KLAAR VOOR DE START……………….? EEN ANALYSE VAN DE VOORBEREIDING OP RAMPEN OP SCHIPHOL
28 augustus 2000 J.J. Knopper Kruisweg 901 2132 CB Hoofddorp
VOORWOORD
In juli 1999 ben ik bij brandweer Haarlemmermeer gaan werken. In die tijd waren de voorbereidingen voor het maken van het rampbestrijdingsplan al in volle gang. Voor 1 januari 2000 zou het plan volgens afspraak gereed moeten zijn. In het plan is opgenomen dat het regelmatig zal moeten worden geactualiseerd, bijvoorbeeld als er nieuwe inzichten zijn, of als bepaalde zaken niet meer kloppen. Omdat ik mij met de totstandkoming van het plan nauwelijks heb beziggehouden, leek het mij interessant om het plan eens vanuit een andere invalshoek te bekijken om op die wijze een bijdrage te kunnen leveren aan misschien wel een verbetering van de voorbereiding op rampen op Schiphol en daarmee een verhoging van de veiligheid van de gemeente. De scriptie is geschreven in het kader van de opleiding tot Commandeur. Om tot het commandeursexamen te worden toegelaten moet een goedgekeurde scriptie zijn geschreven. Uiteindelijk zal de scriptie verdedigd moeten worden voor een examencommissie. De commandeursopleiding wordt georganiseerd door het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (Nibra), De Utrechtse School (DUS) en de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur (NSOB). De belangrijkste doelen van deze opleiding is het creëren van een kwalitatief hoogwaardig brandweermanagement, het versterken van de externe oriëntatie van de brandweer en het verder professionaliseren van de brandweer en rampenbestrijding.
Hoofddorp, 28 augustus 2000
2
INHOUDSOPGAVE 1
INLEIDING ........................................................................................................... 4 Inleiding ................................................................................................................. 4 Probleemstelling .................................................................................................... 4 Deelvragen ............................................................................................................. 5 Onderzoeksmethode en literatuur .......................................................................... 5 Doelstelling en relevantie ...................................................................................... 5 Opzet...................................................................................................................... 5
2 2.1 2.2 2.3 2.4
HET RAMPBESTRIJDINGSPLAN SCHIPHOL ................................................ 6 Inleiding ................................................................................................................. 6 Totstandkoming .................................................................................................... 6 Achtergrondinformatie ......................................................................................... 7 Inhoud ................................................................................................................... 9
3 3.1 3.2 3.3 3.4
WETTELIJK KADER......................................................................................... 10 Inleiding ............................................................................................................... 10 De Wet rampen en zware ongevallen .................................................................. 10 De luchtvaartwetgeving ....................................................................................... 11 Overige wetten..................................................................................................... 11
4
DE LEIDRAAD VLIEGTUIGONGEVALLENBESTRIJDING OP LUCHTVAARTTERREINEN ............................................................................ 12
5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11
QUARANTELLI ................................................................................................. 14 Inleiding ............................................................................................................... 14 Planning ............................................................................................................... 15 Rampen versus “ dagelijkse” incidenten ............................................................ 17 Algemeen versus specifiek .................................................................................. 20 Organisatiestructuur ............................................................................................ 21 Detaillering .......................................................................................................... 22 Waarschijnlijkheid ............................................................................................... 23 Integratie .............................................................................................................. 25 Redelijkheid ......................................................................................................... 26 Wetenschappelijk onderzoek ............................................................................... 28 Rampenmanagement ........................................................................................... 29
6
NABESCHOUWING .......................................................................................... 30
7
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN ........................................................... 32
8
LITERATUURLIJST .......................................................................................... 34
Bijlage 1; De ontwerpscenario's uit het rampbestrijdingsplan Schiphol Bijlage 2; De checklists uit de leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen
3
HOOFDSTUK 1; 1.1
INLEIDING
Inleiding
Op 1 juli 2000 is het rampbestrijdingsplan Schiphol in werking getreden. Hiermee is een periode van intensieve samenwerking van diverse organisaties afgesloten en is er een periode van een andere manier van samenwerken aangebroken. Toch wil dit niet automatisch zeggen dat de voorbereiding op rampen op de Luchthaven Schiphol hiermee optimaal is. Eenieder kan zich voorstellen dat er met het schrijven van alleen maar een plan, hoe goed misschien dan ook, er nog geen adequate rampenbestrijdingsorganisatie hoeft te zijn. Het leek dan ook interessant om de voorbereiding op rampen op Schiphol nader te onderzoeken. Het mooiste zou zijn dit te doen aan de hand van één of meer referentiekaders. Hiermee zouden eventuele aanbevelingen namelijk beter onderbouwd kunnen worden. Het eerste referentiekader was al snel gevonden. In 1997 is door het Ministerie van Binnenlandse Zaken de “Leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen” uitgebracht. In deze leidraad worden zaken genoemd die essentieel zijn bij de voorbereiding op luchtvaartongevallen op luchthavens. De leidraad is praktisch van aard, en gaat niet in op de inhoud van verschillende zaken. Daarnaast is de leidraad alleen van toepassing op incidenten met vliegtuigen, terwijl de voorbereiding op rampen op Schiphol ook uitgaat van mogelijke rampen in de treintunnel en in het terminalcomplex. Er kon dan ook niet worden volstaan met alleen het toetsen van het rampbestrijdingsplan aan de leidraad. Bij het zoeken naar andere referentiekaders kwam de publicatie "Research based criteria for evaluating disaster planning and managing" van professor E.L. Quarantelli naar voren. Quarantelli is één van de meest vooraanstaande onderzoekers en publicisten op het gebied van rampen en is werkzaam bij het Disaster Research Center van de Universiteit van Delaware (Verenigde Staten). Quarantelli heeft in de loop van zijn carrière een aantal criteria ontwikkeld voor het evalueren van de voorbereiding op rampen. Deze criteria kunnen, na een analyse, goed gebruikt worden om de voorbereiding op rampen op Schiphol te toetsen. Het rampbestrijdingsplan Schiphol zou dan ook goed getoetst kunnen worden aan de hand van deze twee referentiekaders.
1.2
Probleemstelling:
De probleemstelling van mijn scriptie zal dan ook de volgende zijn: In hoeverre is de voorbereiding op rampen op Luchthaven Schiphol adequaat te noemen en hoe zou deze voorbereiding nog verbeterd kunnen worden.
4
1.3
Deelvragen:
1. 2. 3.
Op welke wijze is de voorbereiding op rampen op Schiphol georganiseerd? Wat is Quarantelli’s visie op de voorbereiding op rampen? In hoeverre zijn Quarantelli’s criteria voor de voorbereiding op rampen toepasbaar op de voorbereiding op rampen op Schiphol? In hoeverre voldoet de voorbereiding op rampen op Schiphol aan de criteria van Quarantelli? Aan welke zaken moet de voorbereiding op vliegtuigongevallen op Schiphol voldoen volgens de leidraad luchtvaartongevallen op luchtvaartterreinen? In hoeverre voldoet de voorbereiding op rampen op Schiphol aan de zienswijze volgens de leidraad luchtvaartongevallen op luchtvaartterreinen? Op welke punten zou de voorbereiding op rampen op Schiphol in het licht van de hiervoor genoemde zaken nog te verbeteren zijn?
4. 5. 6. 7.
1.4
Onderzoeksmethode en literatuur:
Het onderzoek bestond uit het bestuderen van aan de ene kant een aantal artikelen van Quarantelli en de leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, en aan de andere kant het rampbestrijdingsplan Schiphol. Ook is de relevante wetgeving op het gebied van luchtvaartongevallen en rampen bestudeerd. Daarnaast zijn vergaderstukken doorgenomen en is een aantal gesprekken gevoerd met personen die betrokken zijn bij de voorbereiding op rampen op Schiphol.
1.5
Doelstelling en relevantie:
De doelstelling van de scriptie zal zijn om aanbevelingen te doen met betrekking tot het eventueel verbeteren van de voorbereiding op rampen op Schiphol. Hiermee is de relevantie als vanzelfsprekend aangetoond.
1.6
Opzet:
De scriptie is als volgt opgebouwd. De inhoud, de achtergronden en de totstandkoming van het rampbestrijdingsplan zullen in hoofdstuk 2 worden besproken. In hoofdstuk 3 zal het wettelijk kader worden geschetst. Voorbereiding op rampen is niet vrijblijvend, maar wordt vanuit verschillende wetten verplicht gesteld. In hoofdstuk 4 zal de “Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen” worden besproken. De leidraad geeft richting aan de lokale voorbereiding op vliegtuigongevallen op een luchthaventerrein en kan daarbij een basis vormen voor een rampbestrijdingsplan. Het hoofdstuk sluit af met een aantal vragen, waarop in Hoofdstuk 5 antwoord zal worden gegeven. In hoofdstuk 5 worden de tien criteria van Quarantelli besproken. De relevante zaken uit de leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen worden bij het overeenkomstige criterium besproken. De vragen uit Hoofdstuk 4 zullen hier ook in beantwoord worden. Hoofdstuk 6 omvat de conclusies en aanbevelingen.
5
HOOFDSTUK 2; 2.1
HET RAMPBESTRIJDINGSPLAN SCHIPHOL
Inleiding
Voordat de voorbereiding op rampen op Schiphol zal worden getoetst aan de criteria van Quarantelli en de leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, zal in dit hoofdstuk het rampbestrijdingsplan Schiphol worden besproken. Allereerst zal de wijze waarop het plan is totstandgekomen worden besproken, daarna zal de achtergrondinformatie worden gegeven, en ten slotte wordt er kort op de inhoud van het plan ingegaan.
2.2
Totstandkoming
Tot enkele jaren geleden was er weinig aandacht vanuit de verschillende overheidsinstanties voor mogelijk rampen op Schiphol. De Bijlmerramp (1992), de Herculesramp (1996), een incident met een Transavia-toestel (1997) en een voor een deel mislukte oefening op Schiphol in 1997, hebben ertoe geleid dat de belangstelling voor ongevallen op Schiphol in snel tempo toenam. Aanvankelijk was hierbij nog geen sprake van het maken van een nieuw rampbestrijdingsplan, maar werd er meer gekeken naar mogelijkheden om de bestaande plannen en regelingen aan te passen aan de regelgeving en ze beter op elkaar af te laten stemmen. Al snel kwam het besef dat er een aanvang moest worden genomen met het maken van een rampbestrijdingsplan voor de luchthaven, met name na het verschijnen van de leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, waarin een aanzet wordt gegeven voor het maken van rampbestrijdingsplannen op vliegvelden. Voor het samenstellen van het rampbestrijdingsplan Schiphol werd een projectgroep in het leven geroepen, met daarin vertegenwoordigers van de Gemeente Haarlemmermeer, Amsterdam Airport Schiphol (AAS), de Regionale Brandweer Amsterdam en omstreken, de Koninklijke Marechaussee, GG & GD Amsterdam, Brandweer Haarlemmermeer en NS Verkeersleiding. De projectleider was afkomstig van de Regionale Brandweer. Een stuurgroep onder leiding van de burgemeester van Haarlemmermeer zorgde voor een inhoudelijke sturing. Naar aanleiding van de Herculesramp was er druk ontstaan op het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) om de voorbereiding op rampen op luchthavens te verbeteren. Begin 1999 waren op alle vliegvelden, met uitzondering van Schiphol, de calamiteitenplannen aangepast of waren er plannen gekomen. Omdat de staatssecretaris van BZK de Tweede Kamer echter had toegezegd dat er snel verbeteringen zouden komen met betrekking tot de voorbereiding op rampen op alle luchthavens, hechtte hij groot belang aan een snelle totstandkoming van het rampbestrijdingsplan. Hierom werd er begin 1999 geld ter beschikking gesteld om externe deskundigen in te huren om het project te ondersteunen. Voorwaarde was wel dat het plan voor 1 januari gereed zou zijn1.
1
Uit: diverse vergaderstukken van de stuurgroep Schiphol
6
Op 30 december werd het rampbestrijdingsplan door de belangrijkste partners ondertekend. Hiermee was het plan echter nog niet in werking getreden. Wat nog moest volgen was de implementatie van het plan bij alle betrokken organisaties. Het doel van de implementatie is er voor te zorgen dat alle betrokkenen de inhoud en de reikwijdte van het plan kennen en volgens het plan kunnen werken. Het implementatieproces is begonnen op 1 januari 2000 en kent verschillende fasen. De fasen zoals die aanvankelijk gepland waren worden hieronder weergegeven: Fase
Beschrijving
Planning
1
Het maken van een implementatieplan
01/01/2000
2
Het introduceren van het rampbestrijdingsplan in de betrokken organisaties
13/03/2000
3
Het maken van werkinstructies of afgeleide plannen door de betrokken organisaties
01/07/2000
4
Het introduceren van het rampbestrijdingsplan en de hiervan afgeleide plannen en
01/07/2000
werkinstructies bij de medewerkers van de diverse organisaties en het hierna toetsen van de kennis van deze personen 5
Het voeren van een audit bij de verschillende organisaties, met als doel te toetsen of
01/09/2000
het rampbestrijdingsplan en alles wat hierbij hoort goed is geïmplementeerd 6
Het in werking laten treden van het plan
01/09/2000
7
Het integraal oefenen van het rampbestrijdingsplan
01/10/2000
8
Het afronden van het implementatieproces
01/11/2000
Later werd bepaald dat het plan ten laatste op 1 juli 2000 in werking zou moeten treden, waardoor de audit niet meer gehouden kon worden voor de invoering van het plan2. Geredeneerd werd dat de audit ook na de implementatie plaats kon vinden, omdat het plan toch regelmatig bijgesteld en geactualiseerd zou moeten worden.
2.3
Achtergrondinformatie
De notitie "Achtergrondinformatie Rampbestrijdingsplan Schiphol" vormde de basis van het Rampbestrijdingsplan Schiphol en behandelt drie thema's. Het eerste hiervan betreft de ontwerpscenario's en het "Maatgevend scenario". Om te komen tot het maatgevend scenario zijn de volgende stappen doorlopen. Begonnen is met het benoemen van een groot aantal potentiële risico's op de luchthaven. Uit deze risico's zijn uiteindelijk acht ontwerpscenario's verder uitgewerkt, twee met betrekking tot vliegtuigongevallen, vier met betrekking tot incidenten in de spoortunnel en weer twee met betrekking tot incidenten in de terminalgebouwen van de luchthaven. Een overzicht van de ontwerpscenario's staat weergegeven in bijlage 1. Er werd dus niet alleen gekeken naar vliegtuigrampen. De ontwerpscenario's, die dus "voorbeeldrampen" zijn, hebben alle dezelfde opzet. Ze beginnen met min of meer vergelijkbare calamiteiten uit het verleden, gevolgd door een schets van de ramp volgens het respectievelijke scenario. Er wordt een beeld geschetst van de hoeveelheid en de aard van de slachtoffers, waarbij onderscheid is
2
Deze wijziging is zelfs niet in de notitie "achtergrondinformatie rampbestrijdingsplan Schiphol" opgenomen.
7
gemaakt tussen het slachtofferbeeld met en zonder interventie van de hulpverleners. Het ontwerpscenario sluit af met de taken van de verschillende organisaties. Na een analyse van de ontwerpscenario's is het maatgevend scenario bepaald. Het maatgevend scenario is bepalend voor het niveau waarop er preparatief zou moeten worden voorbereid. Het maatgevend scenario werd vastgesteld op een brand met een omvang van 1000 m2. Vervolgens zijn uit de verschillende ontwerpscenario's de slechtste slachtofferbeelden genomen. Zo is bijvoorbeeld het aantal te verwachten doden bij het scenario van een treinongeval met brand in de tunnel het hoogst (800), is het maximaal aantal te verwachten zeer zwaargewonden (T1) het hoogst bij het scenario van een terroristische gifgasaanval in de tunnel (600) en is het maximaal te verwachten évacués het grootst bij het scenario van brand in de het terminalcomplex (12.000). Het maatgevend scenario ziet er dan ook als volgt uit: Maatgevend
Effectgebied
Ontwerpscenario Brand
Slachtoffers Dood
2
1000 m
800
Gewond
Evacués 3
Telefonische informatieverzoeken
T1
T2
T3
600
750
1450
12.000
18.500
Omdat het maatgevend scenario het niveau bepaalt waarop er zal moeten worden voorbereid, zijn ook de consequenties van het maatgevend scenario weergegeven. In het slechtste geval zullen er voor een inzet van 27 uur, de tijd die in het slechtste ontwerpscenario nodig wordt geacht om iedereen te redden, meer dan 1300 personen worden ingezet, waarbij de geneeskundige tak het meeste zou moeten leveren (300 ambulances), maar waar door de brandweer en de Koninklijke Marechaussee ook elk rekening moeten houden met de inzet van en paar honderd functionarissen4. Een apart onderdeel vormt verder nog de paragraaf over de bepaling van de benodigde capaciteit. Zoals uit het bovenstaande blijkt, volgt uit het maatscenario een bepaalde benodigde capaciteit. Als blijkt dat de benodigde capaciteit de beschikbaar gestelde capaciteit overtreft, dan is er dus extra capaciteit gewenst. Om te bepalen welke extra capaciteit er precies nodig is, en welke (bijvoorbeeld infrastructurele) zaken er nog zouden moeten worden aangepast om het plan te laten functioneren zoals dat is bedoeld is, is er de werkgroep middelen opgericht. Deze werkgroep zal verslag moeten doen aan de stuurgroep en de bedoeling is dat de aanbevelingen uiteindelijk in het politieke besluitvormingsproces terecht moeten komen. Het tweede thema in de notitie over de achtergrondinformatie rampbestrijdingsplan Schiphol betreft het beheer van het rampbestrijdingsplan. Er is onderkend dat het belangrijk is om het rampbestrijdingsplan regelmatig te actualiseren en zonodig aan te passen. Ook moet er voor gezorgd worden dat alle betrokkenen steeds op de hoogte zijn van eventuele aanpassingen en moet er periodiek worden getoetst of zij inderdaad op de hoogte zijn van het plan en de eventuele wijzigingen die er in de loop van de tijd zijn opgetreden. Om dit alles te bereiken is er en beheersorganisatie opgezet. Centraal in de beheersorganisatie is de centrale beheerder, een functionaris van de Regionale Brandweer Amsterdam en omstreken, die tot taak heeft de 3 4
T1= zwaargewond, T2= middelzwaargewond, T3= lichtgewond Achtergrondinformatie rampbestrijdingsplan Schiphol, 2
8
coördinatie van het hele beheersproces op zich te nemen. Hij fungeert als aanspreekpunt van aan de ene kant het bevoegd gezag, en aan de andere kant de lokale beheerders. De lokale beheerders worden aangewezen door de verschillende organisaties die genoemd staan in het rampbestrijdingsplan, en hebben tot taak voorstellen tot wijzigingen vanuit de organisatie te toetsen en door te geven aan de centrale beheerder, en zorg te dragen voor het up-to-date houden van de verschillende documenten. Tenminste één maal per jaar zullen de centrale beheerder en de lokale beheerders contact moeten hebben over de actualiteit van het rampbestrijdingsplan en de kennis hiervan bij de diverse organisaties.
2.4
Inhoud
Het rampbestrijdingsplan Schiphol begint met een inleidend hoofdstuk, waarin zaken als de achtergrond, het doel en de afbakening besproken worden. Daarna beschrijft het rampbestrijdingsplan 18 deelprocessen die een rol kunnen spelen bij rampen op Schiphol. Deze deelprocessen worden hieronder weergegeven: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Alarmering Verbindingen Leiding en coördinatie Toegang beschermd gebied Calamiteitenbestrijding tunnel Calamiteitenbestrijding terminal Calamiteitenbestrijding vliegtuig Geneeskundige proces Waarschuwen, ontruimen en evacueren Voorlichting
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Verwanten informatie Afzetten rampterrein Verkeersmaatregelen Opvang en verzorging Persoonsregistratie Identificatie Psychosociale hulpverlening Logistieke verzorging ingezet personeel
De deelprocessen hebben alle min of meer dezelfde opzet. Begonnen wordt met een beschrijving van wanneer het deelproces in werking treedt, wat het doel ervan is en wat het uiteindelijke resultaat van het proces zou moeten zijn. Hierna worden de verantwoordelijkheden van de diverse bij het deelproces betrokken organisaties verwoord en wordt het proces beschreven. In de matrix over de opsomming van de taken wordt een groot aantal bij het proces behorende taken opgenoemd, met daarbij een uitwerking van welke organisatie bij de desbetreffende taak een coördinerende rol heeft, en welke organisaties hierbij een uitvoerende taak hebben. De uitwerking van taken die organisaties "toegewezen" hebben gekregen in de verschillende deelplannen is aan de organisaties zelf overgelaten. Deze uitwerkingen behoren overigens niet tot het rampbestrijdingsplan. Opvallend is verder dat bij het deelplan alarmering er niet alleen uitgegaan wordt van rampsituaties, maar ook van kleinere incidenten. Zaken als een kleine brand in een trein en een gaslucht in het terminalcomplex worden ook in het rampbestrijdingsplan genoemd. In een beslismatrix wordt per situatie bekeken welke alarmvorm hierbij hoort, en in de alarmeringslijst wordt vervolgens aangegeven welke hulpverleningseenheden gewaarschuwd dienen te worden.
9
HOOFDSTUK 3; 3.1
WETTELIJK KADER
Inleiding
De belangrijkste wetgeving met betrekking rampen bestaat uit de Wet rampen en zware ongevallen (voorheen de Rampenwet), de Brandweerwet en de Wet Geneeskundige hulpverlening bij rampen. Met betrekking tot vliegtuigongevallen en rampen is er de Luchtvaartwet, maar er is geen aanvullende regelgeving op het gebied van ongevallen en rampen in de treintunnel en in het terminalcomplex. Er is bijvoorbeeld geen wet die het railvervoerders of exploitanten van railinfrastructuur verplicht stelt bepaalde zaken voor te bereiden als zich een ramp voordoet. In dit hoofdstuk worden kort de belangrijkste zaken uit de hiervoor genoemde wetten uiteengezet.
3.2
De Wet rampen en zware ongevallen
Volgens de Wet rampen en zware ongevallen is het college van Burgemeester en Wethouders in elke gemeente verantwoordelijk voor de algemene voorbereiding op rampen. Deze verantwoordelijkheid houdt onder andere in dat gemeenten moeten beschikken over een (actueel) rampenplan. Voor rampen en zware ongevallen die voorzienbaar zijn moet de burgemeester van de gemeente een rampbestrijdingsplan vaststellen. Omdat rampbestrijdingsplannen worden gemaakt voor voorzienbare rampen, kunnen deze specifieker zijn dan een rampenplan, dat voor allerlei soorten rampen bruikbaar moet kunnen zijn. Uit onderzoek blijkt dat de kans op een vliegtuigongeval in Europa ongeveer één per miljoen vluchten bedraagt. Driekwart van deze ongevallen doet zich voor in een gebied dat bestaat uit de landings- of startbaan of in een aangrenzend gebied5. Dit gebied valt binnen het zogenaamde werkingsgebied van het rampbestrijdingsplan Schiphol. De kans op een vliegtuigongeval in het bovengenoemde gebied wordt hiermee ongeveer eens in de 1,3 miljoen vluchten. Binnen de luchthavensector wordt er gesproken over “vliegbewegingen”, namelijk starts en landingen. Omdat elke vlucht bestaat uit een start en een landing, is de kans op een luchtvaartongeval op een bepaalde luchthaven dan ook eens in de 2,6 miljoen vliegbewegingen. Omdat er op Schiphol jaarlijks ongeveer 300.000 vliegbewegingen zijn, wordt de theoretische kans op een ongeval op Schiphol hiermee ongeveer eens in de negen jaar. Dat er dus een rampbestrijdingsplan met betrekking tot luchtvaartongevallen in de gemeente Haarlemmermeer zou moeten komen is hiermee dus wel aangetoond. Het rampbestrijdingsplan Schiphol betreft echter meer dan alleen een voorbereiding op vliegtuigongevallen. In het plan wordt namelijk ook gesproken over treinrampen en rampen die zich voor zouden kunnen doen in de terminals. Hierover zal in een later stadium worden uitgeweid.
5
Dit gebied omvat naast de baan het terrein dat zich aan beide lange zijden 150 meter van de baan uitstrekt en aan de korte zijden (de kopse kanten) 1 kilometer voor of na de baan gelegen is.
10
3.3
De Luchtvaartwetgeving
De luchtvaartwetgeving is in Nederland voor het grootste deel gebaseerd op internationale afspraken binnen de International Civil Aviation Organisation (ICAO). Alhoewel de luchtvaartwetgeving momenteel aan verandering onderhevig is, is het gedeelte dat te maken heeft met de verantwoordelijkheden van exploitanten van luchthavens nu nog gebaseerd op de Luchtvaartwet en de hieronder vallende regelgeving. AAS is als exploitant van de Luchthaven Schiphol (onder andere) verplicht om over een alarmregeling te beschikken. Een alarmregeling is een soort draaiboek in geval van ongevallen op het luchthaventerrein en moet in samenspraak met de overheid worden opgesteld en geoefend. Met name zal de alarmregeling van Schiphol aan moeten sluiten op het rampbestrijdingsplan. Ook op andere wijzen dient de exploitant van een luchthaven zich voor te bereiden op ongevallen. Afhankelijk van de grootte van een vliegveld zal de exploitant moeten beschikken over een brandweer die in staat moet worden geacht om vliegtuigbranden afdoende te kunnen bestrijden. Daarnaast is er een verantwoordelijkheid met betrekking tot de voorbereiding van de geneeskundige hulpverlening, onder andere door het kunnen beschikken over een bepaalde hoeveelheid materialen, zoals bijvoorbeeld brancards. Minstens zo belangrijk zijn de voorbereidingen die de exploitant moet nemen om in het geval van ongevallen of rampen licht- of niet gewonde slachtoffers en hun familie op te vangen en om telefonische informatieverzoeken te kunnen afhandelen. Ook deze zaken moeten in de alarmregeling worden opgenomen.
3.4
Overige wetten
Behalve in de Wet rampen en zware ongevallen staat er in de Brandweerwet ook een aantal zaken met betrekking tot de voorbereiding op rampen. In de Brandweerwet staat beschreven dat de regionale brandweren een taak hebben in de voorbereiding van de coördinatie van de hulpverlening bij rampenbestrijding. Daarnaast heeft de regionale brandweer een taak in de voorbereiding op de operationele leiding bij rampen. De geneeskundige hulpverlening bij rampen staat beschreven in de Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen. Hierin wordt de medische hulpverleningsketen bij rampen uitgelegd, met zaken als stabilisatie, triage, ambulancebijstandsplan en gewondenspreidingsplan.
11
HOOFDSTUK 4;
DE LEIDRAAD VLIEGTUIGONGEVALLENBESTRIJDING OP LUCHTVAARTTERREINEN:
Zoals al in de inleiding is genoemd, heeft het Ministerie van Binnenlandse Zaken in 1997 de “leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen” uitgebracht. De leidraad is bedoeld om richting te geven aan de lokale voorbereiding op vliegtuigongevallen op luchthaventerreinen en kan daarmee een basis vormen voor een rampbestrijdingsplan. De leidraad is geschreven voor de bestuurlijk verantwoordelijken, de operationeel verantwoordelijken en de exploitanten van luchthavens. Eén van de belangrijkste elementen in de leidraad is het voorstel om per vliegveld een zogenaamd maatscenario voor een vliegtuigincident vast te stellen. Een maatscenario is een beschrijving van een redelijkerwijs te verwachten incident. Op basis van wereldwijde ongevalstatistiek wordt per type vliegveld een maatscenario voorgesteld. Op grond van het maatscenario kunnen de verschillende betrokken organisaties zich een voorstelling maken van wat er redelijkerwijs kan gebeuren en wat dit dan vervolgens betekent voor deze organisaties. Maatscenario’s moeten niet worden opgevat als de meest waarschijnlijke ramp op een vliegveld, maar geven vooral een type incident aan dat voldoende realiteitswaarde heeft om zich op voor te bereiden. Het is altijd mogelijk om incidenten voor te stellen die vele malen ernstiger (of minder ernstig) zijn dan het maatscenario. De vraag is echter, of men te allen tijde voor alles voorbereid moet zijn. Hiermee wordt het vaststellen van het maatscenario ook een politieke beslissing. Het is aan de politiek verantwoordelijken om te bepalen in hoeverre er zal moeten worden voorbereid op rampen en hoeveel geld hiervoor dan ter beschikking moet worden gesteld. Het scenario dat in de leidraad voor Schiphol wordt voorgesteld, is een incident met een vliegtuig met 500 passagiers. Er vallen bij dit incident 125 doden, 75 zwaar gewonden (T1), 113 middelzwaargewonden (T2) en 187 passagiers zijn niet of lichtgewond. Er zullen 5000 telefonische informatieverzoeken komen en voor 2000 personen (wegbrengers/afhalers) zal opvang geregeld moeten worden6. Voor de bestrijding van het incident zijn 75 ambulances nodig en een compagnie van de brandweer. Nogmaals wordt benadrukt dat het maatscenario een politieke keuze is en dat de kans op precies zo'n incident zeer klein zal zijn. In de leidraad worden per doelgroep (bestuurlijk verantwoordelijken, operationeel verantwoordelijken en exploitanten van luchthavens) een checklist genoemd die gehanteerd kan worden bij het toetsen van de voorbereiding op luchthavens. Deze checklisten hebben betrekking op de volgende zaken: 1. Is er een maatscenario voor rampen op de luchthaven vastgesteld? 2. Is er een rampbestrijdingsplan opgesteld dat de gevolgen van een ramp conform het maatscenario kan beheersen? 3. Hebben de verschillende organisaties en diensten de capaciteit om te werken conform het rampbestrijdingsplan?
6
Leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, 19
12
4.
Is het rampbestrijdingsplan operationeel, dat wil zeggen: Sluit het aan bij de alarmregeling van de luchthaven? Is het plan bekend bij alle betrokkenen? Wordt het plan beheerd, en wordt het dus regelmatig geactualiseerd? Wordt het plan (onder realistische omstandigheden) regelmatig geoefend?
Deze vragen (en de antwoorden hierop) zullen behandeld worden bij de bespreking van de criteria van Quarantelli in het volgende hoofdstuk. In bijlage 2 zal op deze vragen een antwoord worden gegeven.
13
HOOFDSTUK 5; 5.1
QUARANTELLI
Inleiding
Zoals hiervoor al is beschreven, heeft professor Quarantelli in de loop van zijn carrière een aantal criteria ontwikkeld voor het evalueren van de voorbereiding op de rampbestrijding. Het is de bedoeling om de voorbereidingen op de rampenbestrijding op Schiphol te toetsen aan de hand van deze tien criteria. Voordat deze echter besproken zullen worden, zal eerst nagegaan moeten worden of de uitgangspunten die Quarantelli hanteert, van toepassing kunnen zijn op de voorbereiding op rampen op Schiphol. Bij de ontwikkeling van zijn criteria heeft Quarantelli zich namelijk beperkt tot alleen die rampen die effecten hebben op de bevolking, de zogenaamde "community disasters"7. Quarantelli betoogt dat er een verschil bestaat tussen rampen die de bevolking rechtstreeks raken en rampen die ergens buiten de "bewoonde" wereld plaatsvinden. Het rampbestrijdingsplan Schiphol bestrijkt een gebied dat voor het overgrote deel niet bevolkt is. Weliswaar werken er in het gebied vele tienduizenden mensen, maar de plaatsen waar de rampen zich waarschijnlijk zullen voordoen liggen voor een deel (landingsbanen, treintunnel) buiten deze gebieden. De directe gevolgen van een ramp op Schiphol voor de bevolking van Haarlemmermeer zullen over het algemeen minder groot zijn dan bijvoorbeeld bij de vuurwerkramp in Enschede. Een treinramp in de zal slechts weinig inwoners van Haarlemmermeer rechtstreeks treffen. Aan de andere kant zal een vliegtuigramp op Schiphol een grote impact hebben op de bewoners van Haarlemmermeer, met name die onder of in de buurt van de aanvliegroutes wonen of werken. Ook een ramp met een trein, waarbij vele doden en gewonden zullen vallen, zal een grote impact hebben op de bevolking. Hetzelfde geldt voor rampen in het Terminalcomplex. Gesteld kan dan ook worden dat de rampen volgens het rampbestrijdingsplan Schiphol geschaard kunnen worden onder de community disasters. Elk van de paragrafen over de criteria van Quarantelli bestaat uit twee onderdelen. Begonnen wordt met een uiteenzetting van de theorie van het criterium. Bij deze theorie is een aantal keren gebruik gemaakt van "Nederlandse" voorbeelden. Deze voorbeelden zijn niet afkomstig van Quarantelli, maar zijn ter verduidelijking van het criterium toegevoegd. Ook is er op een aantal ander wijzen een vertaalslag gemaakt naar de Nederlandse situatie. De bedoeling hiervan is de herkenning van bepaalde criteria te vergroten, zonder afbreuk te doen aan het criterium zelf. Het tweede gedeelte van elke paragraaf is besteed aan de toetsing van de voorbereiding op rampen op Schiphol. Hier wordt bekeken in hoeverre deze voorbereiding voldoet aan de criteria van Quarantelli. Daar waar bepaalde onderdelen van een criterium door bepaalde redenen niet bruikbaar zijn, zal dit ook in dit gedeelte worden uiteengezet.
7
Quarantelli, 3
14
5.2
Planning
Theorie: Bij de voorbereiding op rampen wordt ten onrechte vaak verondersteld dat plan en planning identiek zijn. Hierbij wordt dan het maken van een papieren plan (rampenplan, rampbestrijdingsplan) beschouwd als dé manier om zich goed voor te bereiden. Niet alleen is dit is een verkeerde veronderstelling, het kan zelfs contraproductief werken. De bevolking leeft vaak in de veronderstelling dat het hebben van een “rampenplan” hen verzekert van een beveiliging tegen allerlei rampen. Omgekeerd wordt het niet hebben van plannen beschouwd als een teken aan de wand. Daarnaast kan het hebben van een plan voor bepaalde organisaties een reden zijn om zich niet al te druk meer te maken over andere vormen van voorbereiding op rampen. Er moet dan ook gewaarschuwd worden dat alleen het hebben van een plan kan leiden tot (te) grote verwachtingen bij de bevolking en de politiek8. Het maken van een plan moet dan ook geen doel op zich worden. Een op zichzelf staand rampenplan of een rampbestrijdingsplan is geen garantie voor een effectieve en efficiënte rampbestrijding, maar kan slechts een hulpmiddel zijn bij de bestrijding van rampen. De voorbereiding op rampen zou veeleer beschouwd moeten worden als een proces, waarbij het maken van een plan één van de onderwerpen zou moeten zijn. Naast het hebben van een (goed) rampen- of rampbestrijdingsplan zijn er diverse andere factoren die kunnen bijdragen aan een goede rampenbestrijding. Hierbij kan gedacht worden aan de volgende zaken: Opleidingen en oefeningen; Het ontwikkelen van technieken voor kennisoverdracht, trainingen en evaluaties; Het verkrijgen en onderhouden van noodzakelijke materialen; Informatievoorziening vooraf aan de bevolking; Het ontwikkelen van plannen voor diverse organisaties en deze integreren in het grotere geheel; Het continu updaten van plannen, materialen en strategieën; Al deze zaken, inclusief het plan zelf, kunnen geschaard worden onder het begrip planning. Met alleen een plan is er dus nog geen goede voorbereiding op rampen, het plan moet een onderdeel zijn van een groter geheel aan maatregelen.
Toetsing: De voorbereiding op rampen op Schiphol bestaat niet alleen uit het rampbestrijdingsplan Schiphol. De samenstellers van het rampbestrijdingsplan hebben ingezien dat voorbereiding op rampen meer is dan (met maken van) een papieren plan en hebben hiertoe een aantal zaken 8
De vuurwerkramp in Enschede is hier een voorbeeld van. Verschillende keren werd er na de ramp door de bevolking, maar vooral ook door de media, opgemerkt dat als er een goed plan was geweest, het heel anders had kunnen aflopen.
15
voorbereid. Ten eerste zijn er afspraken gemaakt over het beheer en het onderhoud van het plan9. Het doel hiervan is het plan steeds up-to-date te houden. Het rampbestrijdingsplan zou bijvoorbeeld aangepast moeten kunnen worden als uit bijvoorbeeld oefeningen, maar ook na aanleiding van een ramp, blijkt dat bepaalde zaken verbeterd zouden kunnen worden. Om ervoor te zorgen dat noodzakelijke veranderingen worden opgenomen, en dat de gebruikers van het plan in principe altijd kunnen beschikken over het meest complete en recente plan, is er een beheersorganisatie opgezet. Een tweede aanwijzing dat het rampbestrijdingsplan een onderdeel is van een groter geheel aan maatregelen is het implementatieproces10. Door middel van het maken van afgeleide plannen en werkinstructies voor de verschillende organisaties, door opleidingen en instructies aan de diverse betrokkenen en door oefeningen, variërend van klein en monodisciplinair tot groot en multidisciplinair, is er getracht de voorbereiding op rampen niet alleen op papier te laten kloppen, maar ook echt voorbereid te kunnen zijn. Een derde indicatie dat de opstellers van het rampbestrijdingsplan meer wilden dan alleen maar het maken van een papieren plan is de instelling van de werkgroep middelen. Deze werkgroep heeft tot taak de uit het rampbestrijdingsplan gebleken capaciteitsproblemen te inventariseren en om te bekijken welke zaken er nog zouden moeten worden aangepast om bij een ramp volgens het rampbestrijdingsplan kunnen werken. Hierbij moet onder andere gedacht worden aan de aanschaf van nieuwe materialen en het creëren van speciale opstelplaatsen. De werkgroep middelen is echter wel aan het werk nadat het rampbestrijdingsplan in werking is getreden. Dit betekent dus dat er een rampbestrijdingsplan is waarin zaken genoemd staan die nog niet kunnen worden uitgevoerd. Het Ministerie van BZK had geld beschikbaar gesteld om het rampbestrijdingsplan voor het einde van 1999 gereed te krijgen11. Dit betekende dat er een zekere druk stond om in ieder geval het plan op dat moment ondertekend te krijgen. Alhoewel het over het algemeen verstandig is om van tevoren af te spreken op welk moment een plan gereed moet zijn, werd hier wel het risico gelopen dat het hebben van een plan belangrijker was dan de inhoud ervan. Ook bij de implementatie was er sprake van een uiterste datum. Volgens het implementatietraject uit het rampbestrijdingsplan zou het plan op 1 september 2000 in werking moeten treden. Later werd –vooral onder druk van BZK- besloten om het plan twee maanden eerder al in werking te laten treden. Op 1 juli trad het plan in werking, ondanks dat niet alle organisaties er helemaal klaar voor waren, en ondanks dat er geen externe audit was geweest. Ook dit duidt op het gedeeltelijk laten prevaleren van plan boven planning. Wel kan worden gesteld dat, alhoewel het plan misschien nog niet helemaal gereed was om in werking te treden, het nog altijd beter was dan niets en dat ondanks de tekortkomingen het plan best werkzaam zou zijn. Alle aanvullingen en aanpassingen zullen namelijk via het beheersproces toch in het plan worden verwerkt. Het 9
Achtergrondinformatie rampbestrijdingsplan Schiphol, 41-43 Idem, 44-50 11 Uit: diverse vergaderstukken van de stuurgroep Schiphol 10
16
risico bestaat echter wel dat de bevolking nu denkt dat alles goed geregeld is, terwijl dit nog niet helemaal het geval is. Er kan dan ook gesteld worden dat de samenstellers van het rampbestrijdingsplan Schiphol zich hebben gerealiseerd dat het maken van alleen maar een plan niet afdoende is voor een goede voorbereiding op rampen. De druk om het rampbestrijdingsplan op tijd gereed en geïmplementeerd krijgen heeft deze goede bedoelingen voor een deel afgezwakt.
5.3
Rampen versus “dagelijkse” incidenten
Theorie: De meeste organisaties die zich bezighouden met ongevallen en met fysieke veiligheid zijn gewend aan het omgaan met kleinere ongevallen, noodgevallen en dergelijke. Voor organisaties als de brandweer, politie, nutsbedrijven, vliegtuigmaatschappijen, de NS en AAS behoren deze incidenten tot de dagelijkse beslommeringen. Ze behandelen deze incidenten als routineklussen en pakken deze aan volgens standaard procedures. Het personeel van deze organisaties is gewend om in dit soort omstandigheden te werken en over het algemeen wordt hier dan ook goed mee omgegaan. Het feit dat deze organisaties routinematig en over het algemeen effectief met dit soort klussen omgaan, leidt vaak tot de veronderstelling dat rampen niet anders hoeven zijn dan diezelfde routineklussen, maar dan vele keren groter. Een ramp verschilt in deze visie alleen kwantitatief van een incident. De vuurwerkramp in Enschede zou volgens deze visie dan op dezelfde wijze kunnen worden aangepakt als een gasexplosie in een willekeurig huis, alleen met meer personeel en middelen. Bij de voorbereiding op rampen volgens deze visie is er ten opzichte van de “dagelijkse” incidenten alleen maar meer van hetzelfde nodig. Deze visie is echter onjuist. Niet alleen zijn rampen van een andere orde qua omvang, ook de aard is verschillend ten opzichte van dagelijkse crises. Degenen die zich bezighouden met de voorbereiding op rampen zouden zich van dit onderscheid terdege bewust moeten zijn. Een incident is geen kleine ramp, en een ramp zou ook niet beschouwd moeten worden als een groot incident. Er zijn verschillende redenen aan te geven waarom er naast een kwantitatief verschil er ook een kwalitatief verschil bestaat tussen incidenten en rampen. Ten eerste blijken organisaties tijdens rampen te maken hebben met meer en met andere organisaties dan bij gewone incidenten. Met al deze nieuwe organisaties moet rekening worden gehouden. Ook wordt hiermee de coördinatie van alle processen lastiger. Ten tweede bestaat de kans dat de autonomie van (private en publieke) organisaties bij rampen (gedeeltelijk) kan worden aangetast. Aan organisaties die onder normale omstandigheden zelfstandig beslissingen kunnen nemen, kunnen beperkingen worden opgelegd. Hierdoor zijn deze organisaties plotseling minder vrij in hun doen en laten. Hierbij valt te denken aan het opperbevel van de burgemeester bij rampen12. Organisaties die 12
Rampenwet
17
onder normale omstandigheden niet door de burgemeester gedwongen kunnen worden bepaalde zaken te doen of te laten, kan dit wel overkomen bij rampen. Ten derde bestaat de mogelijkheid dat organisaties tijdens een ramp op een andere manier te werk zullen moeten gaan dan onder normale omstandigheden. Bij “gewone” incidenten werken organisaties over het algemeen volgens standaard procedures. Bij rampen zal een aantal van deze procedures niet meer adequaat zijn. Organisaties moeten op een andere manier te werk gaan omdat ze te maken kunnen krijgen met schaarste aan mensen en middelen, maar ook met specifieke gevaren en problemen. Hierdoor zijn dan ook andere procedures noodzakelijk. Als laatste kan er als gevolg van een ramp een andere verhouding ontstaan tussen de publieke en de private sector. Onder normale omstandigheden of tijdens kleinere incidenten is er een duidelijk onderscheid tussen publiek en privaat. In rampomstandigheden kan dit onderscheid wegvallen. Burgers kunnen bepaalde rechten worden ontnomen, bepaalde private goederen kunnen worden gevorderd, privaat terrein kan worden toegeëigend of gebruikt worden door overheids- en andere diensten.
Toetsing: In het rampbestrijdingsplan Schiphol worden diverse processen beschreven, waarin taken worden verdeeld tussen verschillende organisaties. Dit zijn soms organisaties die onder normale omstandigheden niet of nauwelijks met elkaar samenwerken. Voorbeelden van deze processen zijn verwanteninformatie en afzetten rampterrein, waarbij publieke (Koninklijke Marechaussee, gemeente) plotseling intensief moeten samenwerken met een private (AAS) organisatie. Op dit punt is dus rekening gehouden met een kwalitatief verschil tussen rampen en normale incidenten. Toch zijn er ook organisaties die niet in het rampbestrijdingsplan voorkomen, terwijl ze wel taken zullen hebben. Ook zijn er organisaties die wel in het plan genoemd worden, maar waarvan de taken, en de wijze waarop deze samenwerken met andere organisaties, niet beschreven worden. Voorbeelden van deze organisaties zijn justitie, de Raad voor de Transportveiligheid, de Luchtvaartpolitie, de milieudiensten, de Rijksverkeersinspectie en de Rijksluchtvaartdienst. Deze organisaties zullen een bepaalde plek binnen de totale rampbestrijding claimen. Het is dan ook belangrijk deze organisaties te betrekken bij de voorbereiding op rampen, opdat de rampenbestrijding effectief en efficiënt kan verlopen. Een voorbeeld van een proces dat niet besproken is in het rampbestrijdingsplan, is het onderzoek naar de oorzaak van een ramp. Door verschillende organisaties zal er een onderzoek ingesteld worden. Strafrechtelijk onderzoek door justitie en politie en onderzoek naar de oorzaak door de Raad voor de Transportveiligheid, AAS en/of de NS. Daarnaast kunnen ook nog andere partijen –al dan niet op verzoek- onderzoek verrichten. Evenmin is er een plan opgesteld over zaken als beredderen en opruimen. De verschillende onderzoekers en de exploitant van de luchthaven of het railvervoerbedrijf zullen hierbij verschillende belangen hebben. De exploitanten zijn gebaat bij een snelle heropening van de luchthaven, terwijl de onderzoekers veel tijd nodig hebben.
18
Het gegeven dat een aantal organisaties niet genoemd wordt, heeft waarschijnlijk te maken met de nadruk die er in het rampbestrijdingsplan gelegd is op de eerste fase van de rampbestrijding, en dan vooral op de operationele processen. Met de nafase van een ramp is veel minder rekening gehouden. Dit laatste blijkt ook uit het feit dat er processen zijn, die wel genoemd worden in het rampenplan, terwijl deze niet voorkomen in het rampbestrijdingsplan Schiphol. Dit betreft processen als schaderegistratie en uitvaartverzorging. De kans is zeker aanwezig dat deze processen een rol kunnen spelen bij rampen op Schiphol. Organisaties die zich behoorlijk moeten aanpassen aan een verminderde autonomie zijn AAS en de NS. In het rampbestrijdingsplan staat ook duidelijk weergegeven dat bij rampen de burgemeester het opperbevel heeft en dat de andere processen ondergeschikt zijn aan de rampbestrijdingsprocessen. Voordat er begonnen was met het maken van het rampbestrijdingsplan Schiphol was de perceptie van AAS hierover wezenlijk verschillend. In de toenmalige plannen op Schiphol werd niet of nauwelijks rekening gehouden met enige overheidsbemoeienis bij vliegtuigongevallen. Nu is dit dus duidelijk anders. Ook bij opleidingen en oefeningen komt deze ondergeschiktheid aan de overheid nu duidelijk naar voren. Naast AAS en de NS kunnen ook andere organisaties bij rampen te maken krijgen met een verminderde autonomie. Voor de publieke organisaties is dit voor een deel echter niet anders dan bij andere rampen en ook min of meer bekend, voor een aantal andere organisaties, zoals bijvoorbeeld de vliegtuigmaatschappijen en ander op Schiphol werkzame bedrijven, zal er wel sprake kunnen zijn van een verminderde zelfstandigheid. De kans is groot dat de hulpverleners bij een ramp op Schiphol te maken zullen krijgen met een groot aantal slachtoffers. Dit betekent dat er niet volstaan kan worden met het werken volgens standaard procedures. Onder normale omstandigheden zullen ambulanceverplegers slachtoffers stabiliseren en naar een ziekenhuis in de buurt brengen. In het rampbestrijdingsplan (maar ook onder andere rampomstandigheden) is dit vanwege de verwachting van grote aantallen slachtoffers anders geregeld, eerst zal er triage plaatsvinden, waardoor de meest urgente patiënten als eerste geholpen zullen worden, daarnaast is er sprake van een gewondenspreidingsplan, waarbij slachtoffers zodanig verdeeld worden over ziekenhuizen, dat zo veel mogelijk voorkomen wordt dat de Intensive Care’s overvol zullen raken13. In de verschillende deelprocessen van het rampbestrijdingsplan wordt aangegeven dat ze in werking treden "na alarmering". Omdat het plan ook kleine incidenten beschrijft, waarbij er totaal geen sprake is van een ramp, en er in de beslismatrices niet is aangegeven bij welke alarmvorm een deelproces in werking treedt, kan hierover onduidelijkheid ontstaan. Het kan dus voorkomen dat er deelprocessen worden opgestart, terwijl dit nergens voor nodig is. Een ongeval wordt dan plotseling behandeld als een kleine ramp, iets wat totaal overbodig is. Samengevat kan dan ook gesteld worden dat er op een aantal punten geen rekening is gehouden met een kwalitatief verschil tussen rampen en dagelijkse incidenten. Ten eerste wordt er met een aantal organisaties en processen geen rekening gehouden. Het zijn met name die organisaties en 13
Rampbestrijdingsplan Schiphol, procesplan Geneeskundige hulpverlening
19
processen, die in de nafase van een ramp belangrijk kunnen worden. Daarnaast is er in het rampbestrijdingsplan onduidelijkheid over de inwerkingtreding van bepaalde deelprocessen, waardoor incidenten onnodig behandeld zouden kunnen worden als kleine rampen.
5.4
Algemeen versus specifiek
Theorie Rampen zijn er in vele soorten en maten. Een watersnoodramp is op het eerste oog niet te vergelijken met de Bijlmerramp. Het zou dan ook voor de hand kunnen liggen om per ramptype te bekijken welke instantie zich als beste zou kunnen bezighouden met de voorbereiding op een eventuele ramp, maar ook welke organisatie de bestrijding het best zou kunnen organiseren of coördineren. Het blijkt echter dat over het algemeen het aantal overeenkomsten tussen rampen groter is dan het aantal verschillen. Diverse processen bij rampen, zoals het waarschuwen van de bevolking, de voorlichting en de psychosociale nazorg, zullen (indien van toepassing) voor een groot deel hetzelfde zijn bij alle soorten rampen. Het zou dan ook onverstandig zijn om voor verschillende rampen totaal verschillende voorbereidingen te treffen. De coördinatie van de voorbereiding op rampen zou dan ook bij één organisatie moeten komen te liggen. Vanzelfsprekend zullen, afhankelijk van de ramp, verschillende partijen een rol spelen, maar de nadruk bij de voorbereiding op rampen zou meer moeten liggen op algemene voorbereiding, dan op specifieke voorbereiding. Vanzelfsprekend is er binnen het raamwerk van de algemene planning wel ruimte voor specifieke zaken. Als er specifieke problemen bij bepaalde rampen kunnen worden verwacht, kan het heel nuttig zijn om zich hier op voor te bereiden.
Toetsing Alhoewel er bij de voorbereiding op rampen op Schiphol sprake is van het voorbereiden op een aantal specifieke rampen, betekent dit niet dat hiermee is afgeweken van de wijze waarop de voorbereiding op rampen doorgaans plaatsvindt. De wijze waarop de voorbereiding op de rampenbestrijding in Nederland is geregeld, is er één die uitgaat van algemene principes en niet van specifieke details. De voorbereiding van de coördinatie bij de bestrijding van rampen en zware ongevallen ligt op grond van de Brandweerwet bij de regionale brandweren. Bij de voorbereiding op rampen op Schiphol heeft de Regionale Brandweer Amsterdam en omstreken deze rol gespeeld. Ook bij de uitvoering van de rampenbestrijding wijkt het rampbestrijdingsplan niet af van hoe het onder andere rampomstandigheden is geregeld. Op een aantal aspecten wijkt het rampbestrijdingsplan af van het rampenplan, waardoor er dus verschillen zijn ontstaan tussen algemene en specifieke planning. Ten eerste is de uitvoering van een aantal processen op een andere wijze geregeld. De verantwoordelijkheid voor de opvang en verzorging van slachtoffers en verwanten is in het rampbestrijdingsplan Schiphol neergelegd bij AAS, en niet bij de Sector Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Daarnaast is de uitvoering van
20
een aantal taken met betrekking tot de verwanteninformatie in het rampenplan neergelegd bij het Centraal Registratie en Informatiebureau (CRIB), terwijl dit –afhankelijk van het incident- in het rampbestrijdingsplan ligt bij de NS, AAS of de KLM. Dit zijn echter geen zaken, die aan de kwaliteit van de rampbestrijding afbreuk zullen doen of die tot verwarring zullen leiden. Daarnaast valt op dat er in het rampbestrijdingsplan gekozen is voor een andere plaats van de Gemeentelijke Rampenstaf. Volgens het rampenplan zetelt de rampenstaf in het gemeentehuis van Haarlemmermeer, bij rampen op Schiphol is dit een gebouw van de Koninklijke Marechaussee. Dit staat trouwens niet in het rampbestrijdingsplan vermeld, maar moet bij betrokkenen bekend zijn. Op zich zijn de door de Marechaussee beschikbaar gestelde ruimtes goed uitgerust en altijd ter beschikking, maar met deze keuze kan er wel verwarring ontstaan over waar de leden van de rampenstaf naar toe moeten gaan.
5.5
Organisatiestructuur
Theorie Er is een wijdverbreid idee dat tijdens rampen het normale leven volledig ontwricht raakt en dat de effectiviteit van individuen en sommige organisaties hiermee aanzienlijk verlaagd wordt. Alleen door het instellen van een strakke hiërarchische bevelstructuur zou er orde in de chaos kunnen worden gebracht en zou er een effectieve rampenbestrijding kunnen worden opgetuigd. De voorbereiding op rampen volgens dit systeem gaat er van uit dat er bij rampen de oude structuren niet meer kunnen functioneren en dat er nieuwe structuren nodig zijn. Spontane acties worden hierbij gezien als ongecontroleerde paniekacties. Als voorbeeld kan een spontane evacuatie van de bevolking worden genoemd. In het hiërarchische model wordt ervan uitgegaan dat een spontane evacuatie van de bevolking nooit doeltreffend kan plaatsvinden. Alleen door een strak overheidsingrijpen zou een grootscheepse evacuatie gesmeerd kunnen verlopen. Als er plannen volgens deze laatste visie worden gemaakt, wordt er op voorhand van uitgegaan dat er een gigantische vervoers- en opvangcapaciteit benodigd is. Het is maar de vraag of dit zo is. Het verleden heeft uitgewezen dat een spontane actie door de bevolking erg doeltreffend kan zijn. In Nederland kan hierbij het voorbeeld van de grootscheepse evacuatie tijdens de watersnoodramp van 1995 worden genoemd. Hier bleek dat veruit het grootste gedeelte van de bevolking op eigen gelegenheid de te evacueren polders verliet en daarna ook geen gebruik maakte van de geboden opvangcapaciteit. De mensen verbleven over het algemeen bij familie en vrienden. Het is dus niet zo dat alleen een door de autoriteiten opgelegde en georganiseerde evacuatie effectief kan zijn en het is dus ook niet nodig om per definitie bij een ramp nieuwe structuren in te stellen om bestaande structuren, die vanwege de ramp onwerkbaar zouden zijn geworden, te vervangen. Uit onderzoek naar rampen blijkt dan ook dat deze enigszins artificiële modellen over het algemeen niet levensvatbaar zijn en dat deze niet in aanmerking zouden moeten komen
21
bij de voorbereiding op rampen. Het is daarom beter uit te gaan van een model waar coördinatie een belangrijke rol speelt en waarbij gedrag wordt (bij)gestuurd.
Toetsing: In principe geldt dat de rampenbestrijding in Nederland niet gebaseerd is op een sterk hiërarchische bevelstructuur. Vanzelfsprekend is er bij de operationele diensten, en dan met name bij de politie, brandweer en Koninklijke Marechaussee, sprake van hiërarchie, maar dit is onder normale omstandigheden ook zo. Tussen verschillende organisaties en diensten is er over het algemeen sprake van een grote mate van gelijkheid en ligt de nadruk op het coördineren van bepaalde processen. Bij de voorbereiding op rampen op Schiphol is evenmin sprake van een in sterke mate hiërarchisch model. Alle processen die in het rampbestrijdingsplan zijn opgenomen gaan bijvoorbeeld uit van verantwoordelijkheden van bepaalde organisatie en diensten. Als er verschillende partijen moeten samenwerking binnen een proces, is er sprake van één coördinerende partij en een aantal uitvoerende partijen. In het rampbestrijdingsplan is ook geen sprake van een soort van paternalisme, waarbij de rampbestrijdingsorganisatie wel weet wat het beste voor bijvoorbeeld de slachtoffers is en hoe personen of organisaties zich dienen te gedragen. Dit wil trouwens niet zeggen er bij een eventuele rampbestrijding op Schiphol de aanwezigheid van enige vorm van hiërarchie altijd vermeden zal worden, maar er wordt in ieder geval niet van uit gegaan.
5.6
Detaillering
Theorie Bij de voorbereiding op rampen, en dus ook bij het maken van rampenplannen of rampbestrijdingsplannen, wordt er regelmatig geprobeerd om alles tot in detail uit te werken. Om een aantal redenen is dit een slechte benadering. Het is onmogelijk om bij rampen alles te plannen. Dit betekent dat er bij de voorbereiding altijd rekening moet worden gehouden met het feit dat er dingen gebeuren die niet voorspeld waren of dat zaken anders lopen dan van tevoren bedacht. Hoe verder er in detail wordt gepland, hoe groter daarnaast de kans is dat bepaalde zaken veranderd zijn. Ook kan een groot aantal details de indruk wekken dat deze alle van even groot belang zijn, iets wat natuurlijk niet het geval is. Ten slotte kan een lijvig plan, vol met details, de gebruiker afschrikken of ontoegankelijk maken.
Toetsing: Het rampbestrijdingsplan Schiphol bevat gedeelten die zeer globaal zijn, maar ook gedeelten die in grote mate gedetailleerd zijn. Vooral de deelprocessen die te maken hebben met de calamitei-
22
tenbestrijding zijn zeer gedetailleerd. Voorbeelden hiervan zijn de melding dat er vier foliedekens in de hulpverleningsruimten horen te liggen, de melding dat hulpverleners afstand moeten houden van draaiende motoren en wat de crashtenders van Schiphol moeten doen bij bepaalde alarmvormen. De vraag is of dit soort zaken niet beter in bijvoorbeeld operationele plannen thuishoort of bij oefeningen moet worden meegenomen. Het gevaar bestaat dat juist door deze grote mate van gedetailleerdheid andere zaken niet of niet goed gelezen worden. De gedetailleerdheid heeft waarschijnlijk te maken met de grote nadruk die er in het rampbestrijdingsplan Schiphol is gelegd op operationele processen. Ook het feit dat het rampbestrijdingsplan niet alleen over rampen gaat, maar ook van toepassing kan zijn bij kleinere incidenten, heeft ervoor gezorgd dat er in bepaalde te veel details in het plan zijn verwerkt. Aan de andere kant zijn er ook deelprocessen beschreven waarbij vooral de verantwoordelijkheden worden beschreven en er slechts een aantal aandachtspunten wordt gegeven. Voorbeelden hiervan zijn verwanteninformatie en logistiek. Ook zijn er, zoals al in paragraaf 5.3 is besproken, processen, die niet of nauwelijks aandacht krijgen in het rampbestrijdingsplan Schiphol. Dit zijn met name de processen die belangrijk worden in de nafase van een ramp. Gesteld kan dan ook worden dat het plan op het gebied van algemene principes versus specifieke details weinig coherent is. Aan de ene kant worden zaken tot het allerkleinste detail uitgewerkt, terwijl andere processen niet beschreven worden of slechts marginaal worden besproken. De aandacht wordt hierbij teveel naar de details getrokken waardoor de lees- en bruikbaarheid eerder wordt verminderd dan vermeerderd.
5.7
Waarschijnlijkheid
Theorie: Bij het voorbereiden op rampen moet er vanzelfsprekend uitgegaan worden van wat er zou kunnen gebeuren. Het is daarbij onverstandig om het verleden als uitgangspunt te nemen, want rampen zullen zich over het algemeen niet exact herhalen. Ook moeten degenen die zich bezighouden met de voorbereiding op rampen rekening houden met de mogelijkheid dat zich rampen kunnen voordoen die nog nooit hebben plaatsgevonden, maar waarvan het redelijk is te verwachten dat deze zich een keer zullen voordoen. Niet alleen is het belangrijk om niet blind te staren op het verleden, ook is het belangrijk om voorbereidingen te treffen op wat realistisch gezien zou kunnen gebeuren. Dit sluit ook aan bij wat er in de leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen wordt bedoeld met het vaststellen van een maatscenario. Maatscenario’s zullen worden vastgesteld op basis van redelijkerwijs te verwachten incidenten. Alhoewel het vaststellen van het maatscenario een politieke keuze is, en het de verschillende gemeenten dus volledig vrij laat in hoeverre zij zich op rampen voorbereiden, is het wel interessant te kijken of de rampen waarop men zich heeft voorbereid, ook rampen zijn die te verwachten zijn. Overigens wordt in paragraaf 5.9 de vraag behandeld of de verschillende organisaties een ramp volgens het maatscenario ook daadwerkelijk aankunnen.
23
Dat er moet worden voorbereid op rampen die realistisch gezien zouden kunnen gebeuren kan ook op een andere manier worden uitgelegd. Het blijkt namelijk dat er maar al te vaak bij de voorbereiding op rampen vanuit het perspectief van de verschillende organisaties wordt geredeneerd. Niet wat het meest waarschijnlijk is wordt in de diverse plannen uitgewerkt, maar meer wat organisaties zouden “willen” dat er zou gebeuren. Een voorbeeld hiervan is het gedrag van mensen en organisaties. Bij planning wordt er soms aangestuurd om het gedrag van mensen en organisaties zodanig te beïnvloeden dat er gebeurt wat men wil dat er gebeurt. Hierbij wordt dan geen rekening gehouden met hoe zij normaliter zouden reageren.
Toetsing: Bij het samenstellen van het rampbestrijdingsplan is er niet alleen gekeken naar het verleden. Alhoewel aanvankelijk het de bedoeling was een rampbestrijdingsplan te maken voor rampen met vliegtuigen, is er uiteindelijk een plan gekomen waarbij ook andere ramptypes zijn besproken. Eén van de ontwerpscenario’s betreft bijvoorbeeld een terroristische aanval met gifgas. De vraag is nu of het rampbestrijdingsplan uitgaat van realistische rampen. Het staat buiten kijf dat de kans op een neerstortend vliegtuig op Schiphol realistisch is. Hierover is al in paragraaf 3.2 uitgeweid. Of de kans op de andere in het rampbestrijdingsplan genoemde scenario’s ook zo groot is, valt te betwijfelen. Het blijft de gemeenten natuurlijk vrij om zich op alle mogelijke rampen voor te bereiden, maar dan zullen de consequenties er over het algemeen ook wel behoorlijk zijn, zoals ook in paragraaf 5.9 besproken zal worden. De ontwikkeling van een maatscenario is een mogelijkheid om een realistische ramp te beschrijven. Zoals ook staat beschreven in de leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, geeft het maatscenario niet de grootst denkbare ramp te weer14. Uiteindelijk zal er immers toch altijd weer een ramp voor te stellen zijn die nog groter en ernstiger is. Het maatscenario van het rampbestrijdingsplan Schiphol is samengesteld uit de ergste verwachtingen omtrent de aantallen slachtoffers uit de verschillende ontwerpscenario’s. Op grond van welke analyse de ontwerpscenario’s zijn bepaald is in het plan niet duidelijk. Alhoewel het niet onmogelijk is dat een ramp zich zal voordoen, zoals dat staat beschreven in het maatscenario van het rampbestrijdingsplan Schiphol, lijkt de kans hierop toch behoorlijk klein. Het is dan ook maar de vraag of het maatscenario realistisch te noemen is. Het zou dan ook verstandig zijn om op grond van risicoanalyses de ontwerpscenario’s nogmaals tegen het licht te houden. Er worden in het rampbestrijdingsplan Schiphol geen onrealistische zaken van mensen en organisaties gevraagd. Wel wordt er weinig rekening gehouden met de wijze waarop niet gewonde slachtoffers zouden reageren na een ramp. Impliciet wordt er in het rampbestrijdingsplan Schiphol uitgegaan dat al deze mensen opgevangen zouden moeten worden. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat een gedeelte van deze personen zal besluiten de reis voort te zetten, zonder dat zij behoefte hebben aan opvang, maar ook zonder geregistreerd te worden. Registratie 14
Leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, 70
24
zal hierom in veel gevallen lastiger zijn dan in het plan wordt voorgesteld, waarbij het bij vliegtuigrampen waarschijnlijk gestructureerder zal verlopen dan bij rampen in het terminalcomplex of in de treintunnel.
5.8
Integratie
Theorie: Bij een goede voorbereiding op rampen is het belangrijk dat –net als bij de daadwerkelijke rampenbestrijding zelf- alle organisaties samenwerken om te komen tot een geïntegreerd verhaal. Zolang dit niet gebeurt, en de voorbereiding dus gefragmenteerd plaatsvindt, is het onmogelijk te verwachten dat de uiteindelijke rampenbestrijding goed kan verlopen. Bij deze geïntegreerde aanpak kan onderscheid worden gemaakt tussen horizontale en verticale integratie. Horizontale integratie bestaat uit de samenwerking tussen de verschillende organisaties op hetzelfde niveau. Alle organisaties (publiek en privaat) die bij de rampenbestrijding een rol spelen, zouden gezamenlijk de voorbereiding moeten aanpakken. Voorbeelden van deze organisaties zijn de brandweer, de politie, de medische organisaties, bepaalde bedrijven, sociale diensten, enzovoort. Verticale integratie heeft daarentegen betrekking op de verschillende bestuurslagen. Bij de voorbereiding op rampen zou in ieder geval afstemming moeten plaatsvinden tussen de gemeente, de provincie en het Rijk. Deze afstemming zou moeten resulteren in een versterkte structuur, en niet in een vorm van concurrentie. Bij deze integratie van voorbereidingen van diverse actoren is educatie van groot belang. Het is niet alleen belangrijk om de eigen organisatie op te leiden en te oefenen, ook de kennis over het functioneren van andere partijen is essentieel. Door de bevoegdheden en verantwoordelijkheden te kennen van de organisaties waarmee gezamenlijk bij de bestrijding van rampen wordt opgetreden, kan voorkomen worden dat er bij een ramp langs elkaar heen (of erger nog, tegen elkaar in) wordt gewerkt.
Toetsing: Tot voorkort was er weinig sprake van horizontale integratie bij de voorbereiding op rampen op Schiphol. Enigszins gechargeerd kan er gesteld worden dat AAS het idee had dat rampen op de luchthaven een intern probleem vormden, en dat de gemeente Haarlemmermeer weinig stil had gestaan bij haar verantwoordelijkheden bij mogelijke rampen op Schiphol. AAS maakte gebruik van een eigen plan, de zogenaamde alarmregeling, terwijl de gemeente bij rampen terug zou vallen op het rampenplan. Beide plannen waren onafhankelijk van elkaar opgesteld en van enige afstemming was geen sprake. De horizontale intergratie is sinds er werd begonnen aan het rampbestrijdingsplan Schiphol behoorlijk verbeterd. Niet alleen is het rampbestrijdingsplan ontwikkeld door een groot aantal bij
25
de rampbestrijding betrokken partijen (niet alle partijen, zie hiervoor paragraaf 5.3), maar ook vinden er multidisciplinaire opleidingen en oefeningen plaats. Daarnaast zijn de verschillende plannen op elkaar afgestemd, AAS heeft de alarmregeling aangepast aan het rampbestrijdingsplan, waardoor er een coherent geheel aan plannen is ontstaan. Door al deze ontwikkelingen weten de verschillende organisaties meer van elkaars bevoegdheden, verantwoordelijkheden en mogelijkheden, terwijl daarnaast door de intensieve samenwerking goede netwerken zijn ontstaan van functionarissen die bij een eventuele ramp sleutelfuncties zouden kunnen bekleden. Op het gebied van de verticale integratie geldt het volgende. Formeel is de voorbereiding op rampen een gemeentelijke taak. De provinciale bestuurslaag heeft tot taak te controleren of gemeenten zich in voldoende mate hebben voorbereid op rampen. Wat het formele vlak betreft zou er dan ook volstaan kunnen worden met het zenden van het rampbestrijdingsplan Schiphol naar de Provincie Noord-Holland. Toch is het niet ondenkbaar dat de Provincie, maar zeker ook een aantal Ministeries een bepaalde rol zullen gaan claimen en dus betrokken hadden moeten worden bij de voorbereiding. Met name in de nafase van een ramp zou dit het geval kunnen zijn. Een andere bestuurslaag is de brandweerregio Amsterdam en omstreken, waartoe de gemeente Haarlemmermeer behoort. In deze regio zijn afspraken gemaakt over een coördinerend burgemeester bij rampen van meer dan plaatselijke betekenis. Het begrip “meer dan plaatselijke betekenis” doet opgeld als een ramp zich over een aantal gemeenten uitstrekt, of als de gevolgen van de ramp een gemeente te boven kunnen gaan. Omdat een ramp op Schiphol in principe als van meer dan plaatselijke betekenis zou kunnen worden geclassificeerd, hebben de burgemeester van Haarlemmermeer en Amsterdam, tezamen met de Commissaris van de Koningin van NoordHolland, afgesproken dat rampen volgens het rampbestrijdingsplan Schiphol een gemeentelijke ramp zijn, waarbij er dus geen coördinerend burgemeester zal zijn. Hiermee is over dit onderwerp in ieder geval duidelijkheid geschapen en is er binnen de regio sprake van verticale integratie. Om misverstanden te voorkomen zou het wel beter zijn om deze afspraken in het rampbestrijdingsplan te vermelden.
5.9
Redelijkheid
Theorie: Bij de voorbereiding op rampen moet rekening gehouden worden met hele scala van problemen die zouden kunnen optreden, tezamen met de mogelijke oplossingen voor deze problemen. Op deze wijze kan een goede planning het aantal onzekerheden bij rampen doen verminderen. Toch moet het voor iedereen ook duidelijk zijn dat niet alles voorzienbaar is, en dat er altijd onvoorspelbare dingen kunnen gebeuren. Wel kunnen de belangrijkste factoren die optreden bij rampen in de planning worden meegenomen. Het is vanzelfsprekend belangrijk dat bij de voorzienbare problemen de juiste acties worden genomen. Dit hoeven trouwens niet per definitie snelle acties te zijn. In bepaalde gevallen kan
26
snelheid zelfs de kwaliteit van de rampenbestrijding verminderen, met name als hierdoor de verkeerde beslissingen worden genomen. Het is dus veel belangrijker om de juiste informatie te verkrijgen, dan om zo snel mogelijk actie te ondernemen. Bij de voorbereiding op rampen is het daarom belangrijk dat overhaaste beslissingen en acties worden ontmoedigd, en dat de nadruk komt te liggen op het nemen van de juiste beslissingen op grond van valide informatie.
Toetsing: Met betrekking tot de operationele rampenbestrijding is rekening gehouden met een groot aantal mogelijke problemen die zouden kunnen optreden, samen met de oplossingen voor deze problemen. Dat hierbij niet alle problemen zijn getackeld is in paragraaf 5.3 besproken, verschillende mogelijke problemen en processen zijn niet uitgewerkt in het rampbestrijdingsplan. Ook bestaat de kans dat een aantal organisaties hun taken volgens het rampbestrijdingsplan niet kunnen uitvoeren zoals dat beschreven staat. In het maatscenario wordt uitgegaan van grote aantallen slachtoffers. Hiervoor zijn 300 ambulances nodig. De vraag is of deze hoeveelheid op korte termijn gemobiliseerd kan worden, mede ook de richtlijn dat de zwaarst gewonde slachtoffers binnen een uur geholpen dienen te worden. De kans is dus groot dat de geneeskundige hulpverlening niet in staat zal zijn om volgens het rampbestrijdingsplan te werken. Dit argument zou trouwens veel minder opgeld doen als er alleen gekeken was naar het maatscenario uit de leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen. Hierbij zijn namelijk "maar" 75 ambulances noodzakelijk. Ook de brandweer kan bij een ramp geconfronteerd worden met een situatie die zij niet aankan. Bij een treinbotsing met brand in de tunnel kan de situatie zich voordoen dat de brandweer door de grote hitte en rookontwikkeling, niet of nauwelijks in staat zal zijn om op te treden. Hierdoor zou de redding van personen dus twijfelachtig worden. Alhoewel deze mogelijkheid dus niet ondenkbaar is, wordt hieraan in het rampbestrijdingsplan Schiphol geen aandacht gegeven en wordt dus de indruk gewekt dat de brandweer altijd haar taken (in dit geval redding en blussing) zal uitvoeren. De gevolgen van het niet kunnen uitvoeren van deze taken zullen zeer groot zijn. Alhoewel bij de voorbereiding op rampen op Schiphol nergens expliciet wordt vermeld dat kwaliteit over het algemeen belangrijker is dan snelheid, is dit impliciet wel het geval. In alle operationele procedures en werkwijzen is een vorm van verkenning altijd aanwezig. Op grond van de resultaten hiervan zullen personen en materieel worden ingezet. Bij voorlichting wordt gesproken over het streven naar een eerste persconferentie door onder meer de burgemeester na (pas) drie uur. In deze drie uur kan in ieder geval behoorlijk veel informatie worden verzameld.
27
5.10
Wetenschappelijk onderzoek
Theorie: De voorbereiding op rampen kan in principe nooit beter zijn dan de kennis die hiervoor voorhanden is. Het is dus belangrijk om zoveel mogelijk kennis op te doen. Hierbij moet worden opgepast dat er niet uit wordt gegaan van verkeerde aannames over het gedrag van mensen en organisaties tijdens rampen en crises. Hiervoor is al genoemd dat er over het algemeen weinig noodzaak is voor massale opvangcentra (zoals bijvoorbeeld sporthallen) bij rampen. Uit de praktijk blijkt dat een groot deel van de bevolking bij crises zelf op zoek gaat naar onderdak bij bijvoorbeeld vrienden of familie. Andere mispercepties over het gedrag van mensen bij gevaar of crises behelzen paniek, sociale onrust en passiviteit van de bevolking. Uit onderzoek blijkt dat verhalen over grootschalige paniek, plunderingen en apathie van de bevolking bij rampen niet of nauwelijks voorkomen. In plaats daarvan blijken mensen onder buitengewone omstandigheden over het algemeen juist rationeler, meer altruïstisch dan egoïstisch of crimineel, en goed in staat om beslissingen te nemen. Net zoals er mythes zijn over het gedrag van mensen onder bijzondere omstandigheden, zijn er ook verkeerde aannames over het gedrag van organisaties.
Toetsing: Op een aantal plekken in het rampbestrijdingsplan Schiphol worden er aannames gedaan over het gedrag van mensen. Met name gebeurt dit in de ontwerpscenario’s die gebruikt zijn om te komen tot het maatscenario. Bij ongevallen in de treintunnel wordt uitgegaan dat bij een evacuatie van de tunnel alleen geordend kan gebeuren als dit in goede banen wordt geleid en dat er slachtoffers vallen als dit niet gebeurt. Bij incidenten in de terminal wordt gemeld dat mensen in paniek zullen raken en elkaar zullen vertrappen. Toch hebben deze zaken geen wezenlijke invloed op de voorbereiding op rampen op Schiphol. Een heel ander punt betreft de aantallen slachtoffers die genoemd zijn in de verschillende ontwerpscenario en uiteindelijk in het maatscenario. Nergens blijkt op grond van welke wetenschap de hierbij behorende getallen zijn verkregen. De getallen die in de verschillende ontwerpscenario's worden genoemd, en die dus ook in het maatscenario worden genoemd, lijken zo op het oog behoorlijk aan de hoge kant. Gezien de gevolgen voor de hulpverleningsorganisaties zou het verstandig zijn dit te onderzoeken.
28
5.11
Rampenmanagement
Theorie: Het is natuurlijk niet zo dat als er aan de vorige negen criteria zou zijn voldaan, de rampenbestrijding per definitie goed zou verlopen. De voorbereiding op rampen kan nog zo goed zijn, het is uiteindelijk de uitvoering van de rampenbestrijding die bepaalt of men achteraf tevreden is of niet. Aan de hand van de genoemde criteria zou in principe een goede strategie gekozen kunnen worden. Of de juiste tactieken worden gekozen ligt aan diegenen, die verantwoordelijk zijn voor het managen van een daadwerkelijke ramp. De juiste tactieken zijn echter op voorhand niet te geven, daarvoor zijn rampen te verschillend. Quarantelli heeft daarom een aantal criteria ontwikkeld waaraan het managen van een ramp zou moeten voldoen. Deze criteria vallen echter buiten het bereik van deze scriptie, en worden daarom ook niet besproken. Omdat dit criterium, en de hieronder liggende criteria, pas getoetst kunnen worden na een daadwerkelijke ramp, zal hierover dan ook niet verder worden uitgeweid.
29
HOOFDSTUK 6;
NABESCHOUWING
Er is erg veel werk verzet om de voorbereiding op rampen op Schiphol op het niveau te laten komen waarop het nu is. Vergeleken met een aantal jaren geleden is er zeer veel verbeterd en met het rampbestrijdingsplan Schiphol is dan ook een grote stap in de goede richting gezet. Alhoewel de samenstellers van het rampbestrijdingsplan bij hun werk geen gebruik maakten van Quarantelli's criteria, hebben ze het toch wat dat betreft niet slecht gedaan. Het rampbestrijdingsplan is namelijk voor een groot deel in overeenstemming met wat Quarantelli graag zou willen. Natuurlijk is het jammer dat het rampbestrijdingsplan eigenlijk nog niet helemaal af was op het moment dat het in werking trad, veel mooier zou het zijn geweest om het plan in te laten gaan op het moment dat alle organisaties er helemaal klaar voor zouden zijn en er een externe audit zou zijn gehouden. Aan de andere kant moet je je ook afvragen hoe erg het is dat nog niet alle puntjes op de "i" zijn gezet. Na het in werking treden van het rampbestrijdingsplan konden de verschillende organisaties namelijk wel gaan werken volgens de nieuwe afspraken en procedures, iets wat een grote verbetering was ten opzichte van de periode ervoor. Het is wat dat betreft veel erger dat er nu een plan ligt, waarbij het van tevoren al duidelijk is dat niet alle betrokken organisaties in alle omstandigheden de vooraf "bedachte" rampen (de ontwerpscenario's en het maatscenario) aan zullen kunnen. Hiermee wordt de bevolking zand in de ogen gestrooid. De verwachting is namelijk dat er nu een plan ligt, waarbij de hierin voorgestelde rampen op een effectieve en efficiënte wijze het hoofd kunnen worden geboden. Wel kan hierbij worden afgevraagd of alle scenario's, die bedacht zijn voor het rampbestrijdingsplan, even realistisch zijn. De kans op een vliegtuigongeval is relatief groot, en het is dan ook zinvol om je hierop voor te bereiden. De kans op de andere ontwerpscenario's is of kleiner, of ze hebben veel minder effect. Het uiteindelijk gekozen maatscenario lijkt dan ook in tegenspraak te zijn met de filosofie van maatscenario's, namelijk een scenario voor een redelijkerwijs te verwachten incident. Ook is het maar de vraag of het maatscenario in overeenstemming is met het idee achter rampbestrijdingsplannen, namelijk het voorbereiden op voorzienbare rampen. Alhoewel het een mooi idee leek om allerlei soorten rampen in het rampbestrijdingsplan op te nemen, hebben achteraf gezien de samenstellers en de bestuurlijk verantwoordelijken het zich dus behoorlijk moeilijk gemaakt. In hun enthousiasme om alle mogelijke rampen in één plan te vatten hebben ze ietwat te veel hooi op hun vork genomen, en zich iets te makkelijk gecommitteerd aan de ontwerpscenario's en het uiteindelijke maatscenario. Voor alle duidelijkheid zij hier nogmaals gezegd dat het niveau waarop met betrekking tot rampen wordt voorbereid een bestuurlijke keuze is, en het dus aan de bestuurders is om te bepalen welke maatregelen en voorbereidingen er op voorhand moeten worden getroffen. Het is een gemis dat het rampbestrijdingsplan zich in grote mate heeft beperkt tot de eerste fase van de rampbestrijding. Vanzelfsprekend is dit een erg belangrijke fase, hierin wordt het incident aangepakt en worden er mensen gered. Toch zijn er ook processen in de nafase van een ramp die op een goede en gecoördineerde wijze zullen moeten worden aangepakt. Deze processen zijn
30
voor een deel waarschijnlijk goed te beschrijven. Het is waarschijnlijk geen onwil geweest om dit soort zaken niet in het plan mee te nemen, waarschijnlijk heeft het meer te maken met het feit dat de projectgroep, die zich bezighield met het samenstellen van het rampbestrijdingsplan, bestond uit operationeel getinte personen. Daarnaast schortte er aanvankelijk ook behoorlijk wat op operationeel gebied, en daarmee is als eerste (voortvarend) mee aan de gang gegaan. Dit laatste is er waarschijnlijk ook de oorzaak van dat het rampbestrijdingsplan niet alleen betrekking heeft op rampen, maar ook op kleinere incidenten. Een negatief gevolg hiervan is dat het hiermee onduidelijk is geworden wanneer een incident nu een ramp genoemd kan worden, en wanneer dus de verschillende procesplannen een rol zullen moeten spelen. Het zou beter zijn om alle "kleinere" incidenten uit het plan te verwijderen en deze in de normale procedures op te nemen, zodat het rampbestrijdingsplan wordt waarvoor het bedoeld is, namelijk voor rampen. Misschien was het wel verstandiger geweest om in eerste instantie uit te gaan van een rampbestrijdingsplan voor alleen vliegtuigrampen. De vaststelling van het maatscenario was hierbij in ieder geval relatief eenvoudig geweest, een onderbouwd voorstel stond immers al in de leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen. Als op grond van risicoanalyses zou blijken dat er met meer ramptypen rekening zou moeten worden gehouden, dan zou het plan kunnen worden aangepast, of zou er een specifiek plan voor dat ramptype kunnen worden gemaakt.
31
HOOFDSTUK 7;
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
Deze scriptie is begonnen met de vraag in hoeverre de voorbereiding op rampen op Luchthaven Schiphol adequaat te noemen is, en hoe deze voorbereiding nog verbeterd zou kunnen worden. Het echte en overtuigende bewijs voor een goede voorbereiding op rampen kan pas worden geleverd als zich een ramp heeft voorgedaan. Maar zelfs als de voorbereiding perfect is, wil dit nog niet zeggen dat de rampenbestrijding dan uitstekend verloopt. Het managen van een ramp zal op een goede manier moeten gebeuren, en de uitvoering vanzelfsprekend ook. Rampenbestrijding blijft ten slotte mensenwerk. Quarantelli geeft een aantal handvatten om de voorbereiding op rampen te toetsen. De criteria die Quarantelli geeft, zijn voor het overgrote deel goed bruikbaar om de voorbereiding op rampen op Schiphol aan te toetsen. Alhoewel Schiphol een gebied bestrijkt waar niet in gewoond wordt, en Quarantelli het heeft over community disasters, blijkt dat geen belemmering te zijn om Quarantelli te gebruiken. Plan en planning zien niet hetzelfde. Met betrekking tot dit criterium is de voorbereiding op rampen op Schiphol goed te noemen. De voorbereiding bestaat namelijk niet alleen uit een plan, maar het plan is slechts één van de onderdelen van de voorbereiding op rampen op Schiphol. Daarnaast is er aandacht gegeven aan opleidingen, oefeningen en andere zaken die nodig zijn om de rampenbestrijding te verbeteren. Ook aan het beheer van het rampbestrijdingsplan is aandacht gegeven, zodat de kans dat het plan snel gedateerd raakt, niet erg groot is. Ten slotte sluiten het rampbestrijdingsplan en andere plannen die er gemaakt zijn met betrekking tot incidenten op Schiphol nu ook op elkaar aan. Op één punt is planning echter toch ondergeschikt geraakt aan plan. Het belang om het plan "op tijd" gereed te krijgen was uiteindelijk belangrijker dan dat iedereen er mee zou kunnen werken. Ingezien is verder dat er niet alleen een kwantitatief verschil is tussen rampen en incidenten, maar ook een kwalitatief verschil. Hiervan getuigen de procesplannen en de wetenschap bij AAS en de NS dat zij bij rampen een deel van hun autonomie kunnen kwijtraken en zich moeten schikken naar de overheid. Wel is het rampbestrijdingsplan op dit punt incompleet, er zullen zich naar alle waarschijnlijkheid bij een ramp verschillende organisaties melden die een bepaalde rol claimen in processen die niet zijn behandeld. Processen die niet behandeld zijn, zijn onder andere onderzoek, bereddering, schaderegistratie en uitvaartverzorging. Bij de wel genoemde procesplannen is het daarnaast, vanwege het feit dat er naast rampen ook kleinere incidenten in het rampbestrijdingsplan worden behandeld, niet duidelijk wanneer zij in werking treden. Dit laatste heeft ook tot gevolg gehad dat het rampbestrijdingsplan op een aantal punten, met name met betrekking tot de operationele processen, zeer gedetailleerd is, iets wat de lees- en bruikbaarheid van het plan niet ten goede is gekomen. In het rampbestrijdingsplan is niet gepoogd om een geheel nieuwe organisatiestructuur op te tuigen voor het geval dat zich een ramp zou voordoen, en wordt de nadruk gelegd op het coördineren van taken en niet het dwingend opleggen hiervan. Dit is niet alleen overeenkomstig
32
de criteria van Quarantelli, in feite is dit ook de filosofie van de rampenbestrijding in Nederland in het algemeen. Quarantelli pleit ervoor om bij de voorbereiding op rampen "nieuwe" rampen niet uit te sluiten, en dus niet alleen naar het verleden te kijken. In het rampbestrijdingsplan wordt niet alleen rekening gehouden met vliegtuigrampen, in de ontwerpscenario's zijn ook andere (treinrampen) en nieuwere (gifgas) rampen meegenomen. Maar Quarantelli zegt ook dat er moet worden voorbereid op realistische rampen. Het is nog maar de vraag of alle ontwerpscenario's, en het hieruit voortgevloeide maatscenario, even realistisch zijn. Ze zijn in ieder geval niet gebaseerd op risicoanalyses. Evenmin lijken de in de diverse scenario's genoemde slachtofferaantallen erg realistisch, in ieder geval blijkt hierbij niet dat deze gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek. Het is dan ook maar de vraag of er in het rampbestrijdingsplan rekening wordt gehouden met realistische rampen en slachtofferaantallen. Dit alles heeft zelfs tot gevolg gehad dat een aantal organisaties niet in staat is om te voldoen aan de in het plan genoemde zaken. Niet alleen is bekeken in hoeverre de voorbereiding op rampen op Schiphol voldoet aan de criteria van Quarantelli, ook de leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen vormde een toetsingsgrond. Zoals ook blijkt uit de beantwoording van de vragen uit de checklists in bijlage 2, wordt hier grotendeel aan voldaan. Er is een maatscenario vastgesteld waarop het rampbestrijdingsplan is gebaseerd. Het rampbestrijdingsplan is bijna geheel operationeel, het wordt geoefend, beheerd en het sluit aan bij andere plannen. Op twee punten voldoet het rampbestrijdingsplan echter niet aan de leidraad. Ten eerste is het plan (nog) niet bij iedereen bekend, en ten tweede hebben de operationele diensten niet de capaciteit om conform het rampbestrijdingsplan te werken. Bij dit laatste moet wel worden opgemerkt dat dit waarschijnlijk wel het geval is met betrekking tot een ramp conform het maatscenario volgens de leidraad. Het maatscenario dat gekozen is, is echter van een heel andere orde. Op grond van deze conclusies worden aan de burgemeester van Haarlemmermeer, die verantwoordelijk is voor het rampbestrijdingsplan, de volgende aanbevelingen gedaan: 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
Zorg ervoor dat het rampbestrijdingsplan alsnog bij alle betrokkenen bekend wordt. Vul het plan aan met de processen (en organisaties) die ook een rol kunnen spelen, waarbij in ieder geval de processen onderzoek, bereddering, schaderegistratie en uitvaartverzorging uitgewerkt zullen moeten worden. Verwijder de zaken die betrekking hebben op specifieke details uit het rampbestrijdingsplan en breng ze onder in andere procedures. Maak in de beslismatrices duidelijk op welk moment de verschillende deelprocessen in werking treden. Laat ontwerpscenario's toetsen aan de hand van een risicoanalyse en bepaal vervolgens of deze nog moeten worden gebruikt bij het bepalen van het maatscenario. Stel hierop een nieuw maatscenario vast op grond van realistische verwachtingen. Zorg ervoor dat de operationele diensten in staat zijn de aan hun opgelegde taken in het rampbestrijdingsplan uit te voeren.
33
LITERATUURLIJST: -
Rampenplan Haarlemmermeer; Rampbestrijdingsplan Schiphol; Achtergrondinformatie rampbestrijdingsplan Schiphol; Research based criteria for evaluating disaster planning and managing, E.L. Quarantelli, 1997; Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op Luchtvaartterreinen, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, Ministerie van BZK, 1997; Wet rampen en zware ongevallen; Brandweerwet; Luchtvaartwet; Wet Luchtvaart; Alarmregeling Schiphol; Vergaderstukken stuurgroep Schiphol; Vergaderstukken projectgroep ramp Schiphol.
34
Bijlage 1; De ontwerpscenario's uit het rampbestrijdingsplan Schiphol
Ontwerpscenario Vliegtuigcrash op baan Vliegtuigcrash op terminal Botsing 2 personentreinen in tunnel (met brand) Brand in personentrein op ondergronds station Botsing 2 personentreinen in tunnel (zonder brand) Gevaarlijke stoffen, anders dan uit het vervoersproces (terroristische aanslag met gifgas) Brand in Plaza Explosie in terminal -
-
Doden 125 324 813 0 660 15
T1 75 195 387 0 200 600
T2 113 425 500 50 840 750
T3 Evacués 187 1326 6730 1300 20 1300 1000
94 129
57 114
94 120
140 280
12000 7500
De genoemde getallen zijn de verwachte aantallen met interventie van de hulpverleningsdiensten. Zonder interventie zullen de aantallen (veel) hoger zijn. De genoemde aantallen bij het ontwerpscenario vliegtuigcrash op baan komen overeen met de aantallen die genoemd staan in de leidraad vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen. T1 komt overeen met zwaargewonden T2 komt overeen met middelzwaargewonden T3 komt overeen met lichtgewonden
35
Bijlage 2; De checklists uit de leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen
De vragen uit checklists in de leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen kunnen als volgt worden beantwoord: 1. Is er een maatscenario voor rampen op de luchthaven vastgesteld? Ja, maar omdat het rampbestrijdingsplan Schiphol meer potentiële rampen beschrijft dan alleen maar met vliegtuigen, is het maatscenario anders dan in de leidraad is voorgesteld. 2. Is er een rampbestrijdingsplan opgesteld dat de gevolgen van een ramp conform het maatscenario kan beheersen? Ja, in het rampbestrijdingsplan is rekening gehouden met het maatscenario. 3. Hebben de verschillende organisaties en diensten de capaciteit om te werken conform het rampbestrijdingsplan? Nee, met name de geneeskundige hulpverlening zal hieraan hoogstwaarschijnlijk niet voldoen. Daarnaast zal de brandweer bij brand in de treintunnel ook niet altijd even goed kunnen optreden. Voor een vliegtuigramp is dit overigens anders. Hierbij zal medische capaciteit waarschijnlijk wel voldoende zijn. 4. Is het rampbestrijdingsplan operationeel, dat wil zeggen: Sluit het aan bij de alarmregeling van de luchthaven? Ja, er is naar aanleiding van het rampbestrijdingsplan een nieuwe alarmregeling gemaakt die aansluit bij het rampbestrijdingsplan.. Is het plan bekend bij alle betrokkenen? Ja, maar in het rampbestrijdingsplan worden niet alle betrokkenen genoemd. Wordt het plan beheerd, en wordt het dus regelmatig geactualiseerd? Ja, dit is wel de bedoeling. Om dit echt te kunnen bevestigen is het op dit moment nog te vroeg. Wordt het plan (onder realistische omstandigheden) regelmatig geoefend? Ja, onderdelen worden al geoefend, maar nog niet het gehele plan. Wel is er met betrekking tot grootschalig oefenen al rekening mee gehouden.
36
