéseimet. 29. Rájöttem, hogy a bajt magamnak csináltam. 30. A tapasztalat gazdagított. 31. Olyanhoz fordultam, aki valami kézzelfoghatót tudott tenni a probléma megoldását illetoen. 32. Igyekeztem megszabadulni a problémától egy idore, megpróbáltam segíteni magamon. 33. Evéssel, ivással, dohányzással, nyugtatók vagy gyógyszerek szedésével próbáltam segíteni magamon. 34. Egy lepra tettem fel mindent, vagy valami nagyon kockázatosba kezdtem. 35. Megpróbáltam nem elhamarkodottan cselekedni, vagy nem az elso megérzésre hagytam magam. 36. Új hitet találtam.

95

0 0

1 1

2 2

3 3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0 0

1 1

2 2

3 3

37. Megoriztem méltóságomat és palástoltam érzéseimet. 38. Újra felfedeztem, hogy mi az, ami fontos az életben. 39. Valamin változtattam, hogy a dogok jobbra forduljanak. 40. Kerültem az embereket. 41. Nem hagytam, hogy elhatalmasodjon rajtam, ami történt, egyszeruen nem gondoltam rá. 42. Egy általam nagyra tartott baráttól, vagy rokontól kértem tanácsot. 43. Nem akartam, hogy mások megtudják, milyen nehéz helyzetbe kerültem. 44. Könnyedén fogtam fel a helyzetet, nem tudtam komolyan venni a történteket. 45. Beszéltem érzéseimrol valakivel. 46. Nem hátráltam meg küzdöttem, azért amit akartam. 47. Másokon vezettem le a feszültségemet. 48. Korábbi élményeimre támaszkodtam, voltam már hasonló helyzetben máskor is. 49. Tudtam, mit kell tennem, így megkétszereztem erofeszítéseimet a siker érdekében. 50. Nem akartam elhinni azt, ami történt. 51. Megfogadtam, hogy legközelebb másként cselekszem. 52. Több különbözo megoldást találtam a problémára. 53. Beletörodtem a helyzetembe, mert mást nem tehettem. 54. Arra törekedtem, hogy érzéseim túlságosan ne kerüljenek összeütközésbe más dolgokkal. 55. Azt kívántam, hogy bárcsak meg tudnám változtatni azt, ami történt. 56. Változtattam magamon. 57. Szebb idokrol álmodoztam, vagy jobb helyzetbe képzeltem magam, mint amiben voltam. 58. Azt kívántam, bárcsak megváltozna a helyzet, vagy valahogy legyünk túl rajta. 59. Arról fantáziáltam, hogy hogyan is kellene alakulnia a dolgoknak. 60. Imádkoztam. 61. Felkészültem a legrosszabbra. 62. Átgondoltam, hogy mit fogok mondani, vagy tenni az ügyben. 63. Elképzeltem, egy általam nagyra tartott személy hogyan viselkedne az adott helyzetben és ez mintaként szolgált. 64. Igyekeztem a dolgokat a másik személy szempontjából nézni. 65. Eszembe jutott, hogy a dolgok mennyivel rosszabbak is lehetnének. 66. Kocogtam, vagy valami más testedzést végeztem.

96

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

0

1

2

3

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

0

1

2

3

0 0

1 1

2 2

3 3

0

1

2

3

0

1

2

3

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

0 0

1 1

2 2

3 3

0 0

1 1

2 2

3 3

SCL-51 (BSI)147 Az alábbiakban olyan betegségi tüneteket sorolunk fel, melyek enyhébb idegmuködési zavarok. Idegkimerültségek esetén gyakran észlelhetok. Kérjük, hogy a tüneteket figyelmesen olvassa végig, s válaszát x jellel adja meg. A tünetekre négyféle választ lehet adni: ha a tünetet egyáltalán nem észleli magán, a 0-át húzza át x jellel, ha a tünetet csak enyhe fokban tapasztalja, az 1-et, ha közepes mértékben, a 2-ot, ha az adott tünet súlyos mértékben jelentkezik, a 3-at. A tünet súlyosságának megítélésében az elmúlt egy hét tapasztalataira támaszkodjék. Ezt az idoszakot hasonlítsa össze a korábbi idoszakkal. A tünet súlyosságának megítélésében segítséget jelenthet az is, ha a mások panaszát hasonlítja össze saját észlelésével. Kérjük, hogy minden tünetnél adjon választ.

S A S D I S O O I S S D

1. Fejfájások 2. Idegesség, belso bizonytalanság 3. Gyengeség vagy szédülésérzés 4. Szexuális érdeklodésének és képességének csökkenése 5. Gyakori kritika vagy bíráló megjegyzések másokkal szemben 6. Izgalom esetén a beszéd nehéz, vagy akadozó 7. Emlékezésbeli zavarok 8. Felületesnek, gondtalannak érzi magát 9. könnyen felbosszantható, felingerelheto 10. Szívtáji vagy mellkasi fájdalmak 11. Energiahiány, erotlenség érzése 12. Olyan gondolat, hogy jobb lenne befejezni az életet

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

S A O D I A I D O S O

13. Izzadékonyság 14. Reszketés, remegés érzése végtagokban, vagy a test belsejében 15. Mintha gondolatai összezavarodtak volna 16. Étvágytalanság, étvágy csökkenése 17. Úgy érzi, mintha becsapták, vagy rászedték volna 18. Ok nélkül is könnyen megrémül 19. Indulatkitörések, melyeken nem tud úrrá lenni 20. Székrekedésre való hajlam 21. Bizonyos dolgokért saját magát hibáztatja, vagy vádolja 22. Deréktáji fájdalmak 23. Mintha gátolná valami, nehezebben tudja dolgait véghezvinni, mint azelott 24. Egyedül érzi magát 25. Sok dolog miatt aggodalmaskodik 26. Általános érdektelenség közöny 27. Félénknek érzi magát 28. Érzelmeit könnyu megérteni

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

D A O A I

97

O I D I O A I S O O S S A O S S D O S A S D A

29. Tanácsot kell kérnie másoktól, ha valamit tenni készül 30. Úgy érzi mások nem értik meg önt 31. Szomorúság, kedvetlenség, levertség 32. Az emberek barátságtalanok és idegenkednek öntol 33. Nagyon lassan kell dolgoznia ahhoz, hogy pontosan végezze a munkáját 34. Szívdobogás, vagy szapora szívverés 35. Másoknál rosszabbnak alantasabbnak érzi magát 36. Testének különbözo pontjain izomfájdalmak, érzékenység 37. Többször és ismételten ellenoriznie kell, hogy helyesen cselekedett-e 38. Nehezen dönt, nehezen határozza el magát valamire 39. Fulladásérzés, idonként mintha nem kapna elég levegot 40. Hol indokolatlanul fázik, hol pedig melege van 41. Bizonyos dolgokat, helyeket, vagy embereket elkerül, mert félelmet váltanak ki 42. Feje mintha üres lenne 43. Zsibbadások, vagy bizsergések testének valamely részében 44. Mintha gombóc lenne a torkában 45. Reménytelennek látja a jövot 46. Nehezen tudja figyelmét összpontosítani 47. Gyengeségérzés egész testében, vagy annak valamelyik részében 48. Feszültség, vagy állandó izgatottság érzése 49. Ólmos fáradtság érzése végtagjaiban 50. Könnyen elsírja magát 51. Nehezen alszik el, vagy alvása felszínes

98

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

VII. IRODALOM 1

Tringer L. (1999): A pszichiátria tankönyve, 443-454.

2

Zonda T. (1991): Az öngyilkosság kultúrtörténete, Végeken Alapítvány, Budapest.

3

Bánki M. Cs. (1994): Az agy évtizedében, Biográf, Kalocsa.

4

World Health Report 2001: Burden of mental and behaviour disorders. Suicide. Chap.2.

5

Népesség, népmozgalom. KSH. 2002. Budapest.

6

Durkheim,

É.:

Az

öngyilkosság.

Szociológiai

tanulmány.

Közgazdasági és Jogi Kiadó, Bp., 1967. 7

Buda

B.:

Az

öngyilkosság.

Orvosi

és

társadalomtudományi

tanulmányok. Bp., Animula, 1997. 8

Freud S.: Egy illúzió jövoje. Párbeszéd Kiadó, Bp., 1991.

9

Freud S.: Totem és tabu. Göncöl Kiadó, Bp., 1992.

10

11

Menninger K. (1938): Man against himself. Harcourt. Brace and World, New York.

Ringel, E.: Anxiety and suicide. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat.

110(1), 143- 150, 1972. 12

Adler A. (1994): Életünk jelentése. Kossuth Könyvkiadó. Budapest.

13

Stengel E. (1964): Suicide and Attempted Suicide. C. Nicholls, London.

99

14

Buda B. (1971): Az öngyilkosság. I. Társadalmi tényezok, statisztikai adatok, Orvosi

Hetilap, 112. évf. 1263-267. 15

Buda B. (1974): Az öngyilkosság. II. Hazai statisztikai adatok, általános társaslélektani

szabályszeruségek, Orvosi Hetilap, 112. évf. 1691- 1695. 16

Freeman, A. ; Reinecke, MA. (1993): Cognitive therapy of suicidal

behavior. A manual for teratment. Springer, New York 17

Shneidman E. S., Farberow N.L. (eds.) (1957): Clues to Suicide. McGraw-Hill, New

York. 18

Rihmer Z. (1996): Strategies of suicide prevention: Focus on health care. J. Affect.

Disord. 39- 83. 19

Rihmer Z., Belso N., Barsi J., György S. (1995): Depresszió és öngyilkosság. Irodalmi

áttekintés és hazai vizsgálatok. LAM 5., 1074. 20

Bagley C. (1991): Poverty and suicide among native Canadians: a replication. Psychol.

Report 69, 1, 149-150. 21

Hawton K., Fagg J., Simkin S., Mills J. (1994): The epidemiology of attempted suicide

in the Oxford area, England (1989-1992). Crisis, 15, 3, 123-125. 22

Kopp M., Skrabski Á. (1988): Neurózis szempontjából különösen veszélyeztetett

társadalmi csoportok vizsgálata. Px. Inform. KFT., Budapest. 143-168.

100

23

Platt S., Bille- Brahe U., Kreitman N., Fagg J., Foster J. (1988): Recent clinical and

epidemiological trends in parasuicide in Edinburgh and Oxford: a tale of two cities. Psych. Med. 18, 2, 405-418. 24

Kopp M., Skrabski Á. (1987): A neurózis és az öngyilkossági kísérletek epidemiológiai

vizsgálata országos reprezentatív felmérés alapján. TBZ Bulletin IX: 1- 333. 25

Cantor C. H., Coory M. (1993): Is there a rural suicide problem? Aust. Jour. Public.

Health, 17, 4, 382-384. 26

Snyder M. I. (1992): Unempolyment and suicide in Northern Ireland. Psychol. Report

70, 3 Pt. 2, 1116-1118. 27

Morton M. J. (1993): Prediction of repetition of parasuicide: with special reference to

unemployment. Int. Jour. Soc. Psychiatry, 39, 2. 87- 99. 28

Kopp M., Ratkóczi É. (1988): Józsefváros két orvosi körzetének pszichiátriai

epidemiológiai vizsgálata. TBZ Bulletin XIV. 1-249. 29

Zonda T. (1997): A szuicid ráta regionális eltérései Magyarországon. Ph.D értekezés.

Budapest. 30

Cambell N. B., Milling L., Laughlin A., Bush E. (1993): The psychosocial climate of

families with suicidal pre-adolescent childre. Am. Jour. Orthopsychiatry, 63, 1, 142-145. 31

Martin G., Waite S. (1994): Parental bonding and vulnerability to adolescent suicide.

Acta. Psychiat. Scand. 89, 4, 246- 254. 32

Tringer L.; Veér A.: Egyes élethelyzetek sterssz- hatásának elemzése.

Ideggy. Szemle 30, 23-33, 1977.

101

33

1999. Demográfiai Évkönyv. (2000) Magyarország népesedése. (Demographic

Yearbook with English Supplement) KSH, Budapest. 34

2000. Demográfiai Évkönyv CD-melléklettel. (Demgraphic Yearbook With CD-Rom)

KSH, Budapest, 2001. 35

Gerstein L. H., Tesser A. (1987): Antecedents and responses associated with

Loneliness. Jour. Soc. And Pers. Relationships, 4, 329-363. 36

Young J. E. (1997): Loneliness. Depression and cognitive therapy: Theory and

application. In: Peplau C. A., Perlman D. (Eds) Loneliness. A sourcebook of current theory, research and therapy. Wiley et Sons. N.Y. 379-405. 37

Heikkinen M., Aro H., Lönnqvist J. (1994): Recent life events, social support and

suicide. Acta Psychiat. Scand. Suppl. 377, 65-72. 38

VanAalst J. A., Shotts S. D., Vitsky J. L., Bass S. M., Miller R. S., Meador K. G.,

Morris J. A. (1992): Long-term follow -up of unsuccessful violent suicide attempt: risk factors for subsequent attempts. Jour. Trauma, 33, 3, 457-464. 39

Paykel E. S., Prusoff B. A., Myers J. K. (1975): Suicide attempts and recent life events,

a controlled comparison. Arch. Gen. Psychiat. 32, 327-333. 40

Holmes R., Rahe R. (1967): The social readjusment rating scale. Jour. Psychosom. Res.

11, 213-218. 41

Oei T. I. (1988): Method and technique of life events research in depression and

anxiety. Compr. Psychiat. 29, 2, 100-106.

102

42

Buda B., Füredi J. (szerk.) (1986): Az öngyilkosság a szociálpszichiátria

szempontjából. Budapest, MPT. 43

Lester D. (1987): Religion, suicide and homicide. Social psychiatry, 22:99.

44

Allgulander C., Allebeck P., Pryzbeck T. R., Rice J. P. (1992): Risk of suicide by

psychiatric diagnosis in Stockholm County. A longitudinal study of 80 970 psychiatric inpatients. Eur. Arch. Psychiat. Clin. Neurosci. 241, 5, 323- 326. 45

Kopp M., ; Skrabski Á.(1994): Az alkalmazkodás zavaraival összefüggo pszichés

tünetek,

megbetegedések

Magyarországon.

(Neurózis,

depresszió,

önkárosító

magatartásformák). Végeken, 5, 4-34. 46

Goldstein R. B., Black D. W., Nasrallah A., Winokur G. (1991): The prediction of

suicide. Arch. Gen. Psychiat., 48:418. 47

Hawton K.(1987): Assessment of siucide risk. Brit. J. Psychiat. 150:145.

48

Hawton, K.; Salkovskis, PM. ; Kirk, J.; Clark, DM.: Cognitive behaviour therapy for

psychiatric problems. A practical guide. Oxford.Univ. Press, Oxford, 1992. 49

Belso N., Rihmer Z. (1999): A depresszió szövodményei. Praxis 8, 11.9-17.

50

Szádóczky E. (2001): Depresszió és öngyilkosság. Praxis 10, 9, 77-81.

51

Rihmer Z., Rutz W. (2000): Depresszió és öngyilkosság férfiaknál. Hippocrates II/3,

169-174. 52

Caldwell C. B., Gottesman I. I. (1992): Schizophrenia a high risk factor for suicide:

clues to risk reducation. Suicide Life Threat. Behav. 22, 4, 479-493.

103

53

Kingma J. (1994): Alcohol consumption in trauma patients with injuries due to suicide

attempts and automutilation. Psychol. Rep. 75, 3 Ptl, 1337-1338. 54

Rossow I. (1994): Suicide among drug addicts in Norway. Addiction, 89, 12, 1667-

1673. 55

Füredi J., Németh A., Tariska P. (2001): A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina

Könyvkiadó Rt. Budapest, 721- 728. 56

Kubo S., Dankwarth G., Puschel K. (1991): Blood alcohol concentrations of sudden

unexpected deaths and nonnatural deaths. Forensic. Sci. Int. 52. 1. 77-84. 57

Döme L. (1996): A személyiségzavarok.

Cserépfalvi Kiadó. Psychoeducatio-

Léleknevelés Alapítvány. Budapest. 58

Sammuels J. F., Nestadt G., Romanoski A. J., Folstein M. F., McHugh P.R. (1994):

DSM-III personality disorders in the community. Am. Jour. Psychiatry, 151, 7, 10551062. 59

Corbitt E. M., Malone K. M., Haas G. L., Mann J. J. (1996): Suicidal behavior in

patients with major Depression and comorbid personality disorders. Jour. Affect. Disorders, 39, 61-72. 60

Keleti J. (1987): Esettanulmány társadalomlélektani megközelítésben. In: Az

öngyilkosság pszichés háttere. Szerk. Buda B., Füredi J., Medicina, Budapest. 61

Ozsváth K. (1993): Az öngyilkos magatartás. In: Pszichiátria. Szerk. Magyar I.

Semmelweis Kiadó, Budapest. 121-133.

104

62

Marker H. R., Williams J. M., Wells J., Gordon L. (1991): Occurence of schizotypal

and borderline symptoms in parasuicide patients: comparison between subjective and indices. Psychol. Med. 21, 2, 385-392. 63

Rygnestad T. K. (1982): A prospective study of social and psychiatric aspects in self

poisoned patients. Acta Psychiat. Scand. 66, 139-153. 64

Beck A.T., Weissman A., Lester D., Trexler L. (1974): The measurement of

pessimism: The Hopelessness Scale. Jour. Cons. Clin. Psych., 42, 861-865. 65

Dyck M. J. (1991): Positive and negative attitudes mediating suicide ideation. Suic.

Life. Treat. Behav. 21,4, 360-373. 66

Birkehad G. S., Galvin V. G., Meehan P. J., O’Carroll P. W., Mercy J. A. (1993): The

emergency department in surveillance of attempted suicide: findings and methodologic considerations. Public Health Rep. 108, 3, 323-331. 67

Coleridge J., Cameron P. A., Drummer O. H., McNeil J. J. (1992): Survey of drug

related deaths in Victoria. Med. Jour. Aust. 157, 7, 459-462. 68

Hall A. K., Curry C. (1994): Changing epidemology and management of deliberrate

self poisoning in Christchurch. New Zealand Med. Jour. 107, 987, 396- 399. 69

Archer P. J., Makintubee S., Sells K. M. (1993): Firearm-related mortality in

Oklahoma, 1985-1989. Jour. Oklahoma State Med. Assoc. 86, 4, 181-185. 70

Avis S. P. (1994): Suicidal gunshot wound. Forensic Sci. Int. 67, 1, 41-47.

71

Cooper P. N., Milroy C. M. (1994): Violent suicide in South Yorkshire, England. Jour.

Forensic. Sci. 39, 3, 657-667.

105

72

Schneidman E. (1985): Definition of suicide. Wiley, New York.

73

Weintraub W. (1981): Verbal behavior. Adaptation and Psychopathology. Springer

Publishing House, New York. 74

O’Donell, Farmer, Catlan (1993): Suicide Note. British Jour. of Psych., 163, 43-48.

75

Oravecz R. (2000): A búcsúlevél-elemzés tudományos tradíciója az 1950-es évektol

napjainkig. Szenvedélybetegségek VIII., 5, 324-334. 76

Tuckman J., Kleiner R., Lavell M. (1959): Credibility of suicide notes. Am. Jour. Of

Psych., 116, 59-63. 77

78

Kézdi B. (1995): A negatív kód. Kultúra és öngyilkosság. Pannónia Könyvek, Pécs.

Ozsváth P., Fekete S., Tiringer I. (1996): Szuicidium és szöveg. Búcsúlevelek

tarnszkulturális szempontú elemzése magyar-angol-német anyagban (elso eredmények). Szenvedélybetegségek, IV, 1, 6-13. 79

Kukorelli Sándorné (2002): A búcsúlevelek multifaktoriális-lingvisztikai elemzése.

Ph.D. értekezés. 80

Bánki M. Cs. (1983): Vannak-e az öngyilkossági hajlamnak biológiai tényezoi? Orvosi

Hetilap 124, 3045-3052. 81

Arató M., Demeter E., Rihmer Z., Somogyi E. (1988): Retrospective psychiatric

assessment of 200 suicides in Budapest. Acta Psychiat. Scand. 77: 454.

106

82

Lowther S., dePaermentier F., crompton M. R., Katona C. I., Horton R. W. (1994):

Brain 5-HT2 receptors in suicide victims: violence of death, depression and effects of antidepressant treatment. Brain Res. 642, 1-2, 281-289. 83

Arranz B., Eriksson A., Mellerup E., Plenge P., Marcusson J. (1994): Brain 5-HT1A,

5-HT1D, and 5-HT2 receptors in suicide victims. Biol. Psychiatry 35, 5, 457-463. 84

Arango V., Ernsberger P., Sved A. F., Mann J. J. (1993): Quantitaive autoradiography

of alpha 1- and alpha 2- adrenergic receptors in the cerebral cortex of controls and suicide victims. Brain Res. 630, 1-2, 271- 282. 85

Little K. Y., Clark T. B., Ranc J., Duncen G. E. (1993): Beta- adrenergic receptor

binding in frontal cortex from suicide vistims. Biol. Psychiat. 34, 9, 596-605. 86

Ambrosini P. J., Metz C., Arora R. C., Lee J. C., Kregel L., Meltzer H. Y. (1992):

Platelet imiparmine binding in depressed children and adolescents. Jour. Am. Acad. Child. Adolesc. Psych.89,4, 255-261. 87

Cowburn R. F., Marcusson J. O., Eriksson A., Wihager B., O’Neill C. (1994): Adenyl

cyclase activity and G-protein subunit levels in postmortem frontal cortex of suicide victims. Brai Res. 633, 1-2, 297-304. 88

Aro, H. M., Marttunen, M. J, Lonnquist, J. K. (1993): Adolescent development and

youth suicide. Suicide Life Threat.Behav. 23,4, 359-365. 89

Cheifetz, P. N.,Posener, J.A., LeHaye, A., Zajdman, M. Benierakis, C. E. (1987): An

epidemiological study of adolescent suicide. Can. J. Psychiat. 32, 8, 656-659. 90

Csorba J., Dinya E., Huszár. I. (1994): Öngyilkossági kísérlet és negatív életesemények

serdülokorban. Psychiatria Hung. 9.5. 483-493.

107

91

Csorba J. (2002): Mérgezéses öngyilkossági kísérlet serdülo lányoknál. Ph.D értekezés.

92

Csorba J. (2000): Depresszió és szuicidium serdülokorban. Ideggyógy. Szemle, 53. 5-

6., 185-187. 93

Freud S. (1953) : The interpretation of dreams. In the standard edition of the complete

psychological works of Sigmund Freud. V. London: The Hogart press and the institute of psychoanalysis. (Originally published: 1900) 94

Jaspers K.(1968): General psychopathology (J Joening and MW Hamilton,trans.).

Chicago: University of Chicago Press (Originally published 1913) 95

Binswanger L.(1958): The case of Ellen West: An anthropological-clinical study. (WM

Mendel, J Lyons trans.) In R. May, E Angel, H.F. Ellenberger (Eds.),Existence: A new dimension in psychology and psychiatry. New York: Basic Books. (Originally published 1944) 96

Straus EW. (1966): Phenomenological Psychology: Selected Papers. New York: Basic

Books. 97

Lazarus, A. (1972): Behaviour therapy and beyond. New York: Mc Grawin- Hill.

98

Sachter S., Singer J.E. (1962): Cognitive social and psychological determinants of

emotional state. Psychol. Rew., 69, 379-399. 99

Kelly, G. (1955): The psychology of personal contstructs. New York: Norton.

100

Ellis A. (1962): Reason and emotion in psychoterapy. New York: Lyle Stuart.

108

101

Beck A. T. (1976): Cognitive therapy and the emotional disorders. International

University Press. New York. 102

Tringer L. (1991): A gyógyító beszélgetés. VIKOTE, Budapest.

103

Tringer L. (1986) A depressziók kognitív szemlélete. Psych. Hung. 1:29-38.

104

Beck A.T. (1967): Depression: Clinical, Experimental and Theoretical Aspects. New

Zork, Harper and Row. 105

Burns B.D. (1980): Feeling good. The new mood therapy. New York, William

Morrow an Co. 106

Beck A.T. (1972): Depression: Causes and Treatment. Philadelphia, P. A.: University

os Pennsylvania Press. 107

Perczel-Forintos D. (2001): A hangulatzavarok kognitív viselkedésterápiája.

(Szádóczky E., Rihmer Z. : Hangulatzavarok, ld. 2) 108

Tringer L. : Cognitive Aspects of Depression. Eur. J. Psychiat. 2, 159-169, 1988.

109

Tringer L.: The Depressive Neurosis. In: The European Handbook of Psychiatry and

Mental Health (Ed: A. Seva) Antropos, Barcelona-Zaragoza, 667-678, 1991. 110

Folkman, S.; Lazarus, RS.: An analysis of coping in a middle-aged community

sample. J.of Health and Social Behavior, 21, 219-239, 1980.

109

111

Rotheram, BMJ.; Piacentini, J.; Miller, S. ; Graae, F.; Castro, BD.: Brief cognitive-

behavioral treatment for adolescent suicid attempters and their families. J.Am.Acad. Child Adolesc. Psychiat. 33 (4), 508- 517. 112

Lewinsohn, PM.; Rohde, P.; Seeley, JR.: Psychosocial characteristics of adolescents

with a history of suicide attempt. J.Am.Acad. Child Adolesc. Psychiatry 32, 60- 68, 1993. 113

Kralik, KM. ; Danforth, WJ.: Identification of coping ideation and strategies

preventing suicidality in a college-age sample. Suicide, Life Threat. Behav. 22, 167-186, 1992. 114

Klingman, A.; Hochdorf, Z.: Coping with distress and self-harm: the impact of

primary prevention program among adolescents. J.Adolesc. 16, 121-140, 1993. 115

Botsis A.J., Soldatos C. R., Liossi A., Kokkevi R., Stefanis C. N. (1994): Suicide and

violence risk. I. Relationship to coping styles. Acta Psychiat. Scand. 89, 2, 92-96. 116

Rihmer Z. ; Szántó K.; Barsi J.; György S.: Profilaktikus lithium-kezelés és suicid

magatartás mániás-depressziós betegeknél. Psychiatria Hung. VIII, 497-502, 1993. 117

Rihmer Z.; Belso N.; Barsi J.: Szuicid magatartás vizsgálata ambulánsan kezelt

pánikbetegeknél. Psychiatria Hung. IX, 549- 554, 1994. 118

Beck, T.; Kovacs, M.; Weissman, A.: Hopelessness and Suicidal Behavior. The

Journal of the American Medical Association, 234, 1146-1149, 1975. 119

Castrogiovanni P.; Pieraccini F.; Di-Muo : Suicidality and agressive behaviour. Acta

Psychitr. Scand., 97 (2), 144-148, 1998.

110

120

Mann SS.; Waternaux C.; Haas GL.; Malone KM.: Toward a clinical model of

suicidal behavior in psychiatric patients. Am. Jour. Psychiatry, 1999. Feb. 156 (2), 1819, USA, New York. 121

Uncapher, H.; Gallagher Thompson, D.; Osgood, NJ. : Hopelessness and suicidal

ideation in older adults. Gerontologist, 38 (1), 62-70, 1998. 122

Mendonca, JD.; Holden, RR.: Interaction of affective and cognitive impairments in the

suicidal state, brief elaboration. Acta Psychiatr. Scand., 97 (2), 142-152, 1998. 123

Negron, R.; Piacentini, J.; Graae, F.; Davies, M.; Shaffer. D.: Microanalysis of

adolescent suicide attempters and ideators during the acute suicidal episode. J. Am. Child - Adolesc. Psychiatry, 36(11), 1512-1519, 1997. 124

Hall RC.; Platt DE.: Suicide risk assessement: a review of risk factors for suicide in

100 patients who made severe suicide attempt. Psychosomatics 1999. Jan.- Feb. 40 (1), 18-27., USA. 125

Fawcett J, Scheftner W.A, Fogg L, Clark D.C, Young M.A, Hedeker D. Time –

related predictors of suicide in major affective disorder. Am.Jour.of Psych. 1990, 147: 1189-1194. 126

Schnyder U.; Valach L.; Bichsel K.; Michel K.: Attempted suicid. Do we understand

the patient’s reasons ? Gen. Hosp. Psychiatr y, 1999. Jan. -Feb. 21(1): 62-69., USA. 127

Doron A.; Stein D.; Levine Y.; Abramovitch Y.; Eilat E.; Neumann M.: Physiological

reactions to a suicide film: suicide attempters, suicid ideators, and nonsuicidal patients. Suicide-Life-Threat.-Behav., 1998 Fall, 28 (3), 309- 314, USA.

111

128

Loas G, Perot J.M, Chignague J.F, Trespalacios H, Delahousse J. Parasuicide,

Anhedonia and Depression. Comprehensice Psych. 2000, 41, (5): 369-372. 129

Nordström P, Challing D, Asberh M. Temperamental vulnerability in attempted

suicide. Acta Psychiat. Scand. 1995, 92: 155-160. 130

MacLoad A.K, Pankhania B, Lee M, Mitchell D. Parasuicide, depression and the

anticipation of positive and negative future experiences. Psychol. Med. 1997, 27: 973977. 131

Prezant DW., Neimeyer RA. (1988): Cognitive predictors of suicide ideation. Suicide

and Life Threatening Behaviour. 18 (3). 259-264. 132

Beck AT., Brown G., Berchick RJ., Stewart BL., Steer RA. (1990): Relationship

between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 147(2). 190-195. 133

Weishaar ME., Beck AT. (1992): Hopelessness and suicide. International Review of

Psychiatry. 4(2): 177-184. 134

Abramson LY., Alloy CB., Hogan ME., Whitehouse WG., Cornette M., Akhavan S,

Chiara A. (1998): Suicidality and cognitive vulnerability among college students: a prospective study. Journal of Adolescence 21(4): 473- 487. 135

Yang B., Clum GA.(2000): Suicide and Life Threatening Behaviour. 30(3): 183- 198.

136

Beck AT., Steer RA., Brown G. (1996): Dysfunctional attitudes and suicidal ideation

in psychiatric outpatients. Suicide and Life Threatening Behaviour.

112

137

Ranieri WF., Steer RA., Lavrence T., Rissmiller DJ., Piper GE., Beck AT. (1987):

Relationship of depression, hopelessness and dysfunctional attitudes to suicide ideation in psychiatric patients. Psychological Reports. 61, 967-975. 138

Beautrais A. L., Joyce P.R, Mulder R.T. (1999): Personality traits and cognitive style

as risk factors for serious suicide attempts among young people. Suic. Life.Threat. Behav. 29, 1, 37-47. 139

O’Connor R.C, Connery H., Cheyne W.M. (2000): Hopelessness: The role of

depression, future directed thinking and cognitive vulnerability. Psychol. Healt. Med. 5, 2, 155-161. 140

Kopp M., Skrabski Á. (1989): Neurotikus és depressziós tünetegyüttes összefüggései

kognitív háttértényezokkel országos reprezentatív minta alapján. „Végeken”, A Társadalmi Beilleszkedés Zavarainak kutatása, 2. Budapest. 141

Csorba J., Rózsa S., Sarungi E., Makra J., Széll K. (1999): Öngyilkossági kísérletet

elkövetett, szuicidiumról fantáziáló és nem szuicid depressziós serdülok összehasonlító vizsgálata. Psychiat. Hung. 14.1. 32-38. 142

Zöld

B.;

Tringer

L.;

Papp

M.:

A

konvergencia-analízis

alkalmazása

a

csoportpszichoterápiás folyamatok elemzésében. Ideggy. Szemle, 33, 468-479, 1980. 143

Perczel D.; Tringer l.: Az asszertív tréning alkalmazása a mentálhigiénés ellátásban.

Psychiatria Hung. 9, 515-534, 1994. 144

Perczel D.; Tringer L.: Az asszertív viselkedés és fejlesztésének lehetoségei. Elméleti

áttekintés. Psychiatria Hung. 9, 583-596, 1994.

113

145

Zonda T. (1998): A depresszív zavarok epidemiológiai vizsgálatának problémái. A

kül- és belhoni irodalom kritikus áttekintése. Psychiat. Hung., 13, 6, 717-726. 146

Balázs J. (2002): a M.I.N.I és a M.I.N.I. PLUSSZ kérdoív magyar nyelvu változatának

kidolgozása és alkalmazása a gyakorlatban – öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek vizsgálata. Ph.D értekezés. Budapest. 147

Derogatis L.R, Melisaratos N. (1983): The Brief Symptom Inventory: an introductory

report. Psychol. Med., 13, 3, 595-605. 148

149

Parloff M. B., Kellmann H. C., Frank J. D. (1957): Arch. Neurol. Psychiat. 77, 283

Stefanek M.E., Derogatis L.R., Shaw A. (1987): Psychological distress among

oncology outpatients. Prevalence and severity as measured with the BSI. Psychosom., 28, 10, 530-532, 537-539. 150

Fagan P.J., Wise T.N., Derogatis L.R., Schmidt C.W. (1988): Distressed transvestites.

Psychometric characteristics. Jour. Nerv. Ment. Dis., 176, 10, 626-632. 151

Piersma H.L., Reaume W.M., Boes J.L. (1994): The Brief Symptom Inventory (BSI)

as an outcome measure for adult psychiatric inpatients. Jour. Clin. Psychol., 50, 4, 555563. 152

Tringer, L. (1973): Hamilton szorongási skála magyar változata. Ideggy. Szemle,26.

153

Dai Y., Zhang S., Yamamoto J., Ao M., Belin T. R., Chang F., Hifumi S. S. (1999):

Cognitive behavioral therapy of minor depressive symptoms in elderly Chinese Americans: A pilot study. Jour. Community Mental Health, 35, 6, 537-542.

114

154

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelsohn, M., Mosk, J., Erbaugh, J. (1961): An inventory

for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4,561-571. 155

Beck A. T., Beck R. W. (1972): Screening depressed patients in family practice: A

rapid technique. Postgrad. Med. 52, 81-85. 156

Beck A. T., Guth D., Steer R. A., Ball R. (1997): Screening for major depression

disorders in medical inpatients with the Beck Depression Inventory for primary care. Behav. Res. Ther., 35, 785- 791. 157

Kopp M., Skrabski Á., Czakó L. (1990): Összehasonlító mentálhigiénés

vizsgálatokhoz ajánlott módszertan. Végeken, 1990, 1-2, 4-24. 158

Kopp M., Skrabski Á., Szedmák S. (1995): Socioeconomic factors, severity of

depressive symptomatology, and sickness absance rate in the Hungarian population. Jour. Psychosom. Res. 39, 8, 1019- 1029. 159

Kopp M., Falger P. R., Appels A., Szedmák S. (1988): Depressive symptomatology

and vital exhaustion are differentially related to behavioral risk factors for coronary artery disease. Psychosom. Med., 60, 752-758. 160

Oliver J. M., Simmons M. E. (1984): Depression as measured by the DSM-III and the

Beck Depression Inventory in an Unselected Adult Population. Jour. Consult. Clin. Psychol., 52, 5, 892-898. 161

Gallagher D., Breckenridge J., Steinmetz J. (1983): The Beck Depression Inventory

and research diagnostic criteria. Congruence in an older population. Jour. Consult. Clin. Psychol., 51, 945-946.

115

162

Beck A. T., Beamesderfer A. (1974): Assesment of depression: The depression

inventory. In. Pichot P. (ed). Psychological Measurements in Psychopharmacology, Modern Problems in Pharmacopsychiatry. Karger, Basel, 7, 151- 169. 163

McDowell I., Newell C. (1996): Measuring Health. A guide to rating scales and

questionnaires. Oxfrod University Press. 164

Foelker G. A., Shewchuk R. M., Niederehe G. (1987): Confirmatory factoranalysis of

the short form Beck Depression Inventory in elderly community semples. Jour. Clin. Psychol. 43, 111-118. 165

Elevin B. E., Llarbe M. M., Weiner W. J. (1988): Parkinson’s disease and depression:

Psychometric properties of the Beck Depression Inventory. Jour. Neurol. Neurosurg. Psychiat. SI, 1401-1404. 166

Cox B. L., Swinson R. P., Kuch K., Reichman T. (1993): Self-reported differentiation

of anxiety and depression in an anxiety disorder sample. Psychol. Assess., 5, 484-486. 167

Peto Z., Hunya P., Eller J. (1987): Pszichometriai módszerek alkalmazása a hangulati

élet vizsgálatában. Ideggyógy. Szemle, 40, 537-546. 168

Kopp M., Fóris N. (1995): A szorongás kognitív viselkedésterápiája. Végeken Kiadó.

169

Kopp M., Skrabski Á. (1995): Magyar Lelkiállapot. Végeken Kiadó.

170

Rózsa S., Szádóczky E., Füredi J. (2001): A Beck Depresszió Kérdoív rövidített

változatának jellemzoi hazai mintán. Psychiat. Hung., 16, 4, 384-402. 171

Weissman, An. (1979): The dysfunctional attitude scale: A validation study. PhD

Dissert. University of Pennsylvania.

116

172

Kopp M., Skrabski Á. (1989): Neurotikus és depressziós tünetegyüttes összefüggései

kognitív háttértényezokkel országos reprezentatív minta alapján. „Végeken”, A Társadalmi Beilleszkedés Zavarainak kutatása, 2. Budapest. 173

Csorba J. (2000): Depresszió és szuicidium serdülokorban. Ideggyógy. Szemle. 53.5-

6. 185-187. 174

Tringer L. (1996): Kognitive Aspekte der Depressionen. Psychiatrische Klinik, Univ.

Wien. Eloadás. 175

Folkman, S., Lazarus, Rs. (1980): An analysis of coping in a middle- aged community

sample. J. of Health and Social Behaviour, 21, 219-239. 176

Kopp M., Skrabski Á. (1990): Összehasonlító mentálhigiénés vizsgálatokra ajánlott

módszertan. Végeken,2, 4-24.

117

PUBLIKÁCIÓS JEGYZÉK Cikk: Jekkel É., Tringer L.: Kognitív disztorziók az öngyilkos magatartás hátterében. Pszichoterápia. 2000. IX. évf. 5. 363-369.

Jekkel É., Tringer L., Vitrai J.: Diszfunkcionális attitudök a szuicidium hátterében. Mentálhigiéné és pszichoszomatika. 2001. 3. (12.) évf. 1- 2. szám, 30-34.

Jekkel É., Tringer L., Vitrai J.: Diszfunkcionális attitudök és az öngyilkosság. Psychiat. Hung. 2002, 17 (3): 287-297.

E. Jekkel, Z. Hidasi, P. Salacz, E. Csibri, P. Rajna: Atypical affective disorders in cognitive deterioration. Clinical Neuroscience. 2003. September. In press.

E. Jekkel, L. Tringer: Dysfunctional attitudes in the background of suicidal tendences. Erdélyi Pszichológiai Szemle. 2003. In press.

E. Jekkel, L. Tringer: Suicide and cognitive distortions. Horizons of Psychology. 2003. In press.

E. Csibri, Z. Hidasi, B. Szuromi, P. Salacz, E. Jekkel, P. Rajna: Invent related potential in mild cognitive impairment. Clinical Neuroscience. 2003. September. In press.

118

Z. Hidasi, P. Salacz, E. Jekkel, E. Csibri, P. Rajna: Dementia and/or psychotic disorder. Clinical Neuroscience. 2003. September. In press.

P. Salacz, E. Csibri, G. Csukly, Z. Hidasi, E. Jekkel, P. Rajna: Neuropsychiatric online. Clinical Neuroscience. 2003. September. In press.

Eloadás: Tringer L., Jekkel É.: Az öngyilkossági kockázat kognitív összetevoi. Magyar Pszichiátriai Társaság IV. Nemzeti Kongresszus. Budapest, 1998. január 28-31.

Jekkel É.: Kognitív disztorziók az öngyilkos magatartás hátterében. Klinikai Pszichológia és Pszichiátria Doktori Program Tudományos Fóruma. Budapest, 1999. December 2.

Jekkel É.: A szuicid magatartás kognitív hátterének vizsgálata. Pszichiáter Professzorok és Tanítványaik Klubja elso találkozója. Veszprém, 1999. április 8-10.

Jekkel E., Tringer L.: Suicidal cognitive Distorsions. Euoropean Association for Behaviorural and Cognitive Therapies, 29t h Annual Congress of EABCT. Dresden, 1999. september 23-25.

Jekkel É., Tringer L.: A szuicid magatartás kognitív hátterének vizsgálata. Magyar Pszic hiátriai Társaság VIII. Vándorgyulése. Gyor, 2000. január 26-29.

Jekkel É. Tringer L.: A szuicid magatartás kognitív háttere. Magyar Pszichiátriai Társaság IX. Vándorgyulése. Miskolc, 2001. január 24-27.

Jekkel É.: A szuicid magatartás kognitív hátterének vizsgálata. A 4. számú Doktori Iskola VI. Tudományos Konferenciája. Budapest, 2002. november 28.

119