King 1 3 adolescens idiopathiás scoliosis kezelése kétfunkciós fűzővel

A Budai Gyermekkórház–Rendelőintézet Ortopédiai osztály1, a BME Műszaki Mechanikai Tanszék2 és az Ortomobil Kft.3 közleménye

King 1–3 adolescens idiopathiás scoliosis kezelése kétfunkciós fűzővel DR. VIOLA SÁNDOR1, DR. KÖRMENDI ZOLTÁN1, DR. KOCSIS LÁSZLÓ2, CSÍK SÁNDOR 3 Érkezett: 2003. december 1.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők az adolescens idiopathiás scoliosis (AIS) King 1, 2, 3 típusának kezelésére új, úgynevezett kétfunkciós fűzőt készítettek és alkalmaznak (VCS® fűző). Az eredményesség megítélésére a Cobb fok alakulása mellett a hátkép háromdimenziós ultrahangos (Zebris) mérését is elvégezték. Eredményeiket a tradicionális (Cheneau és Stagnara) fűzővel elért eredményeikhez hasonlítják. Nagyobb százalékban érnek el javulást VCS® fűző alkalmazásával. A javuló esetekben a görbület nagyság csökkenésének mértéke is jobb, mint az előzőekben alkalmazott fűzőkkel. A hátkép alakulásában leginkább a scapula elemelkedés mértéke, a medence kóros dőlése és az inklináció csökken nagyobb mértékben. Ajánlják nagygörbületű King 1–3 scoliosis kezelésére is, mint alternatív fűzőt. Kulcsszavak: Scoliosis – Terápia; Gerinc – Fiziopatológia; Korzett; Gyógyászati segédeszközök tervezése; Serdülőkor; Összehasonlító tanulmány; S. Viola, Z. Körmendi, L. Kocsis, S. Csík: Treatment of King 1–3 type adolescent idiopathic scoliosis using a bending brace of double function The authors constructed and applied a new so-called bending brace of double function for the treatment of King 1, 2, 3 type adolescent idiopathic scoliosis (AIS). They performed ultrasound 3D measuring (Zebris) of the dorsal image in addition to the examination of changes in the Cobb grade for assessing efficiency. Their results have been compared to those obtained with the traditional (Chaneau and Stagnara) bending brace. Improvement has been achieved in higher rate by using the VCS® bending brace. Decrease in the degree of curvature in cases of improvement proved to be also better than with the previously applied bending braces. More expressed decrease can be seen in the degree of scapula shifting, pathological inclination of the pelvis. This bending brace is recommended as an alternative also for the management of King 1–3 type scoliosis of major curvature. Key words: Scoliosis – Therapy; Spine – Physiopathology; Braces; Equipment design; Adolescent; Comparative study;

BEVEZETÉS A progresszív adolescens idiopathiás scoliosist (AIS) King osztályozta (7, cit. 14). A jobbra ívelő háti görbületek a vállakat, a mellkast, a scapulát nagyfokban deformálják, bizonyos fokon túl felnőttkori cadriorespiratoricus szövődmények is gyakoriak (2). Újabb felmérés szerint a scoliosisban szenvedők – függetlenül a görbület nagyságától – betegnek érzik magukat, saját énjük megítélése rossz, magasabb a depresszióra való hajlam. Felnőtt korban a fizikai és pszichés aktivitás normál populációhoz mérten alacsony (2). Elsődleges célunk a görbület progressziójának megállítása, esetleges javulás elérése. A ma használatos derotációs korzettek effektivitása már elfogadható. A tradicionális (Cheneau és Stagnara) fűzők eredményessége az irodalom szerint 60 százalékos (9). Célunk olyan fűző kifejlesztése majd alkalmazása, amely egyrészről a műtét közeli görbületek esetében is érdemi változást idéz elő, másrészről a derotációs elven működő korzetteknél magasabb effektivitással működik. 224

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 3.

KÉTFUNKCIÓS VCS® FŰZŐ ELVE ÉS FELÉPÍTÉSE A Bending (Charleston) fűző alkalmazása nem ismeretlen, eredetileg az egygörbületű, illetve lumbalis görbület esetén alkalmazták, 60% esetében sikerült megállítani a progressziót (12). Az első longitudinális multicentrikus felmérés eredményéről már beszámoltak (11). AIS esetében a bending helyzet pozitív hatásáról az ismereteink széles körűek. A normál humán gerinc biomechanikai vizsgálata azt mutatja, hogy az oldalgörbület axiális rotációval jár. 26 scoliotikus gerincet analizáltak röntgennel álló helyzetben és bending pozícióban. Megállapítják, hogy súlyos műtéti esetben az oldalhajlás és axiális rotáció hatása elválik egymástól, az oldalhajlás csökkenti az oldalgörbületet, az axiális rotációt azonban nem kellő mértékben (1). Újabb információt jelent az a felismerés, hogy 40 Cobb-fokot meg nem haladó esetekben az apicalis oldalra történt döntés nem csak a görbületet csökkenti, hanem a rotáció is csökken, valamint a hypokyphosis is nagymértékben javul. Ennek vizsgálatára a szokásos PA radiogram analízise mellett Zebris 3D ultrahangos készülékkel történő mérést is alkalmazunk (14). Kettős görbület esetében bending fűzőt kellő effektivitással még nem alkalmaztak. 98 skeletálisan éretlen AIS-beteget kezeltek Charleston-fűzővel, 66% sikeres kezelés volt, a kettős görbületek kevésbé jól reagáltak (11). Elképzelésünk az volt, hogy olyan fűzőt szerkesszünk, amely éjszaka jobb, illetve bal oldali oldalt döntött helyzetet biztosítson, amelyet napközben a Stagnara-fűzőhöz hasonló orthesissel ortográd helyzetben tartsunk meg. A döntés hatására éjszaka a zsugorodott szalagok és izmok a konkáv oldalon fokozatosan hosszabbodnak, ezáltal a görbület mobilizálódik, majd napközben derotációval és a görbület punctum maximumain gyakorolt presszióval az éjszaka elért helyzetet mintegy konzerváljuk. Ezáltal a görbület fokozatos csökkenését akartuk elérni, ugyanakkor derotálni és kyphotizálni is. A fűző felépítését az 1–2. ábra mutatja. Speciális

1–2. ábra: A VCS® kétfunkciós fűző műszaki ábrája Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 3.

225

szerkezettel és sínezettel a megfelelő irányú és mértékű döntést elérjük, a lumbalis görbületet pelottával biztosítjuk. Utóbbi célja kettős, egyrészről napközben a lumbalis görbületet megtartja, másrészről jobbra döntésben biztosítja, hogy a lumbalis görbületet ne fokozzuk. Balra döntésben a pelottát el kell távolítani. A döntés általában napi jobb, majd bal ritmusban történik, azonban tapasztalatunk szerint előbb a thoracalis, majd a lumbalis görbület csökkentése a helyes sorrend. Ilyenkor a ritmus 2 nap jobbra döntés, 1 nap balra döntés. Ha a háti görbület mértékének csökkenése megfelelő, a lumbalis görbületé viszont nem, a ritmust meg kell változtatni, két éjszaka balra, egy éjszaka jobbra döntéssel. A döntés fokát a görbület nagysága mellett annak mobilitása határozza meg. A pilot study bizonyította, hogy a fűző valóban pozitív hatású. Ezután nagyobb anyagon longitudinális összehasonlító vizsgálatot végeztünk. Jelen közlemény egyik célja tehát az új típusú fűző bemutatása, másik cél az elért eredmények közlése. ANYAG ÉS MÓDSZER Anyagunkban csak King 1–3 scoliosis szerepel. 77 AIS leány kezelését végeztük Cheneau és Stagnara-fűzővel (tradicionális fűző), 39 esetet VCS® kétfunkciós fűzővel. Statisztikai analízishez olyan alcsoportot (31 eset) választottunk tradicionálisan kezelt eseteinkből, mely Cobb fok szempontjából illeszthető volt kétfunkciós fűzővel kezelt eseteinkhez.(25 Cobb fok mindkét csoportban). A kezelés a Scoliosis Researc Society (SRS) állásfoglalásának megfelelően történt (20 Cobb-fok feletti görbület, progresszió, Risser 0–1, illetve 2 stádium). Eseteinkben mind a szülő, mind a gyermek a műtéti megoldást kifejezetten negálta. Tradicionális fűző alkalmazása esetében a Risser-stádium 1, 9, átlagéletkor 12, 8, VCS® fűzővel kezelteknél előbbi 1, 8, utóbbi 13, 5 év. Jelen anyag feldolgozásának szempontjai a következők: Cobb-fok alakulása, mint gold standard, romló esetnek ítéltük, ha a progresszió >6 Cobb fok, befejezett esetnek, ha Risser 5 stádiumot ért el. Zebris 3D ultrahangos analízissel vizsgáltuk a hátkép alakulását, melynek komponensei a scapula elemelkedés mértéke, vállsík szöge, teljes törzs rotáció, szegmentális hypokyphosis alakulása, vállsík–medencesík alakulása (14). Az eredmények értékelése a folyamat lezártakor történt. EREDMÉNYEK Cobb fok analízis Kétfunkciós fűző alkalmazása esetén 77% javult, 13% mutatott több mint 6 Cobb fokos romlást (3. ábra). Tradicionális fűzővel a javulás az esetek 66%-ában, míg romlás 16%-ban történt (4. ábra). A javuló esetek további vizsgálatával megállapíthatjuk, hogy az átlagot tekintve thoracalis szakaszon VCS® fűzővel a 38 Cobb fok 28 Cobb fokra, míg tradicionális fűzővel 25-ről 22 fokra csökkent. Lumbalis szakaszon előbbi esetben 31-ről 25 fokra, utóbbival 27-ről 23 fokra mérséklődött a scoliosis (5–6. ábra). Romló esetekben VCS® fűzővel a thoracalis 31 fok 41 fokra, tradicionális fűzővel 35-ről 42 fokra, a lumbalis görbület előbbi esetben 31-ről 42, utóbbi esetben 39-ről 56 fokra emelkedett (7–8. ábra). Hátkép analízis Goldberg (3) felszíni topográfiát végzett 59 scoliosisban szenvedő gyermeknél Quantec módszerrel, és összehasonlította a Quantec-szöget a Cobb-fokkal. Mindkettő hibahatárát magasnak találta, valamint megállapítja, hogy a két módszer mást mér. A felszíni topográfiát alternatív módszernek tartja betegkövetésre. Mi hasonló következtetésre jutottunk saját 3D ultrahangos módszerünkkel, azonban a vizsgált értékek a gibbus, vállsík, medencesík Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 3.

227

King 1–3 AIS változása kétfunkciós fűzővel

4. ábra: A tradicionális fűző az esetek 66%-ában csökkenti a King 1–3 AIS Cobb-fokát

 3. ábra: Kétfunkciós fűző Cobb fokot csökkent eseteink 77%-ában

5. ábra: A kétfunkciós fűző hatása a thoracalis és lumbalis Cobb fokokra, javuló esetekben

6. ábra: A tradicionális fűző hatása a thoracalis és lumbalis Cobb fokokra, javuló esetekben

7. ábra: A kétfunkciós fűző hatása thoracalis és lumbalis Cobb-fokokra, romló esetekben

8. ábra: A tradicionális fűző hatása thoracalis és lumbalis Cobb-fokokra, romló esetekben

viszonylatában többletinformációt ad, a hátkép alakulása jobban és objektívben követhető. Zebris 3D ultrahangos vizsgálatot végeztük (14). A scapula elemelkedés, a medence kóros dőlése és az inklináció csökkent. Az esetek 60%-ában sikerült a szegmentális hypokyphosis csökkentése (9. ábra). Statisztikai analízis Az elemzés során a VCS fűzővel korrigált eseteket (39 eset) a tradicionális fűzővel kezelt, iniciális Cobb-fok szempontjából hasonlítható esetekkel (31 eset) vetettük össze. A javuló esetek száma p=0,01 szignifikanciával több VCS® fűző alkalmazásával, mint a tradicionális fűző alkalmazásával. A javulás mértéke thoracalis

9. ábra: A hátkép alakulása a Zebris 3D ultrahangos mérés alapján. 228

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 3.

görbület viszonylatában p=0,5 szignifikanciát mutat, ugyanez lumbalis görbület esetében már nem mutatható ki. A romló esetek száma p=0,05 szignifikanciával kevesebb a VCS® fűző esetében, ugyanakkor a romlás mértéke kisebb, mint a tradicionális fűzővel, azonban itt nem mutatható ki statisztikailag szignifikáns különbség. MEGBESZÉLÉS A King 1, 2, 3 típusú AIS progressziós hajlama igen magas. Megállítására az eddig alkalmazott fűzők az esetek 60%-ában voltak sikeresek. Előfeltétele a korai, Risser 0–1 stádiumban történő kezelésindítás tradicionális fűzővel. Irodalmi adatok szerint Boston fűzővel Nachemson 111 AIS betege közül csak 17 progrediált (10), Green (5), Wiley (13) szerint enyhébb görbületre elegendő a részidős fűzőviselet, nagygörbület progressziójának megakadályozására a teljes viselet szükséges. A Cheneau fűző hatását Matussek vizsgálta (9). A módszert az irodalommal megegyező sikerrel alkalmazzuk (4, 6). Kétfunkciós fűző konstruálásával egyrészt ennek mértékén akartunk javítani, másrészt a 30–40 fokos görbületek mérséklése is célunk volt. Utánvizsgálatunkból megállapíthatjuk, hogy egyrészt a fűző nagyobb százalékban alkalmas King 1–3 AIS kezelésére, mint a tradicionális fűző (77% versus 66%), másrészt nagyobb görbületeket korrigál (38 fokos átlagos thoracalis görbület versus 25 fok). A sikeres esetekben a korrekció mértéke is nagyobb (átlagban 38 fokos thoracalis 10 fokos korrekciója). A hátkép százalékosan magasabb arányban és összességében jobban korrigálható, mint az eddig alkalmazott fűzőkkel. KÖVETKEZTETÉS A VCS® kétfunkciós fűző alkalmas a King 1–3 progresszív idiopathiás scoliosis konzervatív kezelésére. Statisztikailag szignifikánsan több a javuló esetek száma, ugyanakkor kevesebb a romló eseteké. Ugyancsak szignifikánsan jobban korrigálja a thoracalis görbületet. Bár a romló esetekben a romlás mértéke kisebb, mint tradicionális fűző alkalmazásával, azonban itt statisztikailag igazolható szignifikáns különbséget nem találtunk. Az alkalmazásnak, a döntés mértékének, a döntés ritmusának helyes megválasztása sok gyakorlatot kíván. Ajánljuk fenti megbetegedés kezelésére, mint alternatív lehetőséget, különösen megkésett, 30–40 Cobb fokos iniciális görbületek esetében, a scoliosis konzervatív kezelésére. IRODALOM 1.

Beuerlein M. J., Rasso V. J., Hill D. L., Moreau M. J., Mathood J. K.: Changes in alignement of the scoliotic spine in response to lateral bending. Spine, 2003. 28: 693-698.

2.

Freidel K., Petermann F., Reichel D., Steiner A., Warschburger P., Weiss H. R.: Quality of life in women with idiopathic scoliosis. Spine, 2002. 27: 87-91.

3.

Goldberg C. J., Kaliszer M., Moore D. P., Fogarty E. E., Dowling F. E.: Surface topography, Cobb angles and cosmetic change in scoliosis. Spine, 2001. 26: 55-63.

4.

Gepstein R., Leitner Y., Zohar E., Angel I., Shabat S., Perkarsky I., Friesman T., Folman Y., Katz A., Fredman B.: Effectiveness of the Charleston bending brace in treatment of single-curve idiopathic scoliosis. J. Pediatr. Orthop. 2002. 22: 84-87.

5.

Green N. E.: Part-time bracing of adolescent idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 1986. 68-A: 738-742.

6.

Howard A., Wright J. G., Hedden D.: A comparative study of TLSO, Charleston, and Milwaukee braces for idiopathic scoliosis. Spine, 1998. 23: 2404-2411.

7.

King H. A., Moe J. H., Bradford D. S., Winter R. B.: The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 1983. 65-A: 1302-1313.

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 3.

229

8.

Lenke L. G., Betz R. R., Bridwell K. H., Clements D. H., Harms J., Lowe T. G., Ahufflebarger H. L.: Intraobserver and interobserver reliablility of the classification of thoracic adolescent idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 1998. 80-A: 1097-1106.

9.

Matussek J., Mellerowicz H., Klockner C., Sauerlandt B., Nahr K., Neff G.: Zwei- und dreidimensionale Korrektur von Scoliosen durch Korsettbehandlung. Optimierte konzervative Therapie der idiopathischen Scoliose durch ein weiterentwickeltes Cheneau-Korsett. Ortopäde, 2000. 29: 490-499.

10. Nachemson A. L., Peterson L. E.: Effectivness of treatment with brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis. J. Bone Joint Surg. 1995. 77-A: 815-822. 11. Price C. T., Scott D. S., Reed F. R., Sproul J. T., Riddick M. F.: Nighttime bracing for adloescent idiopathic scoliosis with the Carleston bending brace: long-term follow-up. J. Pediatr. Orthop. 1997. 17: 703-707. 12. Trivedi J. M., Thomson J. D.: Results of Charleston bracing in skeletally immature patients with idiopathic scoliosis. J. Pediatr. Orthop. 2001. 21: 277-280. 13. Wiley J. W., Thomson J. D., Mitchell T. M., Smith B. G., Banta J. V.: Effectiveness of the Boston brace in treatment of large curves in AIS. Spine, 2000. 25: 2326-2332. 14. Viola S., Kocsis L., Körmendi Z., Zsidai A.: A CMS-rendszer alkalmazása adolescens idiopathiás scoliosisban szenvedő és Scheuermann-kóros betegek diagnosztikájában és követésében. Rehabilitáció, 2003. 13: 2-8.

Dr. Viola Sándor Budai Gyermekkórház Ortopédiai Osztály 1126 Budapest, Bolyai u. 9. E-mail: [email protected]

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet  2004. 47. 3.

231