KNIHA EVIDENCE ÚRAZŮ

KNIHA EVIDENCE ÚRAZŮ Organizace:

Identifikační číslo: Pracoviště: Vydána do užívání dne:

Stránka 1 z 21

POKYNY K VEDENÍ KNIHY ÚRAZŮ: 1. Kniha úrazů musí být trvale k dispozici na všech pracovištích společnosti, pokud toto pracoviště není vybaveno prostředky pro vedení elektronické evidence úrazů. 2. Do knihy úrazů se zaznamenávají všechny úrazy, bez ohledu na druh úrazu. Možnost záznamu nesmí být zaměstnanci znemožněna, či odmítnuta. 3. Do knihy úrazů se zaznamenávají úrazy všech osob, tedy včetně úrazů zaměstnanců jiného zaměstnavatele (dodavatelé, objednatelé atd.). Došlo-li k úrazu u jiného zaměstnavatele, k němuž byl zaměstnanec vyslán nebo přidělen, musí být určené údaje o úrazu zaznamenány do knih úrazů obou zaměstnavatelů. 4. O úrazu zaměstnance jiného zaměstnavatele, musí být, bez zbytečného odkladu uvědomen také tento zaměstnavatel, u kterého je zraněný v pracovním poměru a umožnit mu účast na objasnění příčin a okolností vzniku úrazu. 5. V případě zápisu úrazu, musí být vedoucím zaměstnancem pracoviště vyplněny všechny body formuláře (strana 5 a následující) a zajištěny důkazní prostředky k objasnění či přešetření úrazu (zejména: fotodokumentace, v případě nutnosti náčrt úrazového děje, provedení dechové zkoušky, zajištění výpovědi svědků a uvedení tel. kontaktů apod.) a kopie záznamu společně s pořízenou dokumentací neprodleně zaslána na vedení organizace. 6. Vedoucí zaměstnanec pracoviště je povinen předat potvrzenou kopii záznamu v knize úrazů zaměstnanci, pokud o to požádá a dále zaměstnavateli zraněného zaměstnance. 7. Do doby objasnění příčin a okolností úrazu, nesmí být bez vážných důvodů měněn stav na místě úrazu.

Příloha č. 3, NV č. 170/2014 Sb.,

A) KLASIFIKACE DRUHU ZRANĚNÍ PODLE METODIKY EVROPSKÉ STATISTIKY PRACOVNÍCH ÚRAZU (ESAW) [NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011 ze dne 11. dubna 2011, čl. 2 odst. 1] Číselný kód

000 010 011 012 019 020 021 022 029 030 031 032

druh zranění

Neznámý nebo neurčený druh zranění Rány a povrchová zranění Povrchové zranění Otevřené rány Jiné typy ran a povrchových zranění Zlomeniny kostí Zavřené zlomeniny Otevřené zlomeniny Jiné typy zlomenin kostí Vykloubení, vyvrtnutí, natažení Vykloubení nebo neúplné vykloubení Vyvrtnutí nebo natažení Stránka 2 z 21

039 040 050 051 052 059 060 061 062 063 069 070 071 072 079 080 081 082 089 090 091 092 099 100 101 102 103 109 110 111 112 119 120 999

Jiné typy vykloubení, vyvrtnutí, natažení Traumatická amputace (ztráta části těla) Otřes mozku a vnitřní zranění Otřes mozku a vnitrolebeční zranění Vnitřní zranění Jiné typy otřesů mozku a vnitřních zranění Popáleniny, opařeniny a omrzliny Popáleniny a opařeniny (tepelné) Chemické popáleniny (poleptání) Omrzliny Jiné typy popálenin, opařenin a omrzlin Otravy a infekce Akutní otravy Akutní infekce Jiné typy otrav a infekcí Tonutí a dušení Dušení Tonutí bez smrtelných následků Jiné typy tonutí a dušení Účinky zvuku, vibrací a tlaku Akutní ztráta sluchu Působení tlaku (barotrauma) Jiné účinky zvuku, vibrací a tlaku Účinky extrémních teplot, světla a ozáření Úpal z tepla a slunečního záření Účinky ozáření (netepelné) Účinky snížené teploty Jiné účinky extrémních teplot, světla a ozáření Šok Šoky po agresích a hrozbách Traumatické šoky Jiné typy šoků Vícenásobné zranění Jiná specifická zranění nezahrnutá do jiných kategorií

B) KLASIFIKACE PRO ZRANĚNOU ČÁST TĚLA PODLE METODIKY EVROPSKÉ STATISTIKY PRACOVNÍCH ÚRAZU (ESAW) [NAŘÍZENÍ KOMISE (EU) č. 349/2011 ze dne 11. dubna 2011, čl. 2 odst. 1] Číselný kód 00 10 11 12 13 14 15 18 19

zraněná část těla

Zraněná část těla nespecifikovaná Hlava bez podrobnějšího rozlišení, dále nespecifikovaná Hlava, mozek, lebeční nervy a cévy Tvář Oko Ucho Zuby Hlava – více postižených oblastí Hlava – jiné části výše neuvedené Stránka 3 z 21

20 21 29 30 31 39 40 41 42 43 48 49 50 51 52 53 54 55 58 59 60 61 62 63 64 65 68 69 70 71 78 79

Krk včetně páteře a krčních obratlů Krk včetně páteře a krčních obratlů Krk – jiné části dosud neuvedené Záda včetně páteře a zádových obratlů Záda včetně páteře a zádových obratlů Záda – jiné části výše neuvedené Trup a orgány bez podrobnějšího rozlišení Hrudní koš, žebra včetně kloubů a lopatek Oblast hrudníku včetně orgánů Pánevní a břišní oblast včetně orgánů Trup – více postižených oblastí Trup – jiné části výše neuvedené Horní končetiny bez podrobnějšího rozlišení Rameno a ramenní klouby Ruka včetně lokte Ruka od zápěstí dolů Prst Zápěstí Horní končetiny – více postižených oblastí Horní končetiny – jiné části výše neuvedené Dolní končetiny bez podrobnějšího rozlišení Bedra, bederní klouby Noha včetně kolena Kotník Noha od kotníku dolů Prst na noze Dolní končetiny – více postižených oblastí Dolní končetiny – jiné části výše neuvedené Celé tělo a více oblastí bez podrobnějšího rozlišení Celé tělo (systémové účinky) Tělo – více postižených oblastí Tělo – jiná zraněná část těla výše neuvedená.“.

Stránka 4 z 21

Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 5 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu:

Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 6 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu: Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 7 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu: Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 8 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu: Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 9 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu: Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 10 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu: Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 11 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu: Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 12 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu: Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 13 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu: Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 14 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu:

Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 15 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu:

Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 16 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu:

Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 17 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu:

Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 18 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu:

Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 19 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu:

Jméno a příjmení zraněného:

Datum narození:

Zaměstnavatel zraněného:

Evidenční číslo úrazu:

Profese: Datum a hodina úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Den ………... měsíc …..…….. rok ……..………. Čas úrazu: …………………… Začátek směny: …………………………… Do vniku úrazu odpracoval ……….. hodin Počet zraněných osob:

Druh úrazu (zaškrtněte):  bez pracovní neschopnosti  s pracovní neschopností nepřesahující 3 kalendářní dny  s pracovní neschopností delší než 3 kalendářní dny  závažný – hospitalizace 5 dní po sobě jdoucích  smrtelný Druh zranění(vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., )

Zraněná část těla (vyplnit dle přílohy č. 3, NV č. 170/2014 Sb., ):

Jakou činnost zranění prováděl v okamžiku úrazu: Popis úrazového děje, příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu:

Co bylo zdrojem úrazu?  dopravní prostředek  stroje a zařízení přenosná nebo mobilní  materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, odlétnutí, náraz, zavalení)  pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí  nástroj, přístroj, nářadí Proč k úrazu došlo? (příčiny)  pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu  pro špatné nebo nedostatečné vyhodnocení rizika  pro závady na pracovišti  pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance včetně osobních ochranných pracovních prostředků Vykonával zraněný práci, která mu byla určena? Byl dodržen technologický postup pro provádění prací? Používal zraněný předepsané OOPP? Byly tyto OOPP v použitelném stavu? Nahlásil zraněný úraz bezprostředně po jeho vzniku? Byla u zraněného provedena kontrola na přítomnost alkoholu, nebo návykových látek?

 průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele  horké látky a předměty, oheň a výbušniny  stroje a zařízení stabilní  lidé, zvířata nebo přírodní živly  elektrická energie  jiný blíže nespecifikovaný zdroj  pro porušení předpisů vztahujících se k práci nebo pokynů zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance  pro nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele  pro jiný blíže nespecifikovaný důvod  ANO  NE ……………………………………………………  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  ANO  NE …………………………………………………….  NE  ANO s výsledkem:  negativním  pozitivním

Byla pořízena dokumentace místa úrazu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. Bylo místo úrazu při objasňování příčin v nezměněném stavu?  ANO  NE (uveďte důvod) ……………………………………. 1. Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném stavu a který předpis byl porušen a kým? 2. Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis porušil?

Stránka 20 z 21

Podpis zraněného:

Podpis svědka: (jméno, příjmení, funkce, tel. kontakt)

Podpis vedoucího pracovníka: (jméno, příjmení, funkce)

Úraz šetřil a zapsal: (jméno, příjmení, funkce) Datum zapsaní úrazu:

V případě potřeby připojte samostatný list jako přílohu:

Stránka 21 z 21