UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU
Klenba nožní v dětském věku Diplomová práce
Vedoucí práce: PhDr. Tereza Nováková, Ph.D. Praha 2011
Vypracovala: Bc. Kateřina Kellerová
Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.
Jméno a příjmení:
Fakulta / katedra:
Datum vypůjčení:
Podpis:
______________________________________________________________________
Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Terezy Novákové, Ph.D. a všechny zdroje, ze kterých jsem čerpala, jsem uvedla do seznamu literatury. V Praze dne
…………………........ Bc. Kateřina Kellerová
Poděkování Ráda bych poděkovala PhDr. Tereze Novákové, Ph.D. za odborné vedení a cenné rady při tvorbě této diplomové práce. Mé poděkování patří také Mgr. Rudolfu Půlpánovi ze společnosti Ortopedické pomůcky s.r.o. za zapůjčení plantografu. Dále bych chtěla poděkovat kolektivu mateřských škol Pražačka a Kukučínova za ochotnou spolupráci. A v neposlední řadě mé poděkování patří také rodičům probandů za svolení k účasti jejich potomků na výzkumu provedeném v rámci této diplomové práce.
Abstrakt Autor: Bc.Kateřina Kellerová Název: Klenba nožní v dětském věku Vymezení problému: Nejčastější diagnózou v ortopedických ordinacích, která se týká klenby nožní u dětí je bezpochyby flexibilní plochá noha neboli pes planovalgus. Proto byla tato diplomová práce zaměřena převážně na tuto diagnózu. O flexibilní ploché noze bylo napsáno poměrně velké množství článků a provedeno hodně studií a přestože se autoři těchto prací liší v názorech, jaké faktory mají vliv na vývoj pes planovalgus i v otázce zda a jakou provádět terapii, téměř všichni se shodují v tom, že stav klenby nožní se zlepšuje se zvyšujícím se věkem dítěte a v návaznosti na to se tedy výskyt této diagnózy snižuje. Ovšem dynamika změn probíhajících na klenbě nožní není podrobně popisována. Cíl práce: Cílem této práce bylo posoudit vývoj klenby nožní u dětí předškolního věku. Tedy na podkladě plantografického a doplňujících vyšetření dokumentovat změny na klenbě nožní dětí předškolního věku, k nimž dojde v průběhu šesti měsíců. Metoda řešení: V rámci výzkumu byla zjištěna anamnéza formou dotazníku pro rodiče probandů a byla provedena tato vyšetření: zhotovení plantogramu nohy, vyšetření laxicity vazů, vyšetření rozsahu pasivní rotace v kyčelních kloubech, zhodnocení postavení kolenních kloubů, čéšek a pat, Jack´s test, vyšetření zkrácení m. triceps surae, schopnost provést abdukci palce nohy. Tato procedura se opakovala po šesti
měsících
a následně
byly
porovnány
výsledky
z obou
etap
výzkumu
a vyhodnoceny změny, ke kterým v době mezi vyšetřeními došlo. Výsledky: Výsledky tohoto výzkumu potvrdily, že u předškolních dětí se s rostoucím věkem snižuje prevalence pes planovalgus. Výsledky dále ukazují, že pes planovalgus se vyskytuje častěji u děvčat než u chlapců. Současně s tím, že děvčata mají průměrně plošší klenbu nožní než chlapci. Co se týče dynamiky vývoje klenby nožní, k největší pozitivní změně za šest měsíců došlo u chlapců ze skupiny mladších dětí, tj. mladších než čtyři roky a deset měsíců. Klíčová slova: klenba nožní, plochá noha, pes planovalgus, předškolní věk
Abstract Author: Bc. Kateřina Kellerová Title: Foot Arch in Childhood Problem definition: The most often diagnosis related to the foot arch in childhood is definitely flexible flat foot also called pes planovalgus. Because of that this thesis will be mostly oriented on this diagnosis. There are many articles about flexible flat foot and many studies were oriented on this problem. The informations about etiology, influencing factors or therapy are sometimes discordant in different articles. But almost all of them contain one same statement which says that the prevalence of this diagnosis is decreasing as the foot arch is changing during the child´s growth. It means in older children there is not flexible flat foot so often as in the younger ones. But there is no detailed description of the dynamics of these changes of the foot arch in childhood. Aim of this thesis: The aim of this thesis is to find out the development of the foot arch in children of pre-school age. In other words to run the survey to find out the changes of the foot arch in children of pre-school age which occurs in six months. Method: The survey contains anamnesis questionnare for parents and also these examinations: footprints, examination of joint laxity, mobility of hip joint, position of knee, patellae and heel, Jack´s test, posibility to strech m. triceps surae, ability to perform active abduction of the big toe. This procedure will be repeated after six months. Then the results from first and second measurement will be compared and the changes which occurs during this six months will be set. Results: Results from this survey confirmed that the prevalence of the flexible flat foot is decreasing with increasing age of pre-school children. The results show that the flexible flat foot is more often in girls than in boys and also that in average girls have flatter foot than boys. The biggest positive change of foot arch was found in boys younger than four years and ten months. Key words: Foot Arch, Flat-Feet, Pes Planovalgus, Pre – School Children
Obsah 1
Úvod.......................................................................................................................... 8
2
Dosavadní teoretické poznatky................................................................................. 9 Funkce a anatomie nohy člověka...................................................................... 9
2.1 2.1.1
Kosti, vazy a klouby nohy ........................................................................ 9
2.1.2
Svaly ....................................................................................................... 12
2.1.2.1
Svaly nohy .......................................................................................... 12
2.1.2.2
Svaly bérce mající podíl na udržování kleneb nohy ........................... 14
2.2
Biomechanika dolní končetiny a nohy............................................................ 15
2.3
Klenba nožní ................................................................................................... 17
2.3.1
Možnosti diagnostiky a hodnocení stavu klenby nožní .......................... 18
2.3.2
Vývoj klenby nožní................................................................................. 24
2.3.3
Vliv svalů na udržení nožní klenby ........................................................ 25
2.3.4
Vztah mezi obezitou a strukturou nohy .................................................. 27
2.3.5
Vliv obuvi na klenbu nožní..................................................................... 29
2.3.5.1
Zásady správného obouvání dětí......................................................... 30
2.4
Deformity nohy............................................................................................... 31
2.5
Pes cavus......................................................................................................... 32
2.5.1
Definice................................................................................................... 32
2.5.2
Etiologie.................................................................................................. 32
2.5.3
Klinický obraz......................................................................................... 32
2.5.4
Terapie .................................................................................................... 32
2.6
Plochá noha..................................................................................................... 33
2.6.1
Vrozený strmý talus ................................................................................ 33
2.6.2
Tarzální koalice....................................................................................... 34
2.6.3
Pes planovalgus....................................................................................... 34
2.6.3.1
Definice............................................................................................... 34
2.6.3.2
Etiologie.............................................................................................. 34
2.6.3.3
Klinický obraz..................................................................................... 35
2.6.3.4
Diagnostika ......................................................................................... 36
2.6.3.5
Prevalence........................................................................................... 37
2.6.3.6
Terapie ................................................................................................ 38
3
Cíle práce a hypotézy.............................................................................................. 41
4
Metodika výzkumu ................................................................................................. 42
5
4.1
Výzkumná skupina ......................................................................................... 42
4.2
Provedená vyšetření ........................................................................................ 42
4.3
Sběr a analýza dat ........................................................................................... 43
4.4
Rozsah platnosti.............................................................................................. 44
4.5
Průběh akcí ..................................................................................................... 44
Výsledky ................................................................................................................. 45 5.1 5.1.1
Vstupní měření........................................................................................ 45
5.1.2
Výstupní měření...................................................................................... 47
5.1.3
Porovnání výsledků ze vstupního a výstupního měření.......................... 48
5.2
Výsledky jednotlivých probandů .................................................................... 50
5.3
Výskyt pes planovalgus u jednotlivých pohlaví ............................................. 53
5.3.1
Dívky ...................................................................................................... 53
5.3.2
Chlapci .................................................................................................... 54
5.3.3
Porovnání výsledků mezi pohlavími....................................................... 56
5.4
6
Četnost výskytu pes planovalgus .................................................................... 45
Dynamika vývoje klenby nožní ...................................................................... 58
5.4.1
Skupina mladších dětí............................................................................. 58
5.4.2
Skupina starších dětí ............................................................................... 59
5.4.3
Porovnání výsledků věkových skupin .................................................... 60
5.5
BMI................................................................................................................. 61
5.6
Laxicita vazů a valgozita paty ........................................................................ 62
Diskuze ................................................................................................................... 64 6.1
Hypotézy......................................................................................................... 64
6.2
Komentář k jednotlivým výsledkům............................................................... 69
6.3
Použité testy.................................................................................................... 71
6.4
Omezení studie ............................................................................................... 73
7
Závěr ....................................................................................................................... 75
8
Seznam použité literatury ......................................................................................... 8
9
Přílohy..................................................................................................................... 16 9.1
Seznam zkratek ............................................................................................... 16
9.2
Seznam obrázků.............................................................................................. 16
9.3
Seznam tabulek ............................................................................................... 16
9.4
Seznam grafů .................................................................................................. 17
9.5
Seznam příloh ................................................................................................. 18
1 Úvod K výběru tohoto tématu mne vedlo hned několik důvodů. Pro zvolení tématu týkajícího se oblasti nohy hovořil fakt, že noha tvoří jakousi „základnu“ lidského těla a tudíž hraje významnou roli u mnoha poruch, s nimiž se ve fyzioterapii setkáváme. Výběr věkového období, na nějž jsem se v diplomové práci zaměřila byl podmíněn skutečností, že vývoj a zdravotní stav v dětství a jeho případné odchylky od „normy“ také tvoří jakýsi základ a významně ovlivňují zdravotní stav jedince v jeho dospělosti. Ke stanovení konkrétní výzkumné otázky pak vedlo studium dostupné literatury. Ačkoliv bylo o plochonoží v dětském věku napsáno poměrně velké množství článků a většina z nich se shoduje, že četnost výskytu pes planovalgus se snižuje se zvyšujícím se věkem dětí, není podrobněji popisováno, jak vývoj klenby nohy probíhá. Až na jedinou výjimku (Pfeiffer et al., 2006), pokud je mi známo, není nikde uvedeno, ve kterém věku dochází k největším změnám na nožní klenbě, kdy je tento vývoj nejprudší a kdy naopak zpomaluje, zda se liší u chlapců a dívek. Výzkumné otázky této diplomové práce by tedy bylo možné formulovat následovně: Jaký je stav klenby nožní a jaké změny se na jejím tvaru odehrají v průběhu šesti měsíců u dětí předškolního věku. Jaká je dynamika těchto změn. Odpověď na tuto otázku by měla pomoci objasnit, ve kterém věku lze očekávat další vývoj klenby a tudíž není nutné se příliš znepokojovat plochonožím, které se u dítěte vyskytuje před dosažením tohoto věku. Dále by tato vědomost mohla omezit zbytečné výdaje za terapii, která není v daném věku opodstatněná. Toto platí v případě, že se nejedná o patologickou plochou nohu, ale kdy jde o mírnou formu flexibilní ploché nohy, která většinou nezpůsobuje obtíže a u níž obvykle nebývá výrazně změněná funkčnost nohy.(Dungl, 2005) Samozřejmě
není
možné
v rámci
diplomové
práce
provést
výzkum
na tak velkém počtu probandů, aby bylo možné podle této studie stanovovat normu pro populaci České republiky. Jedná se tedy spíše o jakousi „pilotní“ studii, která má poukázat na výzkumnou otázku, která byla doposud opomíjena.
-8-
2 Dosavadní teoretické poznatky V této části diplomové práce bude popsána anatomie, funkce a vývoj stavby nohy v rámci ontogeneze. Budeme se v ní zabývat také různými typy deformit, které se na této části těla mohou vyskytovat v dětském věku, včetně jejich příčin, klinického obrazu a možných způsobů léčby.
2.1 Funkce a anatomie nohy člověka Nohu lze považovat za jakousi základnu lidského těla, která nese hmotnost celého těla. Přes nohu je po většinu času v průběhu života člověka zprostředkováván styk těla s terénem, který je noha schopna i aktivně „uchopovat“, čímž zajišťuje potřebnou oporu, která je nezbytná při stoji a především chůzi na nerovném terénu (Véle, 2006). Navíc jsou přes receptory v oblasti nohy přenášeny informace o vlastnostech terénu do mozku a lze tedy říci, že spolu se zrakem se noha podílí na orientaci v prostoru. Další funkcí nohy je tlumení nárazů tak, aby nedocházelo k jejich přenosu na vyšší etáže těla. V neposlední řadě je funkcí nohy udělovat tělu propulzní sílu, která umožňuje chůzi (Klenerman, 1991). Z uvedeného vyplývá, že noha musí být stabilní i flexibilní strukturou podle momentálního „úkolu“. Pružnost nohy je zajišťována již tvarem jednotlivých kostí nohy, ligamentózními spojeními mezi nimi a svalovým aparátem nohy a bérce. Co se týče anatomie nohy, mezi kostmi je vytvořeno několik desítek kloubních spojení. Ačkoliv je pohyb v mnohých z nich výrazně omezen, určitá míra pružení v těchto kloubech je nezbytná pro zachování správné funkce nohy (Dylevský, 2009). Vzhledem k tomu, že struktura nohy musí být uzpůsobena všem těmto funkcím, je anatomická stavba poměrně složitá.
2.1.1 Kosti, vazy a klouby nohy Skelet nohy se skládá celkem z 26 kostí. Jedná se o 7 tarzálních kůstek – talus, calcaneus, os naviculare, os cuboideum a ossa cuneiformia (I. – III.). Dále je zde 5 metatarzálních kůstek a 14 falang. Mezi kostmi nohy je řada kloubů, které přispívají k její flexibilitě a naopak, pokud je omezena kloubní vůle či funkční pohyblivost těchto kloubů, mohou se stát příčinou pohybových omezení (Véle, 2006). Klouby nohy zahrnují několik etáží skloubení.
-9-
Kloub hlezenní neboli horní kloub zánártní (art. talocruralis) je skloubením vidlice bércových kostí s talem. Jedná se o kloub kladkový, hlavici tvoří trochlea tali, jamka je vidlice tvořená tibií s vnitřním kotníkem a s připojeným zevním kotníkem. Kloubní pouzdro je ventrálně i dorsálně slabé, po stranách je zesíleno kolaterálními vazy – lig. collaterale mediale (deltoideum) et laterale. Základní postavení v kloubu je zaujato ve stoji, z tohoto postavení je možné provést plantární flexi v rozsahu do 30 až 35° a dorsální flexi do 20 až 25° (Čihák, 2001; Borovanský et al., A, 1992). Při plantární
flexi
dochází
zároveň
k inverzi
nohy a
tažení
fibuly vpřed,
kdežto při dorzální flexi nohy dochází k everzi a tažení fibuly nahoru a vzad (Dylevský, 2009). Dolní kloub zánártní je tvořen dvěma samostatnými oddíly, které tvoří funkční celek. V zadní části se jedná o skloubení mezi talem a calcaneem (art. subtalaris), podle nějž bývá někdy celý dolní zánártní kloub nazýván. Jedná se o válcový kloub, jehož hlavice je tvořena facies art. posterior na calcaneu, jamka je na spodní straně talu. Pouzdro kloubu je zesíleno vazy (lig. talocalcaneum posterius, interosseum, mediale et laterale). Přední část je tvořena dvěma částmi, jedná se o skloubení talu, calcaneu a os naviculare (art. talocalcaneonavicularis) na mediální straně a o skloubení calcaneu
a os cuboideum
(art. calcaneocuboidea)
na
straně
laterální.
Art. talocalcaneonavicularis je kloub sféroidního tvaru, jehož hlavice je tvořena caput tali a dvě ploškami talu, jamku tvoří os naviculare, calcaneus a chrupavčitě zesílený úsek pouzdra fibrocartilago navicularis. Art. calcaneocuboidea je spojení vlnovitě prohnutých ploch calcaneu a os cuboideum. Pohyby v dolním zánártním kloubu jsou pohyby kombinované, jedná se o plantární flexi s addukcí a inverzí a dorzální flexi s abdukcí a everzí nohy (Čihák, 2001; Borovanský et al., A, 1992). Primární funkcí subtalárního kloubu je „absorpce“ rotace dolní končetiny ve stoje. Dojde-li v situaci, kdy je noha v kontaktu s podložkou k vnitřní rotaci femuru a tibie, jako je tomu na začátku stojné fáze, nebo naopak k zevní rotace, která se děje při konci stojné fáze, jsou tyto rotace „absorbovány“ subtalárním kloubem v podobě pronace a supinace. V průběhu stojné fáze chůze by tedy měly pohyby ve smyslu pronace a supinace korespondovat s rotacemi tibie a femuru. Druhou funkcí subtalárního kloubu je absorpce nárazů (Hamill et al., 1995).
Základní postavení v kloubu je zaujato
při stoji. Dolní a horní zánártní kloub tvoří funkční jednotku, v níž je umožněna funkční kompenzace rozsahů pohybu v obou kloubech (Dylevský, 2009).
- 10 -
Kloubní linie, která prochází napříč nohou a zahrnuje v sobě skloubení talu a calcaneu s os naviculare a skloubení calcaneu s os cuboideum je nazývána Chopartův kloub (art. tarsi transversa). Tato funkční jednotka umožňuje pérovací pohyby nohy. Zpevnění Chopartova kloubu je zajištěno předozadně probíhajícími vazy na plantární a dorsální straně. Na plantární straně jsou vazy překryty dlouhými snopci lig. plantare longum, probíhajícími od calcaneu na art. tarsometatarsales (Čihák, 2001; Borovanský et al., A, 1992). V Chopartově kloubu je umožněn pohyb do plantární flexe, abdukce, addukce, inverze a everze. Za normálních okolností není pohyb v tomto kloubu příliš velký. Jeho rozsah se však může zvětšit v rámci kompenzace při omezení pohybu ve funkční jednotce tvořené dolním a horním zánártním kloubem. Je ještě důležité poznamenat, že Chopartův kloub je „pod kontrolou“ dolního zánártního kloubu. Tato „kontrola“ se projevuje například je-li noha v kontaktu s podložkou, v této situaci, kdy je v dolním zánártním kloubu everze dojde k uvolnění Chopartova kloubu, což umožní lepší tvarové přizpůsobení nohy terénu (Dylevský, 2009). Dále je zde systém kloubů articulatio cuneonavicularis zahrnující v sobě skloubení mezi os naviculare a ossa cuneiformia, mezi ossa cuneiformia navzájem a skloubení mezi os cuboideum a os cuneiforme laterale (art. cuneocuboidea). Pohyby v těchto kloubech jsou malé, účastní se pérovacích pohybů v tarsu a nepatrně i everze a inverze nohy. Jelikož jsou synoviální štěrbiny těchto kloubů propojeny, dochází při zániku jednoho z těchto kloubů k patologiím i v ostatních
kloubech
(Čihák, 2001). Lisfrankovým kloubem je nazývána funkční jednotka tvořená skloubením tarzálních kůstek s kůstkami metatarzálními (art. tarsometatarsales) a skloubením bazí metatarzálních kůstek mezi sebou (art. intermetatarsales). Jedná se o pevné klouby, které se účastní pérovacích pohybů nohy (Čihák, 2001). Dále jsou zde klouby spojující metatarzy s proximálními články prstů (art. metatarsophalangeae), kde hlavice jsou tvořeny hlavicemi metatarzů a jamky jsou na proximálních falangách. Pohyby možné v těchto kloubech jsou flexe a extenze a malá abdukce a addukce. Poslední skloubení jsou kladkové klouby spojující články prstů (art. interphalangeae pedis) (Čihák, 2001; Borovanský et al., A, 1992).
- 11 -
V této části je ještě nutné zmínit se o důležité vazivové struktuře nohy, totiž o plantární aponeuróze. Jedná se o vazivovou vrstvu šlašitého charakteru, která je srostlá s povrchem m. flexor digitorum brevis a pevně zabudovaná na místo fascie do podkoží
chodidla.
Rozpíná
se
od
tuber
calcanei
v podélných
snopcích,
které se rozbíhají ke všem prstům nohy. Jednotlivé podélné snopce plantární aponeurózy jsou propojeny útvary zvanými fasciculi transversi a ligamentum metatarsale transversum superficiale, které je nejdistálnějším transversálním pruhem a v úrovni těsně distálně od metatarsofalangových kloubů tvoří souvislý vazivový pruh v meziprstních řasách (Čihák, 2001). Plantární aponeuróza je vlastně „vazivové lano“ rozepjaté od paty k prstům, které svým protažením absorbuje otřesy. Plantární fascie také brání zborcení podélné klenby nohy ve stoji (Sammarco, 1995).
2.1.2 Svaly V této kapitole se budeme věnovat nejen svalům nohy jako takové, ale i svalům, které se podílejí na udržování kleneb nohy.
2.1.2.1 Svaly nohy Svaly nohy dělíme na svaly na hřbetu nohy a na svaly v plantě. Svaly hřbetu nohy jsou funkčně extenzory palce a prstů a jsou inervovány z n. fibularis profundus (kořenový rozsah L4 až S1). Jedná se o m. extensor hallucis brevis
a m. extensor
digitorum
brevis,
jejichž
funkcí
je
extenze
v metatarzofalangových a proximálních interfalangových kloubech palce a 2. až 4. prstu nohy (Čihák, 2001). Svaly planty dělíme do čtyř skupin, zaprvé jde o svaly palce, zadruhé o svaly malíku, zatřetí o svaly tzv. střední skupiny a začtvrté o mm. interossei. Inervace svalů planty je zajišťována dvěma větvemi n. tibialis, které se nazývají n. plantaris medialis a n. plantaris lateralis (Čihák, 2001). Skupina svalů palce zahrnuje tři svaly, jedná se o m. abductor hallucis, inervovaný z n. plantaris medialis, jehož funkcí je, mimo abdukce palce, participace na udržování podélné klenby nohy. Dále se jedná o m. flexor hallucis brevis, který vytváří dvě hlavy, caput mediale a caput laterale, inervace je variabilní, buď jsou obě hlavy zásobeny pomocí n. plantaris medialis, nebo je laterální hlava zásobena
z n. plantaris
lateralis.
Funkcí - 12 -
tohoto
svalu
je
flexe
palce
v metatarzofalangovém kloubu a stejně jako předchozí sval se podílí na udržování podélné klenby nohy. Posledním svalem této skupiny je m. adductor hallucis, který má dvě hlavy, caput obliquum a caput transversum sbíhající se na laterální sezamské kůstce palce. Celý sval je inervován z n. plantaris lateralis a jeho funkcí je addukce
palce
a pomocná
flexe
v metatarzofalangovém
kloubu
palce
(Čihák, 2001; Borovanský et al., B, 1992). „Palcové svaly jsou významně aktivovány při adaptaci nohy na tvar terénu a také zabezpečují odvinutí paty v koncové fázi kroku“ (Dylevský, 2009, s. 163). Skupina svalů malíku je tvořena třemi svaly, které jsou všechny inervovány z n. plantaris lateralis. Prvním z nich je m. abductor digiti minimi, jehož funkcí je abdukce se současnou mírnou flexí v metatarzofalangovém kloubu 5. prstu. Druhým svalem této skupiny je m. flexor digiti minimi brevis, který provádí flexi v metatarzofalangovém kloubu malíku. Posledním svalem této skupiny, který není vždy zřetelně oddělen od svalu předešlého, je m. opponens digiti minimi, jež addukuje a plantárně táhne 5. metatarz (Čihák, 2001; Borovanský et al., B, 1992). Mezi svaly střední skupiny patří mohutný m. flexor digitorum brevis překrývající mm. lumbricales a m. quadratus plantae. M. flexor digitorum brevis začíná na calcaneu a od plantární aponeurózy, s níž ve své proximální části srůstá a jíž je ve svém průběhu částečně kryt. Pro 2. až 5. prst vysílá šlachy upínající se na plantární plochu středních článků prstů. Funkcí tohoto svalu, jež je inervován z n. plantaris medialis, je flexe v proximálních interfalangových kloubech 2. až 5. prstu a přitlačení prstů k podložce při chůzi. Mm. lumbricales jsou čtyři svaly začínající od mediálních stran šlach m. flexor digitorum longus a upínající se z tibiální strany do dorsálních aponeuróz 2. až 5. prstu. Jejich funkcí je flexe metatarzofalangových kloubů 2. až 5. prstu při současné extenzi interfalangových kloubů těchto prstů. Inervace dvou tibiálních svalů, mm. lumbricales I a II, je zajišťována pomocí n. plantaris medialis. Dva fibulární svaly, mm. lumbricales III a IV, jsou inervovány z n. plantaris lateralis. M. quadratus plantae je pomocným svalem pro m. flexor digitorum longus při flexi v distálních interfalangových kloubech, je inervován z n. plantaris lateralis (Čihák, 2001). Poslední skupinou svalů, která patří do svalů planty jsou mm. interossei. Jedná se o svaly uložené v intermetatarzálních prostorech, inervované z n. plantaris lateralis. Stejně jako na ruce, máme i na noze tři plantární a čtyři dorzální mezikostní
- 13 -
svaly. Mm. interossei plantares jsou na tibiálních stranách 3. až 5. prstu a jejich funkcí je svírání vějíře prstů, jinými slovy addukce 3., 4. a 5. prstu k prstu druhému. Mm. interossei dorsales jsou uloženy na fibulární straně metatarzů 3. a 4. prstu a na obou stranách metatarzu 2. prstu, upínají se do dorzálních aponeuróz „svých“ prstů. Jejich funkcí je rozevírání vějíře prstů, to znamená odtažení 3. a 4. prstu od 2. prstu a participace na flexi v metatarzofalangových kloubech a na extenzi v interfalangových kloubech, jsou synergisty tedy mm. lumbricales (Čihák, 2001).
2.1.2.2 Jak
Svaly bérce mající podíl na udržování kleneb nohy velký
je
vliv
svalů
na
udržování
klenby
či
nožní
dokonce,
zda se na jejím udržení vůbec podílí je otázka, v odpovědi na niž se autoři velmi různí. Tato tématika bude probrána níže. Ať už je odpověď na tuto otázku jakákoliv, v této kapitole budou probrány svaly bérce, které se mohou podílet na udržování kleneb nožních, tak jak je ve své knize anatomie uvádí Čihák (2001). Jedná se o tyto svaly: m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior, m. tibialis anterior a m. fibularis longus (Čihák, 2001). M. flexor digitorum longus je řazen do hluboké vrstvy zadní skupiny bércových svalů. Začátek svalu je na facies posterior tibiae v rozsahu distálních dvou třetin, dále sval prochází skrz canalis malleolaris do planty, kde se rozděluje na čtyři šlachy (od nichž odstupují mm. lumbricales) upínající se k distálním článkům 2. až 5. prstu. Před rozštěpením se ke šlaše připojuje m. quadratus plantae. Dlouhý ohýbač prstů je inervován z n. tibialis a jeho funkcí je flexe nohy, zejména prstů a přitlačování prstů a plosky nohy k podložce při odvíjení nohy při chůzi, čímž je zajišťována stabilita (Čihák, 2001; Dylevský, 2009). M. flexor hallucis longus patří stejně jako předchozí sval do hluboké vrstvy svalů zadní strany bérce. Začíná na facies posterior fibulae, v rozsahu distálních dvou třetin
délky
a upíná
se
na
plantární
stranu
distálního
článku
palce.
Ve svém průběhu se kříží se šlachou m. flexor digitorum longus a z části s ní srůstá. Sval je inervován z n. tibialis a jeho funkcí je flexe palce a vzhledem ke srůstu s m. flexor digitrom longus i flexe ostatních prstců. Dále je velmi důležitý při odvalu nohy při chůzi, která je při jeho ochrnutí velmi ztížena. Účastní se plantární flexe nohy a přitlačování palce k podložce (Čihák, 2001; Borovanský et al., B, 1992).
- 14 -
M. tibialis posterior je také řazen do hluboké vrstvy svalů zadní strany bérce. Začíná od membrana interossea cruris a přilehlých částí fibuly a tibie a upíná se větvenou šlachou na tuberositas ossis navicularis a ossa cuneiformia. Šlacha podpírá pouzdro talonaviculárního kloubu v místě fibrocartilago navicularis, čímž podporuje klenbu nohy. Sval je inervován z n. tibialis. Funkcí tohoto svalu je, mimo plantární flexe nohy, zdvihání tibiálního okraje nohy (supinace), čímž podchycuje podélnou klenbu nožní (Čihák, 2001; Borovanský et al., B, 1992). M. tibialis anterior řadíme do přední skupiny svalů bérce. Sval začíná na proximálních dvou třetinách laterální plochy tibie a přilehlé části membrana interossea, dále sestupuje před mediálním kotníkem pod retinaculum musculorum extensorum k vnitřnímu okraji nohy a pod plantu, kde se upíná na os cuneiforme mediale a bazi I. metatarzu. Funkcí tohoto svalu, který je inervován z n. fibularis profundus je dorzální flexe a supinace nohy. Stojí-li noha pevně na podložce ohýbá tento sval spolu s m. extensor hallucis longus a m. extensor digitorum longus bérec dopředu v talokrurálním kloubu (Čihák, 2001; Borovanský et al., B, 1992). M. fibularis longus patří spolu s m. fibularis brevis do laterální skupiny svalů bérce, která je inervována z n. fibularis superficialis. M. fibularis longus začíná na laterální straně caput fibulae a proximální polovině laterální části těla fibuly. Probíhá na zevní okraj nohy, do žlábku na os cuboideum a dále po plantární straně k os cuneiforme mediale a bazi I. metatarzu, kde se shodně jako m. tibialis anterior upíná. Tvoří tak s m. tibialis anterior tzv. šlašitý třmen, který udržuje příčnou klenbu nohy. Mimo udržování klenby nohy je funkcí tohoto svalu pronace nohy a pomocná plantární flexe a abdukce nohy (Čihák, 2001).
2.2 Biomechanika dolní končetiny a nohy Zatížení, které působí na dolní končetiny je různých druhů a jeho účinky na lidský organismus se odvíjí od mnoha věcí. Závisí na držení těla, prováděném pohybu, způsobu
nošení
břemen
a
celkovém
stavu
pohybového
ústrojí.
Pokud bychom měli zatížení rozdělit na dva základní typy, jednalo by se o zatížení endogenní a exogenní (Sobotka, 1996). Endogenní zatížení, které je způsobeno celkovou vahou těla, je v lidském těle rozloženo spojitě. Tomuto typu zatížení je lidské tělo přizpůsobeno dlouhodobým vývojem. Oproti tomu přizpůsobování exogennímu zatížení, které je způsobeno - 15 -
účinky,
vnějšími
např.
zvedáním
břemen,
probíhá
mnohem
kratší
dobu.
Z tohoto důvodu vnímá člověk rozdíly mezi endogenním a exogenním zatížením velmi výrazně (Sobotka, 1996). Na
účinek
zatížení
má
vliv
především
excentricita
a
délka
ramen,
na která břemena působí. Z toho důvodu, je možné dosáhnout většího účinku, než jakého můžeme dosáhnout vlastním snížením tělesné hmotnosti, změnou držení těla, změnou stereotypu chůze a nošení břemen k lepšímu, tedy změnou míry excentricity a délky ramen (Sobotka, 1996). Co se týče rozložení zatížení na dolních končetinách, je toto značně ovlivněno odchylkami od osy dolní končetiny ve frontální rovině, tedy varózním, resp. valgózním postavením kolenních kloubů a nohou. Nepříznivější je pro jedince změna postavení ve smyslu varozity, která posouvá zatížení k laterálnímu okraji chodidla. Při valgózním postavení je zatížení posunuto směrem k mediálnímu okraji nohy, což spíše odpovídá fyziologickému rozložení (Sobotka, 1996). U normálně klenuté nohy, je popisována tzv. tříbodová opora chodidla, tedy tři body na chodidle, kam se soustředí většina zatížení. Tato tříbodová opora chodidla či „trojnožka“ je staticky určitá, což znamená, že: „přenáší zatížení na libovolně nerovném i nakloněném podkladu bez větších deformací“ (Sobotka, 1996, s. 34). Jedná se o hlavičku prvního a pátého metatarsu a střed paty, přičemž podíl zatížení jednotlivých bodů je následující: přední mediální bod (okolí hlavičky prvního metatarsu)
nese
1/3
zátěže,
přední
laterální
bod
(okolí
hlavičky
pátého metatarsu) nese 1/6 zátěže a zbývající polovina připadá na zadní opěrný bod (okolí
mediálního
a laterálního
výběžku
patní
kosti).
Výslednice
zatížení
dolní končetiny působí na talus, který je přenáší na klenby chodidla (Sobotka, 1996). Pokud je však klenba nohy změněna, ať už ve smyslu plochonoží či naopak nadměrného
vyklenutí,
mění
se
rozložení
zatížení
na
chodidle,
které způsobuje nadměrné namáhání nožních kleneb. Při plochonoží je dotyková plocha nohy s terénem nadměrně veliká a staticky neurčitá, což se pak při nerovnostech terénu projevuje bolestivostí a zvýšenou únavou nohou. U nadměrně vysoké nožní klenby jsou naopak dotykové plochy výrazně zmenšeny a napětí na nich je tedy podstatně větší než v případě „normálně“ klenuté nohy, což můžeme vést ke vzniku otlaků až dekubitů (Sobotka, 1996).
- 16 -
Cílem aplikace ortopedických vložek u změn na klenbě nohy je úprava rozložení zatížení chodidla tak, aby toto co nejvíce odpovídalo staticky určité trojnožce. Tomu by měla odpovídat jejich stavba a použitý materiál, jeho tvrdost, resp. měkkost (Sobotka, 1996).
2.3 Klenba nožní Kostra nohy tvoří klenby – příčnou, podélnou a klenbu laterálního okraje nohy (Véle, 2006). Klenba nohy chrání měkké tkáně nohy a umožňuje, aby noha byla pružná. Nožní
klenba
umožňuje
fungování
nohy
v situaci
zatížení
vlastní
vahou.
Pokud by lidská noha neměla nožní klenby, neměla by schopnost zmírňovat otřesy a adaptovat se na změny terénu. Klenby nožní tedy působí jako tlumiče otřesů a zároveň dodávají noze jakousi ohebnost a odolnost. V situaci zatížení vahou těla se klenby
oploští,
v situaci
bez
zatížení
získají
zpět
svůj
původní
tvar
(Sammarco, 1995). Nejvyšším místem klenby nožní na plantární straně je talus v místě fibrocartilago navicularis (Čihák, 2001). Podélná klenba nohy je udržována vazy probíhajícími longitudinálně na chodidlové straně nohy, nejdůležitější pro její udržení je lig. plantare longum. Dle Čiháka (2001) by však k udržení podélné nožní klenby při zatížení, zejména při dlouhodobém stání, vazy samy nestačily, proto se na jejím udržení účastní také svaly. Jedná se o svaly jdoucí ve směru podélné osy nohy, z nichž se především uplatňuje m. tibialis posterior, podchycující nejvyšší místo klenby (fibrocartilago navicularis), m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, krátké svaly povrchové vrstvy planty a z hluboké vrstvy plantárních svalů hraje roli, při udržování klenby nožní, klidové napětí m. abductor hallucis a m. flexor hallucis brevis. Dále má pro udržení klenby nožní význam tzv. šlašitý třmen, který je tvořen svalem m. tibialis anterior, který zdvihá mediální stranu nohy, a svalem m. fibularis longus, který svým tahem udržuje příčnou nožní klenbu. Svou roli při udržování podélné klenby hraje i plantární aponeuróza (Čihák, 2001). Laterální podélná klenba je tvořena čtvrtým a pátým metatarsem, os cuboideum a calcaneem. Tento oblouk podélné klenby má omezenou pohyblivost a je ploššího tvaru než mediální podélná klenba. Tím pádem se při chůzi dotýká podložky, čímž plní opornou funkci nohy (Hamill et al., 1995).
- 17 -
Mediální podélná klenba nohy je pak tvořena prvními třemi metatarsy, calcaneem,
talem,
os
navicularis
a
ossa
cuneiformia.
Vzhledem
k faktu,
že mediální oblouk je mnohem flexibilnější a pohyblivější než laterální část podélné klenby nohy, hraje významnou roli v absorpci nárazů při kontaktu nohy s podložkou (Hamill et al., 1995). Příčná klenba je rozepjatá mezi hlavičkami prvního a pátého metatarsu. Nejvyšší je v úrovni ossa cuneiformia a os cuboideum. Na jejím udržení se podílí příčně probíhající vazy na plantární straně a šlašitý třmen tvořený svaly m. tibialis anterior a m. fibularis longus (Dylevský, 2009; Čihák, 2001). „Ze svalů planty má pro udržování klenby význam jen klidové napětí svalů při palci,
zejména
m.
abductor
hallucis
a
m.
flexor
hallucis
brevis“
(Čihák, 2001, s. 462).
2.3.1 Možnosti diagnostiky a hodnocení stavu klenby nožní K hodnocení
výšky
mediální
klenby
nohy
existuje
několik
metod,
které je možné rozdělit do dvou skupin. Jedná se zaprvé o metody přímé, mezi které patří radiografické vyšetření, a za druhé o metody nepřímé, k nimž řadíme plantografické vyšetření (Kanatli et al., 2001). Vzhledem k tématu a metodice této diplomové
práce
se
v této
kapitole
budeme
věnovat
metodě
nepřímé,
tedy plantografickému vyšetření. Plantograf je pomůcka využívaná zejména v ordinacích podiatrů a ortopedů, která umožňuje vytvoření otisku chodidla, z nějž lze mimo jiné odečíst rozložení a intenzitu tlaků v jednotlivých částech chodidla, které jsou ve styku s podložkou. Pomocí níže popsaných metod, je možné z otisku chodidla, tzv. plantogramu, určit výšku podélné klenby nohy. Co
se
týče
konstrukce
plantografu,
jedná
se
o
plastový
rám,
k němuž je jednou stranou přichycena pryžová membrána, která je na spodní straně potažena speciální textilií, na níž se nanáší inkoust. Po nanesení inkoustu se pacient postaví
jednou
nohou
ve stoji na obou nohách),
na rám druhou
plantografu
(v případě,
pak na membránu,
pod pryžovou membránu, vytvoří otisk nohy.
- 18 -
čímž
že vytváříme otisk se na papír,
vložený
Užití plantografického vyšetření je výhodné hned v několika ohledech. Jedná se o jednoduchou, finančně nenáročnou metodu, která podává informaci o stavu klenby nožní při plné zátěži v prostém stoji či stoji na jedné noze. Je možné vytvořit i tzv. „dynamické“ otisky, při kterých pacient přes plantograf přechází. Obrovskou výhodou plantografického vyšetření je pak „objektivní číselné vyjádření výsledků“ (Kopecký, 2004, s. 2; Rose et al., 1985). Existuje několik metod vyhodnocování plantogramů, což může vést k jistým nesrovnalostem. Neboť jak uvádí Kopecký (2004), na základě své studie, jednotlivé metody
přinášejí
naprosto
odlišné
výsledky
u
též
výzkumné
skupiny,
resp. u týchž plantogramů (Kopecký, 2004). První metodou hodnocení plantogramu je metoda Chippaux - Šmiřák. Jedná se o indexovou metodu, v níž je vyjádřen poměr nejužšího a nejširšího místa na plantogramu,
měřený
na
kolmici
k laterální
tečně
plantogramu.
Po znásobení stem dostáváme procentuální vyjádření (Klementa, 1987 in Kopecký, 2004). Tedy: index nohy = nejužší místo / nejširší místo x 100
Obr. č. 1 – Chippaux - Šmiřák index Zdroj: Pezzan et al., 2009
Pokud by se jednalo o tzv. vysokou nohu, měří se distance mezi patní a přední částí plantogramu v centimetrech.
- 19 -
Normy
pro
hodnocení
plantogramů
metodou
Chippaux
-
Šmiřák
jsou následující:
Normálně klenutá noha 1. stupeň
Od 0,1%
Do 25,0%
2. stupeň
Od 25,1%
Do 40,0%
3. stupeň
Od 40,1%
Do 45,0%
Tab. č. 1 – Chippaux – Šmiřák index, normy – normálně klenutá noha Zdroj: Kopecký, 2004
Plochá noha 1.stupeň Od 45,1%
Do 50,0%
Od 50,1%
Do 60,0%
Od 60,1%
Do 100,0%
Mírně plochá 2. stupeň Středně plochá 3. stupeň Silně plochá
Tab. č. 2 – Chippaux - Šmiřák index, normy – plochá noha Zdroj: Kopecký, 2004
Vysoká noha 1.stupeň Od 0,1cm
Do1,5cm
Od 1,6cm
Do 3,0cm
Mírně vysoká 2. stupeň Středně vysoká 3. stupeň Od 3,1cm výše Velmi vysoká
Tab. č. 3 – Chippaux - Šmiřák index, normy – vysoká noha Zdroj: Kopecký, 2004
- 20 -
Druhou
metodou
hodnocení
plantogramů
je
indexová
metoda
Sztriter - Godunov. Pro získání tzv. indexu „Ky“, kterým je stav klenby nožní klasifikován, vztyčíme kolmici k tečně mediální části otisku v nejužším místě plantogramu. Na této kolmici vyznačíme tři body, průsečík s tečnou označíme „A“, průsečík kolmice s mediálním okrajem plantogramu jako „B“ a průsečík s laterálním okrajem plantogramu jako „C“. Index „Ky“ se rovná poměru vzdálenosti „BC“ ku „AC“ ( Kasperczyk, 1998 in Kopecký, 2004; Urban et al., 2000).
Tedy: Ky = BC / AC
Obr. č. 2 – Metoda Sztriter - Godunov Zdroj: Urban et al., 2000
Normy hodnocení plantogramů: Typ nohy
Hodnota indexu „Ky“
Noha vysoká
Od 0,00
Do 0,25
Noha normálně klenutá
Od 0,26
Do 0,45
Noha plochá – I. stupeň
Od 0,46
Do 0,49
Noha plochá – II. stupeň
Od 0,50
Do 0,75
Noha plochá – III. stupeň
Od 0,76
Do 1,00
Tab. č. 4 – Metoda Sztriter - Godunov, index „Ky“, normy Zdroj: Kopecký, 2004 - 21 -
Třetí
možností,
jak
vyhodnocovat
stav
klenby
z plantogramu,
je použití metody dle Mayera. V rámci této metody je nutné vyznačit střed v nejširší části paty na otisku. Z tohoto bodu je vedena přímka k mediálnímu okraji čtvrtého prstu nohy, tato přímka se nazývá Mayerova linie. Pokud je střední část otisku laterálně od Mayerovy linie, jedná se o normálně klenutou nohu. Je-li naopak Mayerova linie ve střední části překryta otiskem, tedy pokud otisk zasahuje více mediálně než je vyznačená linie, jedná se o nohu plochou (Purgarič, 1994 in Kopecký, 2004; Purgarič, 1994 in Urban et al., 2000).
Obr. č. 3 – Metoda dle Mayera Zdroj: Urban et al., 2000
- 22 -
Čtvrtou metodou hodnocení plantogramů je určení tzv. Plantar arch indexu, který popsal Staheli a kolektiv. K výpočtu je nutné vést tečnu k mediálnímu okraji paty a přednoží. Ve středu této tečny vztyčíme kolmici, která protne plantogram a změříme šířku plantogramu na této kolmici (A). Stejný postup opakujeme z bodu, kde se patní část plantogramu dotýká tečny mediální strany nohy (B). Plantar arch index (PI) je vyjádřen poměrem šířky centrálního regionu plantogramu a šířky patního regionu (Hernandez et al., 2007). Tedy: PI = A / B
Obr. 4 – Plantar Arch Index Zdroj: Hernandez et al., 2007
Pátou možností je porovnání tvaru otisku nohy s některou z vizuálních škál.
Obr. č. 5 – Vizuální škála – a) Srdečný, b) Kapandji Zdroj: Urban et al., 2000 - 23 -
2.3.2 Vývoj klenby nožní Noha člověka se během nitroděložního života vyvíjí poměrně brzy. Za normálních okolností se již ve třetím týdnu těhotenství objevují pupeny, z nichž se vyvine celá dolní končetina (Kubát, 1992). Klenba nožní se pak začíná vytvářet v průběhu třetího měsíce nitroděložního života plodu (Pavlis, 1992). Podélná kostně podmíněná klenba nohy je tedy založena již při narození dítěte. Avšak u kojenců a batolat je překryta tukovým polštářkem, proto se klinicky zřetelnou stává až po druhém roce života dítěte (Adamec, 2005; Dungl, 2005). Fixsen uvádí, že po narození je noha dítěte v pozici lehce calcaneovalgózní, ale na rozdíl od pravé calcaneovalgózní deformity je možná plantární flexe nohy v plném rozsahu pohybu. Na konci prvního roku života, kdy dítě (většinou) začíná stát, vypadá noha jako plochá. Důvodem, proč se jeví plochou, je tukový polštářek uložený v plosce nohy na mediální straně, který vyplňuje mediální klenbu nohy. Navíc, mezi prvním a druhým rokem života, kdy dítě začíná chodit, zaujímá při chůzi širokou bazi a nohy jsou v everzi. Z tohoto důvodu se pak jeví jako ploché. Ve druhém a třetím roce života dítěte se baze zužuje a začíná se objevovat mediální klenba nožní (Klenerman, 1991). Co je však stále neujasněné a v čem se názory autorů značně liší, je otázka, kdy má být tvar klenby nožní dokončen. Nejedná se o kostní strukturu klenby, která je dokončena již při narození, ale o klinický obraz ploché nohy. Jinými slovy, do kdy je plochá noha u dětí fyziologická a od jakého věku se jedná o patologii. Mosca (1995) uvádí, že podélná klenba nožní se vytváří v průběhu první dekády života dítěte (Mosca, 1995). El a kolektiv (2006) jsou stejného názoru. Navíc říkají, že v době, kdy dítě začíná chodit, je patrná nožní klenba vsedě, ale ve stoji, tedy při zatížení vahou těla, mizí. Jako jedni z mála autorů se také vyjadřují k otázce, kdy dochází k největšímu vývoji klenby. Podle nich je rapidní progrese ve vývoji klenby nožní mezi druhým a šestým rokem věku dítěte (El et al., 2006). Rodríguez
a
kolektiv
se
odkazují
na článek
Rose
z roku
1990,
v němž je uvedeno, že kritický věk pro vývoj nožní klenby, tedy doba, kdy má být nožní klenba vytvořena je šest let věku dítěte (Rose, 1990 in Rodríguez et al., 1999). Forriol a Pascual ve své práci uvádí, že normální mediální podélná klenba nohy by měla být vytvořena, spolu s korekcí fyziologického valgózního postavení kolen, - 24 -
ve věku pěti nebo šesti let. V rámci své studie však zaznamenali, že klenba se vyvíjela až do devíti let věku (Forriol a Pascual, 1990 in Leung et al., 2005; Forriol a Pascual, 1990 in Villaroya et al., 2008). Pfeiffer et al. (2006) uvádí, že klenba nožní se vyvíjí velmi rychle do šesti let věku dítěte, do deseti let věku se vývoj zpomalí a poté už nedochází k signifikantním změnám (Pfeiffer et al., 2006).
2.3.3 Vliv svalů na udržení nožní klenby Co se týče funkce a vlivu svalového aparátu na stav klenby nožní, názory jednotlivých autorů se různí. Oproti názoru Čiháka (2001), který je uveden výše, uvádí Basmajian a Stecko ve své studii z roku 1963, že v situaci, kdy jsou nohy pouze staticky zatíženy vahou těla, nejsou vnitřní svaly nohy, m. tibialis anterior a m. fibularis longus aktivní. Toto zjištění podle nich dokazuje, že hlavní roli v opoře kostry
nohy
ve
stoji
mají
vazy
a
plantární
aponeuróza
(Basmajian a Stecko, 1963 in Klenerman, 1991). Při zkoumání vlastností plantární fascie, která je z hlediska histologie shodná s vazy
nohy,
bylo
zjištěno,
že stupeň
protažitelnosti
této
struktury
není úměrný zátěži, ale naopak se podstatně snižuje se vzrůstající mírou zatížení (Wright a Rennels, 1964 in Klenerman, 1991). Basmajian
a
Deluca
(1985)
došli
k závěru,
že
svalová
aktivita
není nutná k podpoře klenby plně zatížené nohy v klidu, ale jen v případě, že je člověk vystaven další „zátěži“, například v situaci, kdy se jedná o stoj na špičkách (Basmajian a Deluca, 1985 in Leung et al., 1998). Mosca (1995) udává, že výška podélné klenby je determinována tvarem kostí a laxicitou vazů. Svaly považuje za důležité pro rovnováhu a funkci nohy, nikoliv pro její strukturu (Mosca, 1995). V článku zabývajícím se polyelektromyografií (Kolář, 1995)
je uvedeno,
že: „na zabezpečování klenby nožní participuje vazivový a svalový aparát. Z hlediska svalové funkce je klenba nožní zabezpečována především prostřednictvím drobných svalů uložených v plosce nohy. Podíl na zabezpečování klenby nožní nesou také svaly bércové skupiny“ (Kolář, 1995, s. 87). Význam a vliv nervosvalového aparátu na morfologické ukazatele nohy je možné sledovat například u dětských pacientů
- 25 -
dlouhodobě upoutaných na lůžko, u nichž v důsledku zamezení vertikalizace dochází téměř k vymizení nožních kleneb (Kolář, 1995). V rámci studie k výše zmíněnému článku byla měřena aktivita bércových svalů pomocí polyelektromyografického vyšetření (PEMG) a zároveň byli probandi podrobeni
plantografickému
dle Schwartze a dle
Chippauxe.
Jako
mediální
strany
který je svírán tečnou nejvíce klenutým
vyšetření.
místem
v přední
Plantogramy
hraniční
hodnota
plantogramu
části
byly
a
Schwartzova přímkou
plantogramu,
hodnoceny
byl
úhlu,
procházející
brán
úhel 42°.
Hraniční hodnota indexu dle Chippauxe, v němž je porovnávána velikost nejužšího a nejširšího místa plantogramu, které jsou obě měřeny kolmo na tečnu okraje plantogramu, byla stanovena na 35 jednotek. Kolář uvádí, že u probandů, jejichž nožní klenba
spadala
dle hodnocení
Schwartzova
úhlu
mezi
plochou
či hraniční
nebyla při PEMG vyšetření naměřena žádná či minimální aktivita m. tibialis anterior. Oproti tomu probandi, u nichž byl naměřen Schwartzův úhel nad 48°, vykazovali vždy výraznější aktivitu m. tibialis anterior. Tyto výsledky měření a navíc fakt, že je Schwartzův úhel měřen v místě úponu m. tibialis anterior (plantární strana os cuneiforme mediale a baze I. metatarzu) podle autora ukazuje na účast tohoto svalu při držení podélné klenby nožní. Dále uvádí, že v případě příčné klenby nohy je tomu analogicky, u jedinců s dobrou úrovní příčné klenby je vykazována vyšší aktivita m. fibularis longus (více patrno ve výponech než při normálním stoji) (Kolář, 1995). Oproti tomu Adamec uvádí, že: „svaly se na udržení klenby podílejí pouze během
dynamické
zátěže,
například
při
chůzi
po
nerovném
terénu“
(Adamec, 2005, s. 194). Schejbalová (2008) přisuzuje hlavní roli v udržování klenby nožní svalům, jejich správnému napětí a vazům přikládá v tomto „úkolu“ jen pomocnou roli (Schejbalová, 2008). Šmondrk (1995) uvádí, že vnitřní podélná klenba nohy, která je velmi fragilní, je udržována jednak
pasivně vazy (plantární
vazy a plantární
aponeuróza)
a za druhé i aktivitou svalů (Šmondrk, 1995). Vittore a kolektiv ve své studii z roku 2009 uvádějí, že svaly, které se podílejí na udržování klenby nožní jsou: m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus a m. flexor digitorum longus. Dva posledně jmenované svaly
- 26 -
nejen participují na udržování klenby nožní, ale také „supinují calcaneus“. S tím souvisí definice flexibilní ploché nohy, kterou autoři charakterizují jako oploštění mediální podélné klenby spolu s pronačním postavením calcaneu. Na základě toho vyjádřili hypotézu, že nedostatečná aktivita extenzorů (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus) při chůzi ve fázi dotyku paty s podložkou neumožňuje flexorům (m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus) převést calcaneus do supinačního postavení a tak vede, spolu s laxicitou vazů, k pronačnímu postavení calcaneu neboli valgóznímu postavení paty, které je jednou z komponent flexibilní ploché nohy. K tomuto předpokladu je vedli i výsledky jejich starších studií, v nichž byla u pacientů s flexibilní plochou nohou při chůzi ve fázi dotyku paty s podložkou prokázána absence či oslabené provedení dorzální flexe nohy související s nedostatečnou
aktivitou
dorzálních
flexorů
(m. tibialis
anterior,
m. extensor digitorum longus a m. extensor hallucis longus). V rámci své další studie publikované v roce 2009 měřili pomocí povrchové EMG aktivitu m. tibialis anterior a m. extensor hallucis longus u každého z deseti pacientů s flexibilní plochou nohou, ve věku pěti až patnácti let. Snížená aktivita těchto svalů byla nalezena ve stoji a při chůzi i v poloze vleže na zádech u pacientů s plochonožím. Pokles v aktivitě těchto svalů byl úměrný stupni plochonoží. Autoři proklamují, že jejich studie ukazuje, že nedostatečná aktivita m. tibialis anterior a m. extensor hallucis longus má zásadní roli v patogenezi flexibilní ploché nohy v dětství (Vittore et al., 2009).
2.3.4 Vztah mezi obezitou a strukturou nohy Villaroya se spolupracovníky (2008) zaměřil svou studii na hodnocení struktury nohy u obézních dětí a dětí s nadváhou. Cílem studie bylo analyzovat dopad nadváhy a obezity na strukturu nohy u dětí starších devíti let. Podle autorů chybí studie, v níž by byl zkoumán vliv nadváhy a obezity na strukturu nohy u dětí s již dokončeným vývojem mediální podélné klenby. Uvádí, že existuje jen hrstka studií zabývajících se vztahem obezita – struktura nohy a navíc, že byly tyto studie provedeny pouze u dětí předškolního věku, tzn. u dětí, u nichž je možné ještě předpokládat vývoj klenby nožní (Villaroya et al., 2008). Villaroya
a
kolektiv
(2008)
ve
své
studii,
provedené
u
dětí
mezi devíti a šestnácti a půl lety věku, došli k výsledkům, které jasně ukazují trend: čím vyšší hodnota BMI, tím plošší mediální podélná klenba nohy (vyšší hodnota
- 27 -
Chippaux – Šmiřák indexu). Jak autoři uvádějí, neznamená to však, že by všechny obézní děti či děti s nadváhou měly pokleslou mediální podélnou klenbu nohy. A zároveň u dětí, které takto plochou nohu mají, se nemusí jednat o symptomatickou plochou nohu (Villaroya et al., 2008). Přesto je možné říci, že změny ve struktuře nohy u obézních dětí či dětí s nadváhou mohou být příčinou určitých komplikací. Neboť pokleslá mediální podélná klenba nohy může vést k určité „nemotornosti“, zvýšené únavě, zhoršení či změně rovnováhy či změně chůzového stereotypu. Tyto změny pak mohou vyvolat určité adaptační mechanismy uplatňující se v proximálnějších segmentech lidského těla, zejména v muskuloskeletálním systému, které mohou vést k bolestem a problémům v oblasti kotníků, kolenních a kyčelních kloubů či páteře (Villaroya et al., 2008). Obézní děti či děti s nadváhou jsou také vystaveni vyššímu riziku vzniku patologií v oblasti nohy v důsledku přetěžování celého skeletu, včetně skeletu nohy. Taylor a kol. ve své studii z roku 2006 udává zvýšenou prevalenci zlomenin a také abnormálního
postavení
dolních
končetin
u
dětí
s nadváhou
(Villaroya et al., 2008; Taylor et al., 2006 in Villaroya et al., 2008). Villaroya
(et
al,
2008)
ve
své
práci
také
uvádí
dřívější
studie
provedené u mladších dětí. Jedná se o studii Gilmoura a Burnse z roku 2001 a studii Riddiforda–Harlanda a kolektivu z roku 2000, kteří dospěli ke stejnému závěru, tedy že zvýšená hmotnost má signifikantní vliv na strukturu nohy ve smyslu většího oploštění
klenby
nohy
(Gilmour
a Burns,
2001
in
Villaroya et al.,
2008;
Riddiford-Harland et al, 2000 in Villaroya et al., 2008). Villaroya a spolupracovníci (2008) se ještě vyjadřují k jednomu faktu, a totiž, že v jejich studii provedené na starších dětech byl pokles mediální podélné klenby u obézních dětí výraznější než ve výše uvedené studii Riddiforda–Harlanda, kde byly probandy mladší děti. Z tohoto poznatku Villaroya a kolektiv usuzují, že dlouhodobější a kontinuální působení nadměrné tělesné hmotnosti může vést k výraznějšímu poklesu mediální podélné klenby (Villaroya et al., 2008). Mickleová a kolektiv provedli studii publikovanou v roce 2006, jejímž cílem bylo určit, zda je plochá noha u dětí obézních / s nadváhou způsobená větší tloušťkou tukového polštářku v plantě, či snížením podélné klenby nohy oproti dětem s normální váhou. Do studie bylo zavzato devatenáct dětí předškolního věku,
- 28 -
které spadaly do kategorie obézní či s nadváhou podle hodnoty BMI a devatenáct dětí stejného věku, jež však hodnotou BMI spadaly do kategorie „normální váha“. Byla provedena antropometrická měření nohou, dále byl vyhotoven plantogram a vypočítán „arch index“ a pomocí ultrazvuku byla měřena tloušťka tukového polštářku v plantě (Mickleová et al., 2006). Výsledky těchto měření ukázaly, že obézní děti či děti s nadváhou mají signifikantně větší rozměry nohou. Dále byla ve studii Mickleové a kolektivu naměřena vyšší hodnota „arch indexu“ u dětí obézních / s nadváhou oproti dětem s normální vahou, kde čím vyšší hodnota tohoto indexu, tím plošší struktura nohy. Z těchto výsledků vyplývá alarmující fakt, že nadváha / obezita má vliv na strukturu nohy již v předškolním věku. Je pravděpodobné, že snížení podélné klenby nohy je způsobeno
kontinuálním
přetěžováním
v důsledku
větší
tělesné
hmotnosti.
Tyto strukturální změny, které nepříznivě ovlivňují funkční kapacitu podélné klenby nožní, mohou být vystupňovány „nošením“ zvýšené zátěže, která je kontinuální od dětství až do dospělosti. Je však třeba zdůraznit, že vyšší hodnota „arch indexu“ vypočítaná z plantogramu hovoří pouze o tom, že je zvětšena plocha kontaktu střední části nohy s podložkou, už ale neobjasňuje mechanismus, kterým je tento zvýšený kontakt způsoben (Mickleová et al., 2006). Posledním výsledkem, který vzešel ze studie provedené Mickleovou a spolupracovníky,
je
fakt,
že
nebyla
nalezena
diference
mezi tloušťkou
tukového polštářku v plantě u dětí obézních / s nadváhou a u dětí s normální váhou (Mickleová et al., 2006).
2.3.5 Vliv obuvi na klenbu nožní Vliv obuvi na prevalenci plochonoží u dětí zkoumali ve své studii Rao a Joseph. Studie byla provedena na 2300 indických dětech ve věku od čtyř do třinácti let (Rao a Joseph, 1992). Dalo by se namítnout, že tato studie není pro naši populaci relevantní, na druhou stranu, jen těžko bychom v naší zemi hledali děti, které běžně a častěji chodí bosé než obuté a které potřebujeme jako kontrolní skupinu. Výzkumníci z výše uvedené studie dospěli k výsledkům, které ukazují, že prevalence plochonoží byla nejvyšší u dětí, které nosily obuv se zavřenou špičkou. O něco nižší výskyt ploché nohy byl u dětí, které nosily obuv s volnou špičkou (sandály a pantofle), umožňující pohyb prstů a která musí být „držena“ na noze
- 29 -
aktivitou vnitřních svalů nohy. Nejmenší výskyt ploché nohy pak byl u dětí, které chodí neobuté (Rao a Joseph, 1992).
2.3.5.1 Zásady správného obouvání dětí V této kapitole bych se ráda zmínila o pravidlech, jimiž bychom se měli řídit při výběru a koupi obuvi pro děti. Noha dítěte roste rychle a mění nejen svou délku, ale i šířku a proporce. Noha malého dítěte vyroste v průměru o 15 až 18 mm za rok, u starších dětí je průměrný roční nárůst 8 až 12 mm. Ve věku dvou až tří let tedy mohou děti potřebovat dvě až tři různé velikosti obuvi za rok. Jisté nebezpečí při výběru obuvi se skrývá ve faktu, že děti mají sníženou citlivost vůči bolesti a tlaku v oblasti nohou. Proto není možné spoléhat se při výběru obuvi pouze na jejich pocit (Šťastná, 2005). Co se týče výběru správné velikosti obuvi, nejde jen o délkový rozměr, ale stejně důležitá je i šířka obuvi. Co do délky, měla by být bota o 10 až 15 mm delší, než je délka nohy dítěte. Tomuto volnému prostoru ve špici se říká nadměrek a slouží z poloviny k volnému pohybu prstů nohy a z poloviny je určen pro růst nohy. Správná šířka obuvi je důležitá, aby nedocházelo k útlaku cévních struktur, nebo v opačném případě, aby noha v příliš široké obuvi neklouzala dopředu (Šťastná, 2005).
Obr. č. 6 – Dětská obuv a) nadměrek, b) vhodný tvar dětské obuvi, c) nevhodný tvar Zdroj: Šťastná, 2005 Vhodná obuv pro děti má dostatečně prostornou kulatou špičku a vnitřní hrana by měla být co nejrovnější, aby nebyl palec tlačen do nepřirozené polohy. Důležitou součástí obuvi, na niž bychom měli klást důraz, je tzv. opatek. Jedná se o „vnitřní dílec v patní části svršku obuvi“, který by měl být dostatečně vysoký a tuhý, aby zajišťoval fixaci paty ve fyziologické poloze. Materiál, z něhož je obuv vyrobena by měl být - 30 -
měkký, tak aby se dobře přizpůsoboval tvaru nohy a dále prodyšný a absorbující vlhkost, neboť noha dítěte je výrazně potivá. Podešev obuvi musí být ohebná, nejohebnější pak v oblasti prstních kloubů, tak aby byl umožněn odval nohy při chůzi. Hmotnost obuvi by měla být co nejnižší, aby nedocházelo k přetěžování a zvýšené předčasné únavě (Šťastná, 2005).
2.4 Deformity nohy Abychom mohli hovořit o deformitách, je třeba definovat „ideální“ či „normální“ tvar nohy. To je však značně obtížný úkol. Jak uvádí Dungl, ani výrazné deformity tvaru nohy nemusí působit obtíže, proto by se dalo říci, že u nohy je, ještě více než u jiných částí lidského těla, v prvé řadě důležitá její funkčnost. Normální nohu Dungl definuje následovně: „Normální noha je pružná, s plantigrádním došlapem, vytvořenou podélnou a příčnou klenbou, současně i dostatečně rigidní, udržující svůj tvar
v zatížení,
s fyziologickým
rozsahem
v jednotlivých
kloubech“
(Dungl, 2005, s. 1071). Deformity nohy lze pak dělit dle doby vzniku na deformity vrozené a získané. U vrozených deformit dále rozlišujeme, zda se jedná o vadu strukturální či polohovou, získané deformity pak dělíme na statické a deformity, které vznikly sekundárně v důsledku úrazu či choroby (Dungl, 2005). Uvádím zde seznam deformit, tak jak jej uvádí Dungl (2005, s. 1071): •
Pes equinovarus (noha kososvislá)
•
Pes equinus (noha koňská)
•
Pes calcaneus (noha hákovitá)
•
Pes cavus (noha vyklenutá)
•
Pes planus (noha plochá)
•
Pes planovalgus (noha plochovbočená)
•
Pes tansversoplanus (noha příčně plochá)
•
Metatarsus adductus
•
Metatarsus varus
•
Talus verticalis
•
Kombinace těchto deformit vznikající zejména při neurologických postiženích
- 31 -
Není cílem této práce popisovat zde podrobněji veškeré tyto deformity a nebylo by to ani možné vzhledem k rozsahu diplomové práce. Podrobněji tedy bude v následujících kapitolách popsána deformita pes cavus a různé typy plochonoží. Největší
prostor
bude
věnován
deformitě
typu
pes
planovalgus,
protože se jedná o nejčastější diagnózu týkající se klenby nohy.
2.5 Pes cavus 2.5.1 Definice Definice pes cavus je následující: „Abnormální elevace podélné klenby nohy ve spojení s ekvinozitou přednoží a varozitou až strmým postavením patní kosti, doprovázející různá neurologická postižení. Může se však vyskytnout i jako vada idiopatická při normálním neurologickém nálezu. Vždy se vyvinou i drápovité kontraktury prstů“ (Dungl, 2005, s.1118).
2.5.2 Etiologie Co se týče etiologie, jak vyplývá z definice uvedené výše, bývá povětšinou neurologická,
zahrnujíc
pod
sebou
velké
množství
rozličných
onemocnění.
Tato však mají společnou charakteristiku, a totiž, že v jejich důsledku dochází k dysbalancím svalů nohy. Dále se pes cavus může vyskytovat u pacientů s rupturou Achillovy šlachy, která nebyla řádně ošetřena, poměrně ojediněle pak u pacientů, kteří mají nesprávně zhojené zlomeniny bérce či hlezna. Ve 20% případů výskytu pes cavus je etiologie idiopatická (Dungl, 2005).
2.5.3 Klinický obraz Klinicky se vyskytují čtyři typy vysoké nohy. Jedná se zaprvé o prostou elevaci klenby bez deformity zadní části nohy. Tento typ je nazýván pes cavus či excavatus. Druhým typem je tzv. pes cavovarus, který zahrnuje mimo vyvýšení klenby ještě varozitu paty. Třetím typem je tzv. pes cavovalgus, kde je naopak valgózní postavení paty. Čtvrtým typem je pak tzv. pes calcaneocavus, kde je přidruženo strmé postavení paty (Dungl, 2005; Vařeka, Vařeková, 2005).
2.5.4 Terapie Co se týče léčby, nebývá dosahováno velkých úspěchů při konzervativní léčbě, která spočívá v protahování měkkých struktur chodidla. Ulevit od bolesti z plantárních - 32 -
otlaků, které u pacientů s touto diagnózou často vznikají, mohou zpočátku stélky do bot. Avšak skutečná terapie spočívá v operačním řešení. Typ výkonu určuje operatér na základě výsledků provedených vyšetření (Dungl, 2005).
2.6 Plochá noha Definice ploché nohy není zcela jednotná, neboť nejsou stanoveny žádné klinické nebo radiologické normy průměrné výšky klenby nohy. Plochá noha je tedy užívána jako popisný termín pro viditelnou deformitu, která je tvořena špatným postavením ve více sousedících kloubech (Mosca, 2009). Plochá noha není sama o sobě diagnózou, ale jak je uvedeno výše, jedná se o termín, jímž je popisováno snížení či vymizení podélné klenby nohy. Dungl (2005) uvádí následující dělení: 1. Vrozená plochá noha • Rigidní: vrozený strmý talus, tarzální koalice • Flexibilní: pes calcaneovalgus, hypoplazie sustentaculum tali, pes valgus při kontraktuře m. triceps surae 2.Získaná plochá noha • Způsobená chabostí vazů: familiární flexibilní pes planovalgus, součást generalizovaných syndromů (např. morbus Down, Marfanův syndrom) • Způsobená svalovou slabostí a dysbalancí: myopatická plochá noha, z parézy při poraněních periferních nervů, z chabé obrny při afekcích míchy (poliomyelitida, myelodysplazie), dětská mozková obrna (spastická či hypotonická forma) • Artritická plochá noha: revmatoidní artritida, potraumatická artritida • Plochá noha z kontraktur: myostatická kontraktura peroneálních svalů, získaná kontraktura m. triceps surae (Dungl, 2005, s. 1106)
2.6.1 Vrozený strmý talus Jedná se o poměrně vzácnou vrozenou deformitu rigidního charakteru s typickým klinickým obrazem. Ten v sobě zahrnuje „kolébkovitý“ tvar nohy, pronační postavení přednoží a valgózní postavení paty, která je ve fixované plantiflexi se zkrácením Achillovy šlachy (Adamec, 2005; Poul, 2009).
- 33 -
Tato diagnóza má několik synonymních názvů: pes planovalgus congenitus či vertikální talus (Dungl, 2005; Poul, 2009). Existují
tři
typy
této
deformity,
tak
jak
je
rozlišuje
Lichtblau
(Poul, 2009, s. 132): • Teratologický typ – jedná se o oboustrannou formu spojenou s mentální retardací jedince, velmi rigidní. • Neurogenní typ – spojitost s neurofibromatózou či meningomyelokélou, méně rigidní než předchozí. • Získaný
typ
–
vzniká
v důsledku
intrauterinní
komprese,
jedná se o nejméně závažný stupeň vady. Diagnóza je stanovena na základě bočného rentgenového snímku hlezna a nohy. Adamec uvádí, že terapie této deformity je vždy operační. Poul na druhou stranu říká, že je třeba nejdříve indikovat konzervativní terapii, spočívající v protahování Achillovy šlachy a přední a laterální skupiny svalů bérce a poté případně přistoupit k operačnímu řešení (Adamec, 2005; Poul, 2009).
2.6.2 Tarzální koalice Jedná
se
o
anomální
Ty mohou být propojeny
spojení
vazivovými,
či
dvou
chrupavčitými
více či
tarzálních
kostními
kostí.
strukturami.
Terapie spočívá v odstranění těchto spojení pomocí operace (Adamec, 2005).
2.6.3 Pes planovalgus 2.6.3.1 Definice Pes planovalgus bývá také označován jako flexibilní či dokonce fyziologická plochá noha. Dungl (2005) uvádí následující definici: „Pes planovalgus je deformita nohy v růstovém věku, kdy dochází vlivem laxicity vazů k oploštění mediální části podélné klenby nohy a ke zvýšené valgozitě patní kosti“ (Dungl, 2005, s. 1106).
2.6.3.2 Etiologie Etiologie pes planovalgus není zcela objasněna. Dungl uvádí, že roli hraje: „pevnost vazů, resp. jejich laxicita, která je vrozená. Dále však ke vzniku či prohloubení stávající
ploché
nohy
přispívá
řada
faktorů,
- 34 -
jako
jsou
obezita,
oslabení
při celkových onemocněních, dlouhodobé nošení nevhodné obuvi či malnutrice“ (Dungl, 2005, s. 1106). Jak již bylo uvedeno výše, Rao a Joseph (1992) ve své studii zaměřené na vliv obuvi na plochonoží zjistili, že boty s uzavřenou špičkou zamezují vývoji klenby více než sandále či pantofle. Jako možné vysvětlení udávají, že při chůzi v pantoflích je nutné aktivitou vnitřních svalů nohy „držet“ obuv na noze (Rao a Joseph, 1992).
2.6.3.3 Klinický obraz Dungl (2005) ve své knize uvádí pět komponent, z nichž se skládá dětské plochonoží, tak jak je určil Bahler: • valgózní postavení paty • vnitřní rotace osy hlezenního kloubu • poklesnutí talu plantárně a mediálně • abdukce přednoží • v počáteční
fázi
supinace
a
dále
pronace
prvního
paprsku
(Dungl, 2005, s. 1106) Flexibilní plochá noha nebývá zpočátku bolestivá, avšak u starších, zejména obézních dětí se mohou vyskytovat bolesti na vnitřní straně nohy a únava, která není adekvátní vzhledem k vykonávané zátěži. Pokud je u dítěte vytvořena kontraktura m. triceps surae mohou se objevovat bolesti i v anterolaterální části lýtka (Adamec, 2005). Při vyšetření nalézáme normální pohyblivost v hlezenním i subtalárním kloubu, klenba nohy se ve stoji na špičkách zvýrazňuje a zároveň přechází pata z valgózního postavení do postavení lehce varózního. Při vyšetření laxicity vaziva, jejíž zvýšení je jednou z hlavních příčin vzniku pes planovalgus, nacházíme projevy hypermobility v kloubech.
Tato
hypermobilita
v oblasti
nohou
dosahuje
svého
maxima
kolem druhého roku života dítěte (Dungl, 2005). Podle Adamce (2005) není diagnóza plochonoží stanovena jen rozšířeným tvarem nohy s vyklenutím mediální kontury ani vtáčením špiček dovnitř, ale kritériem pro označení nohy za plochou je patologická distribuce zátěže (Adamec, 2005). Trč (2006) uvádí, že: „k vzhledu ploché nohy přispívá rovněž anteverze v kyčelních kloubech, která vede při chůzi dítěte ke stáčení špiček dovnitř. Aby si dítě nezakopávalo o špičky, vytáčí přednoží zevně, což způsobuje valgozitu paty a vymizení
- 35 -
mediálního vyklenutí“ (Trč a Chládek, 2006, s. 39). Jak uvádí Kolář, úhel anteverze femuru, je úhel, který svírá frontální, resp. bikondylární rovina s hlavicí a krčkem femuru, které jsou vůči ní odkloněny ventrálně. „U novorozence tento úhel dosahuje asi 30 - 40°, do dospělosti dochází k jeho postupnému snižování až na 7 – 15°. Hodnoty anteverze či retroverze mají značný vliv na rozsah rotačních pohybů v kyčelním kloubu. Při zvýšení úhlu anteverze v dospělém věku nad 35° vidíme při chůzi vnitřně rotační postavení dolní končetiny a výrazně omezenou zevní rotaci v kyčelním kloubu“ (Kolář, 2009, s. 160).
2.6.3.4 Diagnostika Co se týče vyšetření při podezření na plochonoží, neliší se toto od běžného klinického vyšetření, tak jak jej známe (odebrání anamnézy, vyšetření aspekcí, palpací, provedení funkčních testů atd.), je však možné doplnit jej specifickými metodami, na které je zaměřena tato kapitola. K diagnostice je možné využít plantograf či podoskop, tyto jsou užívány k vyšetření zatížení plosky ve statické situace, např. ve stoji nebo stoji na jedné noze. Pokud
chceme
získat
přehled
o
zatížení
plosky
i
v dynamické
situaci,
je možné užít tzv. PC podobarometrii. PC podobarometrie je metoda, při níž měříme tlaky chodidel za použití piezoelektrických krystalů. Touto metodou je možné vyšetřit jak rozložení zatížení ve statické situaci, např. stoji, tak i v pohybu, nejčastěji při chůzi. Výsledkem měření ve statické situaci jsou na monitoru zobrazené „plantogramy“ obou nohou, na nichž je pomocí barev znázorněna intenzita zatížení, jako i celková zátěž obou dolních končetin uvedená v procentech. Při měření tlaků při chůzi je výsledkem tzv. „nožní scan“, který zobrazuje intenzitu a rozložení tlaků na noze v průběhu kontaktní fáze s podložkou, průmět těžiště a osu pohybu. Vzhledem k možnosti porovnání výsledků jednotlivých vyšetření totožného pacienta, je možné pomocí této metody sledovat efekt terapie (Havrda, 2004). Co se týče dalších metod diagnostiky, uvádí Poul jako vyšetření, která umožní objektivizovat nález plochonoží, vytvoření plantogramu a změření valgózního postavení paty úhloměrem (Poul, 2009). Vyšetření
je vhodné
doplnit
tzv. Jack´s
testem.
Jedná se
o
test,
při němž vyšetřující provede pasivní flexi palce nohy dítěte, nebo je dítě vyzváno,
- 36 -
aby se postavilo na špičky. Za normální odpověď je považováno, pokud se objeví mediální
klenba,
pata
jde
do
varozity
a tibie
se
rotuje
zevně.
Objeví-li se tato fyziologická odpověď, nejedná se o patologickou plochou nohu (Fixsen, 1998; Dungl, 2005).
2.6.3.5 Prevalence Pfeiffer a kol. (2006) prováděli studii s dětmi ve věku tří až šesti let. Prevalence flexibilní ploché nohy v této věkové skupině byla 44 % a prevalence patologické ploché nohy 1 %. Jejich studie ukázala, že signifikantní vztah k prevalenci flexibilní ploché nohy mají tyto tři proměnné: věk, pohlaví a tělesná hmotnost. S rostoucím věkem klesá prevalence flexibilní ploché nohy a snižuje se míra valgozity paty. Co se týče pohlaví, je vyšší výskyt plochonoží i vyšší stupeň valgózního postavení paty u chlapců než u dívek. U obézních dětí a dětí s nadváhou je pes planovalgus častější a valgózní postavení paty výraznější než u dětí s normální hmotností (hodnoceno dle BMI) (Pfeiffer et al., 2006). Mickleová et al. (2006) ve své studii došli k závěru, že obézní děti a děti s nadváhou mají signifikantně nižší plantární klenbu než děti s normální hmotností (Mickleová et al., 2006). Avšak Rao a Joseph (1992) ve své studii dospěli, co se týče role hmotnosti, k odlišnému výsledku. Rozdíly v BMI u dětí s plochonožím a bez něj nebyly statisticky signifikantní. Průměrné hodnoty BMI u skupiny dětí s plochou nohou a bez ploché nohy byly téměř shodné (14,72, resp. 14,61) (Rao a Joseph, 1992). Pfeiffer a kol. ve své studii popsali i dynamiku změn klenby nohy. Uvádějí, že prevalence plochonoží klesala u chlapců s věkem kontinuálně, kdežto u dívek se měnila mezi třemi a pěti lety věku jen pomalu a rapidně poklesla mezi pěti a šesti lety věku (Pfeiffer et al., 2006). El a kol. (2006) uvádí následující výsledky svého výzkumu, který prováděli na šesti- až dvanáctiletých dětech. Zabývali se mimo jiné rozdíly v četnosti výskytu flexibilní ploché nohy vzhledem k hypermobilitě. Prevalence pes planovalgus je u hypermobilních dětí vyšší (27,6 %) než u dětí bez známek hypermobility (13,4 %) (El et al., 2006).
- 37 -
Rao a Joseph (1992) došli ve své studii provedené na dětech ve věku čtyř až třinácti let k těmto výsledkům: Stejně jako ve výše zmíněné studii (El et al., 2006) nalezli vyšší podíl výskytu ploché nohy u dětí s vyšší laxicitou vazů (14,4 %) než u dětí bez ní (3,3 %). Dále zjistili, že je vyšší prevalence plochonoží u dětí, které nosí obuv (8,6 %) než u dětí, které chodí bosy (2,8 %) (Rao a Joseph, 1992).
2.6.3.6 Terapie Terapie
pes
planovalgus
je
asi
nejdiskutabilnější
kapitolou.
Primární je důkladně zvážit, zda je terapie v daném případě vůbec nutná a vhodná. V mírných formách totiž pes planovalgus zpravidla funkčně nevadí ani v dospělém věku a bývá asymptomatický. V těchto případech je jen nutné vyvarovat se přetěžování nohy při chůzi na tvrdém povrchu, k čemuž může posloužit zdravotně nezávadná obuv s pevným vedením paty (Dungl, 2005). Poul (2009) se v podstatě shoduje s Dunglem, když uvádí, že by měla být řešena jen symptomatická plochá noha (Poul, 2009). Adamec (2005) ve svém článku uvádí, že: „Prognosticky se naprostá většina dětských plochonoží s růstem a vyzráváním skeletu spontánně upraví.“ Pokud je indikována terapie, jedná se většinou o léčbu konzervativní, která by měla být zahájena okolo třetího roku věku dítěte (Adamec, 2005, s. 195). Rose (2007) udává, že nebolestivá flexibilní plochá noha nevyžaduje žádnou léčbu. Dále říká, že modifikace obuvi nebo ortopedické stélky jsou nejen drahé, ale mohou i nepříznivě ovlivnit sebepojetí dítěte (Rose, 2007). Fixsen říká, že pokud je pes planovalgus asymptomatický, není omezena pohyblivost ani nejsou patrné známky neuromuskulární či skeletální abnormality, není léčba nutná. Jen je nutné vysvětlit rodičům dětí s tímto typem pes planovalgus, že se nejedná o poruchu, ale řekněme o variantu normy a že případné úpravy obuvi či ortopedické stélky nepřinášejí v těchto případech žádný terapeutický efekt (Klenerman, 1991). Hoffinger (1996) uvádí, že plochá noha nevyžaduje terapii, pokud se v pozici bez zátěže dolní končetiny nebo ve stoji na špičkách vytvoří klenba a pokud není zkrácená Achillova šlacha (Hoffinger, 1996).
- 38 -
Pokud je terapie uznána za vhodnou ve většině případů se jedná o léčbu konzervativní. Tato terapie spočívá mimo jiné v častém chození naboso po přírodním terénu, což zvyšuje aferentaci z nohy a zároveň dochází k dynamické kontrakci svalů nohy zabezpečujících její pohyb a postavení. Můžeme doporučit i „gymnastiku nohou“, například tak, jak ji ve své publikaci „Cvičení při plochých nohách“ popsal Hadraba. Dungl ale zdůrazňuje, že pes planovalgus není důvodem k absolvování fyzioterapie. U dětí se zkráceným m. triceps surae je důležitou součástí léčby strečink tohoto svalu (Dungl, 2005; Hadraba, 2002). Kolář (1995) ve své studii zabývající se aktivitou bércových svalů měřenou pomocí PEMG vyšetření uvádí, že aktivita m. tibialis anterior není závislá jen na úrovni podélné klenby nožní, ale charakter svalového zapojení ovlivňuje i kvalita rovnovážných funkcí jedince. U jedinců, kteří měli potíže s udržením rovnováhy ve stoji na jedné noze, měla svalová aktivita m. tibialis anterior charakter záškubů, zatímco u ostatních jedinců byl charakter aktivace spíše tonický, tj. dosahoval stejných amplitud. Aktivita m. tibialis anterior tedy koreluje nejen s tvarovými charakteristikami nohy měřenými plantografickým vyšetřením, ale také s úrovní rovnovážných funkcí jedince. Na základě těchto poznatků říká, že: „je nutné pro správnou funkci nohy rozvíjet nejen sílu svalů, které participují na klenbě nožní, ale zároveň ovlivňovat senzorické funkce nohy, neboť jejich kvalita reflexně ovlivňuje správné zabezpečení klenby nožní“ (Kolář, 1995, s. 89). Cílem posilovacích cvičení svalů nohy a dolní končetiny, tak jak ho vidí Basmajian a Deluca (1985), je jen prevence úrazů, které mohou být způsobeny zvýšenou laxicitou vazů (Basmajian a Deluca, 1985 in Leung et al., 1998). Jinými slovy, posilovací cvičení svalů nohy a dolních končetin je nutné pouze v případě, kdy je zvýšena laxicita vazů. Vittore a kolektiv ve své studii z roku 2009 popsané výše prověřovali roli nedostatečné aktivity svalů extenzorové skupiny nohy (m. tibialis anterior a m. extensor
hallucis
longus)
v patogenezi
flexibilní
ploché
nohy
u
dětí.
Na základě svých výsledků doporučují v rámci terapie flexibilní ploché nohy provádět cvičení s cílem posílit extenzorovou skupinu svalů nohy a zařadit dorzální flexi nohy do stereotypu
chůze,
Zároveň s touto terapií
konkrétně doporučují
do
fáze,
kdy
ortotické
valgóznímu postavení paty (Vittore et al., 2009).
- 39 -
se
pata
pomůcky,
dotýká
podložky.
které
zabraňují
Co se týče ortotických pomůcek, ty jsou dle Dungla (2205) určeny k léčbě třetího stupně pes planovalgus (konvexní mediální okraj nohy), ač jasný důkaz účinnosti této léčby podle něj chybí. Ortopedická vložka musí splňovat několik požadavků: „musí udržet patu v korigovaném inverzním postavení, podepřít mediální klenbu a supinovat přednoží, aby došlo ke korekci abdukce“ (Dungl, 2005, s. 1110). Dle Adamce jsou ortopedické stélky určeny pro závažnější symptomatická plochonoží, tedy pro plochonoží druhého a zejména třetího stupně. Cílem užití stélek je udržení korigovaného postavení nohy, proto by stélky měly mít především podporu mediální klenby a laterální zarážku zabraňující valgotizaci paty (Adamec, 2005). Villaroya a jeho spolupracovníci v článku z roku 2008 uvádí, že ortopedické stélky by měly být indikovány u obézních dětí či dětí s nadváhou, majících plochou nohu, která je doprovázena nepříjemnými symptomy (bolest, zvýšená únava, změna stereotypu chůze atd.). Důvodem k indikaci těchto ortopedických pomůcek je fakt, že díky
nim
nebude
které se jinak pro nepříjemné
dítě
vyřazeno
vjemy,
které
z
provádění souvisí
fyzické
s plochonožím,
aktivity, vyhýbá
(Villaroya et al., 2008). Rodríguez a kol. však ve své práci upozorňuje na negativní vliv ortopedických stélek. Totiž, že užitím stélek k podpoře klenby nožní dochází k „odnětí“ střídajících se stimulů, které vedou k posílení svalů, které udržují nožní klenbu. V této situaci tím pádem dochází k oslabení svalu a ztrátě tonu (Rodríguez et al., 1999). Otázka operačního řešení pes planovalgus není stále jednoznačně zodpovězena, nicméně panuje jakýsi úzus, že operační léčba je indikována u dlouhotrvající bolestivosti a zvýšené únavnosti nohy, které dítěti zabraňují ve vykonávání běžných denních činností a to nejdříve po absolvování minimálně roční konzervativní terapie. Mezi kritéria pro indikaci operační léčby patří na prvním místě subjektivní obtíže pacienta a klinický obraz. Cílem operace je restituce podélné klenby nohy při zachování pohyblivosti a funkčnosti nohy (Adamec, 2005).
- 40 -
3 Cíle práce a hypotézy Cíle: 1. Vyšetřit stav klenby nožní u dětí ve věku 4 až 6 let a zjistit, zda dojde za 6 měsíců ke změnám na klenbě nožní a popř. popsat trend těchto změn. 2. Zjistit, zda jsou rozdíly v prevalenci pes planovalgus u obézních dětí, dětí s nadváhou a dětí s normální váhou. 3. Potvrdit, že laxicita vazů je jedním z faktorů vyvolávajících pes planovalgus. 4. Zjistit, zda jsou rozdíly v prevalenci pes planovalgus mezi pohlavími.
Hypotézy: 1. Předpokládám, že za šest měsíců dojde ke zlepšení stavu klenby nožní, tedy ke zmírnění plochonoží a snížení prevalence pes planovalgus. 2. Předpokládám vyšší výskyt plochonoží u obézních dětí a dětí s nadváhou než u dětí s normální tělesnou hmotností. 3. Předpokládám vyšší výskyt plochonoží u dětí se zvýšenou laxicitou vazů. 4. Předpokládám vyšší výskyt plochonoží u chlapců.
- 41 -
4 Metodika výzkumu 4.1 Výzkumná skupina Výzkumu se zúčastnily děti předškolního věku ze dvou pražských mateřských škol. Jednalo se o MŠ Pražačka a MŠ Kukučínova. Výzkumu se zúčastnilo celkem 20 dětí,
9 dívek
a
11
chlapců.
Věkové
rozmezí
se
pohybovalo
od čtyř do šesti let, průměrný věk byl 4 roky, 9 měsíců a 19 dní (při vstupním měření). Podmínkou účasti na výzkumu byl podepsaný informovaný souhlas od zákonného zástupce probanda. (Vzor viz. příloha č. 1). Projekt diplomové práce byl schválen etickou komisí UK FTVS pod jednacím číslem 0367 / 2009 (viz. příloha č. 5).
4.2 Provedená vyšetření V rámci výzkumu byl vytvořen plantogram obou nohou při zatížení ve stoji na obou dolních končetinách, postupem, který je popsán v kapitole 2.3.1. Plantogramy byly vyhodnoceny metodou Chippaux - Šmiřák. Dále byla formou dotazníku odebrána nepřímá anamnéza probanda (od zákonného zástupce), zaměřená na pohybový systém. Na základě této nepřímé anamnézy byly z výzkumu vyloučeny ty děti, které prodělaly úraz či operaci dolní končetiny, nebo měly vrozenou vývojovou vadu. Byla zjištěna výška a váha a dopočítáno BMI. Následovalo aspekční vyšetření postavení kolenních kloubů, čéšek a pat. U postavení paty byla navíc měřena odchylka od střední osy do valgozity či varozity pomocí úhloměru. Dále bylo provedeno goniometrické vyšetření
rozsahu pasivních rotací
v kyčelních kloubech, vleže na zádech s flektovaným kolenním kloubem vyšetřované dolní končetiny do 90° a volně visícím bércem (Janda, Pavlů, 1993). Byl proveden tzv. Jack´s test k odhalení, zda se nejedná o patologickou plochou nohu. Jde o test, při němž je dítě vyzváno, aby se postavilo na špičky. Za normální odpověď je považováno, pokud se objeví mediální klenba, pata jde do varozity a tibie se rotuje zevně (Fixsen, 1998).
- 42 -
Byla zjišťována schopnost probanda provést abdukci palce nohy, ve stoji na obou dolních končetinách, neboť, jak uvádí Lewit (2008), abduktor palce nohy se podílí na udržování podélné klenby nožní. Dále
bylo
provedeno
vyšetření
laxicity
vazů
–
hypermobility
dle Beighton score (viz. příloha č. 2) (Beighton a Horan, 1969; MacKenzie; El et al, 2006). Jedná se o soubor pěti vyšetření, jejichž provedení je bodově hodnoceno. Patří sem aktivní předklon trupu, který je hodnocen jedním bodem, položí-li proband na podložku dlaně, pokud se dotkne jen prsty nedostává žádný bod. Dále je hodnocen rozsah pasivní extenze kolenních a loketních kloubů, je-li hyperextenze větší než 10°, je toto hodnoceno jedním bodem u každého kloubu. Následuje pasivní dorsální flexe malíku ruky, je-li tato větší než 90° zapisuje vyšetřující jeden bod. Posledním vyšetřením prováděním v rámci systému Beighton score je pasivní přitažení palce ruky k předloktí, je-li možné dotknout se palcem předloktí, je toto hodnoceno jedním bodem. Všechna vyšetření, kromě předklonu trupu, jsou provedena na obou končetinách. Maximální bodový zisk je tedy devět bodů, přičemž dosáhne-li proband čtyř, resp. pěti a více bodů, je na základě tohoto výsledku hodnocen jako hypermobilní jedinec (se zvýšenou laxicitou vazů). Posledním vyšetřením provedeným v rámci výzkumu bylo vyšetření zkrácení m. triceps surae dle Jandy (1996), vleže na zádech s extendovanou testovanou dolní končetinou a dolní polovinou bérce této končetiny mimo stůl. Přičemž je-li pasivně v hlezenním
kloubu
dosaženo
postavení
minimálně
90°,
je toto hodnoceno
jako nezkrácený m. triceps surae. Je-li dosaženo postavení maximálně 85° dorsální flexe, jedná se o první stupeň zkrácení a je-li možné dosáhnout dorsiflekčního postavení maximálně v rozsahu 80°, hovoříme o svalovém zkrácení druhého stupně (Janda, 1996).
4.3 Sběr a analýza dat Na výzkumu se podílel jeden hodnotitel. Měření probíhalo v dopoledních hodinách v učebně mateřské školy. Vyšetřené údaje byly zapisovány do formuláře (viz. příloha č. 3). Z pomůcek byl použit plantograf značky Otto Bock a plastový goniometr značky KaWe Medizintechnik. Byla provedena dvě měření s odstupem šesti, resp. sedmi měsíců. Plantogramy byly vyhodnoceny manuálně za použití metody Chippaux – Šmiřák (Kopecký, 2004). Výsledky z obou měření byly porovnány u každého probanda zvlášť i mezi skupinami.
- 43 -
4.4 Rozsah platnosti Vymezení: Cílem výzkumu v rámci této diplomové práce bylo zhodnotit spontánní vývoj klenby nožní u dětí. Jelikož se výzkumu zúčastnily pouze děti předškolního věku není možné uplatňovat poznatky, které vzejdou z této diplomové práce na širší populaci. Naopak výsledky lze vztahovat jen na dětskou populaci v daném věkovém rozmezí. Omezení: Omezení spočívají především v nízkém počtu probandů (20 dětí). Za jisté omezení lze jistě pokládat také subjektivnost některých vyšetření.
4.5 Průběh akcí V rámci diplomové práce byly provedeny následující akce: 1. Sběr informací týkajících se klenby nožní v dětském věku – vyhledání současné literatury a vyhodnocení současných poznatků týkajících se daného tématu. Zpracování teoretické části diplomové práce. 2. Provedení 1. etapy výzkumu – plantografické a doplňující vyšetření – červen 2010. 3. Vyhodnocení dat z 1. etapy výzkumu. 4. Provedení 2. etapy výzkumu – kontrolní plantografické a doplňující vyšetření – prosinec 2010 / leden 2011. 5. Vyhodnocení dat z 2. etapy výzkumu – zaznamenání změn oproti výsledkům z 1. etapy. 6. Celkové zhodnocení výsledků z celého výzkumu, potvrzení či vyvrácení hypotéz, dokončení praktické části diplomové práce. 7. Finální zpracování diplomové práce.
- 44 -
5 Výsledky Vzhledem k faktu, že stav klenby nožní nebyl vždy bilaterálně shodný, nebudou následující výsledky uvedeny vzhledem k počtu dětí, ale vzhledem k počtu plantogramů, resp. nohou. Výzkumná skupina tedy čítala 40 jednotek – plantogramů.
5.1 Četnost výskytu pes planovalgus 5.1.1 Vstupní měření Výsledky vyhodnocení plantogramů ze vstupního měření byly následující: •
Normální klenba nožní byla nalezena na 17 plantogramech, což odpovídá 42,5 % všech plantogramů.
•
Pes planovalgus byl nalezen na 23 plantogramech, což odpovídá 57,5 % všech plantogramů.
42,5% pes planovalgus 57,5%
normální klenba vysoká klenba
Graf č. 1 - Procentuální poměr četnosti výskytu jednotlivých typů nožní klenby při vstupním měření
- 45 -
Výskyt a procentuální poměr jednotlivých stupňů pes planovalgus v rámci všech otisků nohy vykazujících pes planovalgus při vstupním měření byl následující: •
Pes planovalgus 1. stupně byl nalezen na 9 plantogramech, což odpovídá 39,1 % všech otisků nohy vykazujících pes planovalgus při vstupním měření.
•
Pes planovalgus 2. stupně byl nalezen na 9 plantogramech, což odpovídá 39,1 % všech otisků nohy vykazujících pes planovalgus při vstupním měření.
•
Pes planovalgus 3. stupně byl nalezen na 5 plantogramech, což odpovídá 21,7 % všech otisků nohy vykazujících pes planovalgus při vstupním měření.
10 9 8 9
9
počet plantogramů
7 6 5
1. stupeň pes planovalgus 2. stupeň pes planovalgus
4
5 3. stupeň pes planovalgus
3 2 1 0 typ nožní klenby
Graf č. 2 – Počet plantogramů vykazujících jednotlivé stupně pes planovalgus při vstupním měření
- 46 -
5.1.2 Výstupní měření Výsledky vyhodnocení plantogramů z výstupního měření byly následující: •
Normální klenba nožní byla nalezena na 34 plantogramech, což odpovídá 85,0 % všech plantogramů.
•
Pes planovalgus byl nalezen na 5 plantogramech, což odpovídá 12,5 % všech plantogramů.
•
Pes
cavus
byl
nalezen
na
1
plantogramu,
což
odpovídá
2,5 %
všech plantogramů.
2,5 %
12,5%
pes planovalgus normální klenba vysoká klenba
85,0%
Graf č. 3 - Procentuální poměr četnosti výskytu jednotlivých typů nožní klenby při výstupním měření
- 47 -
Výskyt a procentuální poměr jednotlivých stupňů pes planovalgus v rámci všech otisků nohy vykazujících pes planovalgus byl při výstupním měření následující: •
Pes planovalgus 1. stupně nebyl nalezen na žádném plantogramu
•
Pes planovalgus 2. stupně byl nalezen na 3 plantogramech, což odpovídá 60,0 % všech otisků nohy vykazujících pes planovalgus při výstupním měření.
•
Pes planovalgus 3. stupně byl nalezen na 2 plantogramech, což odpovídá 40,0 % všech otisků nohy vykazujících pes planovalgus při výstupním měření.
3,5
3 3
počet plantogramů
2,5
2 2
1. stupeň pes planovalgus
1,5
2. stupeň pes planovalgus 3. stupeň pes planovalgus
1
0,5
0 typ nožní klenby
Graf č. 4 - Počet plantogramů vykazujících jednotlivé stupně pes planovalgus při výstupním měření
5.1.3 Porovnání výsledků ze vstupního a výstupního měření Z výše uvedených výsledků vyplývá, že v intervalu mezi prvním a druhým měřením došlo k výrazné změně ve smyslu zlepšení stavu klenby nožní. Značně se změnil Zatímco při prvním
poměr
normálně
měření
byla
klenuté
nohy
nadpoloviční
vůči
pes
většina
planovalgus. plantogramů
dle norem pro metodu Chippaux – Šmiřák (Kopecký, 2004) hodnocena jako plochá noha, při druhém měření tomu bylo přesně naopak, tedy nadpoloviční většina plantogramů byla hodnocena jako normálně klenutá noha.
- 48 -
1. měření Počet
2. měření Počet
[%]]
případů
[%]]
případů
Rozdíl 1. a 2. měření Počet
[%]]
případů
Plochá noha
23
57,5 %
5
12,5 %
- 18
- 45,0 %
Normálně klenutá n.
17
42,5 %
34
85,0 %
+ 17
+ 42,5 %
Vysoká noha
0
0%
1
2,5 %
+1
+ 2,5 %
Tab. č. 5 – Porovnání výskytu jednotlivých typů klenby nožní při prvním a druhém měření, stanovení rozdílu (n = 40) Co se týče výskytu jednotlivých stupňů pes planovalgus, i tady došlo mezi prvním a druhým měřením k výrazné změně. Zatímco při prvním měření se vyskytovaly všechny tři stupně pes planovalgus, při druhém měření se vyskytoval jen 2. a 3. stupeň ploché nohy. Všechny plantogramy patřící při prvním měření do 1. stupně pes planovalgus spadají až na jedinou výjimku při druhém měření do kategorie normálně klenutá noha. Tento fakt, bude více patrný v grafu hodnotícím změny u jednotlivých probandů (graf č. 6).
Rozdíl v počtu
1. měření
2. měření
Počet případů
Počet případů
1. stupeň ploché nohy
9
0
-9
2. stupeň ploché nohy
9
3
-6
3. stupeň ploché nohy
5
2
-3
případů 1. a 2. měření
Tab. č. 6 – Porovnání výskytu jednotlivých stupňů pes planovalgus při prvním a druhém měření, stanovení rozdílu
- 49 -
40
34
35
počet plantogramů
30
25 vstupní měření výstupní měření
20 17 15
9
10
9 5
5
3
2
0
0
1
0 normální klenba
1. stupeň pes planovalgus
2. stupeň pes planovalgus
3. stupeň pes planovalgus
vysoká klenba
typ klenby
Graf č. 5 – Porovnání četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní při prvním a druhém měření (n = 40)
5.2 Výsledky jednotlivých probandů Změny na klenbě nožní, ke kterým došlo v intervalu mezi měřeními u každého z probandů jsou zaznamenány v grafu č. 6 a v tabulce č. 7. Z grafu (č.6) je patrné, že téměř u všech probandů došlo v průběhu doby mezi měřeními ke zlepšení stavu klenby nožní. Výjimku tvoří šest probandů, u nichž došlo na jedné noze naopak ke zhoršení klenby, tj. k jejímu oploštění. (Tyto případy jsou označeny šipkou pod grafem.) Jak již bylo zmíněno v kapitole 5.1.3., u všech probandů, resp. nohou, které při prvním měření spadaly do kategorie pes planovalgus 1. stupně je patrný trend zlepšení klenby nohy v průběhu doby mezi měřeními tzn. že tyto při druhém měření již spadaly do kategorie normálně klenuté nohy. Jedinou výjimku tvoří pravá noha probanda č. 17, kde došlo naopak k posunu do kategorie 2. stupeň pes planovalgus. Co se týče nohou, které při prvním měření patřily do kategorie pes planovalgus 2. stupně, až na dvě výjimky (probandi č. 1 a č. 12) spadaly všechny při druhém měření do skupiny normální klenby nohy. U otisků patřících při prvním měření do množiny pes planovalgus 3. stupně došlo ve třech případech z pěti k takovému posunu, že při druhém měření spadaly tyto již do kategorie normální klenby nožní. Jen u jednoho
- 50 -
probanda (dívky č. 4) patřily otisky obou nohou při prvním i druhém měření do skupiny pes planovalgus 3. stupně. Průměrná hodnota indexu Chippaux – Šmiřák při prvním měření byla pro levou nohu 49,12 % (směrodatná odchylka 11,34) a pro pravou 44,15 % (směrodatná odchylka 13,33). Při druhém měření byla průměrná hodnota indexu pro levou nohu 36,76 % (směrodatná odchylka 11,37) a pro pravou 34,95 % (směrodatná odchylka 15,61). Průměrně se tedy hodnota indexu Chippaux – Šmiřák snížila na levé noze o 12,36 [%] a na pravé noze o 9,20 [%], což odpovídá změně stavu klenby nohy od plochonoží k normální klenbě. Velikost změny hodnoty indexu, resp. klenby nožní, u jednotlivých probandů je však velmi individuální. U některých nedošlo k téměř žádné změně ve velikosti hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák, jak je patrno např. v případě probandů č. 1 (LDK) či č. 14 (PDK). Naopak u jiných byla změna velmi výrazná, např. u probandů č.1 (PDK) a č. 2 (LDK). U dívky č. 1 je navíc zajímavé, že zatímco na levé noze došlo jen k minimální změně v hodnotě indexu Chippaux – Šmiřák (snížení o 2,9 [%]) a otisk spadal při prvním i druhém měření do kategorie pes planovalgus 2. stupně, na pravé noze naopak nastala obrovská změna (hodnota indexu se snížila o 41,8 [%]) a otisk pravé nohy, který při prvním měření spadal do kategorie pes planovalgus 3. stupně, patřil při druhém měření do skupiny normální klenby nožní.
100
hodnota indexu Chippaux-Šmiřák v%
90 3. stupeň PP
80 70 60 2. stupeň PP
50
1. stupeň PP
40
normálně klenutá noha
30 20 10
E. B. K .H . 4 V .S . 5 T. Z. 6 D. S. 7 T. G . 8 N. H . 9 E. K . 10 J.O . 11 J.O 12 . A .H . 13 T. Ž 14 J.P 15 . D .F 16 . M .R 17 . M .F 18 . A .Š 19 . E. T 20 . A .D . 3
2
1
L. B.
0
číslo a iniciály probanda vstupní měření - index LDK
výstupní měření - index LDK
vstupní měření - index PDK
výstupní měření - index PDK
Graf č. 6 – Porovnání výsledků prvního a druhého měření u jednotlivých probandů
- 51 -
Číslo Probanda
Pohlaví
1. měření
2. měření
Rozdíl mezi 1. a 2.
Hodnota indexu [%]
Hodnota indexu [%]
měřením [%]
LDK
PDK
LDK
PDK
LDK
PDK
1 (L.B.)
♀
55,8
64,2
52,9
22,4
-2,9
-41,8
2 (E.B.)
♀
59,3
36,7
28,4
0
-30,9
-36,7
3 (K.H.)
♀
45,6
32,8
26,8
36,2
-18,8
3,4
4 (V.S.)
♀
74,1
86,1
68,3
80,8
-5,8
-5,3
5 (T.Z.)
♂
37,3
37,3
31,9
8,3
-5,4
-29
6 (D.S.)
♂
27,4
31,7
14,1
36,9
-13,3
5,2
7 (T.G.)
♂
40,3
36,8
30,5
25,4
-9,8
-11,4
8 (N.H.)
♀
34,5
25,9
31,7
29,3
-2,8
3,4
9 (E.K.)
♀
55,2
50
35,7
41,2
-19,5
-8,8
10 (J.O.)
♀
55,2
52,5
42,5
44,1
-12,7
-8,4
11 (J.O.)
♂
53,3
47,6
32,5
36,9
-20,8
-10,7
12 (A.H.)
♀
50,7
36,2
51
31
0,3
-5,2
13 (T.Ž.)
♂
57,4
47,1
30,8
35,4
-26,6
-11,7
14 (J.P.)
♂
46,5
34,6
39,4
33,6
-7,1
-1
15 (D.F.)
♂
47,3
57,4
44,7
43,6
-2,6
-13,8
16 (M.R.)
♂
60,7
43,9
45
38
-15,7
-5,9
17 (M.F.)
♂
47,7
45,2
34,9
50,4
-12,8
5,2
18 (A.Š.)
♂
38,8
32,9
28,2
28,1
-10,6
-4,8
19 (E.T.)
♀
62,9
38,5
36,5
41,1
-26,4
2,6
20 (A.D.)
♂
32,4
45,5
29,4
36,3
-3
-9,2
49,12
44,15
36,76
34,95
-12,36
-9,2
Průměr
Tab. č. 7 – Hodnota indexu Chippaux – Šmiřák u jednotlivých probandů při prvním a druhém měření, stanovení rozdílu
- 52 -
5.3 Výskyt pes planovalgus u jednotlivých pohlaví Tato kapitola je věnována změnám v četnosti výskytu pes planovalgus u dívek a chlapců, k nimž došlo v intervalu mezi vstupním a výstupním měřením a porovnání výsledků mezi pohlavími.
5.3.1 Dívky Následující výsledky budou uvedeny vzhledem k počtu otisků nohou dívek. Výzkumná skupina tedy čítala 18 jednotek – plantogramů. Jak je patrno z prvního grafu, u dívek byl při prvním měření výskyt normální klenby nožní výrazně nižší (33,3 %, tj. 6 otisků) než výskyt pes planovalgus (66,6 %, tj. 12 otisků). Jednotlivé stupně pes planovalgus byly při prvním měření u dívek zastoupeny následovně: 1. stupeň se vyskytoval v 11,1 % (2 otisky), 2. stupeň ve 33,3 % (6 otisků) a 3. stupeň pes planovalgus ve 22,2 % všech dívčích plantogramů (4 otisky). Při druhém měření už v četnosti výskytu výrazně převažovala normální klenba nožní (72,2 %, tj. 13 otisků) nad pes planovalgus (22,2%, tj. 4 otisky). Poprvé se na jednom otisku objevuje vysoká klenba (dívka č. 2), což odpovídá 5,6 % z celkového počtu otisků dívčích nohou. Jednotlivé stupně pes planovalgus byly při druhém měření u dívek zastoupeny následovně: 1. stupeň se nevyskytoval, 2. stupeň v 11,1 % (2 otisky) a 3. stupeň pes planovalgus v 11,1 % všech dívčích plantogramů (2 otisky). Z porovnání obou měření tedy vyplývá, že četnost výskytu normální klenby nožní u dívek v průběhu šesti měsíců výrazně vzrostla, a to o 38,9 % z celkového počtu otisků dívčích nohou. Co se týče hodnocení pes planovalgus, oproti vstupnímu měření se při druhém měření vůbec nevyskytoval 1. stupeň pes planovalgus. Četnost výskytu 2. stupně pes planovalgus se snížila z 33,3 % na 11,1%, výskyt 3. stupně pes planovalgus byl pak při druhém měření oproti prvnímu zredukován na polovinu, z 22,2 % na 11,1 % z celkového počtu otisků dívčích nohou.
- 53 -
22,2% 33,3%
normální klenba 1. stupeň pes planovalgus 2. stupeň pes planovalgus 3. stupeň pes planovalgus vysoká klenba
33,3%
11,1%
Graf č. 7 – Poměr četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní u dívek při vstupním měření
5,6% 11,1% normální klenba 1. stupeň pes planovalgus
11,1%
2. stupeň pes planovalgus 3. stupeň pes planovalgus 72,2%
vysoká klenba
Graf č. 8 – Poměr četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní u dívek při výstupním měření
5.3.2 Chlapci Následující výsledky budou uvedeny vzhledem k počtu otisků nohou chlapců. Výzkumná skupina tedy čítala 22 jednotek – plantogramů. U chlapců se při prvním měření pes planovalgus vyskytoval přesně v polovině případů. Jednotlivé stupně pes planovalgus byly v chlapecké části této výzkumné skupiny zastoupeny následovně: 1. stupeň pes planovalgus tvořil většinu všech otisků vykazujících plochonoží, vyskytoval se u 31,8 % (7 otisků) ze všech otisků chlapeckých nohou. Druhému stupni pes planovalgus odpovídalo 13,6 % (3 otisky) všech otisků chlapeckých nohou, třetí stupeň byl zastoupen minimálně, ve 4,5 % případů (1 otisk). Při druhém měření byl výskyt pes planovalgus u chlapců minimální, pouhých 5 % (1 otisk – 2.stupeň), zbylých 95 % (21 otisků) vykazovalo normální klenbu nožní.
- 54 -
Z porovnání obou měření tedy vyplývá, že v průběhu doby, která uplynula mezi prvním a druhým měřením, se četnost výskytu pes planovalgus u chlapců velmi výrazně snížila, zatímco při prvním měření spadalo do kategorie pes planovalgus 11 plantogramů, při druhém měření jen jeden.
4,5% 13,6% normální klenba 50,0%
1. stupeň pes planovalgus 2. stupeň pes planovalgus 3. stupeň pes planovalgus
31,8%
vysoká klenba
Graf č. 9 – Poměr četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní u chlapců při vstupním měření
5% normální klenba 1. stupeň pes planovalgus 2. stupeň pes planovalgus 3. stupeň pes planovalgus vysoká klenba 95%
Graf č. 10 – Poměr četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní u chlapců při výstupním měření
- 55 -
5.3.3 Porovnání výsledků mezi pohlavími 25
21
počet plantogramů
20
15
vstupní měření dívky výstupní měření dívky vstupní měření chlapci výstupní měření chlapci
13 11 10 7 6
6
5
4 3 2
2
2 1
0
1
0
1 0
0
0
0
0 normální klenba
1. stupeň pes planovalgus
2. stupeň pes planovalgus
3. stupeň pes planovalgus
vysoká klenba
typ klenby
Graf č. 11 – Porovnání četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní u jednotlivých pohlaví při prvním a druhém měření U obou pohlaví se v průběhu doby, která uběhla mezi vstupním a výstupním měřením, zvýšila četnost výskytu normální klenby nožní na úkor výskytu pes planovalgus.
Při
prvním
měření
spadalo
do
kategorie pes
planovalgus
(všech stupňů) 12 z 18 otisků dívčích nohou a 11 z 22 plantogramů chlapeckých nohou. Při druhém měření vykazovaly znaky pes planovalgus 4 z 18 otisků dívčích nohou a pouze 1 z 22 otisků chlapeckých nohou. Co se týče 1. stupně pes planovalgus, při prvním měření se častěji vyskytoval u chlapců (7 otisků) než u dívek (2 otisky). Při druhém měření do této kategorie, shodně u obou pohlaví, nespadal ani jeden otisk. Druhý stupeň pes planovalgus se při prvním měření častěji vyskytoval u dívek (6 otisků) než u chlapců (3 otisky), při druhém měření do této kategorie spadaly u dívek 2 otisky a u chlapců 1 otisk. Četnost výskytu 3. stupně pes planovalgus byla při prvním měření vyšší u dívek (4 otisky) než u chlapců (1 otisk), při druhém měření do této kategorie u chlapců nespadal žádný otisk a co se týče dívek, jen dva otisky vykazovaly znaky 3. stupně pes planovalgus. - 56 -
Vysoká nožní klenba (1. stupeň) se vyskytla pouze v jediném případě, tedy na jedné noze u dívky (č. 2) při druhém měření. U chlapců z této výzkumné skupiny se tento typ klenby nevyskytoval vůbec. V tabulce č. 8 jsou uvedeny průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák pro jednotlivá měření u každého pohlaví. Z hodnot uvedených v dané tabulce vyplývá, že průměrně měla děvčata z této výzkumné skupiny při prvním i druhém měření vyšší hodnotu indexu Chippaux – Šmiřák, tedy plošší nohu než chlapci při stejném měření. Z tabulky je dále možné vyčíst velikost změn, které se v intervalu mezi měřeními odehrály na klenbě nožní probandů, tedy dětí předškolního věku. Z výsledků vyplývá, že změny hodnoty indexu Chippaux - Šmiřák, které odráží změny na klenbě nožní jsou u dívek v tomto věkovém období nepatrně větší než je tomu u chlapců. U dívek byl rozdíl v hodnotě indexu Chippaux – Šmiřák při prvním a druhém měření průměrně -12,02 [%], u chlapců -9,76 [%], diference v rozdílu mezi pohlavími tedy činí 2,26 [%]. Dle mého názoru se jedná o tak drobný rozdíl, že není prakticky možné vyvozovat z něj nějaké větší závěry ohledně rozdílnosti dynamiky vývoje klenby nožní u jednotlivých pohlaví. Navíc, z tabulky (č. 7), v níž jsou zapsány rozdíly v hodnotě indexu Chippaux – Šmiřák při prvním a druhém měření u jednotlivých probandů, je patrné, že hodnota indexu i velikost změn je velmi individuálně odlišná.
- 57 -
1. měření
2. měření
Rozdíl mezi 1. a 2.
[%]
[%]
měřením [%]
LDK
PDK
LDK
PDK
LDK
PDK
54,81
46,99
41,53
36,23
-13,28
-10,76
Dívky Průměrné hodnoty indexu Dívky Průměrné hodnoty indexu
50,90
38,88
-12,02
(celkově) Chlapci Průměrné hodnoty indexu
44,46
41,82
32,85
33,90
-11,61
-7,92
Chlapci Průměrné hodnoty indexu
43,14
33,38
-9,76
(celkově)
Tab. č. 8 – Průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák u jednotlivých pohlaví
5.4 Dynamika vývoje klenby nožní Pro účely hodnocení dynamiky vývoje klenby nožní byli probandi rozděleni do dvou věkových skupin. Kritériem pro rozřazení do skupiny byl věk probanda vzhledem k průměrnému věku celé výzkumné skupiny. Do skupiny mladších patřili probandi, jejichž věk byl nižší než průměrný věk, tzn. jež byli mladší než 4 roky, 9 měsíců a 19 dní, do skupiny starších analogicky probandi, jejichž věk byl vyšší než průměrný věk celé výzkumné skupiny.
5.4.1 Skupina mladších dětí Ve skupině mladších dětí bylo jedenáct probandů, osm dívek a tři chlapci. Průměrná hodnota indexu Chippaux – Šmiřák byla při vstupním měření vyšší u dívek (51,83 %) než u chlapců ze stejné věkové skupiny (42,1 %). Při výstupním měření byla opět průměrná hodnota indexu vyšší u dívek (38,62 %) než u chlapců (27,58 %).
- 58 -
Co se týče velikosti změny, ke které došlo na klenbě nožní v průběhu doby mezi měřeními, byla tato hodnocena podle průměrného rozdílu hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák při prvním a druhém měření u jednotlivých pohlaví. Ve skupině mladších dětí byla změna v hodnotě indexu výraznější u chlapců (-14,52 [%]) než u dívek (-13,21 [%]).
Skupina mladších dětí
1. měření
2. měření
Rozdíl mezi 1. a 2.
[%]
[%]
měřením [%]
49,18
35,61
- 13,57
51,83
38,62
-13,21
42,1
27,58
- 14,52
Celkově Průměrné hodnoty indexu (celkově) Dívky Průměrné hodnoty indexu (celkově) Chlapci Průměrné hodnoty indexu (celkově)
Tab. č. 9 – Průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák u skupiny mladších dětí
5.4.2 Skupina starších dětí Ve skupině starších dětí bylo devět probandů, jedna dívka a osm chlapců. Při vstupním měření byla průměrná hodnota indexu Chippaux – Šmiřák u obou pohlaví téměř shodná (u dívky 43,45 % a u chlapců 43,53 %). Při výstupním měření byla průměrná hodnota indexu nižší u chlapců (35,55 %) než u dívky (41,0 %). Velikost změny, ke které došlo na klenbě nožní v průběhu doby mezi měřeními, byla hodnocena shodně jako u skupiny mladších dětí. Ve skupině starších dětí byl rozdíl mezi průměrnými hodnotami indexu Chippaux – Šmiřák při prvním a druhém měření výraznější u chlapců (-7,98 [%]) než u dívky (-2,45 [%]).
- 59 -
Skupina starších dětí
1. měření
2. měření
Rozdíl mezi 1. a 2.
[%]
[%]
měřením [%]
43,52
36,16
- 7,36
43,45
41,0
- 2,45
43,53
35,55
- 7,98
Celkově Průměrné hodnoty indexu (celkově) Dívky Průměrné hodnoty indexu (celkově)
Chlapci Průměrné hodnoty indexu (celkově)
Tab. č. 10 – Průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák u skupiny starších dětí
5.4.3 Porovnání výsledků věkových skupin Celkově
byla
ve
skupině
mladších
dětí
průměrná
hodnota
indexu
Chippaux - Šmiřák při vstupním měření vyšší (49,18 %) než ve skupině starších dětí (43,52 %). Při výstupním měření byla situace opačná (skupina mladších dětí 35,61 %, skupina starších dětí 36,16 %). Dívky ze skupiny mladších dětí měly při vstupním měření vyšší průměrnou hodnotu indexu (51,83 %) než dívka ze starší skupiny (43,45 %), při výstupním měření tomu bylo naopak (dívky ze skupiny mladších dětí 38,62 %, dívka ze skupiny starších dětí 41,0 %). U chlapců ze skupiny mladších dětí však byla průměrná hodnota indexu při obou měřeních nižší (42,1 %, resp. 27,58 %) než u chlapců ze skupiny starších dětí (43,53 %, resp. 35,55 %). Větší změna na klenbě nožní, hodnocena dle rozdílu průměrných hodnot indexu Chippaux – Šmiřák při prvním a druhém měření, se odehrála ve skupině mladších dětí (-13,57 [%]). Ve skupině starších dětí tento rozdíl činil -7,36 [%]. U dívek ze skupiny mladších dětí byl rozdíl průměrných hodnot indexu při prvním a druhém měření vyšší (-13,21 [%]) než u dívky ze skupiny starších dětí (-2,45 [%]). U chlapců ze skupiny mladších dětí rozdíl činil -14,52 [%] oproti rozdílu -7,98 [%], který byl vypočítán u chlapců ze skupiny starších dětí.
- 60 -
Z výsledků tedy vyplývá, že největší změna na klenbě nožní se v průběhu doby mezi měřeními odehrála u chlapců ze skupiny mladších dětí.
průměrná hodnota indexu %
60,00 55,00 50,00 45,00
51,83 49,18 42,10 mladší skupina - vstupní
38,62
40,00 35,00
mladší skupina - výstupní
35,61 27,58
30,00 25,00 20,00
dívky - vstupní dívky - výstupní chlapci - vstupní chlapci - výstupní
15,00 10,00 5,00 0,00 mladší skupina
Graf č. 12 – Průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák u skupiny mladších dětí při vstupním a výstupním měření
průměrná hodnota indexu %
60,00 55,00 50,00 45,00 40,00 35,00
43,52
43,45 36,16
43,53 starší skupina - vstupní
41,00 35,55
starší skupina - výstupní dívka - vstupní
30,00 25,00 20,00
dívka - výstupní chlapci - vstupní chlapci - výstupní
15,00 10,00 5,00 0,00 starší skupina
Graf č. 13 – Průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák u skupiny starších dětí při vstupním a výstupním měření
5.5 BMI Kritéria pro určení, zda je dítě obézní či trpí nadváhou byla převzata dle Coleho (Cole et al., 2000 in Krejčí). Ve výzkumné skupině byli podle těchto kritérií při vstupním měření tři probandi s nadváhou (2 chlapci a 1 dívka) a jeden chlapec trpící obezitou. Při výstupním měření se ve výzkumné skupině vyskytovali tři probandi (chlapci) trpící nadváhou. Při vstupním měření spadal otisk levé nohy dívky s nadváhou do kategorie pes planovalgus 2. stupně a otisk levé nohy obézního chlapce do kategorie
- 61 -
pes planovalgus 1. stupně. Všechny ostatní plantogramy získané od probandů při vstupním měření, kteří dle hodnoty BMI spadali do kategorie dětí s nadváhou, patřily do skupiny normální klenby nožní. Při výstupním měření spadaly otisky všech probandů patřících dle hodnoty BMI mezi obézní či trpící nadváhou do kategorie normální klenby nožní. Ve skupině dětí s nadváhou a obézních tedy byla prevalence 16,7 %. Je však třeba zdůraznit, že se jednalo o početně velmi malou skupinu. Dalším parametrem bylo zjištění průměrné hodnoty BMI u dětí s normální klenbou nožní (dle plantogramu hodnoceného metodou Chippaux – Šmiřák) a u dětí, jejichž alespoň jedna noha spadala do kategorie pes planovalgus (jakéhokoliv stupně). Při vstupním měření se průměrná hodnota BMI dětí s plochonožím rovnala 15,71 a u dětí s normální klenbou nožní byla tato hodnota 15,62. Při výstupním měření mělo BMI dětí s plochonožím průměrně hodnotu 14,81 a u dětí s bilaterálně normální klenbou nožní 15,67. Celkově při obou měřeních tedy byla průměrná hodnota BMI dětí s plochonožím 15,26 a dětí s normální klenbou nožní bilaterálně 15,64. Průměrná hodnota BMI u dětí, jejichž obě nohy spadaly do kategorie pes planovalgus byla při vstupním měření 15,19. Při výstupním měření byla jen jedna dívka, jejíž obě nohy spadaly do kategorie pes planovalgus (3. stupně), ale její hodnota BMI byla 14,22, což odpovídá normální váze. Lze tedy říci, že v rámci tohoto výzkumu nebyl potvrzen vliv nadváhy či obezity na stav klenby nožní.
5.6 Laxicita vazů a valgozita paty Laxicita
vazů
byla
v této
práci
hodnocena
dle
Beighton
score,
tak, jak je popsáno v kapitole 4.2. Při vstupním měření nevykazoval žádný proband známky zvýšené laxicity vazů, kromě jediné dívky (č.19), která dosáhla čtyř bodů v Beighton score. Otisk levé nohy této dívky spadal do kategorie pes planovalgus 3. stupně, otisk pravé nohy stejné dívky však patřil do skupiny normální klenby nožní. Při výstupním vyšetření opět nevykazoval žádný proband známky zvýšené laxicity vazů, až na jedinou výjimkou, kterou byl tentokrát chlapec (č.15), který dosáhl shodně čtyř bodů v Beighton score. Plantogramy jeho nohou spadaly do kategorie normální klenby nožní.
- 62 -
V tomto výzkumu tedy nebyla nalezena korelace mezi stavem klenby nožní a mírou laxicity vazů. Postavení paty bylo měřeno pomocí úhloměru. V rámci tohoto výzkumu nebyl nalezen vztah mezi postavením paty, resp. její valgozitou a stavem klenby nožní, resp. stupněm plochonoží.
- 63 -
6 Diskuze 6.1 Hypotézy Hypotéza 1 - Předpoklad, že za šest měsíců dojde ke zlepšení stavu klenby nožní, tedy ke zmírnění plochonoží a snížení prevalence pes planovalgus. Fakt, že se zvyšujícím se věkem dítěte se snižuje prevalence plochonoží, potažmo zlepšuje stav klenby nožní, je popsán v mnoha studiích. Pfeiffer a kolektiv ve své studii (2006) uvádí, že prevalence plochonoží klesá s rostoucím věkem. Výsledky jejich studie to potvrzují, procento výskytu plochonoží se s každým rokem věku navíc snižovalo. Studie byla provedena na 835 rakouských dětech. Zatímco u tříletých dětí se plochá noha vyskytovala v 54 % případů, u šestiletých dětí už to bylo jen ve 24 % případů (Pfeiffer et al., 2006). Rodríguez a kolektiv (1999) provedli výzkum na 1181 španělských dětech, které byly rozděleny do tří věkových kategorií (4 a 5 let, 8 a 9 let a 12 a 13 let). Ve výsledcích své studie uvádějí, že 75 % všech případů plochonoží se vyskytovalo ve skupině čtyř- a pětiletých dětí, zbylých 25% bylo rozděleno rovnoměrně mezi dvě zbývající věkové skupiny, tedy skupinu osmi- a devítiletých a dvanácti- a třináctiletých dětí. Jinými slovy tedy potvrzují, že prevalence plochonoží se s rostoucím věkem snižuje (Rodríguez et al., 1999). Rao a Joseph (1992), kteří provedli výzkum na 2300 indických dětech ve věku čtyř až třinácti let, ukazují svými výsledky trend postupného snižování prevalence plochonoží s rostoucím věkem (prevalence plochonoží u šestiletých dětí byla 14,9 %, u třináctiletých jen 2,5 %) (Rao a Joseph, 1992). V práci Pfeiffera a kolektivu (2006) jsou navíc citovány dvě další studie, které se zabývaly prevalencí plochonoží u dětí předškolního věku. Ve výsledcích studie provedené Echarrim a Forriolem (2003) na konžských dětech je uveden 70 % výskyt plochonoží u tří- a čtyřletých dětí, zatímco u pěti- až osmiletých dětí byla prevalence jen 40 %. Druhou citovanou studií je práce Lina a kolektivu (2001), provedená na taiwanských dětech, jejíž autoři dospěli k následujícím výsledkům: prevalence plochonoží klesla z 57 %, u dvou- až tříletých dětí, na 21 %, u pěti- až šestiletých dětí (Echarri a Forriol, 2003 in Pfeiffer et al., 2006; Lin et al., 2001 Pfeiffer et al., 2006).
- 64 -
Ve výzkumu provedeném v rámci této diplomové práce se pes planovalgus vyskytoval při prvním měření v 57,5 % případů, zatímco při druhém měření spadalo do kategorie pes planovalgus jen 12,5 % plantogramů. Výsledky tohoto výzkumu tedy vykazují stejný trend, jaký je popsán ve výše uvedených studiích, že s rostoucím věkem se snižuje prevalence plochonoží, a potvrzují tak tuto hypotézu. (Poznámka: Hodnota procentuálního výskytu se v jednotlivých studiích může lišit, vzhledem k užití rozdílných metod, trend vývoje je však ve všech studiích shodný.) Hypotéza 2 - Předpoklad vyššího výskytu plochonoží u obézních dětí a dětí s nadváhou než u dětí s normální tělesnou hmotností. Tato hypotéza byla založena na výsledcích několika studií. První z nich byla studie Mickleové a kolektivu, publikovaná v roce 2006. Výzkum k této studii byl proveden na dětech předškolního věku (průměrný věk 4,3 roku), z nichž 19 mělo normální tělesnou hmotnost a 19 spadalo do kategorie obézní či s nadváhou, podle hodnoty BMI dle mezinárodních standardních kritérií (dle Cole et al., 2000). Výsledky studie ukazují, že obézní děti či děti s nadváhou mají vyšší hodnotu arch indexu (vypočítanou z plantogramu), což odpovídá plošší klenbě nožní, než děti stejného věku s normální tělesnou hmotností (Mickleová et al., 2006). Druhá byla studie provedená Pfeifferem a kolektivem (2006). V této studii bylo celkově vyšetřeno přes 800 dětí, z nichž 703 mělo normální tělesnou hmotnost, 53 mělo nadváhu a 47 dětí bylo obézních. Prevalence plochonoží u dětí s normální tělesnou hmotností byla 42 %, u dětí s nadváhou byla prevalence vyšší (50,9 %) a u obézních dětí zdaleka nejvyšší (61,7 %). Autoři dále uvádějí, že riziko plochonoží je u dětí s nadváhou téměř dvakrát vyšší než u dětí s normální hmotností. Co se týče obézních dětí je podle autorů studie, riziko výskytu plochonoží téměř trojnásobné oproti dětem s normální tělesnou hmotností (Pfeiffer et al., 2006). Další studií, o níž se opírala tato hypotéza byla práce Villaroyi a kolektivu (2008). Důležitá byla hned ze dvou důvodů. Zaprvé v ní byly citovány dřívější studie, zabývající se vlivem obezity na klenbu nožní. Jednalo se například o studii vedenou Gilmourem a Burnsem (2001) zabývající se vlivem obezity na strukturu nohy, jejíž výsledky také ukazují, že obézní děti mladšího školního věku (5,5 až 10,9 let) mají oproti dětem s normální tělesnou hmotností nižší mediální podélnou klenbu nohy (vypočítáno z plantogramu – arch index) (Gilmour a Burns, 2001 in Villaroya et al.,
- 65 -
2008). Či o studii publikovanou v roce 2000 Riddifordem-Harlandem a kolektivem, v níž byl taktéž hodnocen vliv obezity na strukturu nohy u dětí (8,5 let věku) a jejíž výsledky jsou shodné se studií uvedenou výše (Riddiford-Harland et al., 2000 in Villaroya et al., 2008). Zadruhé se Villaroya a kolektiv ve své práci také zabývali vztahem mezi obezitou, resp. nadváhou a strukturou nohy. Velkým přínosem této práce je, že pomyslně navazuje na studii Riddiforda-Harlanda a kol. (2000), neboť děti z výzkumné skupiny Villaroyova týmu byly starší (věk 9 až 16,5 roku). Výsledky studie se shodují s výsledky předchozích studií, co se týče vlivu obezity na klenbu nožní. Navíc ale autoři této práce konstatují, že u jejich probandů byla nalezena ještě plošší klenba než u probandů ve studii Riddiforda-Harlanda a kol. (2000), z čehož usuzují, že déle působící kontinuální nadměrné zatížení způsobené obezitou či nadváhou, vede k ještě výraznějšímu oploštění mediální podélné klenby nohy (Villaroya et al., 2008). K částečně odlišným výsledkům dospěl ve své práci Rodríguez a kolektiv (1999). Ti prováděli měření u 1181 dětí, které byly rozděleny do tří věkových kategorií (4 a 5 let, 8 a 9 let a 12 a 13 let). Autoři uvádí, že celkově neměla obezita vliv na výskyt plochonoží, ale pokud byly izolovaně hodnoceny výsledky jednotlivých věkových skupin, ve skupině probandů starých čtyři a pět let nadváha vliv na prevalenci plochonoží měla (Rodríguez et al., 1999). Rao a Joseph (1992) ve své studii vypočítali průměrnou hodnotu BMI dětí s plochonožím na 14,72 a dětí s normální klenbou nožní na 14,61 a konstatovali, že rozdíl není statisticky signifikantní (Rao a Joseph, 1992). Z výzkumu provedeného v rámci této diplomové práce není patrný vliv obezity či nadváhy na stav klenby nohy ve smyslu jejího oploštění. Jedním z důvodů je bezesporu fakt, že v rámci výzkumné skupiny byl jen velmi malý počet probandů patřících podle hodnoty BMI do kategorie dětí s nadváhou či obezitou. Při každé měření spadali do této skupiny tři probandi. Celkem tedy bylo vytvořeno dvanáct otisků nohou, z nichž jen dva spadaly do kategorie pes planovalgus (první měření, jeden 1. stupeň a jeden 2. stupeň) a ostatních deset otisků patřilo do skupiny normální klenby nožní. Při prvním měření tedy byla prevalence pes planovalgus 33,3 %, při druhém měření 0 %. Celkově tedy byla prevalence pes planovalgus při obou měření 16,7 %.
- 66 -
Dále byla vypočítána průměrná hodnota BMI u probandů s plochonožím (alespoň unilaterální pes planovalgus), jež mělo hodnotu 15,26 a u probandů s normální klenbou nožní, kde bylo průměrné BMI 15,64. Rozdíl v hodnotě BMI byl tedy minimální a paradoxně byla průměrná hodnota BMI u dětí s normální klenbou nožní vyšší, než u dětí s plochonožím, což je přesně naopak, než jak jsem očekávala. Tato hypotéza, očekávající vyšší výskyt plochonoží u obézních dětí a dětí s nadváhou než u dětí s normální tělesnou hmotností tedy nebyla výzkumem provedeným k této diplomové práci potvrzena. Výsledky výzkumu se částečně shodují s výsledky studie, provedené Raem a Josephem, v níž nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi průměrnou hodnotou BMI dětí s plochonožím a dětí s normální klenbou nožní. Ovšem s tím rozdílem, že v případě této studie bylo průměrné BMI dětí s plochonožím nepatrně vyšší, zatímco ve výzkumu k této diplomové práci byla vyšší průměrná hodnota BMI u dětí s normální klenbou nožní. Hypotéza 3 – Předpoklad vyššího výskytu plochonoží u dětí se zvýšenou laxicitou vazů Tato hypotéza se především opírala o samotnou definici deformity pes planovalgus, jak ji uvádí Dungl. „Pes planovalgus je deformita nohy v růstovém věku, kdy dochází vlivem laxicity vazů k oploštění mediální části podélné klenby nohy a ke zvýšené valgozitě patní kosti“ (Dungl,2005, s. 1106). Druhým pilířem této hypotézy je studie Raa a Josepha (1992), v níž autoři hodnotili četnost výskytu plochonoží u dětí ve věku od čtyř do třinácti let. Z výsledků vyplývá, že procento výskytu ploché nohy je u všech věkových skupin vyšší u dětí se zvýšenou laxicitou vazů (14,4 %) než bez ní (3,3 %). Výsledky týkající se pouze skupiny dětí mladších šesti let, jako byli probandi v tomto výzkumu, potvrzují stejný trend. Procento výskytu plochonoží u dětí se zvýšenou laxicitou vazů je 32,5 % oproti 19,9 % u dětí bez zvýšené laxicity vazů (Rao a Joseph, 1992). Další studii zabývající se vztahem laxicity vazů a struktury klenby nohy provedl El a kolektiv (2006). Výzkumná skupina čítala 579 dětí ve věku šest až dvanáct let. Čtvrtina probandů byla podle kritérií Beighton score hodnocena jako hypermobilní (zisk 5 a více bodů). Ve skupině hypermobilních dětí bylo procento výskytu flexibilní ploché nohy 27,6 % a u dětí nevykazujících známky hypermobility se tato hodnota rovnala 13,4 % (El et al., 2006).
- 67 -
Mezi probandy účastnícími se výzkumu provedeném v rámci této diplomové práce nebyl žádný, který by dosáhl v systému Beighton score, hodnotícím laxicitu vazů, více než čtyř bodů. Pokud bychom tedy jako kritérium pro hypermobilitu brali zisk pěti a více bodů, tak jak to uvádí ve své studii El a kolektiv (2006), nebyl by v celé výzkumné skupině žádný hypermobilní jedinec. Protože se ale kritéria pro hodnocení hypermobility v systému Beighton score částečně liší, neboť, jiné zdroje (Beighton a Horan, 1969; MacKenzie) označují jedince za hypermobilní už při zisku čtyř bodů v systému Beighton score, bylo při hodnocení výsledků z výzkumu přihlédnuto i k této variantě. Podle ní byli ve výzkumné skupině při obou měřeních celkově dva probandi, kteří získali čtyři body při vyšetření laxicity vazů dle Beighton score. Ze čtyř vytvořených plantogramů (obě nohy každého probanda), spadaly tři do kategorie normální klenby nožní a jeden do kategorie pes planovalgus 3. stupně. Vzhledem k tak nízkému počtu probandů se zvýšenu laxicitou vazů není možné z těchto výsledků vysuzovat jakékoliv závěry. Zároveň není ani možné porovnávat podíl hypermobilních jedinců např. se studií Ela a kolektivu (2006). Zaprvé proto, že počet probandů v jejich studii je nesrovnatelně vyšší a zadruhé proto, že k hodnocení hypermobility dle Beighton score použili jiná kritéria. Tato hypotéza se tedy nepotvrdila.
- 68 -
Hypotéza 4 – Předpoklad vyššího výskytu plochonoží u chlapců než u dívek Tato hypotéza byla založena na výsledcích studie provedené Pfeifferem a kolektivem v roce 2006. Ve výzkumné skupině, která čítala 835 dětí, mělo plochou nohu 52 % chlapců, ale jen 36 % dívek. Z výzkumu tedy vyplývá, že prevalence plochonoží u chlapců je vyšší než u dívek. Autoři navíc uvádějí, že riziko výskytu plochonoží je u chlapců více než dvakrát vyšší než u dívek (Pffeifer et al., 2006). Očekávání, že u chlapců bude četnost výskytu plochonoží vyšší než u dívek se ve výzkumu,
provedeném
v rámci
této
diplomové
práce,
nepotvrdilo.
Ve skupině probandů v tomto výzkumu byla prevalence plochonoží výrazně vyšší u dívek, a to při vstupním (66, 6 %) i výstupním měření (22,2 %), než u chlapců, kde byla prevalence ploché nohy 50,0 %, resp. 5,0 %. Výsledky však mohou být značně ovlivněny nízkým počtem probandů ve výzkumné skupině. Tato hypotéza se v rámci tohoto výzkumu nepotvrdila.
6.2 Komentář k jednotlivým výsledkům Výsledky tohoto výzkumu ukazují trend změn na klenbě nožní, k nimž dochází u předškolních dětí s rostoucím věkem. Zatímco při prvním měření se pes planovalgus vyskytoval v 57,5 % případů, tj. 23 otisků, při druhém měření už to bylo jen ve 12,5 %, tj. 5 otisků ze všech plantogramů. Tato čísla tedy jasně ukazují, že tendence změn, k nimž dojde za šest měsíců u dětí ve věku mezi čtyřmi a šesti lety, má směr od plochonoží k normální nožní klenbě. Navíc je z výsledků patrné, že v době mezi měřeními celkově došlo ke zmírnění plochonoží, resp. četnost výskytu pes planovalgus všech stupňů byla při druhém měření nižší než při prvním. Pes planovalgus prvního stupně se při vstupním měření vyskytoval v devíti případech, při výstupním měření nevykazoval tento typ klenby nožní žádný plantogram. Výskyt pes planovalgus 2. stupně klesl z devíti případů na tři a pes planovalgus 3. stupně, který se při prvním měření vyskytoval v pěti případech byl při druhém měření jen na dvou otiscích. Při porovnání výsledků jednotlivých pohlaví se ukazuje, že u dívek byla prevalence pes planovalgus při obou měřeních vyšší než u chlapců. Zatímco u dívek se při prvním měření pes planovalgus vyskytoval v 66,6 %, tj. 12 otisků ze všech plantogramů dívčích nohou a při druhém měření ve 22,2 %, tj. 4 otisky, u chlapců při vstupním měření do kategorie pes planovalgus spadalo přesně 50 % plantogramů,
- 69 -
tj. 11 otisků a při výstupním měření do této kategorie patřil jen jeden otisk, což odpovídá 5 % ze všech otisků chlapeckých nohou. Důležité je také zjištění, že průměrná hodnota indexu Chippaux – Šmiřák byla při obou měřeních provedených v rámci tohoto výzkumu vyšší u dívek než u chlapců, tedy, že dívky mají průměrně plošší nohu než chlapci. Pokud je mi známo, takový výsledek nebyl dosud popsán v žádné studii. Co se týče dynamiky vývoje klenby nožní u dětí ve věku čtyř až šesti let, výsledky výzkumu provedeného v rámci této diplomové práce ukazují, že v průměru k největším změnám na klenbě nožní došlo u chlapců ze skupiny mladších dětí, tedy mladších 4 let, 9 měsíců a 19 dnů. Celkově je průměrná hodnota indexu Chippaux - Šmiřák při vstupním měření vyšší u skupiny mladších dětí než u starší věkové skupiny, při výstupním měření je situace opačná. Pokud porovnáváme výsledky jednotlivých pohlaví, u dívek toto rozložení zůstává zachováno, ale u chlapců je situace jiná. Zatímco dívky ze skupiny mladších dětí mají vyšší hodnotu indexu Chippaux - Šmiřák při vstupním měření a nižší hodnotu indexu při výstupním měření než dívka ze skupiny starších dětí, chlapci ze skupiny mladších dětí mají nižší hodnotu tohoto indexu než chlapci ze skupiny starších dětí při obou měřeních. Je však třeba zdůraznit, že porovnávání výsledků dívek z obou věkových skupin může být zavádějící, neboť mezi staršími dětmi byla pouze jediná dívka, tedy výsledky dívky ze skupiny starších dětí nejsou průměrnými výsledky více probandů, ale individuálními výsledky jediného probanda. Navíc průměrná hodnota indexu Chippaux – Šmiřák při výstupním měření u skupiny mladších dětí je výrazně ovlivněna výskytem vysoké klenby nožní na jednom otisku. Maximální věkový rozdíl v rámci jednotlivých věkových skupin činil devět měsíců, což je poměrně dlouhý časový úsek, zvlášť v porovnání s věkem probandů. Ideální by tedy bylo rozdělit celou výzkumnou skupinu na více věkových skupin s menším věkovým rozmezím. Toto však nebylo v rámci tohoto výzkumu prakticky možné, neboť by v každé věkové skupině byl jen velmi nízký počet probandů a jednalo by se pak spíše o téměř individuální výsledky, než o výsledky věkových skupin. Pfeiffer a kolektiv ve své studii z roku 2006 uvádějí, že prevalence plochonoží klesá u chlapců mezi třetím a šestým rokem života kontinuálně, kdežto u dívek se prevalence mezi třetím a pátým rokem věku mění jen pomalu a rapidně klesá až mezi
- 70 -
pátým a šestým rokem. Toto tvrzení není možné na základě tohoto výzkumu jakkoliv posoudit, neboť ve starší věkové skupině (od 4 let a 10 měsíců) byla jen jediná dívka a proto není možné stanovovat v této věci jakýkoliv obecný trend. Ta část tohoto výzkumu zabývající se vlivem nadváhy a obezity na stav klenby nožní u dětí předškolního věku nemá příliš velkou výpovědní hodnotu. Prvním důvodem je fakt, že ve výzkumné skupině byl jen malý počet probandů trpících nadváhou či obezitou (tři probandi při každém měření) a z takto malého počtu prakticky nelze odvozovat obecné závěry. Pokud bychom od této skutečnosti odhlédli a výsledky analyzovali, došli bychom ke zjištění, že průměrná hodnota BMI dětí s plochonožím (alespoň unilaterálně) a dětí s normálně klenutou nohou (bilaterálně) se téměř neliší, resp. u dětí s normální klenbou nožní je nepatrně vyšší (15,64) než
u dětí
s plochonožím (15,26). Malý počet probandů také znemožnil interpretovat výsledky týkající se vlivu zvýšené laxicity vazů na stav klenby nožní. (Při každém měření se ve výzkumné skupině vyskytoval pouze jeden proband, při vstupním měření dívka, při výstupním chlapec, který dle kritérií Beighton Score vykazoval zvýšenou laxicitu vazů). Vztah mezi valgózním postavením paty a stavem klenby nožní nebylo možné na základě tohoto výzkumu vyhodnotit, neboť metoda použitá ke změření postavení paty nebyla přesná.
6.3 Použité testy Plantografie, jako metoda k hodnocení klenby nožní, byla vybrána, neboť se jedná o metodu časově a finančně nenáročnou, jejíž velkou výhodou je možnost provedení měření v podstatě kdekoliv. Nejdůležitější však je, že se jedná o metodu relativně objektivní. Jak uvádí Kopecký (2004), plantografie přináší: „objektivní číselné vyjádření výsledků“ (Kopecký, 2004, s. 2). Samozřejmě může dojít ke zkreslení výsledku, pokud proband např. nezaujme přirozený postoj nebo nohu odlehčí. Důvodem pro výběr metody Chippaux – Šmiřák bylo užití této metody v některých studiích, které jsem použila jako teoretická východiska své práce. Jedná se například o studii publikovanou Villaroyou a kolektivem v roce 2008 či studii vedenou Kolářem v roce 1995. Je však nutné dodat, že metoda byla při výzkumu k této diplomové práci užita tak, jak ji ve své práci popisuje Kopecký (2004)
- 71 -
a Urban a kolektiv (2000), kteří vycházejí z Klementy (1987) a jak je popsána v kapitole 2.3.1 této diplomové práce. Ve studii Villaroyi a kolektivu (2008) je oproti popisu ve výše citovaných odchylka. V této studii je tečna vedena k mediální straně plantogramu, nikoliv k laterální jak uvádí Klementa (1987) a i normy pro hodnocení plantogramů se částečně liší. V práci Koláře (1995) je použitá metoda nazvána „dle Chippauxe“ a popsána jako porovnání „nejužší vzdálenosti na plantogramu s nejširší, obě měřené kolmo na tečnu plantogramu“. (Kolář, 1995, s. 88) V textu tedy není specifikováno, zda se jedná o tečnu k laterální či mediální straně otisku, nicméně na obrázku, který je součástí článku (Kolář, 1995, s. 88, obr. 1) je zakreslena tečna k mediální straně plantogramu. Normy pro hodnocení plantogramů touto metodou nejsou v článku blíže uvedeny, uvedena je jen hraniční hodnota pro normálně klenutou nohu. V zahraniční literatuře byl často užívanou metodou pro hodnocení plantogramů tzv. arch index. Pod tímto názvem však bylo v různých zdrojích popsáno několik zcela rozdílných metod. Například ve studii Ela a kolektivu (2006) odpovídal popis této metody Staheliho metodě, uvedené v kapitole 2.3.1 pod názvem „Plantar Arch Index“. Ovšem ve studii vedené Mickleovou (2006), je pod názvem arch index popsána jiná metoda se zcela odlišným postupem. Z těchto důvodů, jsem se rozhodla tuto metodu ve své práci nevyužít. Zajímavým přínosem by mohlo být vyhodnotit plantogramy více metodami a porovnat dosažené výsledky, neboť studie provedená Kopeckým (2004) ukazuje, že použití odlišných metod při hodnocení plantogramů vede k naprosto rozdílným výsledkům. Porovnání jednotlivých plantografických metod však nebylo cílem této diplomové práce. Měření postavení paty bylo provedeno tak, jak je ve své studii popisuje Mendělevič a kolektiv (1992), tedy pomocí úhloměru. S tím rozdílem, že autoři používali stolní úhloměr, kdežto při výzkumu provedeném v rámci této diplomové práce byl použit běžný úhloměr. Jak se však ukázalo, tato metoda je nepřesná, neboť výsledky mohou být ovlivněny mnoha faktory. Zaprvé přesností měřidla, zadruhé momentálním postojem dítěte, zatřetí částečnou subjektivností tohoto vyšetření. Proto si myslím, že pokud by měl být zkoumán vztah postavení paty a stavu klenby nožní, bylo by vhodné použít jiné přesnější metody, např. výpočet tzv. valgus indexu, jak ho uvádí Dungl (2005).
- 72 -
Beighton score k hodnocení hypermobility, resp. laxicity vazů, jsem užila zaprvé proto, že se jedná o ucelený soubor vyšetření a jejich vyhodnocení, zadruhé z toho
důvodu,
že tato
metoda
byla
užita
ve
studii
provedené
Elem a kolektivem (2006), která byla jedním z teoretických východisek této diplomové práce. Jack´s test se užívá ke zjištění, zda se jedná o patologickou plochou nohu či nikoliv. Fixsen (1998) uvádí, že jde v tomto ohledu o nejužitečnější test vůbec. Jeho provedení je popsáno v kapitole 2.6.3.4. U všech probandů z výzkumné skupiny byla odpověď při Jack´s test fyziologická (zvýraznění klenby, pata do varozity a rotace tibie zevně) jednalo se tedy ve všech případech plochonoží o flexibilní plochou nohu, nikoliv o patologické plochonoží. Test provedení aktivní abdukce palce nohy byl proveden ve stoji na obou dolních končetinách. Tento test byl zařazen, neboť Lewit uvádí, že: „abduktor palce nohy podepírá podélnou klenbu chodidla“ a že aktivní abdukce palce by měla být součástí terapie při oploštění podélné klenby nohy (Lewit, 2008, s. 103). Při vyhodnocování výsledků však nebyly údaje z tohoto testu zpracovány, protože výsledky by byly značně ovlivněny schopností probandů přesně porozumět požadovanému úkolu i přes názorné předvedení vyšetřujícím. V mnohých případech by tedy byl test mylně hodnocen jako neschopnost probanda provést daný úkol, zatímco úkol by nebyl splněn jen na základě neporozumění požadavku. Vyšetření m. triceps surae mělo u všech probandů stejný výsledek. Ani v jednom případě nebyl sval zkrácen. Ostatní provedená vyšetření – vyšetření rozsahu pasivní rotace v kyčelních kloubech, postavení kolenních kloubů a čéšek - nebyla použita při analýze výzkumu a tvorbě výsledků. Jednalo se spíše o doplňující vyšetření, než o základní vyšetření, z nichž by měly být vyhodnocovány výsledky.
6.4 Omezení studie Největší omezení této studie spatřuji v nízkém počtu probandů. Výzkumná skupina čítající dvacet dětí není dostatečně velká na to, aby bylo možné z výsledků vyplývajících z práce s takovou skupinou dělat obecné závěry vztahující se na celou populaci dětí daného věku v České republice.
- 73 -
Druhým omezením této práce je bezesporu fakt, že výsledky se týkají pouze úzké věkové skupiny a nelze je tedy vztahovat na celou dětskou populaci. Věk probandů ve výzkumné skupině se při vstupní vyšetření pohyboval v rozmezí čtyř až šesti let věku. V některých případech docházelo vzhledem k věku probandů k neporozumění danému úkolu. Pokud se jednalo o úkol, který mohl vyšetřující názorně předvést, např. provedení aktivního hlubokého předklonu, byl požadovaný úkol nejprve demonstrován a nedocházelo tak k obtížím. Problém s neporozuměním danému úkolu se však často objevoval při požadavku zaujetí přirozeného stoje. Část probandů zaujala postavení „v pozoru“, čímž mohla být některá vyšetření zkreslena. Je nutné také podotknout, že z rozličných důvodů nebylo možné provést výstupní měření u všech probandů se stejným časovým odstupem od vstupního měření. Jednalo se jak o důvody technického charakteru, jako je např. umožnění provedení měření v dané mateřské škole vzhledem k jejímu programovému harmonogramu, tak i o důvody zdravotní, neboť výstupní měření probíhalo v zimním období, kdy byla část probandů nemocná a proto se muselo měření odsunout. Rozdíl v intervalu mezi měřeními je přibližně jeden kalendářní měsíc, u některých probandů tedy bylo druhé měření provedeno po šesti měsících, u jiných o čtyři týdny později, což by nemělo mít vliv na tendenci změn. Určitým omezením může být i fakt, že vyšetřujícím nebyl podiatr, ortoped či jiný odborník, který by měl praktické zkušenosti s tvorbou plantogramů a jejich vyhodnocováním. Vyšetření a vyhodnocení bylo provedeno na základě teoretických znalostí získaných z literatury.
- 74 -
7 Závěr Zjišťovat a hodnotit stav klenby nožní u dětí je důležité hned z několika důvodů. Zaprvé je výhodné co možná nejdříve odhalit závažné deformity a vady nohy, které si vyžadují
terapii,
jejíž
včasnost
výrazně
ovlivňuje
její
výsledek.
Zadruhé, jakoby částečně v kontradikci k prvnímu bodu, je nutné znát vývoj klenby nožní v dětském věku, aby naopak nedocházelo k nadužívání až zneužívání léčby u těch stavů, které vlastně terapeutický zásah ani nepotřebují, neboť se upraví samy v průběhu spontánního vývoje jedince. Abychom však mohli tyto stavy rozeznávat, je nutné právě spontánní vývoj jedince, potažmo změny, které se na klenbě nožní přirozeně odehrávají, znát. Z výsledků výzkumu vyplývá, že se zvyšujícím se věkem předškolních dětí se snižuje výskyt pes planovalgus, což potvrzuje první hypotézu této práce. Druhá hypotéza očekávající vyšší prevalenci plochonoží u obézních dětí a dětí s nadváhou než u dětí s normální tělesnou hmotností nebyla na základě tohoto výzkumu potvrzena, neboť ve výzkumné skupině byl jen velmi malý počet probandů patřících, dle mezinárodních kritérií stanovených Colem a kolektivem (2000), do kategorie obézních či s nadváhou. Třetí hypotéza, tedy předpoklad vyšší prevalence plochonoží u dětí se zvýšenou laxicitou vazů, také nebyla tímto výzkumem potvrzena. Důvodem byl, shodně jako u druhé hypotézy, malý počet probandů patřících právě do kategorie jedinců se zvýšenou laxicitou vazů. Poslední, čtvrtá hypotéza, týkající se rozdílné prevalence plochonoží u chlapců a dívek, se nepotvrdila. Byl očekáván vyšší výskyt plochonoží u chlapců než u dívek, nicméně výsledky výzkumu ukazují přesně opačný trend, tedy vyšší výskyt plochonoží u dívek (při vstupním měření 66,6 %, resp. 22,2 % při výstupním měření) než u chlapců (50 % při vstupním měření, resp. 5 % při výstupním). Většina cílů stanovených v této diplomové práci byla splněna. Byl vyšetřen stav klenby nožní u dětí ve věku čtyř až šesti let a popsány změny, k nimž došlo v rámci spontánního vývoje za dobu šesti měsíců. K popsání kompletního vývoje klenby nožní a jeho dynamiky u dětí předškolního věku by bylo třeba mít ve výzkumné skupině probandy různých věkových kategorií - 75 -
a možnost provést dlouhodobější studii, sledující stejné probandy longitudinálně, což není v rámci diplomové práce možné uskutečnit. Zadruhé by bylo vhodné mít větší výzkumnou skupinu, u níž by snad bylo možné vypozorovat trendy ve vývoji klenby nožní a jejich rozdílnost mezi pohlavími, tak jak se to podařilo ve studii Pfeiffera a kolektivu (2006). Tato diplomová práce je jakousi pilotní studií, která naznačuje tendence a trendy ve vývoji klenby nožní u dětí předškolního věku, zároveň však odhaluje další otázky týkající se vývoje klenby nožní. Proto si myslím, že by bylo vhodné ve výzkumu této problematiky
pokračovat
a
zaměřit
- 76 -
na
ni
další,
rozsáhlejší
studie.
8 Seznam použité literatury 1.
ADAMEC, O. Plochá noha v dětském věku - diagnostika a terapie. Pediatrie pro Praxi [online]. 2005, roč. 6, č. 4, s. 194-196. [cit.29.1.2010].
2.
BASMAJIAN, J. V.; DELUCA C. J. Muscle Alives. Baltimore: Williams&Wilkins, 1985. p. 310 – 353. in LEUNG, A. K. L.; MAK, A. F. T.; EVANS, J. H. Biomechanical gait evaluation of the immediate effect of orthotic treatment for flexible flat foot. Prosthetics and Orthotics International, 1998, 22, p. 25-34. ISSN: 0309-3646
3.
BASMAJIAN, J. V.; STECKO, G. The role of muscles in arch support of the foot. Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, p. 1184 – 1190 in KLENERMAN, L. The foot and its disorders. 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991. 454 s. ISBN: 0-632-02951-X.
4.
BEIGHTON, P.H.; HORAN, F. Orthopedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome. Journal of Bone and Joint Surgery (British volume), 1969, vol. 51-B, p. 444-453 in Beighton Hypermobility Score.[online]. [cit.17.12.2010] Dostupné z: http://www.shoulderdoc.co.uk/article.asp?article=645
5.
BERÁNKOVÁ, D. Hodnocení posturální zralosti dětí předškolního věku. Praha: Univerzita Karlova. Fakulta tělesné výchovy a sportu, 2009. 75 s. Vedoucí diplomové práce PhDr. Tereza Nováková, PhD.
6.
BOROVANSKÝ, L.; DOSKOČIL, M.; KOS, J. Anatomie: soustava kosterní. Praha: Triton, 1992. 79 s. ISBN: 80-900904-4-3, A
7.
BOROVANSKÝ, L.; DOSKOČIL, M.; MRÁZKOVÁ, O. Anatomie: soustava svalová. Praha: Triton, 1992. 62 s. ISBN: 80-900904-1-9, B
8.
COLE, T.J.; BELLIZZI, M. C.; FLEGAL, K. M.; DIETZ, W.H. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. British Medical Journal, May 2000, vol. 320, p. 1240 – 1243. in KREJČÍ, R. Dětská obezita. [online]. [cit.23.3.2011] Dostupné z: http://www.pravidlahubnuti.cz/detska-obezita
9.
ČIHÁK, R. Anatomie 1. Druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2001. 516 s. ISBN 80 – 7169 – 970 – 5
10.
DUNGL, P. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN: 80-247-0550-8 (váz.) Kapitola 24.1 Noha - úvod, s. 1071, Kapitola 24.5.3 Noha vyklenutá, Kapitola 24.4 Plochá noha, s. 1105-1112.
11.
DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1.vydání. Praha: Grada, 2009. 179 s. ISBN: 978–80–247–1648-0. Kapitola 7.3 Kinetika a kinematika nohy, s. 150 – 165.
12.
ECHARRI, J.J.; FORRIOL, F. The development in footprint morphology in 1851 Congolese children from urban and rural areas, and the relationship between this and wearing shoes. Journal of Pediatric Orthopaedics, Mar 2003, vol. 12, p. 141 – 146. in PFEIFFER, M.; KOTZ, R.; LEDL, T.; HAUSER, G.; SLUGA, M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics [online]. 2006, 118, č.2, s. 634-639. [cit.8.11.2009]. Dostupné z: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/118/2/634 ISSN Electronic: 10984275.
13.
EL, O.; AKCALI, O.; KOSAY, C.; KANER, B.; ARSLAN, Y.; SAGOL, E.; SOYLEV, S.; IYIDOGAN, D.; CINAR, N.; PEKER O. Flexible flatfoot and related factors in primary school children: a report of a screening study. Rheumatology International [online]. Sep 2006, vol. 26, no. 11, p. 1050-3. [cit.04.01.2010] Dostupné z: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&NEWS=N&P AGE=fulltext&AN=16670858&D=medl ISSN Print: 0172-8172
14.
FIXSEN, J. A. Problem feet in children. Journal of the Royal Society of medicine [online]. Jan 1998, vol. 91, no. 1, p. 18-22. [cit.04.01.2010] Dostupné z: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&NEWS=N&PAGE=fulltext&AN=9536136 &D=med4 ISSN Print: 0141-0768
15.
FORRIOL, F; PASCUAL, J. Footprint analysis between three and seventeen years of age. Foot Ankle, 1990, vol. 11, p. 101 – 104. in LEUNG, A. K.; CHENG, J. C.; MAK, A. F. A cross-sectional study on the development of foot arch function of 2715 Chinese children. Prosthetics and Orthotics International [online]. Dec 2005, vol. 29, no. 3, p. 241-53.
16.
FORRIOL, F; PASCUAL, J. Footprint analysis between three and seventeen years of age. Foot Ankle, 1990, vol. 11, p. 101 – 104. in VILLARROYA, M. A.; ESQUIVEL, J. M.; TOMÁS, C.; BUENAFÉ, A.; MORENO, L. Foot structure in overweight and obese children. International Journal of Pediatric Obesity [online]. 2008, no. 3, p. 39-45. [cit.15.02.2010] Dostupné z: http://www.informaworld.com/smpp/content~content=a780679342~db=all~jumptype=r ss ISSN Online: 1747-7174
17.
GILMOUR, J. C.; BURNS, Y. The measurement of the medial longitudinal arch in children. Foot and Ankle Int., 2001, vol. 22, 493 – 498. in VILLARROYA, M. A.;
ESQUIVEL, J. M.; TOMÁS, C.; BUENAFÉ, A.; MORENO, L. Foot structure in overweight and obese children. International Journal of Pediatric Obesity [online]. 2008, no. 3, p. 39-45. [cit.15.02.2010] Dostupné z: http://www.informaworld.com/smpp/content~content=a780679342~db=all~jumptype=r ss ISSN Online: 1747-7174 18.
HADRABA, I. Cvičení při plochých nohách. 2. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 2002. 7 s.
19.
HAMILL, J.; KNUTZEN, K. M. Biomechanical Basis of Human Movement. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995. 532 s. ISBN: 0-683-03863-X (váz.) Kapitola 6, The Lower extremity, s. 202 – 283.
20.
HAVRDA, M. PC podobarometrie - moderní vyšetřovací metoda v podiatrii. Podiatrické Listy, 2004, č. 1, s. 4-5.
21.
HERNANDEZ, A.J.; KIMURA, L. K.; LARAYA, M. H. F.; FAVARO, E. Calculation of Staheli’s plantar arch index and prevalence of flat feet: a study with 100 children aged 5-9 years. Acta Ortop Bras. [online]. 2007; 15(2), p. 68-71. [cit.06.02.2011] Dostupné z: http://www.scielo.br/aob
22.
HOFFINGER, S. A. Evaluation and Management of Pediatric Foot Deformities. The Pediatric Clinics of North America ( Common Orthopedic Problems II ), October 1996, Vol. 43, Issue 5, p. 1091 – 1111. ISSN: 0031-3955.
23.
JANDA, V. Funkční svalový test. Praha: Grada, 1996. 325 s. ISBN: 80-7169-208-5.
24.
JANDA, V.; PAVLŮ, D. Goniometrie. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993. 108 s. ISBN: 80-7013-160-8 (brož.)
25.
KANATLI, U.; YETKIN, H.; CILA, E. Footprint and radiographic analysis of the feet. Journal of Pediatric Orthopaedics, Mar-Apr. 2001, vol. 21, no. 2, p. 225-228. ISSN: 0271-6798
26.
KASPERCZYK, T. Wady postavy ciala. Krakow: Kasper, 1998. in KOPECKÝ, M. Plantografické metody a jejich využití při monitorování klenby nohy v praxi. Česká Kinantropologie, 2004, Roč. 8, č. 1, s. 27-40. ISSN: 1211-9261.
27.
KLEMENTA, J. Somatometrie nohy. Praha: Státní pedagogické nakladatelství , 1987. 228 s. in KOPECKÝ, M. Plantografické metody a jejich využití při monitorování klenby nohy v praxi. Česká Kinantropologie, 2004, Roč. 8, č. 1, s. 27-40. ISSN: 12119261.
28.
KLENERMAN, L. The foot and its disorders. 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991. 454 s. ISBN: 0-632-02951-X. KLENERMAN, L. Kap. 1 Functional anatomy, s. 1 – 9. FIXSEN, J.A. Kap. 4 The Foot in Childhood.
29.
KOLÁŘ, P. PEMG sledování bércových svalů kombinované plantografickým vyšetřením. Československá pediatrie, 1995, roč. 50, č. 2, s. 87-89. ISSN: 0069-2328.
30.
KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. xxxi, 713 s. ISBN: 978-80-7262-657-1 (váz.). Kapitola 1.2.5 Kineziologie kyčelního kloubu, s. 159 – 162.
31.
KOMÁRKOVÁ, E. Diagnóza plochá noha. Praha: Univerzita Karlova. Fakulta tělesné výchovy a sportu, 2004. 118 s. Vedoucí diplomové práce Michaela Stupková.
32.
KOPECKÝ, M. Plantografické metody a jejich využití při monitorování klenby nohy v praxi. Česká Kinantropologie, 2004, Roč. 8, č. 1, s. 27-40. ISSN: 1211-9261.
33.
KUBÁT, R. Ortopedické vady u dětí a jak jim předcházet. 1. vyd. Jinočany: H&H, 1992. 74 s. ISBN: 80-85467-13-5. Kapitola 5 Vývoj lidské nohy, s. 33-39.
34.
LEWIT, K.; LEPŠÍKOVÁ, M. Chodidlo - významná část stabilizačního systému. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2008, roč. 15, č. 3, s. 99-104. ISSN: 1211-2658
35.
LIN, C. J.; LAI, K. A.;KUAN, T. S.; CHOU, Y. L. Correlating factors and clinical significance of flexible flatfoot in preschool children. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2001, vol. 21, p. 378 – 382. in PFEIFFER, M.; KOTZ, R.; LEDL, T.; HAUSER, G.; SLUGA, M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics [online]. 2006, 118, č.2, s. 634-639. [cit.8.11.2009]. Dostupné z: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/118/2/634 ISSN Electronic: 10984275.
36.
MACKENZIE, L. Beighton Score. The Hypermobility Syndrome Association [online]. [cit.17.12.2010] Dostupné z: http://www.hypermobility.org/beighton.php
37.
MENDĚLEVIČ, I. A.; PITKIN, M. P.; OGORODNIKOV, V. I.; ARŽANIKOVOVÁ, E. Diagnostika a expres-ortézování při ploché noze u dětí. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechoslovaca, 1992, Roč. 59, č. 2, s. 90-92. ISSN: 0001-5415.
38.
MICKLE, K. J.; STEELE, J. R.; MUNRO B. J. The feet of overweight and obese young children: are they flat or fat?. Obesity [online]. Nov 2006, vol. 14, no. 11, p.1949-53. [cit.16.02.2010]. Dostupné z: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&NEWS=N&PAGE=fulltext&A N=17135610&D=medl ISSN Print: 1930-7381
39.
MOSCA, V. S. Flexible Flattfoot and Skewfoot. The Journal of Bone & Joint Surgery [online]. Dec 1995, vol. 77-A, no. 12, p. 1937-1945. [cit.02.02.2010]. Dostupné z: http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/77/12/1937?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESU LTFORMAT=&author1=Mosca&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX= 0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT ISSN: 1535-1386
40.
PAVLIS, S. Ploché nohy. 3.vyd. Bratislava: Ústav zdravotnej výchovy, 1992. 24 s. ISBN: 80-7159-007-X
41.
PEZZAN, P. A. O.; SACCO, I. C. N.; JOÃO, S. M. A. Foot posture and classification of the plantar arch among adolescent wearers and non-wearers of high-heeled shoes. Revista Brasileira de fisioterapia [online]. 2009, vol. 3, no. 5. [cit.19.01.2011]. Dostupné z: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-35552009000500006&script=sci_arttext&tl ng=en ISSN: 1413-3555
42.
PFEIFFER, M.; KOTZ, R.; LEDL, T.; HAUSER, G.; SLUGA, M. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics [online]. 2006, 118, č.2, s. 634-639. [cit.8.11.2009]. Dostupné z: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/118/2/634 ISSN Electronic: 10984275.
43.
POUL, J. Dětská ortopedie. 1.vyd. Praha: Galén, 2009. 401 s. ISBN: 978-80-7262-6229. Kapitola 11.16 Pes planovalgus congenitus (vertikální talus), s. 131-132 a kapitola 12.4.7 Pes planovalgus (flexibilní plochá noha), s.155-156.
44.
PURGARIČ, S. Podologické praktikum. Split: Euroortopedi AB, 1994. in KOPECKÝ, M. Plantografické metody a jejich využití při monitorování klenby nohy v praxi. Česká Kinantropologie, 2004, Roč. 8, č. 1, s. 27-40. ISSN: 1211-9261.
45.
PURGARIČ, S. Podologické praktikum. Split: Euroortopedi AB, 1994. in URBAN, J.; VAŘEKA, I.; SVAJČÍKOVÁ, J. Přehled metod hodnocení plantogramu z hlediska diagnostiky plochonoží. In Diagnostika pohybového systému. Metody vyšetření, primární prevence, prostředky pohybové terapie. Sborník 4. mezinárodní konference v oboru funkční antropologie a zdravotní tělesné výchovy. Olomouc, 24.-25.8.2000. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. 2000, s.191-192. ISSN: 80-244-0212-2.
46.
RAO, U.B.; JOSEPH, B. The Influence of Footwear on the Prevalence of Flat Foot. A Survey of 2300 Children. The Journal of Bone and Joint Surgery [online]. July 1992, Vol. 74-B, No. 4, p. 525 – 527. [cit.29.1.2010]. Dostupné z: http://www.jbjs.org.uk/cgi/reprint/74-B/4/525
47.
RIDDIFORD-HARLAND, D. L.; STEELE, J. R.; STORLIEN, L. H. Does obesity influence foot structure in prepubescent children? International Journal of Obesity, 2000, vol. 24, p. 541 – 544. in VILLARROYA, M. A.; ESQUIVEL, J. M.; TOMÁS, C.; BUENAFÉ, A.; MORENO, L. Foot structure in overweight and obese children. International Journal of Pediatric Obesity [online]. 2008, no. 3, p. 39-45. [cit.15.02.2010] Dostupné z: http://www.informaworld.com/smpp/content~content=a780679342~db=all~jumptype=r ss ISSN Online: 1747-7174
48.
RODRÍGUEZ, A.G.; JIMÉNEZ, F.M.; VARO, M. C.; GRACIA, E. G.; ARACENA, J. G.; CREHUET, J. F. Flexible Flat Feet in Children: A Real Problem?. Pediatrics [online]. June 1999, Vol. 103, No. 6, p. e84. [cit.14.11.2009]
49.
ROSE, G. K. Flat Feet in Children. British Medical Journal, 1990, vol. 301, p. 1330 – 1331. in RODRÍGUEZ, A.G.; JIMÉNEZ, F.M.; VARO, M. C.; GRACIA, E. G.; ARACENA, J. G.; CREHUET, J. F. Flexible Flat Feet in Children: A Real Problem?. Pediatrics [online]. June 1999, Vol. 103, No. 6, p. e84. [cit.14.11.2009]
50.
ROSE, G.K.; WELTON, E. A.; MASHALL, T. The diagnosis of flat foot in the child. The Journal of Bone and Joint Surgery [online]. Jan 1985, vol. 67-B, No. 1. p. 71 – 78. [cit.29.1.2010] Dostupné z: http://www.jbjs.org.uk/cgi/reprint/67-B/1/71
51.
ROSE, R. C. : Flat feet in Children: When should they be treated?. The Internet Journal of Orthopedic Surgery [online]. 2007, vol. 6, No. 1. [cit.17.02.2010] Dostupné z: http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_orthopedic_surgery/volume_6_n umber_1_19/article_printable/flat_feet_in_children_when_should_they_be_treated.html
52.
SAMMARCO, G. J. Rehabilitation of the Foot and Ankle. 1.vyd. St. Louis: Mosby, 1995. XIV, 402 s. ISBN: 0 – 8016 – 7771 – 8. Kapitola 2 Biomechanics of the Foot and Ankle, s. 25 – 32.
53.
SCHEJBALOVÁ, A. Ortopedické vady nohy a možnosti terapie. Postgraduální medicína [online]. 2008, Roč. 10, č. 8, s. 875-879. [cit.29.1.2010]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/ortopedicke-vady-nohy-a-moznostiterapie-388275 ISSN: 1212-4184
54.
SOBOTKA, Z. Biomechanické funkce dolních končetin a chodidel. Pohybové ústrojí, 1996, roč. 3, č. 1, s. 28 – 37. ISSN: 1210-7182
55.
ŠMONDRK, J. Balneofyzikálna liečba plochej nohy. Rehabilitácia, 1995, roč. 28, č.4, s. 220 - 223. ISSN: 0375-0922.
56.
ŠŤASTNÁ, P. Komise zdravotně nezávadného obouvání. Obouváme správně své děti?. 2005, leták. Dostupné z: http://www.detskaobuv.cz/o-detske-obuvi/jak-vybirat-obuvpro-deti/
57.
TAYLOR, E. D.; THEIM, K. R.; MIRCH, M.; GHORBANI, S.; TAFONSKY-KRAFF, M.; ADLER-WAILES, D.; et al. Orthopaedic complications of overweight in children and adolescents. Pediatrics, 2006, vol. 117, p. 2167 – 2174. in VILLARROYA, M. A.; ESQUIVEL, J. M.; TOMÁS, C.; BUENAFÉ, A.; MORENO, L. Foot structure in overweight and obese children. International Journal of Pediatric Obesity [online]. 2008, no. 3, p. 39-45. [cit.15.02.2010] Dostupné z: http://www.informaworld.com/smpp/content~content=a780679342~db=all~jumptype=r ss ISSN Online: 1747-7174
58.
TRČ, T.; CHLÁDEK, P. Plochá noha. Postgraduální medicína, 2006, roč. 8, č. 3, příl. Klinická pediatrie, s. 38-40. ISSN: 1212-4184
59.
URBAN, J.; VAŘEKA, I.; SVAJČÍKOVÁ, J. Přehled metod hodnocení plantogramu z hlediska diagnostiky plochonoží. In Diagnostika pohybového systému. Metody vyšetření, primární prevence, prostředky pohybové terapie. Sborník 4. mezinárodní konference v oboru funkční antropologie a zdravotní tělesné výchovy. Olomouc, 24.-25.8.2000. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. 2000, s.191-192. ISSN: 80244-0212-2.
60.
VAŘEKA, I.; VAŘEKOVÁ, R. Patokineziologie nohy a funkční ortézování. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2005, roč. 12, č. 4, s. 1556-166. ISSN: 1211-2658
61.
VÉLE, F. Kineziologie. Přehled kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. vyd. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN: 80 – 7254 – 837 – 9.
62.
VILLARROYA, M. A.; ESQUIVEL, J. M.; TOMÁS, C.; BUENAFÉ, A.; MORENO, L. Foot structure in overweight and obese children. International Journal of Pediatric Obesity [online]. 2008, no. 3, p. 39-45. [cit.15.02.2010] Dostupné z: http://www.informaworld.com/smpp/content~content=a780679342~db=all~jumptype=r ss ISSN Online: 1747-7174
63.
VITTORE, D.; PATELLA, V.; PETRERA, M.; CAIZZI, G.; RANIERI, M.; PUTIGNANO, P.; SPINARELLI A. Extensor deficiency: first cause of childhood flexible flat foot. Orthopedics [online]. Jan 2009, vol. 31, no. 1, 6 p. [cit.16.02.2010]. Dostupné z: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&NEWS=N&PAGE=fulltext&A N=19226037&D=medl ISSN Electronic: 1938-2367
64.
WRIGHT, D. G.; RENNELS, D. C. A study of the elastic properties of plantar fascia. Journal of Bone and Joint Surgery, 1964, p. 361 – 382. in KLENERMAN, L. The foot and its disorders. 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1991. 454 s. ISBN: 0-632-02951-X.
9 Přílohy 9.1 Seznam zkratek art. – articulatio BMI – body mass index EMG - elektromyografie lig. – ligamentum m. – musculus n. - nervus PEMG – polyelektromyografie PI – Plantar Arch Index st. - stupeň
9.2 Seznam obrázků Obr. č. 1 – Chippaux - Šmiřák index Zdroj: Pezzan et al., 2009 Obr. č. 2 – Metoda Sztriter - Godunov Zdroj: Urban et al., 2000 Obr. č. 3 – Metoda dle Mayera Zdroj: Urban et al., 2000 Obr. č. 4 – Plantar Arch Index Zdroj: Hernandez et al., 2007 Obr. č. 5 – Vizuální škála – a) Srdečný, b) Kapandji Zdroj: Urban et al., 2000 Obr. č. 6 – Dětská obuv a) nadměrek, b) vhodný tvar dětské obuvi, c) nevhodný tvar Zdroj: Šťastná, 2005
9.3 Seznam tabulek Tab. č. 1 – Chippaux - Šmiřák index, normy – normálně klenutá noha Zdroj: Kopecký, 2004 Tab. č. 2 – Chippaux - Šmiřák index, normy – plochá noha Zdroj: Kopecký, 2004 Tab. č. 3 – Chippaux - Šmiřák index, normy – vysoká noha Zdroj: Kopecký, 2004 Tab. č. 4 – Metoda Sztriter - Godunov, index „Ky“, normy Zdroj: Kopecký, 2004 Tab. č. 5 – Porovnání výskytu jednotlivých typů klenby nožní při prvním a druhém měření, stanovení rozdílu (n = 40) Tab. č. 6 – Porovnání výskytu jednotlivých stupňů pes planovalgus při prvním a druhém měření, stanovení rozdílu
Tab. č. 7 – Hodnota indexu Chippaux – Šmiřák u jednotlivých probandů při prvním a druhém měření, stanovení rozdílu Tab. č. 8 – Průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák u jednotlivých pohlaví Tab. č. 9 – Průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák u skupiny mladších dětí Tab. č. 10 – Průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák u skupiny starších dětí
9.4 Seznam grafů Graf č. 1 - Procentuální poměr četnosti výskytu jednotlivých typů nožní klenby při vstupním měření Graf č. 2 – Počet plantogramů vykazujících jednotlivé stupně pes planovalgus při vstupním měření Graf č. 3 - Procentuální poměr četnosti výskytu jednotlivých typů nožní klenby při výstupním měření Graf č. 4 - Počet plantogramů vykazujících jednotlivé stupně pes planovalgus při výstupním měření Graf č. 5 – Porovnání četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní při prvním a druhém měření (n = 40) Graf č. 6 – Porovnání výsledků prvního a druhého měření u jednotlivých probandů Graf č. 7 – Poměr četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní u dívek při vstupním měření Graf č. 8 – Poměr četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní u dívek při výstupním měření Graf č. 9 – Poměr četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní u chlapců při vstupním měření Graf č. 10 – Poměr četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní u chlapců při výstupním měření Graf č. 11 – Porovnání četnosti výskytu jednotlivých typů klenby nožní u jednotlivých pohlaví při prvním a druhém měření Graf č. 12 – Průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák u skupiny mladších dětí při vstupním a výstupním měření Graf č. 13 – Průměrné hodnoty indexu Chippaux – Šmiřák u skupiny starších dětí při vstupním a výstupním měření
9.5 Seznam příloh Příloha č. 1 - Vzor informovaného souhlasu Příloha č. 2 - Vyhodnocení Beighton score- tabulka Zdroj: Beighton a Horan, 1969 Příloha č. 3 - Formulář pro záznam výzkumu Příloha č. 4 – Ukázka plantogramu jednoho z probandů Příloha č. 5 - Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS
Příloha č. 1 - Vzor informovaného souhlasu
Informovaný souhlas zákonného zástupce dítěte - probanda
Informace pro zákonného zástupce probanda a jeho informovaný souhlas s účastí na zpracovávání diplomové práce
Jméno probanda:
.............................................................
Jméno zákonného zástupce: ...................................................... Jméno informujícího:
.............................................................
Výzkum prováděný v rámci diplomové práce bude obsahovat dotazník, vytvoření plantogramu (otisku nohy) probanda, změření postavení paty (valgozita), stoj na špičkách, vyšetření rozsahu pohybu v kyčelních kloubech, vyšetření délky trojhlavého lýtkového svalu, zjištění pohyblivosti (hypermobility) celkové, loketních a kolenních kloubů, postavení kolenních kloubů a patelly a vytvoření fotografie (obličej probanda nebude zveřejněn). Vyšetření každého probanda bude provedeno dvakrát s daným časovým odstupem. Byl(a) jsem srozumitelně a dostatečně podrobně informován(a) studentem fyzioterapie o obsahu a významu diplomových prací pro studenty navazujícího magisterského studia oboru fyzioterapie. Měl(a) jsem příležitost se na vše zeptat a zvážit podané odpovědi. Jsem si vědom(a), že účast mého dítěte na diplomové práci je dobrovolná a že z ní mohu z jakéhokoliv důvodu kdykoliv odstoupit. Byl(a) jsem ujištěn(a), že anonymita v diplomové práci zůstane zachována a že všechny výsledky a záznamy budou používány pouze v souvislosti s touto prací. Tímto dávám svůj souhlas s účastí a spoluprací mého dítěte na diplomové práci studentů navazujícího magisterského studia fyzioterapie, Fakulty tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy. Souhlasím s tím, že veškeré údaje získané při této práci budou přístupné pouze oprávněným osobám(lékařům, fyzioterapeutům, studentům lékařství a fyzioterapie) k vědeckým účelům a zůstanou důvěrnými v rámci povinnosti zachování lékařského tajemství.
Datum: ............................. Podpis zákonného zástupce: ................................
Datum: ............................. Podpis informujícího: ................................
Příloha č. 2 - Vyhodnocení Beighton score- tabulka Zdroj: Beighton a Horan, 1969 Joint left little (fifth) finger right little (fifth) finger left thumb
right thumb
left elbow right elbow left knee right knee forward flexion of trunk with knees full extended
Finding passive dorsiflexion beyond 90° passive dorsiflexion <= 90° passive dorsiflexion beyond 90° passive dorsiflexion <= 90° passive dorsiflexion to the flexor aspect of the forearm cannot passively dorsiflex thumb to flexor aspect of the forearm passive dorsiflexion to the flexor aspect of the forearm cannot passively dorsiflex thumb to flexor aspect of the forearm hyperextends beyonds 10° extends <= 10 hyperextends beyonds 10° extends <= 10 hyperextends beyonds 10° extends <= 10 hyperextends beyonds 10° extends <= 10 palms and hands can rest flat on the floor palms and hands cannot rest flat on the floor
Points 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
Příloha č. 3 - Formulář pro záznam výzkumu
ZÁZNAM VÝZKUMU Iniciály probanda:.................... Pohlaví:......... Věk:........ Výška:......... Váha:......... 1. Vyhodnocení plantogramu:
Číslo probanda:.......... BMI:...........
LDK
PDK
Typ nohy: Stupeň:
Typ nohy: Stupeň:
2. Postavení paty: LDK valgozita
varozita Stupně:
PDK varozita Stupně:
valgozita
3. Postavení kolenních kloubů: Valgózní (X)
LDK V ose
4. Postavení patelly: LDK Mediálně V ose
Varózní (O)
Valgózní (X)
PDK V ose
Varózní (O)
Laterálně
Mediálně
PDK V ose
Laterálně
5. Schopen provést abdukci palce nohy: LDK
PDK
Ano
Ne
Ano
Ne
6. Jack´s test (při stoji na špičkách – zvýraznění klenby): LDK
PDK
Ano
Ne
Ano
Ne
7. Vyšetření rozsahu pasivních rotací v kyčelních kloubech: Kyčelní kloub Zevní rotace:
LDK Vnitřní rotace:
PDK Vnitřní rotace:
Zevní rotace:
8. Vyšetření zkrácení m. triceps surae (dle Jandy): LDK Stupeň zkrácení: m. soleus
PDK m.gastrocnemius
Stupeň zkrácení: m. soleus
m.gastrocnemius
9. Vyšetření laxicity vazů (Beighton score): Levá končetina Extenze kolenních kloubů Extenze loketních kloubů Pasivní dorzální flexe malíčku (nad 90°) Pasivní přitažení palce k předloktí (dotek) Zkouška předklonu (dlaně)
Pravá končetina
Příloha č. 4 – Ukázka plantogramu jednoho z probandů (J.P., č. 14)
Příloha č. 5 - Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS
