Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd
Kinesio taping ramenního pletence u hemiparetických pacientů a jeho vliv na posturální chování Diplomová práce
Autor: Bc. Barbora Hellebrandová Fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Barbora Kolářová
Olomouc 2011
ANOTACE
Název práce v ČJ:
Kinesio taping ramenního pletence u hemiparetických pacientů a jeho vliv na posturální chování
Název práce v AJ:
Kinesio taping of shoulder complex in hemiparetics patients and its influence on postural behavior
Datum zadání:
2009-12-16
Datum odevzdání: 2011-05-20 Autor práce:
Bc. Barbora Hellebrandová
Instituce:
Ústav fyzioterapie, Fakulta zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci
Vedoucí práce:
Mgr. Barbora Kolářová
Oponent práce:
Mgr. et Mgr. Petra Bastlová, Ph.D.
Abstrakt v ČJ: Cílem diplomové práce je objasnit vliv kinesio tapingu hemiparetického ramenního pletence na posturální chování. V teoretické části jsou uvedeny poznatky ohledně kinesio tapu, cévní mozkové příhody, problematiky paretické horní končetiny a posturální stability hemiparetických jedinců. Ve výzkumné části je u souboru hemiparetických probandů (n=9) po první cévní mozkové příhodě analyzováno komplexní
posturální
chování
prostřednictvím
kineziologického
rozboru,
posturografického a elektromyografického vyšetření. Abstrakt v AJ: The goal of diploma thesis is to clarify the importance of kinesio taping, hemiparetics shoulder complex on postural behavior. The theoretical part provides information about kinesio tape, stroke, problems of hemiparetics upper limb and postural stability in hemiparetics persons. Analyze of complex postural behavior
through
kinesiology
investigation,
posturography
and
electromyography
in hemiparetics patiens (n=9) after first stroke is in the experimental part. Klíčová slova v ČJ: kinesio tape, cévní mozková příhoda, hemiparéza, posturální stabilita Klíčová slova v AJ: kinesio tape, stroke, hemiparesis, postural stability Počet stran:
127s., 5 příloh
Místo zpracování:
Olomouc
Místo uložení:
Ústav fyzioterapie, FZV UP – sekretariát/děkanát
Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Barbory Kolářové a uvedla jsem všechny použité literární a odborné zdroje.
V Olomouci dne 7. 5. 2011
………………………………
Děkuji Mgr. Barboře Kolářové za ochotu, odborné vedení, cenné rady a připomínky k diplomové práci, Mgr. Zdenku Svobodovi, Ph.D. za pomoc a rady při statistickém zpracování dat. Tato práce vznikla za přispění grantu IGA UP FZV 2011 002 s názvem „Objektivizace modifikovaného senzorického vstupu v klinické rehabilitaci“.
OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................. 8 2 TEORETICKÉ POZNATKY ................................................................................. 10 2.1 Kinesio tape ......................................................................................................... 10 2.1.1 Kinesio tape v klinické rehabilitaci ............................................................... 11 2.1.2 Úþinky kinesio tapu....................................................................................... 12 2.2 Problematika hemiparetické horní konþetiny u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ....................................................................................................................... 17 2.2.1 Cévní mozková pĜíhoda ................................................................................ 17 2.2.2 Ramenní pletenec .......................................................................................... 28 2.2.3 Možnosti terapeutického ovlivnČní hemiparetické horní konþetiny ............. 34 2.3 Posturální stabilita a kontrola hemiparetických jedincĤ ..................................... 39 2.3.1 Biomechanické hledisko posturální stability ................................................ 40 2.3.2 Mechanismy zajištČní posturální stability ..................................................... 42 2.3.3 Klidový stoj hemiparetikĤ ............................................................................. 43 2.3.4 Senzorická složka posturální stability ........................................................... 45 2.4 Povrchová elektromyografie ............................................................................... 46 2.4.1 Povrchová elektromyografie v rehabilitaci ................................................... 47 3 CÍLE A HYPOTÉZY .............................................................................................. 48 4 METODA VÝZKUMU ........................................................................................... 51 4.1 Metodika mČĜení ................................................................................................. 51 4.1.1 Obecná charakteristika testovaného souboru ................................................ 52 4.2 Klinické vyšetĜení a kineziologický rozbor ........................................................ 53 4.3 PĜístrojové mČĜení ............................................................................................... 53 4.3.1 PĜíprava a prĤbČh mČĜení .............................................................................. 53 4.3.2 Hodnocení mČĜení ......................................................................................... 56 4.4 Statistické zpracování dat .................................................................................... 57 6
5 VÝSLEDKY ............................................................................................................. 58 5.1 Výsledky k vČdecké otázce 1 .............................................................................. 58 5.2 Výsledky k vČdecké otázce 2 .............................................................................. 59 5.3 Výsledky k vČdecké otázce 3 .............................................................................. 61 5.4 Výsledky k vČdecké otázce 4 .............................................................................. 66 5.5 Výsledky k vČdecké otázce 5 .............................................................................. 73 5.6 Výsledky k vČdecké otázce 6 .............................................................................. 83 6 DISKUZE ................................................................................................................. 86 6.1 Zatepované svaly................................................................................................. 87 6.2 Limity mČĜení ...................................................................................................... 89 6.3 ZmČny posturografických parametrĤ po aplikaci kinesio tapu ........................... 89 6.4 Aktivita svalĤ hemiparetického ramenního pletence po aplikaci kinesio tapu ... 91 6.5 Aktivita svalĤ hemiparetického a zdravého ramenního pletence po aplikaci kinesio tapu ............................................................................................................... 96 6.6 Klinický rozbor po aplikaci kinesio tapu ............................................................ 98 ZÁVċR ...................................................................................................................... 101 REFERENýNÍ SEZNAM ........................................................................................ 103 SEZNAM ZKRATEK .............................................................................................. 113 SEZNAM OBRÁZKģ .............................................................................................. 115 SEZNAM GRAFģ .................................................................................................... 116 SEZNAM TABULEK ............................................................................................... 117 SEZNAM PěÍLOH................................................................................................... 119 PěÍLOHY .................................................................................................................. 120
7
ÚVOD Posturální stabilita pĜedstavuje základní podmínku pro klidový stoj, bipedální lokomoci a aktivity každodenního života. U zdravého jedince se jedná o zcela pĜirozenou a automatickou schopnost. Optimální posturální stabilita je výsledkem vzájemné a složité interakce mezi Ĝídícím, výkonným a senzorickým systémem. Spolupráce tČchto systémĤ je však u hemiparetických pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ znaþnČ narušena. Pro zpČtné dosažení nezávislosti tČchto jedincĤ a jejich navrácení se do každodenního života je proto nezbytné zlepšení posturální stability, respektive komplexního posturálního chování. Cévní mozková pĜíhoda je v souþasné dobČ jedním z nejvíce invalidizujících onemocnČní v ýeské republice. Její incidence a mortalita je stále vysoká, a to i pĜesto, že je její prevence a léþba na vysoké úrovni. Terapie je vzhledem k minulosti obohacena o celou Ĝadu doplĖkových a podpĤrných složek. Jednou z možností doplĖkové fyzioterapie je využití kinesio tapu, elastické pásky vycházející z podstaty kineziologie svalĤ a vlastností kĤže, která spoþívá pĜedevším ve stabilizaci daného segmentu bez souþasného omezení pohybu. Cílem diplomové práce bylo proto ozĜejmit vliv kinesio tapu ramenního pletence na posturální chování hemiparetických pacientĤ. V souþasné dobČ stále neexistuje dostateþné množství Evidence Based Medicine studií na toto téma. Dosavadní studie se v základních poznatcích vČtšinou shodují, nicménČ v konkrétních podrobnČjších faktech se rozcházejí a nČkterá fakta prozatím chybí. Také metodické postupy a charakteristiky mČĜených probandĤ se liší. NČkteré studie se zabývají statickou stabilitou klidového stoje, jiné naopak dynamickými situacemi. VČtšina autorĤ tČchto studií se zamČĜuje na problematiku dolních konþetin u sportovcĤ, ménČ þasto je sledovanou oblastí horní konþetina. Jestliže je výzkum zamČĜen na ramenní pletenec, opČt se pĜevážnČ jedná pĜedevším o sportovní zranČní, pĜípadnČ impingement syndrom. Komplexních studií zabývajících se problematikou hemiparetického ramenního pletence a vlivem kinesio tapu na posturální chování je minimum. Pomocí posturografie, povrchové elektromyografie a kineziologického rozboru jsme se snažili zjistit zmČny posturálního chování u hemiparetických jedincĤ pĜed aplikací, bezprostĜednČ po aplikaci a s odstupem tĜí dnĤ od aplikace kinesio tapu 8
v oblasti hemiparetického ramenního pletence. Experimentální skupinu tvoĜilo devČt hemiparetických pacientĤ oddČlení rehabilitace Fakultní nemocnice Olomouc, u kterých jsme ve vybraných posturografických testech sledovali zmČny posturálního chování bČhem jednotlivých mČĜení. V diskuzi se snažíme kriticky zhodnotit teoretická východiska pro statistická hodnocení a porovnat naše výsledky s dosavadními studiemi.
9
2 TEORETICKÉ POZNATKY 2.1 Kinesio tape Tapovací pásky neboli tapy se bČžnČ používají v rámci prevence i terapie pĜi sportovních aktivitách. Jedná se o pevné rigidní pásky a jejich primární význam spoþívá ve stabilizaci daného segmentu, konkrétnČ ve stabilizaci kloubních struktur jakožto prevence poškození kloubĤ a šlach. Lze je také využít ke zlepšení stability po úrazech nebo þastém pĜetČžování u již instabilního segmentu. Standardní tapovací techniky zajišĢují podporu svalĤ a kloubní stabilizaci, nicménČ znaþnČ omezují rozsah pohybu. Dokonce mohou vést až k imobilizaci daného segmentu, þímž mĤže dojít ke svalovému hypotonu (Kaya et al., 2010). Bragg et al. (2002) však udávají, že klasický tape ztrácí svou schopnost bránit nežádoucímu pohybu zhruba po 15 – 20 minutách fyzické aktivity. PĜesto je klasický tape považován za obdobu ortézy, druh pasivní opory. Protože však nemá žádný vliv na fascie, potlaþuje proces hojení traumatizované tkánČ, zpĤsobuje þasté alergické reakce kĤže a brání pohybu, došlo v posledních letech k velkému rozvoji tapovacích metod a materiálĤ (Kaya et al., 2010). Na konci sedmdesátých let minulého století se v Japonsku zrodila myšlenka takzvaného (tzv.) kinesio tapu (Kase et al., 2003). Cílem kinesiologického tapování není imobilizace, nýbrž zachování a udržení plného rozsahu pohybu, a tím následné ovlivnČní léþebného procesu (García – Muro et al., 2009). Za objevitele této metody je považován japonský chiropraktik, doktor Kenzo Kase. Kase zpoþátku experimentoval s klasickým tapovacím materiálem, jehož využití však nemČlo patĜiþné výsledky. Jeho úvahy o novém materiálu pro novou techniku tapování byly založeny pĜedevším na funkci kĤže a svalĤ (Kase et al., 2003). Kinesio taping stejnČ jako klasické tapování spoþívá v oblepování svalĤ a jejich okolí, avšak pomocí elastických, pĜilnavých a barevných pásek. Kinesio tape je vyroben na bázi elastické bavlnČné tkaniny, která má pĜibližnou tloušĢku a elastické vlastnosti podobné lidské kĤži, proto na kĤži dobĜe a šetrnČ pĜilne. Díky své elasticitČ umožĖuje zároveĖ ošetĜeným svalĤm aktivnČ pracovat a nezabraĖuje pohybu jako klasický tape. Páska je schopná fixovat a zároveĖ také aktivovat právČ ty svaly, které jsou tapovány. Kinesio tape propouští vzduch, vlhkost a je pokryt hypoalergenním akrylátovým lepidlem. Toto lepidlo je naneseno 10
v podobČ vlnovitých otvorĤ umožĖujících proudČní vzduchu, cirkulaci lymfy a krve pod tapem, proto je možné kinesio tape aplikovat i na nČkolik dnĤ (García – Muro et al., 2009; Osterhues, 2004). PrávČ pro patĜiþný úþinek kinesio pásky je nezbytná delší doba aplikace. Ta by mČla trvat minimálnČ 2 – 3 dny (Kase et al., 2004). Výsledky studií, ve kterých byl kinesio tape aplikován alespoĖ 2 dny, pĜinášejí významné zlepšení daného problému. Toto zlepšení následnČ trvá i po odstranČní pásky, narozdíl od studií s kratší, vČtšinou jednodenní aplikací tapu (Chang et al., 2010). Vzhledem k tomu, že je kinesio tape odolný proti vodČ, je možné ho využít jak pĜi sportu (pocení, sprchování), tak i bČhem každodenních aktivit (García – Muro et al., 2009). Tapovací pásky jsou rĤznČ barevné. Zda má barva kinesio tapu nČjaký vliv na jeho kvalitu zĤstává nadále vČcí názoru a neexistuje žádná studie na podkladČ Evidence Based Medicine (EBM), která by na tuto otázku pĜinesla odpovČć. NČkteĜí ze školitelĤ techniky udávají, že barva je pouze estetickou záležitostí a nemá žádný vliv na kvalitu, funkci nebo pevnost tapu. Jiní zase barvám pĜisuzují i pravdČpodobný úþinek, neboĢ podle poznatkĤ moderní psychologie mĤže barva tapu prostĜednictvím senzorické stimulace ovlivnit funkci pohybového aparátu. NapĜíklad rĤžová barva má stimulovat svaly, žlutá naopak jejich aktivitu inhibovat, modrá tlumit bolest, þerná dodávat energii a béžová je barvou neutrální. Mají - li barvy hlubší význam, zĤstává tedy i nadále velkým otazníkem (Kaya et al., 2010). Jak již bylo zmínČno, cílem kinesio tapingu je zachování a zlepšení plného rozsahu pohybu, a tím následné ovlivnČní léþebného procesu (García – Muro et al., 2009).
2.1.1 Kinesio tape v klinické rehabilitaci V posledních letech došlo k velkému rozvoji a využití této metody v mnoha medicínských oborech. Tape je þasto používán zejména v ortopedii, neurologii, traumatologii, pediatrii a neposlední ĜadČ také v rehabilitaci. V oblasti rehabilitace je kinesio tape považován za doplĖkovou metodu terapie Ĝady muskuloskeletálních a neuromuskulárních onemocnČní (Kaya et al., 2010). NapĜíklad v rámci ramenního pletence mĤže být pomocnou terapií u bolestivého nebo zmrzlého ramene, subluxací, impingement syndromu þi ruptury rotátorové manžety. Své opodstatnČní nachází také u entezopatií loketního kloubu a pĜi léþbČ úžinových 11
syndromĤ. Dále mĤže pĜispČt k ovlivnČní low back pain, vadného držení tČla nebo skoliózy v trupové oblasti. Kinesio tape je bČžnČ aplikován i na dolních konþetinách, napĜíklad pĜi bolestech a poranČní kolenního kloubu a pately, genua valga a genua vara. Nezapomíná se na nČj ani pĜi ruptuĜe Achillovy šlachy nebo parézách nervĤ (napĜ. nervi peronei pĜi foot drop). Daleko více je však využíván v oblasti hlezenního kloubu a akra. Zde nachází svĤj význam pĜedevším u distorzí hlezna, ploché nohy k ovlivnČní pĜíþné i podélné klenby, vrozených deformit nohou zejména u novorozencĤ (pes equinovarus congenitus, pes calcaneovalgus…), hallux valgus, hallux rigidus nebo kladívkovitých prstcĤ. Kinesio tape lze také využít pĜi bolestech hlavy, tortikolis, thoracic outlet syndromu nebo whiplash injury. Jeho spektrum využití je skuteþnČ obrovské.
2.1.2 Úþinky kinesio tapu Kinesio tape díky své elasticitČ nezabraĖuje pohybu, nevede ke svalovým hypotrofiím a zároveĖ poskytuje dostateþnou stimulaci pro aktivaci receptorĤ. Tím je možné ovlivnit aktivitu svalového tonu vþetnČ stereognostické funkce kĤže. Tato tapovací technika má za cíl odlehþit pĜetíženým strukturám a zároveĖ zvýšit aktivitu hypotonických svalĤ. Mechanismus pĤsobení je založen na zvýšení exteroceptivní a proprioceptivní aference a na snížení aference nociceptivní. Aplikací kinesio pásky dochází k ĜadČ úþinkĤ na lidský organismus (Kaya et al., 2010).
1. OvlivnČní exterocepce Exterocepce pĜedstavuje dĤležitou souþást aferentního souboru informací. V kĤži jsou uloženy receptory pro mechanickou, tepelnou a chemickou modalitu. Podílejí se zejména na percepci dotyku, tlaku, tepla a chladu. NČkteré z nízkoprahových mechanoreceptorĤ jako jsou Vaterova – Paciniho nebo Ruffiniho tČlíska, se podílejí i na propriocepci (KoláĜ et al., 2009). Informace získané z exteroceptorĤ jsou aferentními
drahami
odvádČny
do
centrálního
nervového
systému
(CNS),
který na zmČnu v oblasti periferie zpČtnovazebnČ reaguje motorickými projevy a zmČnami ve funkci pohybového aparátu (Niessen et al., 2009). Exterocepce má vztah i s ostatními systémy. DĤsledkem integrace exteroceptivního a proprioceptivního vnímání je schopnost stereognozie, která patĜí mezi základní pĜedpoklady pohybu 12
(KoláĜ et al., 2009). DráždČním receptorĤ kĤže se také aktivuje systém pro tlumení bolesti (Morrissey, 2000). Exteroceptivní vnímání umožĖuje uvČdomit si kontakt tapu s povrchem kĤže, relativnČ dlouhodobou stimulaci ve smyslu pĤsobícího mírného tahu a regulaci svalového tonu. Protažení kinesio pásky zpĤsobuje tah kĤže, a tím dochází k reflexnímu ovlivnČní nejen kĤže, ale i svalĤ. Tímto mechanismem jsou ovlivĖovány svaly uložené nejen pĜímo pod páskou, ale i v jejím okolí. ZmČna napČtí kĤže má reflexní odezvu na napČtí svalu v rámci daného dermatomu (Chang et al., 2010). Podle Chang et al. (2010) nebo Reimanna a Lepharda (2002) kinesio tape vlivem pĤsobení tlaku a protažení kĤže mĤže stimulovat kožní mechanoreceptory. Tím dodává více signálĤ pro integraci informací do CNS. Kase et al. (2003) uvádí, že díky konstantní aferentní kožní stimulaci mĤže dojít také ke zvýšení propriocepce, protože kožní citlivost hraje dĤležitou roli v detekci kloubní pozice a pohybu.
2. OvlivnČní propriocepce Proprioreceptory informují CNS o vzájemné poloze – statická propriocepce (statestézie) a o pohybu – dynamická propriocepce (kinestézie). Kinestézie je zprostĜedkována svalovými vĜeténky, kloubními receptory a exteroreceptory, zatímco statestézie svalovými vĜeténky a exteroreceptory (Riemann & Lephart, 2002). Typickými proprioreceptory jsou Golgiho šlachová tČlíska a svalová vĜeténka. Golgiho šlachová tČlíska jsou uložena v sérii na myotendinózním rozhraní a reagují na pasivní protažení svalu. Aktivují se pĜi napnutí šlachy, a tím chrání sval i šlachu pĜed pĜetížením. Svalová vĜeténka jsou uložena paralelnČ v podélné délce svalu a informují CNS o zmČnách délky svalu. Mezi þidla proprioceptivního systému patĜí i Ruffiniho tČlíska, která signalizují extrémní pozici v kloubu, a Vater - Pacciniho tČlíska informující o pohybu v kloubu. Tyto receptory se primárnČ Ĝadí k exteroceptorĤm a jsou lokalizovány v kloubních pouzdrech a vazech (Králíþek, 2002; Kasman et al., 1998). Riemann a Lephard (2002) uvádí, že podle Sherringtona slouží propriocepce také k regulaci celkového (posturální stabilita) a segmentálního (kloubní stabilita) držení tČla. Propriocepce jako významná složka senzorické aferentace má velký vliv na prĤbČh a Ĝízení motoriky. Proprioceptivní aferentace slouží k prĤbČžnému udržování a stabilizaci výchozí polohy, pĜispívá k motorickému programování 13
neuromuskulární kontroly požadované zejména pro pĜesné, koordinované provedení pohybu a významným zpĤsobem se podílí na vzniku reflexní svalové þinnosti. Ke zmČnám propriocepce dochází vlivem úrazĤ, stárnutí, fyzické aktivity nebo kinesio tapu (Riemann & Lephart, 2002). Jak již bylo uvedeno, kinesio tape pĤsobením tlaku a protažením kĤže stimuluje kožní mechanoreceptory, þímž posílá do CNS více signálĤ pro integraci informací (Chang et al., 2010; Reimann & Lephard, 2002). Kožní citlivost má dĤležitý úkol v detekci pozice a pohybu kloubu, a právČ díky konstantní aferentní kožní stimulaci dochází ke zvýšení propriocepce (Riemann & Lephart, 2002). Murray a Husk (2001) zjišĢovali úþinek kinesio tapu na propriocepci u distorze laterálního kotníku. Podle výsledkĤ jejich studie mohlo dojít ke zlepšení proprioceptivního vnímání jedinČ v pĜípadČ nezatížení dolní konþetiny, kdy je kotník ve stĜedním postavení a mechanoreceptory šlach jsou neaktivní. Naopak svalové mechanoreceptory jsou v této situaci aktivní daleko více. StejnČ tak Halseth et al. (2004) posuzovali oblast kotníku, avšak u zdravých jedincĤ. Také základem jejich studie byla domnČnka, že kinesio tape stimuluje exteroreceptory, þímž mĤže dojít k navýšení proprioceptivního vnímání. Zvýšená somatosenzorická stimulace mĤže být použita jako proprioceptivní vstup a mĤže vést k lepší posturální kontrole a rychlejší rekonvalescenci. Studie testovala pohyb do plantární flexe a inverze s 20° plantární flexí hlezna, a to s a bez kinesio tapu. Výsledky však neukázaly žádné signifikantní rozdíly. Z toho vyplývá, že kinesio tape u zdravých probandĤ pravdČpodobnČ nemá vliv na propriocepci pĜi mČĜení aktivního rozsahu pohybu v kotníku (Halseth et al., 2004).
3. OvlivnČní nocicepce Nociceptivní aferenci kinesio tape ovlivĖuje tím, že ji snižuje. ProstĜednictvím exteroceptiního a proprioceptivního þití dojde ke zmČnČ držení daného anatomického regionu, a tím také k eliminaci nociceptivního dráždČní (Niessen et al., 2009; Morrissey, 2000). Jestliže je nociceptivní dráždČní pĜerušeno, je cesta k obnovČ fyziologických funkcí pohybového aparátu jednodušší (Niessen et al., 2009).
14
4. Vliv na mechanoreceptory svalĤ Kinesio tape stimuluje skrz kĤži a fascie taktéž svalové mechanoreceptory. Tím dochází ke zmČnČ délky a napČtí svalových vláken. Mechanoreceptory pĜedávají informaci o zmČnách protažení a zatížení svalu CNS. ZmČny délky svalového snopce jsou dĤležitou informací pro CNS v rámci propriocepce a kontroly volního pohybu (Chang et al., 2010). Schleip (2003) uvádí, že pĜi aplikaci kinesio tapu z hlediska mechanoreceptorĤ dochází ke zmírnČní svalového tonu. To znamená, že tlaková stimulace pojivové tkánČ vede ke zmČnČ mechanického vstupu do centra Ĝízení, a tím dochází ke zmČnČ gama motoneuronĤ a regulaci svalového tonu.
5. Facilitace a inhibice svalového tonu Podle Kase et al. (2004) má kinesio tape vliv na svalový tonus, a to jak ve smyslu facilitace, tak inhibice. Podle Alexander et al. (2003) kinesio páska nalepená pod napČtím ve smČru svalových vláken vede k facilitaci zatepovaného svalu. Stejného názoru je také Morrisey (2000). V tomto pĜípadČ tah pásky pĤsobí jako podpora svalu ve smČru jeho kontrakce, to znamená od zaþátku k jeho úponu (origo – insertio). Naopak tape nalepený pĜes svalové bĜíško sval inhibuje (akutní bolest, spazmus). Slupik et al. (2007) zkoumali vliv tapu na elektromyografickou aktivitu musculus (m.) vastus medialis. Výsledky studie ukázaly nárĤst svalové aktivity mediálního vastu 24 hodin po aplikaci tapu a trvání motorické aktivity svalu ještČ dva dny po odstranČní pásky. Díky regulaci svalového tonu dochází k zlepšení funkce svalĤ (Fu et al., 2008).
6. OvlivnČní svalové síly Vznik svalové slabosti na základČ organického nebo funkþního poškození má celou Ĝadu pĜíþin. Mezi nejþastČjší organické pĜíþiny patĜí postižení motorické dráhy volní hybnosti,
to
znamená
kortikospinálního
traktu,
periferního
motoneuronu,
nervosvalového pĜenosu a kosterního svalu. Mezi základní metody mČĜení svalové síly patĜí izometrická a izokinetická dynamometrie (KoláĜ et al., 2009). Fu et al. (2008) testovali úþinek kinesio tapu na svalovou sílu m. quadriceps femoris u zdravých sportovcĤ pomocí izokinetické dynamometrie. DospČli k závČru, že neexistují žádné významné rozdíly ve svalové síle m. quadriceps femoris bezprostĜednČ po nalepení kinesio tapu a po dvanácti hodinách od aplikace. Chang 15
et al. (2010) se zajímali, zda mĤže mít kinesio tape svalĤ pĜedloktí vliv na sílu stisku ruky. Podle jejich výsledkĤ však nebyly zjištČny ani facilitaþní ani inhibiþní úþinky tapu. To je pak v rozporu s tvrzením Alexander et al. (2003) a Morrissey (2000), kteĜí uvádČjí, že kinesio páska nalepená ve smČru svalových vláken facilituje sílu zatepovaného svalu. Negativní výsledky této studie však mohou být vysvČtleny tím, že taktilní vstupy tvoĜené kinesio tapem nejsou natolik silné, aby dokázaly vyvolat zmČnu svalové síly. V tomto pĜípadČ tedy kinesio taping nemá na svalovou sílu žádný vliv (Chang et al., 2010). ZmČna svalové síly je podle Ĝady výzkumĤ zpĤsobena neurofacilitací a vztahem mezi kožní aferentní stimulací a motorickými jednotkami. Na základČ výše uvedených studií lze vycházet ze dvou hypotéz. Zaprvé mĤže kinesio tape zvýšit svalovou sílu a za druhé je možné prostĜednictvím propriocepce zvýšit svalovou sílu ve smyslu aktivace svalových receptorĤ (Fu et al., 2008).
7. Vliv na látkovou výmČnu Význam aplikovaného kinesio tapu spoþívá zejména ve zvýšené cirkulaci krve a lymfy pĜímo pod páskou a v následném zvýšení látkové výmČny. Jestliže je lymfatický tok omezený, dochází k nahromadČní lymfatické tekutiny, která pĜetČžuje danou oblast a zpĤsobuje edémy. Edém následnČ vyplĖuje a zmenšuje prostor mezi svaly a kĤží, a vede až k bolesti. Díky vlnovitému uspoĜádání lepidla na samotném tapu dochází k redukci tlaku postižených tkání a ovlivnČní mČstnání lymfy. Tím se zvČtšuje prostor mezi kĤží a svaly, což vede k regulaci krevního i lymfatického toku a k regeneraci tkání (García – Muro et al., 2009). Kinesio tape napomáhá vyplavovat zánČtlivé a neuroaktivní látky. Kase (1998) jako první provedl studii, ve které zjišĢoval úþinek pásky na cévní systém. Jednalo se o klinickou studii, ve které se mČĜil objem prĤtoku krve pĜed a deset minut po aplikaci kinesio tapu pomocí doplerometru. Polovina probandĤ trpČla chronickým muskuloskeletálním onemocnČním a zvýšeným krevním tlakem, druhá polovina byla zcela zdráva. Výsledky studie pĜinesly zlepšení arteriálního prĤtoku krve u probandĤ s chronickou muskuloskeletální poruchou, zatímco u zdravé skupiny nedošlo k žádné významné zmČnČ, nicménČ ani k nežádoucím úþinkĤm (Kase et al., 1998).
16
2.2 Problematika hemiparetické horní konþetiny u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ 2.2.1 Cévní mozková pĜíhoda Cévní mozková pĜíhoda (CMP) je podle World Health Organization (SvČtová zdravotnická organizace) definována jako rychle se rozvíjející ložiskové nebo globální pĜíznaky poruchy mozkové funkce, které trvají déle než 24 hodin nebo konþí smrtí, bez zjevné pĜíþiny jiného než cévního pĤvodu (KoláĜ et al., 2009). Jedná se o heterogenní cerebrovaskulární onemocnČní, které pĜedstavuje rozsáhlý medicínský, sociální, ale také ekonomický problém (Hluštík et al., 2007). PĜesné stanovení incidence onemocnČní v ýeské republice vyžaduje adherenci k definici CMP a zachycení všech nemocných vþetnČ tČch, kteĜí nebyli hospitalizováni buć pro mírný prĤbČh onemocnČní, nebo v dĤsledku úmrtí pĜed pĜijetím k hospitalizaci. SoudČ podle hospitalizaþních dat byla incidence v 80. a 90. letech minulého století vysoká, nicménČ od konce 90. let se již výraznČji nemČnila a v posledních pČti letech se dokonce mírnČ snížila (viz obr. 1) (Bruthans, 2010). Nyní se odhaduje na 350 pĜípadĤ na 100 000 obyvatel roþnČ, což je zhruba 35 000 osob. Pouze 2/3 pacientĤ pĜežívají, pĜiþemž polovina z tohoto poþtu je nadále tČžce hendikepována a odkázána na péþi ostatních (Hluštík et al., 2007).
Obr. 1. Poþet hospitalizovaných v ýeské republice po CMP v letech 1986 – 2007 (Bruthans, 2010)
17
PravdČpodobnost vzniku mozkového infarktu u obou pohlaví roste exponenciálnČ s vČkem. Po 55. roce vČku se s každým desetiletím riziko zdvojnásobuje. ýastČji bývají postiženy ženy, jednak z dĤvodu dožívání se vyššího vČku, ale také pro nižší incidenci ischemické choroby srdeþní. Riziko recidivy je nejvyšší v prvních týdnech po prodČlané pĜíhodČ. Rekurence dosahuje 15 % v prvním roce a asi 4 % roþnČ v letech následujících. Je vyšší u starších pacientĤ a po tČžších pĜíhodách. Mezi nejþastČjší rizikové faktory recidivy patĜí nekontrolovaná arteriální hypertenze, fibrilace síní a diabetes mellitus. Zaþátkem 90. let došlo k poklesu mortality v dĤsledku CMP. Tento pokles stále trvá a je velmi výrazný (viz obr. 2) (Bruthans, 2010).
Obr. 2. Vývoj standardizované mortality v ýeské republice v letech 1989 – 2007 (Bruthans, 2010)
CMP se v ýeské republice Ĝadí mezi druhou nejþastČjší pĜíþinu kardiovaskulárních úmrtí (viz graf 1). Díky moderní medicínČ a vþasné rehabilitaci však dochází ke kvalitnČjší léþbČ pacientĤ v akutním stádiu, ke snížení mortality, prodloužení délky života a v neposlední ĜadČ k úspČšnému navrácení tČchto jedincĤ do bČžného každodenního života (Hluštík et al., 2007).
18
Graf 1. Kardiovaskulární mortalita v ýeské republice v roce 2005 (upraveno dle Bruthans, 2010)
2.2.1.1 Typy cévní mozkové pĜíhody CMP vzniká nejþastČji následkem ischémie urþité þásti nebo celého mozku (ischemická cévní mozková pĜíhoda), anebo ménČ þasto vlivem hemoragie do mozkové tkánČ þi subarachnoidálního prostoru (hemoragická cévní mozková pĜíhoda) (viz graf 2). Tranzitorní ischemické ataky (TIA) se symptomatologií kratší než 24 hodin jsou v Mezinárodní klasifikaci nemocí vykazovány oddČlenČ. NicménČ v rámci primární a sekundární prevence, a do jisté míry i léþby, nejsou odlišovány od CMP a Ĝadí se mezi ischemické ikty (Bruthans, 2010).
Graf 2. Incidence cévní mozkové pĜíhody v ýeské republice v roce 2009 (anonym, 2009)
19
2.2.1.1.1 Ischemická cévní mozková pĜíhoda Ischemická CMP (iCMP) je nejþastČjším typem mozkového infarku. PĜedstavuje 80 % všech CMP (KoláĜ et al., 2009). Mozková perfuze je za normálních okolností v rozmezí 50 – 60 ml/100 g mozkové tkánČ. K iCMP dochází vlivem kritického snížení mozkové perfuze þásti nebo celého mozku. Jestliže dojde k poklesu krevního prĤtoku pod 20ml/100g mozkové tkánČ, dojde k poruše funkce neuronĤ a rozvoji klinických pĜíznakĤ. Mozková tkáĖ zaþíná být hypoxická a podléhá strukturálním zmČnám. Tím dochází ke vzniku mozkového infarktu. PĜíþina ischémie mĤže být buć lokální (arterioskleróza, kardiální pĜíþiny, hematologické onemocnČní) nebo celková (celková mozková hypoxie pĜi plicních poruchách, hypoxie pĜi zvýšené viskozitČ krve) (Nevšímalová et al., 2005). Podle vývoje onemocnČní mĤžeme iCMP rozdČlit na: -
tranzitorní CMP (transient ischemic attack, TIA) je epizoda fokální mozkové dysfunkce, pĜi které pĜíznaky kompletnČ odezní do 24 hodin od vzniku CMP,
-
reverzibilní CMP (reversible ischemic neurologic deficit, RIND), kdy pĜíznaky odezní do 2 týdnĤ od vzniku CMP,
-
progredující CMP (stroke in evolution) je postupnČ narĤstající fokální mozková hypoxie, pĜi které pĜíznaky pozvolna progredují,
-
dokonþená CMP (completed stroke), kdy se rozvine ireverzibilní ložisková ischémie s trvalým neurologickým deficitem (KoláĜ et al, 2009).
1. Ischémie v karotickém povodí V karotickém povodí mĤže být postižená arteria (a.) carotis interna nebo pouze její vČtve. Podle lokalizace postižení se objevují pĜíznaky z postižení lobus frontalis, temporalis a occipitalis, þi z hlubokých struktur mozkové hemisféry (capsula interna). PĜi ischémii v tomto povodí vzniká syndrom a. cerebri media nebo syndrom a. cerebri anterior (KoláĜ et al., 2009).
¾ Syndrom a. cerebri media Jedná se o nejþastČjší typ ischemické ataky. Klinické pĜíznaky záleží na místČ a rozsahu léze v oblasti povodí arterie. Projevuje se kontralaterální poruchou hybnosti s pĜevahou na horní konþetinČ, zejména akrálnČ, a také v oblasti mimického svalstva. Bývá pĜítomna kontralaterální porucha citlivosti a kontralaterální porucha zorného 20
pole, tzv. homonymní hemianopsie. PĜi postižení dominantní hemisféry dochází k poruše symbolických funkcí (afázie, apraxie). PĜi postižení nedominantní hemisféry (parietální lalok) vzniká neglect syndrom. ýastá je taktéž deviace oþí k postižené stranČ nebo paréza pohledu ke stranČ opaþné (KoláĜ et al., 2009). PĜi uzávČru horní pĜední vČtve a. cerebri media je intarzován pĜedevším frontální lalok. Vznikají faciobrachiálnČ zvýraznČné hemiparézy, pohledové obrny a motorické afázie a apraxie. PĜi uzávČru horní zadní vČtve vzniká senzitivní hemisyndrom, þasto pĜetrvávají homonymní defekty zorného pole, pĜi levostranném postižení senzorická afázie, pĜi pravostranném
porucha
prostorového
vnímání
nebo
ojedinČle
delirium
(Mumenthaler, Mattle, 2004). PĜítomné je také tzv. Wernick – Mannovo držení s typickým spastickým vzorcem (viz obr. 3) : -
deprese, addukce a vnitĜní rotace ramenního pletence,
-
flexe v loketním kloubu s pronací pĜedloktí, flexe ruky a prstĤ,
-
vnitĜní rotace dolní konþetiny, extenze v kyþelním a kolenním kloubu,
-
inverze a plantární flexe nohy, cirkumdukce dolní konþetiny bČhem chĤze (KoláĜ et al., 2009).
Obr. 3. Wernick – Mannovo držení (KoláĜ et al., 2009)
¾ Syndrom a. cerebri anterior Syndrom v povodí této arterie se projevuje kontralaterální hemiparézou s výraznČjším postižením dolní konþetiny. PĜi oboustranném postižení tepny dochází k paraparéze dolních konþetin. Vlivem postižení frontálního laloku mĤže být pĜítomen 21
i tzv. prefrontální syndrom, pĜi kterém se objevují výrazné psychické poruchy (KoláĜ et al., 2009). V pĜípadČ levostranného postižení mĤže dojít k apraxii levostranných konþetin, transkortikální motorické afázii a poruchám chování jako apatii, abulii, ale taktéž ke ztrátČ zábran a euforii. PĜi postižení lobus precentralis vzniká inkontinence moþi. Typické bývají perseverace anebo zvýšená odmítavost pĜi Ĝešení úkolĤ. Pravostranné postižení mĤže vést k motorickému nebo prostorovému neglectu smČrem doleva a k homogenním poruchám chování. Oboustranný uzávČr a. cerebri anterior vede k abulii a ke kinetickému mutizmu, stavu, kdy je snížen anebo chybí jakýkoliv podnČt k jednání, pohybu nebo mluvení (Mumenthaler, Mattle, 2004). Ischémie v tomto povodí není þastá, proto je pĜi podezĜení na ni nutné zvážit, zda se nejedná o tumor nebo míšní lézi (Nevšímalová et al., 2005).
2. Ischémie ve vertebrobazilárním povodí V rámci ischémie mĤže být postižena a. vertebralis, a. basilaris, ale také mozeþkové a kmenové arterie. PĜíznaky vyplývají z postižení kmenových struktur, mozeþku, okcipitálního laloku, zadní þásti thalamu, báze temporálního laloku, vestibulárního a sluchového receptoru (KoláĜ et al., 2009).
¾ Syndrom a. cerebri posterior PĜi ischémii v povodí a. cerebri posterior se objevují zrakové poruchy. NejþastČji se jedná o kontralaterální homonymní hemianopsii se zachovaným centrálním vidČním. PĜi oboustranné lézi vzniká kortikální slepota. PĜi postižení dominantní hemisféry dochází ke zrakové agnozii, alexii a agrafii. ýasté jsou také paréza pohledu, kontralaterální postižení þití nebo porucha prostorové orientace (Nevšímalová et al., 2005).
3. Ischémie mozeþkových arterií PĜi ischémii mozeþkových arterií vzniká WallenbergerĤv syndrom, u kterého jsou pĜítomny homolaterálnČ neocerebelární pĜíznaky, HornerĤv syndrom, postižení V. hlavového nervu a kontralaterální porucha þití syringomyelického typu trupu a konþetin. Dochází také ke vzniku vestibulárních pĜíznakĤ, dysfagii, chrapotu a škytavce (Mumenthaler, Mattle, 2004).
22
4. Ischémie kmenových arterií PĜi jednostranném postižení arterií v oblasti kmene vznikají alternující hemiparézy, pĜi kterých je vyjádĜena kontralaterální hemiparéza a homolaterální postižení nČkterého z hlavových nervĤ (Nevšímalová et al., 2005). PĜi postižení mesencephala (III. hlavového nervu) dochází ke vzniku Weberova syndromu, pĜi postižení pontu (VII. hlavového nervu) vzniká MillardĤv – GublerĤv syndrom a pĜi postižení oblongaty (XII. hlavového nervu) JacksonĤv syndrom (Mumenthaler, Mattle, 2004).
2.2.1.1.2 Hemoragická cévní mozková pĜíhoda PĜi hemoragické CMP dochází ke krvácení do mozkového parenchymu. Tato skupina tvoĜí zbývajících 15 % všech CMP a pĜedstavuje vČtší riziko mortality. Hemoragie vzniká vlivem ruptury cévní stČny nČkteré z mozkových arterií. Krvácení mĤže být buć tĜíštivé nebo ohraniþené, tzv. globózní. TĜíštivá krvácení, tzv. typická, pĜedstavují 80 % parenchymových hemoragií a vznikají pĜi ruptuĜe stČny cévy postižené chronickou arteriální hypertenzí. Tím dochází ke krvácení do bazálních ganglií, thalamu nebo capsuly interny. Jejich prognóza je þasto nepĜíznivá. Globózní (atypické) hemoragie jsou zpĤsobeny rupturou cévní anomálie a postihují subkortikální oblast. PĜedstavují zbývajících 20 % parenchymových hemoragií a mají daleko pĜíznivČjší prognózu. Krvácení mĤže nastat také u arteriovenózních malformací nebo pĜi rĤzných angiopatiích a koagulopatiích (KoláĜ et al., 2009). Zhruba 5 % všech CMP tvoĜí subarachnoidální krvácení, ke kterému dochází pĜi ruptuĜe aneurysmatu z tepen Willisova okruhu nebo odstupu hlavních mozkových tepen. Projevují se náhle, þasto pĜi tČlesné námaze, prudkou bolestí hlavy. PĜítomna mĤže být také nauzea, zvracení, fotofobie nebo psychická alterace. U závažnČjších krvácení se rozvíjí kóma. Pozvolna vzniká meningeální syndrom, kdy je patrná opozice šíje a další meningeální pĜíznaky. Masivní hemoragie tohoto typu mohou vést k rychlé destrukci mozku a k rozvoji cévních spazmĤ, které mohou být pĜíþinou mozkového infarktu (Nevšímalová et al., 2005).
23
2.2.1.2 Klinické pĜíznaky cévní mozkové pĜíhody u hemiparetické horní konþetiny Jednou z nejvíce invalidizujících poruch CMP je funkþní ztráta paretické horní konþetiny. Horní konþetina pĜedstavuje unikátní senzomotorický orgán sloužící ke komunikaci a manipulaci s okolním prostĜedím i vlastním tČlem (Schusterová et al., 2004). U pacientĤ po CMP dochází ke kombinovanému postižení, svalové slabosti a nerovnováze, snížení posturální a volní kontroly, nedokonalé pohybové koordinaci, abnormálnímu svalovému tonu a chybnému nastavení jednotlivých tČlesných segmentĤ. Obnovení funkce paretické horní konþetiny patĜí k jednomu z nejtČžších úkolĤ jak pro samotného pacienta, tak pro fyzioterapeuta. Tato skuteþnost má významný dopad na psychickou, fyzickou i emoþní stránku hemiparetického jedince (Jaraczewska & Long, 2006).
1. Syndrom bolestivého ramene a subluxace ýastou a vysilující komplikací, která ovlivĖuje funkci paretické horní konþetiny, je syndrom bolestivého ramene. Prevalence postižení se znaþnČ liší (Jaraczewska & Long, 2006). Tato komplikace se mĤže objevit ihned v prvních dnech po vzniku mozkového
iktu,
anebo
pozdČji
v dĤsledku
nesprávnČ
vedené
fyzioterapie
s nefyziologickou obnovou torako-skapulo-humerální synergie (Schusterová et al., 2004).
Bolest
je
nejþastČji
vyprovokovaná
extrémními
pasivními
pohyby,
které zpĤsobují kompresi subakromiálních a bicipitolabrálních struktur. Provokace však mĤže být zpĤsobena i volním pohybem, napĜíklad pĜi pokusu o abdukci, kterou hemiparetický pacient provede švihem bez antigravitaþní kontroly (Krobot, 2005). Bolesti jsou þastČji kontinuální trvalého charakteru, avšak menší þást pacientĤ je popisuje také jako epizodické nebo paroxysmální. Jejich intenzita bývá kolísavá a je ovlivĖována vnitĜními i vnČjšími faktory. Mezi vnitĜní faktory patĜí napĜíklad pohyby tČla, emoþní vlivy, zmČny nálad nebo zmČny viscerální aferentace. Z vnČjších faktorĤ jsou uvádČny pĜedevším vlivy meteorotropní (Opavský, 2007a). DĤsledkem vzniklé bolesti je špatné funkþní zotavení paretické horní konþetiny, snížení rozsahu pohybu, deprese, poruchy spánku, déle trvající hospitalizace a snížení celkové kvality života jedince. Je nutné poznamenat, že u již jednou vzniklé algie mĤže kdykoli dojít k jejímu nárĤstu þi obnovČ (Jaraczewska & Long, 2006). 24
ěada studií zjišĢovala pĜíþinu bolestivého ramene jakožto následek CMP. Paréza mĤže vést k subluxaci až luxaci glenohumerálního (GH) kloubu, zkrácení kloubního pouzdra a vazĤ. Rozvíjí se abnormální svalové napČtí svalĤ manžety rotátorĤ a lopatky, což spoleþnČ se sníženou volní kontrolou a imobilizací vede ke vzniku bolestivého ramene (Hanger et al., 2000). Dystrofické zmČny svalovČ vazivového aparátu zpČtnČ potencují nárĤst limitující spasticity (Schusterová et al., 2004). Vzájemný vztah mezi subluxací a rozvojem bolestivého ramenního pletence udávají ve své studii také Turner – Stokes a Jackson (2002). Podle nich mĤže subluxace inhibovat funkþní zotavení v dĤsledku limitovaného rozsahu pohybu. Oslabení a snížené þití paretické horní konþetiny, spasticita nebo atrofie jsou další z nejþastČjších pĜíþin poruchy její funkce a vzniku bolestivého ramene (Jaraczewska & Long, 2006). Podle Paci et al. (2005) existují dvČ vysvČtlení, proþ je zrovna GH kloub zdrojem bolesti. Za prvé pĜetížená periartikulární tkáĖ mĤže zpĤsobit bolest vzhledem k tomu, že kloubní pouzdro a ligamenta obsahují velké množství nociceptorĤ. Za druhé pĜedpČtí mĤže být pĜedpokladem bolestivé ischémie šlachy m. supraspinatus a dlouhé hlavy m. bicipitis brachii. Tato spekulace je podpoĜena tím, že subakromiální prostor je nejþastČjším místem bolestivého ramene. V rámci prevence je možné využít napĜíklad zevní opory (ortéza, závČs) nebo tapu. ZávČs se využívá k podpoĜe paretické horní konþetiny a prevenci subluxace GH kloubu, kdy udržuje postiženou konþetinu ve vnitĜní rotaci a addukci. ZávČs však omezuje veškerý pohyb. Z toho dĤvodu je vhodnČjší využít kinesio tape (Hanger et al., 2000).
2. Abnormální svalový tonus - spasticita Funkce paretické horní konþetiny je ovlivnČna také abnormálním svalovým napČtím. Jedná se o dosti þastou komplikaci, která je zpĤsobena lézí horního motoneuronu a je následkem zvýšené dráždivosti tonického napínacího reflexu závislého na rychlosti pasivního pohybu se zvýšenými šlachovými reflexy, které vycházejí
z hyperexcitability napínacího
reflexu.
ýím
rychleji
dochází
k napínání, tím více roste rezistence svalu (tzv. velocity dependent) a dominuje hypertonus antagonistĤ (Kohan et al., 2009). Poškozená mozková tkáĖ ztrácí inhibiþní vliv na primitivní míšní reflexy vyĜazením míšních inhibiþních neuronĤ z jejich funkce. U jedincĤ s normálním svalovým tonem
25
udržuje napínací reflex posturu tČla a protichĤdnou kokontrakþní aktivitou kontroluje plynulé provedení cíleného pohybu. Zvýšené svalové napČtí mĤže pacienta omezovat v rámci sebeobsluhy ve smyslu hygieny, oblékání a schopnosti se samostatnČ najíst. ZnemožĖuje pĜesuny, stoj a lokomoci. Na druhou stranu však mĤže být u nČkterých jedincĤ v jistém slova smyslu doþasnČ „prospČšná“, právČ v rámci vertikalizace, lokomoce nebo pĜesunĤ. V tomto pĜípadČ se však jedná o spasticitu dolních konþetin (Stevenson, 2010). Bylo prokázáno, že spasticita dosáhne svého maxima 1 – 3 mČsíce po vzniku iktu. Využití neurofyziologických
pĜístupĤ
zamČĜených
na
normalizaci
svalového
tonu
a pohybových vzorĤ jsou proto velmi jasnými prvky terapie. Inhibice abnormálního svalového tonu by mČla vést ke zlepšení motorické funkce. Je nezbytné si uvČdomit, že nedostateþná nebo nevhodná terapie mĤže zpĤsobit poruchy pohybových vzorĤ, zkrácení a ztuhlost svalĤ, nebo vznik kontraktur mČkkých tkání a šlach (Stevenson, 2010; Malhotra et al., 2008).
3. Svalová slabost ýastým následkem CMP je jednostranná svalová slabost hemiparetických konþetin. NadmČrná slabost je považována za známku špatného zotavení. Tyson et al. (2006) provádČli studii, ve které zjišĢovali, zda existuje a pĜípadnČ jak velký je rozdíl mezi svalovou sílou hemiparetické horní a dolní konþetiny. Zajímalo je, zda má horní konþetina tendenci být slabší a zda je svalová slabost vČtší v distálních než proximálních kloubech. Tvrdili, že rekonvalescence hemiparetické horní konþetiny trvá delší dobu a je nároþnČjší, proto je terapie v akutním stádiu více zamČĜená na dolní konþetinu a lokomoci. Dále udávali, že k obnovení funkce svalĤ v okolí proximálních kloubĤ dochází rychleji než okolo kloubĤ distálních. Z toho dĤvodu se podle nich rehabilitace zamČĜuje na distální klouby na distální klouby až tehdy, je - li obnovena kontrola kloubĤ proximálních. Tato tvrzení se však neshodují s prĤbČhem rehabilitaþní terapie u nás, kdy je terapie již od akutního stádia CMP cílena jak na problematiku hemiparetické horní, tak i dolní konþetiny zároveĖ. StejnČ tak ovlivnČní akra a zlepšení jemné motoriky je souþástí terapie od jejího samotného zaþátku. Z jejich výzkumu vyplývá, že svalová síla hemiparetické dolní konþetiny je v akutním stádiu CMP signifikantnČ silnČjší než horní. Taktéž Lawrence et al. (2001) uvádí, že je slabost horní konþetiny u pacientĤ po iktu vČtší než konþetiny dolní. Ke stejnému názoru 26
ve svém výzkumu dospČli také Wade a Langton – Hewer, o nichž se ve své studii zmínili Tyson et al. (2006). KromČ porovnávání svalové síly horní a dolní konþetiny Tyson et al. (2006) zjišĢovali, zda existuje rozdíl mezi svalovou sílou v okolí proximálních a distálních kloubĤ. NepĜišli však na žádný rozdíl. Toto zjištČní je v rozporu s domnČnkou, že proximální klouby bývají ménČ poškozené než distální a že proximální stabilita je nezbytným pĜedpokladem pro pohyb v distálním kloubu. Dále došli k závČru, že typ CMP a stranové postižení nemá vliv na stupeĖ svalové slabosti, zatímco neglect syndrom a porucha þití ano. Z jejich závČrĤ vyplývá, že terapie zamČĜená na obnovu kvality þití a neglect syndrom, stejnČ tak jako na ovlivnČní svalové slabosti, mĤže být daleko efektivnČjší, než pouze terapie ovlivĖující svalovou sílu (Tyson et al., 2006). Na rozdíl od tČchto tĜí výše zmínČných studií Duncan et al. (1994) uvádí, že mezi svalovou sílou a mírou motorického zotavení hemiparetické horní a dolní konþetiny neexistuje v akutním stádiu CMP žádný rozdíl. Jejich výzkum však zahrnoval probandy s lehkou formou CMP a minimální reziduální svalovou slabostí. Ke stejnému závČru došli také Andrews a Bohannon (2000). Ani oni nezjistili rozdíly ve svalové síle hemiparetické horní a dolní konþetiny.
4. Proprioceptivní zmČny Senzomotorický systém hraje dĤležitou roli pro nastavení a stabilitu ramenního pletence. DĤležitou souþástí tohoto systému je propriocepce, aferentní informace z periferních oblastí tČla, které pĜispívají ke stabilitČ kloubu, posturální a motorické kontrole (Niessen et al., 2009). CMP mĤže vést ke zmČnám propriocepce ramenního pletence. Bylo prokázáno, že nejen kontralaterální strana (s ohledem na stranu léze, paretická), ale také homolaterální (s ohledem na stranu léze, neparetická) vykazuje u pacientĤ po CMP zmČny pohybových vzorĤ znaþící problém centrálního zapojení nebo zpracování aferentních signálĤ (Niessen et al., 2008). Jak se mĤže zmČnit propriocepce obou ramenních pletencĤ po CMP zjišĢovali Niessen et al. (2008). Porovnávali hemiparetické pacienty v subakutním stádiu po první CMP s kontrolní skupinou, která zahrnovala zdravé jedince bez jakékoli patologie v oblasti ramene. AutoĜi studie uvádí, že kinematika obou ramenních pletencĤ je následkem CMP ovlivnČna, což mĤže zpĤsobit problémy v jejich stabilitČ, která vede ke snížení propriocepce. Ligamenta nestabilního ramene na kontralaterální 27
stranČ léze mohou být napnuty nebo oddáleny od glenoidu, což má negativní vliv na propriocepci (Niessen et al., 2008). Zvýšené signály z nociceptivních receptorĤ pĜevažují nad aferencí propriocepce, proto došlo témČĜ u všech probandĤ ke vzniku bolesti ramenního pletence. Vzhledem k proprioceptivnímu deficitu se rameno stává nestabilní, což mĤže zpĤsobit až jeho bolestivost (Niessen et al., 2008). Zda existuje nČjaký vztah mezi bolestivým ramenem a zmČnou propriocepce u pacientĤ po CMP, zjišĢovali Niessen et al. o rok pozdČji (2009). OpČt pracovali s hemiparetiky v subakutním stádiu po první CMP, které porovnávali se zdravými jedinci bez jakékoli patologie ramenního pletence. Bylo zjištČno, že u pacientĤ s bolestivým ramenem došlo ke zhoršení propriocepce na rozdíl od hemiparetikĤ bez bolestivého
ramenního
pletence
a
probandĤ
kontrolní
skupiny.
Lopatka
hemiparetického ramene se zhoršenou propriocepcí byla více laterálnČ rotována ve srovnání s lopatkou jedincĤ kontrolní skupiny. StejnČ tak lopatka na stranČ zdravého ramene s omezenou propriocepcí byla laterálnČ rotována narozdíl od lopatky probandĤ kontrolní skupiny a probandĤ s neomezenou propriocepcí.
Dále došlo
ke zmČnám kinematiky svalĤ a natažení vazĤ v oblasti lopatky. To vedlo k vyššímu napČtí a pravdČpodobnČ i k nárĤstu reakþních sil v kloubu. StejnČ tak oblast pĤsobení reakþních sil v kloubu byla zmČnČna. Tyto mechanismy mohou teoreticky vést k poškození aferentních periferních receptorĤ, které poskytují proprioceptivní informace, nebo k þásteþné deaferentaci tČchto receptorĤ. To pĜispívá k bludnému kruhu nestability ramene, protože klesá reflexní svalová stabilita a dochází ke vzniku bolesti. Výsledky studií pozorující vztahy mezi bolestí, propriocepcí a kinematikou
zĤstávají
nadále
spekulativní.
ObecnČ
však
lze
Ĝíct,
že u hemiparetických pacientĤ s bolestivým ramenem dochází k laterální rotaci lopatky a zhoršené propriocepci (Niessen et al., 2009).
2.2.2 Ramenní pletenec PĜi vyšetĜení funkþní schopnosti hemiparetické horní konþetiny je vhodné vyšetĜit skapulohumerální rytmus. U pacientĤ s vadným držením tČla a oslabenými svaly ramenního pletence po CMP bude znaþnČ narušen. Snaha hemiparetického pacienta o elevaci horní konþetiny doprovázená bolestí, srĤsty kloubního pouzdra nebo slabostí 28
svalĤ vede k pĜehnané elevaci a laterální rotaci lopatky nebo ke „krþení ramen“. MĤže dojít i k hyperextenzi a kontralaterální flexi trupu (Jaraczewska & Long, 2006). 2.2.2.1 Význam lopatky Funkce horní konþetiny je úzce spjata s lopatkou. De Palma et al. (2003) uvádí, že lopatka je klíþovým bodem pĜi aktivitČ ramenního pletence a úzce souvisí se svaly rotátorové manžety. Jestliže lopatka není ve správné pozici, nevykonávají svaly manžety rotátorĤ správnČ svou funkci. Špatná pozice, nastavení nebo nedokonalá stabilita lopatky vĤþi hrudní stČnČ mĤže mít významný vliv na rozsah pohybu ramenního pletence a mĤže také vést ke vzniku bolestivého ramene. Následkem toho není možné správné funkþní využití konþetiny. Oslabenené až paretické svaly lopatky u pacientĤ po CMP mohou zpĤsobit posun mediální hrany lopatky od hrudní stČny. NejzĜetelnČji to lze pozorovat tehdy, provede - li pacient flexi paže v uzavĜeném kinematickém ĜetČzci, napĜíklad v modifikované pozici proti stČnČ (Jaraczewska & Long, 2006). NejefektivnČjším svalem, který vykonává zevní rotaci lopatky bČhem elevace horní konþetiny, je m. serratus anterior. Tento sval zajišĢuje spojení lopatky s hrudníkem. PĜi vzpažení horní konþetiny fixuje a stáþí dolní úhel lopatky laterálnČ. Horní þást svalu zvedá horní úhel, stĜední þást je antagonistou a pĜi stabilizaci synergistou pars transversalis m. trapezii, a dolní þást svalu umožĖuje vzpažení. PĜi narušené stabilizaþní funkci se dolní úhel lopatky stáþí mediálnČ (KoláĜ et al., 2009). Po CMP se však m. serratus anterior aktivuje nedostateþnČ, jelikož je funkþnČ utlumený silnČjšími spastickými antagonisty (m. rhomboideus minor et major, m. trapezius). Pacienti proto nejsou schopni provést elevaci ramenního pletence paretické horní konþetiny výše než 120° (Schusterová et al., 2004). PĜi abdukci humeru vyþnívá laterální úhel lopatky a pars descendens m. trapezii je oploštČlý. To nasvČdþuje tomu, že je horní trapéz oslabený. Tento sval, jako jediný, je zodpovČdný za elevaci spiny scapulae a jeho oslabení þi nerovnováha mĤže mít za následek depresi laterálního úhlu lopatky (Jenkins, 2002). Horní vlákna trapézu táhnou lopatku superiornČ a mediálnČ, stĜední vlákna zajišĢují stabilizaci lopatky a spodní vlákna táhnou mediální okraj lopatky inferiornČ. StĜední a spodní vlákna spoleþnČ napomáhají elevaci fossa glenoidale, a tím jsou souþástí skapulohumerálního rytmu. Následkem CMP bývá m. trapezius zkrácený, þímž je jeho schopnost vyvíjet 29
napČtí ovlivnČná. Dochází ke zvýšenému napČtí svalu. Elevaci lopatky provádí horní trapéz spoleþnČ s m. levator scapulae a musculi (mm.) rhomboidei. Jestliže je horní trapéz oslabený nebo až paretický, elevaci pĜebírají výhradnČ m. levator scapulae a mm. rhomboidei. Vþasné rozpoznání a urþení oslabených svalĤ mĤže zamezit nesprávnému postavení hlavice humeru ve fossa glenoidale. Špatné postavení hlavice totiž mĤže zpĤsobit bolestivou hybnost ramenního pletence až impingement syndrom (Jaraczewska & Long, 2006). PĜi vČtším rozsahu elevace mĤže dojít k provokaci nociceptivního dráždČní narážením hlavice humeru na akromion. KromČ bolesti mĤže být zpČtnČ navyšován spastický hypertonus a prohloubena funkþní patologie (Schusterová et al., 2004). Samotná bolest, která þasto doprovází pohyb, velmi ovlivĖuje funkci paretické horní konþetiny. PĜi elevaci paže musí být hlavice humeru umístČna mimo kloubní jamku. K tomu dochází díky koaktivitČ svalĤ rotátorové manžety a m. deltoideus. Jsou - li tyto za normálních podmínek silné svaly oslabeny, mĤže dojít až k subluxaci ramene. U nČkterých pacientĤ nebývá subluxace bolestivá, avšak mĤže poškodit svaly a zpĤsobit pĜedþasnou svalovou únavu. Tím dochází k poklesu svalové koordinace. Posteriorní vlákna m. deltoideus, m. supraspinatus a m. infraspinatus jsou nejvýznamnČjšími svaly, které brání subluxaci GH kloubu. Oslabení m. deltoideus a svalĤ rotátorové manžety zpĤsobí šikmý pokles fossa glenoidale. Jaraczewska a Long (2006) poznamenali, že pĜi rotaci lopatky smČrem kaudálnČ je humerus v abdukci. Kloubní pouzdro už není déle napínáno a hlavice humeru klouže kolem fossa glenoidale. Oslabená posteriorní vlákna m. deltoideus, m. supraspinatus a m. infraspinatus nedokážou udržet hlavici humeru ve fossa glenoidale, þímž mĤže dojít až k subluxaci a k oploštČní oblasti okolo m. deltoideus. Vþasná terapie a zejména prevence subluxace díky správnému nastavení ramene mĤže zabránit pĜetížení mČkkých tkání, vzniku edémĤ a bolesti (Jaraczewska & Long, 2006). Podle Bobatha (1991) je dĤkazem subluxace humeru pĜítomnost spasticity pĜevážnČ ochablé paže, a to zejména okolo laterálních flexorĤ krku a lopatky. Ramenní pletenec je v retrakci a dolní úhel lopatky fixován. Tím zamezuje pohybu lopatky laterálnČ a anteriornČ, zatímco je horní konþetina v elevaci. Akromion se proto nemĤže otoþit nahoru a udržet hlavici humeru ve fossa glenoidale. Bobath dospČl k závČru, že hlavici humeru „nevytahuje“ z fossa glenoidale pouze gravitace, ale také pĜítomnost spasticity depresorĤ humeru, mezi které patĜí m. subscapularis, m. infraspinatus a m. teres minor. 30
Akromion a laterální konec klavikuly artikulují spoleþnČ v akromioklavikulárním kloubu. Jestliže dochází u pacienta se subluxovaným ramene k bolestivé elevaci horní konþetiny nad 90°, svČdþí to pravdČpodobnČ o pĤsobení m. supraspinatus na akromion. Oslabení nebo poškození tohoto svalu mĤže zamezit abdukci paže. Spasticita mm. rhomboidei, m. latissimus dorsi a m. trapezius mĤže bránit kraniální rotaci a abdukci lopatky. Fossa glenoidale se nemĤže vytoþit smČrem nahoru a zĤstává otoþena kaudálnČ. Tím dochází ke vzniku bolesti, protože humerus je tlaþen proti akromionu, který zasahuje šlachu m. supraspinatus (Jaraczewska & Long, 2006). 2.2.2.2 Význam hrudní a bederní páteĜe Centrální porucha koordinace hemiparetických pacientĤ vede jednak ke ztrátČ pohybĤ v GH kloubu, ale také k rozpadu svalové koordinace mezi trupem a ramenním pletencem. Nejprve dochází k omezenému pohybu lopatky po stČnČ hrudníku, což lze považovat za pĜíþinu dalších poruch (Schusterová et al., 2004). Hrudní páteĜ má tĜi zásadní významy v souvislosti se správnou funkcí horní konþetiny. UpevĖuje a drží hrudní koš, který umožĖuje jak stabilitu, tak pohyb lopatce. Vertebrální fasety hrudní páteĜe dovolují plný rozsah extenze a flexe, který souvisí s elevací a depresí ramenního pletence. V neposlední ĜadČ pĜináší podporu bederní páteĜi a spoleþnČ s ní tvoĜí svislý sloup, který stabilizuje spojení horní konþetiny s trupem (Jaraczewska & Long, 2006). Rozsah flexe a extenze hrudní páteĜe je limitován pĜipojením hrudního koše. Axiální rotace je však relativnČ široká, pĜesahuje až do oblasti bederní páteĜe, což umožĖuje horní konþetinČ provádČt Ĝadu funkþních úkonĤ. Rozsah flexe a extenze v bederní páteĜi je daleko vČtší, protože její souþástí už není hrudní koš se žebry. NicménČ je zde malý rozsah pohybu kloubních faset. VČtší rozsah flexe závisí na dosaženém rozsahu pohybu v kyþelním kloubu a její stabilita na správné aktivitČ bĜišní muskulatury (Jaraczewska & Long, 2006). Za kontrolu trupu odpovídají extenzory páteĜe a bĜišní svaly. Extenzory obklopují páteĜ a umožĖují flexibilitu trupu. DĤležitou funkcí trupového svalstva je upevnit hrudník, bederní páteĜ a pánev pĜi proximální stabilizaci svalĤ ramene pro pohyb horní konþetiny. Aby mohla horní konþetina správnČ funkþnČ pracovat, je nezbytná dokonalá aktivita bĜišních svalĤ vykonat a udržet požadovaný pohyb. Pro efektivní práci bĜišních svalĤ je zapotĜebí stabilního hrudníku. S narĤstající hrudní kyfózou dochází k pĜiblížení zaþátku a úponu mm. obliqui interni et externi. Z tohoto dĤvodu není 31
možná správná funkce tČchto svalĤ. Je dĤležité vČdČt, že hyperkyfóza hrudní páteĜe zpĤsobená oslabením nebo dysbalancí svalĤ mĤže vést ke stlaþení hrudního koše. Tato komprese redukuje objem plic a zpĤsobuje rychlejší únavu pacienta (Jaraczewska & Long, 2006). Nastavení krþní, hrudní a bederní páteĜe má vliv na postavení lopatky, a tím i na funkci
celé
horní
konþetiny.
BČhem
abdukce
ramenního
pletence
urþuje
skapulohumerální rytmus rozsah a kvalitu pohybu. Z toho mĤžeme usoudit, že extenze hrudní páteĜe je nezbytná pro plný rozsah pohybu v rameni. Je známo, že narĤstající kyfóza vede k abdukci lopatky a rotaci smČrem kaudálnČ. NáslednČ dochází ke zmČnČ skapulohumerálního rytmu, oslabení svalĤ a omezení rozsahu pohybu. Následkem mĤže být až impingement syndrom (Jaraczewska & Long, 2006). Vlivem stáĜí nebo patologie bederní páteĜe má její zakĜivení sklon „rĤst“. Navíc mĤže nastat restrikce mČkkých tkání. Horní trapéz je ve zkrácení a jeho schopnost produkovat napČtí je narušena. StejnČ tak m. deltoideus a m. supraspinatus jsou nadmČrnČ ve zkrácení (Jaraczewska & Long, 2006). Stabilita lopatky, zajištČna m. serratus anterior a m. pectoralis minor, závisí na stabilním hrudníku, na který se zmínČné svaly upínají. KromČ toho je m. serratus anterior závislý na souhĜe s bránicí a bĜišními svaly, které pro jeho funkci tvoĜí punctum fixum (KoláĜ et al., 2009). Taktéž m. pectoralis major k tomu, aby mohl vykonat flexi, vnitĜní rotaci a addukci ramene, potĜebuje stabilní hrudník vzhledem k jeho pĜipojení na témČĜ všechna pravá žebra. Aby m. pectoralis major pracoval efektivnČ, musí bĜišní svaly v rámci své funkce táhnout žebra kaudálnČ. Všechny svaly, které ovlivĖují pohyb v ramenním pletenci, závisí na jeho stabilitČ a ta zase závisí na stabilitČ hrudníku. Protože je trup souþástí všech pohybĤ proti gravitaci, byl by pohyb horní konþetiny obtížný až nemožný bez stabilního trupu (Jaraczewska & Long, 2006). Dalším významným svalem pro spolupráci trupu s ramenním pletencem je m. latissimus dorsi. Sval propojuje pánev s trupem a prostĜednictvím paže i s horní konþetinou. V rámci CMP jsou významné jeho posturální synergie pro zaujetí a udržení vzpĜímené postury. PrávČ rozpadem posturální synergie dochází u hemiparetikĤ k manifestaci nepohyblivé lopatky se zkráceným trupem a lateroflexí k hemiparetické stranČ, s retrakcí, depresí a vnitĜní rotací ramene (Schusterová et al., 2004). Patologie hrudní i bederní páteĜe hemiparetického pacienta se odráží ve funkci horní konþetiny. Následkem hemiparézy pĜicházejí bĜišní svaly o znaþnou þást 32
své aktivity a normalizaci svalového tonu, a u pacienta se objevují problémy s antigravitaþními pohyby. Jestliže dojde k oslabení nČkterých z výše uvedených svalových skupin, tČlo si osvojí novou pozici, která eliminuje chybČjící þinnost oslabených svalĤ. Konkavita páteĜe je na stranČ oslabení a laterální zakĜivení páteĜe se zvČtší smČrem na opaþnou stranu. Svaly na konvexní stranČ jsou v protažení a nemohou poskytovat dostateþnou stabilitu pro vzpĜímené držení. V poþáteþním stádiu hemiparézy pacient zaujímá nepodporovaný sed o širší bázi s flexí hrudní páteĜe. Vzhledem k pĜiblížení zaþátku a úponu bĜišní muskulatury nejsou svaly schopny stabilizovat trup a horní konþetinu. Nedostateþná selektivní þinnost trupu a stabilita žeber zpĤsobená ochablým bĜichem vede k tomu, že lopatka nemĤže být déle držena v stabilní pozici, která je nezbytná pro pohyby ramenního pletence. PĜi terapii hemiparetického pacienta je nutné se zamČĜit také na postavení a pohyb trupu, hrudního koše a lopatky. JedinČ tento stabilní základ umožní správnou funkþní þinnost horní konþetiny. Je zĜejmé, že bez stabilní podpory klíþového bodu nemohou být svaly horní konþetiny ve svých funkcích efektivní (Jaraczewska & Long, 2006). 2.2.2.3 Význam akra Následkem CMP v povodí a. cerebri media dochází ke ztrátČ diferencované hybnosti ruky a pĜesunu aktivity k ramennímu pletenci. Pacient není schopen díky poruchám senzomotorických funkcí ruky provést kontrolovaný úchop, udržet a manipulovat s pĜedmČty, kombinovat složité pohyby, rozpoznávat povrch pĜedmČtĤ pomocí koneþkĤ prstĤ a pĜizpĤsobit tomu sílu stisku. U tČchto pacientĤ také nacházíme velký deficit þití jak kontralaterálnČ, tak i homolaterálnČ a bilaterálnČ (Opavský et al., 2007b). Návrat ztracené þi omezené funkce akra probíhá v porovnání s ramenním pletencem daleko pomaleji. Aktivita primární motorické korové oblasti se pĜesouvá do suplementární a premotorické arey, a tím dochází k ménČ diferencovanému Ĝízení. Z dĤvodu diferencovaných a specifických schopností ruky, nároþnosti a pĜesnosti pĜi provádČní pohybĤ je její funkce v mozkové kĤĜe vysoce kortikalizovaná a stranovČ diferencovaná. Platí, že þím preciznČjší pohyb musí být svalovými skupinami vykonán, tím vČtší oblast motorické mozkové kĤry jim odpovídá (Hluštík & Mayer, 2004).
33
U mnohých pacientĤ po CMP v povodí a. cerebri media obvykle dochází k uspokojivé restituci posturálních funkcí i lokomoce. Funkce ruky se však navrací nejpozdČji a bývá v horším funkþním stavu než zasažený ramenní pletenec. Akrum se mĤže aktivovat teprve poté, jakmile dojde k navrácení funkþní schopnosti ramenního pletence (Hluštík & Mayer, 2004). Moderní neurofyziologie a pĜedevším funkþní zobrazovací metody potvrzují fenomén kompetice kortikálních reprezentací sousedících sektorĤ pohybového aparátu. Ta þást tČla, na kterou je nejvíce zamČĜená terapie a která je nejvíce stimulována, pĜebírá motorickou kĤru sousedním oblastem. K tomu zpoþátku dochází plnČ reverzibilnČ. ýím je však tato situace þastČjší a delší, tím více se stav upevĖuje. PĜíkladem je právČ kompetice mezi rukou a ramenním pletencem. To znamená, že pokud je ramenní pletenec nadmČrnČ aktivován, nelze dosáhnout optimální funkce akra, zejména diferencované jemné motoriky. Každá nadmČrná aktivace ramenního pletence a opomíjení ruky “ubírá“ zbývající primární motorický kortex postižené ruce a “pĜidává” jej nediferencované hybnosti trupu a pletencĤ (Nirkko et al., 2001). Naopak aktivace ruky vede k aktivaci ramenního pletence a k jeho centrované pozici. Toto pĤsobení se totiž neodehrává v primární motorické oblasti, ale v suplementární a premotorické oblasti a v subkortikálních strukturách. MĤžeme tedy Ĝíct, že ramenní pletenec inhibuje ruku a ruka aktivuje rameno (Beebe & Lang, 2008). Jak již bylo uvedeno, pĜi ischémii v povodí a. cerebri media je þastý obraz Wernick Mannova držení, kdy je akrum v ulnární dukci, volární flexi, flexi prstĤ a addukci palce. Takovéto postavení ruky je u dospČlého jedince patologické. V ontogenezi se však vyskytuje i v rámci fyziologie, a to u novorozencĤ. Funkce ruky závisí také na schopnosti vnímání prostoru (stereognozie) - poznávání pĜedmČtĤ hmatem s i bez zrakové kontroly. Informace získané rukou vznikají aferencí jak z exteroceptivních, tak z proprioceptivních receptorĤ. Tato schopnost je následkem CMP narušena (Véle, 2006).
2.2.3 Možnosti terapeutického ovlivnČní hemiparetické horní konþetiny Z výše uvedených klinických obrazĤ vyplývá, že mezi nejþastČjší následky CMP patĜí poruchy senzorických, symbolických a kognitivních funkcí, hybnosti konþetin, 34
postižení hlavových nervĤ, poruchy povrchového i hlubokého þití, vestibula a cerebella. Klinický obraz postižení CNS je vždy kombinací strukturálních a útlumových zmČn. Pomocí fyzioterapie je možné ovlivnit zejména oblast útlumových zmČn. Jejím cílem je odstranit funkþní útlum v okolí morfologického postižení a prevence vzniku sekundárních útlumových zmČn v nadĜazených i vzdálenČ souvisejících oblastech. DĤležité je vþasné zahájení rehabilitaþní terapie a její náplĖ. Terapie vychází z hodnocení posturálního tonu, posturálních a pohybových vzorĤ a funkþních dovedností (KoláĜ et al., 2009; Jaraczewska & Long, 2006). StČžejním bodem je obnova axiální motoriky a posturálnČ antigravitaþní motoriky ramenního a pánevního pletence. PĜi terapii je nezbytné respektovat zákonitosti fylogenetického i ontogenetického vývoje, to znamená kraniokaudální a proximodistální smČr vývoje i pĜedpokládané obnovy (Schusterová et al., 2004). Terapie musí být v neposlední ĜadČ pĜizpĤsobena vývojovému stádiu CMP. Je možné rozlišit nČkolik vývojových stádií. Každé z nich vyžaduje jiný terapeutický pĜístup. StČžejním prvkem akutního stádia je svalová hypotonie (tzv. stádium pseudochabé). V subakutním stádiu dochází k rozvoji a pĜevaze spasticity, ve stádiu relativní úpravy je patrný pĜíznivý vývoj, kdy dochází ke zlepšení stavu. Jestliže se stav ustálí a jeho zlepšení již nepokraþuje, nastává stádium chronické. Všechna stádia se vzájemnČ pĜekrývají a nelze je od sebe striktnČ oddČlit (KoláĜ et al., 2009). Najít cestu ke stimulaci senzomotorického systému, obnovit volní pohyb a navrátit postižené horní konþetinČ její funkþní schopnost, je výzvou a cílem celé fyzioterapie. BezprostĜednČ po vzniku CMP se využívají rĤzné metodiky a koncepty, zejména Bobath koncept nebo proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). Metodiky slouží k obnovČ mobility, prevenci a léþbČ kontraktur mČkkých tkání nebo k úpravČ svalového tonu. Cílem vČtšiny terapeutických programĤ je udržet, v nejlepším pĜípadČ zlepšit paretickou horní konþetinu v co nejlepší možné „kondici“, vyvarovat se patologických zmČn mČkkých tkání, edémĤm a bolesti (Jaraczewska & Long, 2006).
2.2.3.1 Metodiky fyzioterapie na neurofyziologickém podkladČ ¾ Bobath koncept Teoretickým základem tohoto konceptu je mechanismus centrální posturální kontroly. Její porucha se projevuje abnormálním svalovým tonem a neefektivní 35
reciproþní interakcí svalĤ, dále pak sníženou rĤznorodostí posturálních a pohybových vzorĤ, a vznikem asociovaných reakcí pĜi volních pohybech ve smyslu nežádoucích synchronních pohybĤ i ve vzdálenČjších oblastech. Koncept obsahuje Ĝadu dynamických posturálních reakcí, které mají spoleþný cíl - udržet rovnováhu a pĜizpĤsobit posturu pĜed vykonáním, v prĤbČhu a po ukonþení pohybu (Tyson et al., 2009). Mezi obecné cíle terapie se Ĝadí pĜedevším inhibice spasticity, inhibice patologických posturálních a hybných vzorĤ, facilitace fyziologické postury a pohybu, která vede k funkþním þinnostem. Dále pak zmČna senzorického vjemu pro zlepšení vnímání polohy a pohybu, podpora motorického vývoje a v neposlední ĜadČ také prevence kontraktur a deformit (Bobath, 1991). Bobath koncept vnímá inhibici a facilitaci jako dva neoddČlitelné pojmy. Jednotlivé terapeutické postupy totiž umožĖují provádČt facilitaci zároveĖ s inhibicí. Toho lze u hemiparetických pacientĤ využít napĜíklad pĜi terapii spasticity, kdy je ji možné inhibovat pomocí tonus ovlivĖujících vzorĤ (TIP) a souþasnČ pacientovi umožnit správné provedení pohybového vzoru. Ke zmČnám svalového tonu totiž dochází vlivem pĤsobení TIP jednak na neurální úrovni, a jednak na úrovni nonneurální (Horáþek & KoláĜ, 2009). Terapie probíhá pomocí tzv. handlingu. Jako motivaci k aktivnímu provedení urþité motorické polohy a aktivity v ní využívá prostĜedky mČnícího se zevního prostĜedí. Fyzioterapeut navozuje, sleduje a koriguje automatickou hybnost a aktivní volní hybnost pacienta. Dále Ĝídí motorický výstup jedince vlivem zmČny senzorického vjemu. K inhibici spasticity a k facilitaci správných fyziologických vzorĤ využívá speciální techniky handlingu, které vycházejí z klíþových bodĤ kontroly. Vzniklá aktivita pĜedstavuje pro jedince normální senzomotorickou zkušenost normálnČ provedeného pohybu. PĜi jejím stálém opakování by mČl být jedinec schopen samostatné korekce a kontroly nad vlastním posturálním držením a pohybem. Jedná se o proces motorického uþení, který vznikl na principu vytvoĜení zpČtné (tzv. feedback) a dopĜedné vazby (tzv. feedforward) jakožto pĜípravy pro posturu i pohyb (Kollen et al., 2009; Horáþek & KoláĜ, 2009).
¾ Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Základním neurofyziologickým mechanismem proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) je cílené ovlivnČní motorických neuronĤ pĜedních rohĤ míšních 36
prostĜednictvím aferentních impulzĤ ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorĤ. Míšní motorické neurony jsou však zároveĖ ovlivĖovány také prostĜednictvím impulzĤ eferentních, které pĜicházejí z vyšších motorických center a reagují na aferenci z taktilních, zrakových a sluchových exteroreceptorĤ. Techniky PNF facilitují a urychlují odpovČdi nervosvalového aparátu stimulací proprioreceptorĤ. Neurofyziologická podstata PNF vychází z toho, že mozek pĜemýšlí v pohybech, nikoli ve svalech. Z toho dĤvodu jsou základem metodiky pohybové vzorce, které probíhají v diagonálních smČrech vždy se souþasnou rotací. Pohybové vzory se podobají vČtšinČ každodenních aktivit. DĤležitým mechanismem PNF je využití spolupráce velkých svalových skupin, protože jediný sval není samostatnČ zodpovČdný za pohyb ani za jeho funkþní komponentu. Takový sval mĤže být bČhem pohybu posilován synergisty, naopak v jiném pohybovém vzorci se on sám synergistou stává. Souþástí PNF jsou posilovací a relaxaþní techniky, kdy sumací jednotlivých impulzĤ dochází k iradiaci. Svalová aktivita silnČjších svalĤ poté umožní obnovení aktivity svalĤ slabších až inaktivních (Adler et al., 2008; KoláĜ et al., 2009).
¾ Vojtova reflexní lokomoce Podkladem pro terapii Vojtovy reflexní lokomoce je vývojová kineziologie. Jednotlivé etapy vývoje se nehodnotí pouze v koneþné statické podobČ, ale také pĜi pĜemČnách z jedné polohy do druhé, kdy se hodnotí, jakým zpĤsobem k pĜemČnČ dochází a jaké svaly se pĜi ní aktivují. Díky VojtovČ reflexní lokomoci je možné vstoupit do geneticky kódovaného programu jednotlivce a do jeho Ĝízení, kdy lze zásahem z periferie vyvolat pĜesné motorické odpovČdi. To je umožnČno pomocí manuální aplikace tlaku na tzv. spoušĢové zóny, které slouží k vyvolání automatických lokomoþních pohybĤ (reflexní plazení a otáþení). Sumovanou stimulací zón je možné vyvolat pĤsobení komplexní motorické reakce. Ty nejsou náhodné, ale zákonitČ dané a pravidelné. Ke kladĤm terapie patĜí, že je provádČna reflexním zpĤsobem bez volního úsilí a spolupráce pacienta a její pohybové procesy jsou vybavitelné u každého jedince bez ohledu na jeho vČk (Zounková & ŠafáĜová, 2009; Kutín et al., 2011). U hemiparetických pacientĤ po CMP dochází díky reflexní lokomoci ke globální zmČnČ držení tČla, ke zmČnČ pĜesunu tČžištČ, zlepšení vzpĜimování a celkové koordinaci pohybĤ. PĜi terapii jsou svaly, které pracovaly ve vzorech patologických 37
anebo vĤbec, aktivovány ve fyziologických pohybových vzorech a ĜetČzcích. Tím dochází k aktivaci svalĤ, které pacient není schopen samovolnČ zapojit. Dále se napĜimuje páteĜ a akrální þásti konþetin je možné využít v rámci opČrné a úchopové funkce. Pacient je schopen lépe udržet rovnováhu a také se lépe orientuje v prostoru. Daleko více vnímá vlastní tČlo, rozeznává tvar a strukturu pĜedmČtĤ, protože dochází k ovlivnČní stereognozie (Zounková & ŠafáĜová, 2009; Kutín et al., 2011).
2.2.3.2 Další možnosti terapie hemiparetického ramene ¾ Ortotika Ve však fázích CMP mĤže být použita nČkterá z ortotických pomĤcek, která usnadĖuje stoj nebo chĤzi, zpevĖuje nestabilní kloubní segmenty nebo brání rozvoji spasticity a sekundárních zmČn. K nejvíce využívaným pomĤckám horní konþetiny patĜí rĤzné typy ortéz a dlah, svým zpĤsobem také berle nebo chodítka. K zajištČní horní konþetiny se þasto používají individuálnČ zhotovené dlahy, které jsou prevencí flekþní kontraktury prstĤ a ruky (Nolan et al., 2009).
¾ Ergoterapie Souþástí terapie u hemiparetických pacientĤ po iktu by mČla být také ergoterapie. Její náplní je zlepšení obsluhy pacienta a nácvik zvládání bČžných denních aktivit. Samostatnost a co nejmenší možná závislost na okolí dodává jedincĤm sebevČdomí a sebedĤvČru, která je nezbytná pro další spolupráci a pro navrácení se do bČžného života (Horáþek & KoláĜ, 2009).
¾ Fyzikální terapie Fyzikální terapie u pacientĤ po CMP slouží pĜedevším k snížení bolesti a spasticity, zlepšení trofiky, redukci edémĤ a podpoĜe propriocepce. K ovlivnČní následkĤ iktu se využívají vodoléþebné procedury. U bolestivého ramene lze využít také elektroanalgezie (Horáþek & KoláĜ, 2009).
¾ Kinesio tape K doplnČní rehabilitaþní terapie je možné využít také metodu kinesio tapingu. Kinesio tape napomáhá zlepšit funkþní návrat horní konþetiny a pĜispívá ke stabilizaci 38
a správnému nastavení jednotlivých segmentĤ bez souþasného omezení pohybu. Dále má analgetický úþinek, redukuje vzniklé edémy, slouží jak ke svalové facilitaci tak i inhibici, a zlepšuje proprioceptivní vnímání kloubních struktur (Jaraczewska & Long, 2006).
¾ Farmakoterapie U hemiparetických pacientĤ je indikována cílená medikamentózní terapie. U CMP ischemického pĤvodu ji lze rozdČlit na terapii antitrombotickou, hemoreologickou a antiedematózní. Farmakologická léþba hemoragického typu CMP zabraĖuje pĜedevším rozvoji ischemických zmČn a edému v okolí hemoragického ložiska. Z toho dĤvodu se zásadnČ neliší od léþby iCMP, avšak léþba antitrombotická je kontraindikována. Medikamentace je zamČĜena pĜedevším na zmírnČní bolestí, prevenci vazospazmĤ a na potlaþení tvorby volných kyslíkových radikálĤ (Amarenco et al., 2007).
2.3 Posturální stabilita a kontrola hemiparetických jedincĤ Posturální stabilita (PS) neboli schopnost zajistit vzpĜímené držení tČla a reagovat na zmČny vnitĜních i vnČjších sil tak, aby nedošlo k pádu, je þastým deficitem u pacientĤ po CMP (Srivastava et al., 2009). PS souvisí s poruchou rovnováhy, vznikem závratí, zvýšeným rizikem pádĤ a nejistotou bČhem pohybu (Paillex, So, 2005). PĜedstavuje také koordinaci a stabilitu tČla v prostĜedí, a je souþástí každodenních aktivit. Její hodnocení je dĤležité pro urþení závažnosti CMP a zhodnocení terapeutických výsledkĤ. Porucha rovnováhy u hemiparetických pacientĤ mĤže být zpĤsobena poruchami fyziologických systémĤ zapojených do posturální kontroly vþetnČ senzorické aference, pohybových strategií, biomechanických omezení, kognitivního zpracování a percepce vertikality (De Oliveira, 2008). Potíže v urþení individuálních pĜíþin rovnovážných poruch souvisejí s rozdílnými mechanismy poškození. Snížená svalová síla, omezený rozsah pohybu, abnormální svalový tonus, motorická koordinace, senzorická organizace, kognice a multisenzorická integrace mohou pĜispívat k narušení stability na rĤzných úrovních (De Oliveira, 2008; Bonan, 2004).
39
Systém vzpĜímeného držení má tĜi hlavní složky - senzorickou, Ĝídící a výkonnou. ěídící funkci vykonává CNS, tedy mozek a mícha. CNS svou eferentní funkcí Ĝídí svalovou aktivitu a její aferentní þást pĜijímá informace, které následnČ vyhodnocuje. Výkonnou složkou je pohybový systém tvoĜený kosterním svalstvem. V posturální kontrole jsou zahrnuty tĜi hlavní senzorické modality - propriocepce, zrak a vestibulární systém (VaĜeka, 2002). Integrace informací z tČchto systému je rozhodující pro adekvátní posturální kontrolu (viz obr. 4). Ztráta posturální kontroly je považována za velký problém. Pro dosažení nezávislosti a navrácení se jedince do spoleþnosti je proto nezbytné zlepšení komplexního posturálního chování (Geurts et al., 2005; Paillex, So, 2005). Jednou z možností, jak zlepšit rovnováhu u hemiparetických pacientĤ, je využití silových tenzometrických plošin posturografického vyšetĜení (Barclay-Goddard et al., 2005).
Obr. 4. Schématické znázornČní jednotlivých komponent posturální stability (Horak, 1997)
2.3.1 Biomechanické hledisko posturální stability Aktivita CNS je sice rozhodující pro Ĝízení motoriky, avšak výsledné pohyby jsou determinovány biomechanickými principy. PĜi posuzování PS se využívá pĤsobištČ vektoru reakþní síly podložky, tzv. Centre of Pressure (COP). Jeho polohu lze vypoþítat jako vážený prĤmČr všech tlakĤ pĤsobících na opČrnou plochu. OpČrná plocha pĜedstavuje tu þást podložky, která je v pĜímém kontaktu s tČlem. Poloha COP 40
je ovlivnČna polohou tČžištČ (Centre of Mass, COM), ale i aktivitou svalĤ. Zvýšená aktivita plantární flexorĤ posouvá COP smČrem dopĜedu, naopak zvýšená aktivita inventorĤ nohy laterálnČ. Tato svalová aktivita je vždy Ĝízena CNS tak, aby tČžnice procházela opČrnou bází a vertikální projekce tČžištČ do podložky (Centre of Gravity, COG) zĤstávala v opČrné bázi. To je základní podmínkou stability. COG má význam pouze v rámci opČrné báze, ve které se bČhem stoje musí vždy nacházet (VaĜeka, 2002). Jestliže se pĜi statické zátČži vektor tíhové síly nepromítá do opČrné báze, je podmínka stability porušena. V tomto pĜípadČ je nezbytná znaþná svalová síla, která zabraĖuje ztrátČ rovnováhy (Mansfield et al., 2010). Nerovnovážný stoj nejprve koriguje již zmiĖovaná vyšší svalová síla spolu s hypertonií daných svalĤ, poté bolest a nakonec i vznik deformit (ýakrt, 2009). Z hlediska biomechaniky je posturální stabilita chápána jako schopnost udržet COG uvnitĜ opČrné báze nebo limitĤ stability. Tyto limity nejsou pevnČ dány, spíše mohou být upraveny v závislosti na pohybu, biomechanických požadavcích a aspektech okolního prostĜedí. Následky iktu jako je omezený rozsah pohybu, abnormální svalový tonus a snížená svalová síla mají vliv na PS. COP paretické dolní konþetiny (PDK) mĤže být posunuto smČrem dopĜedu vzhledem k nerovnováze antero-posteriorních svalĤ hlezenního kloubu (De Oliveira et al., 2008). 2.3.1.1 Posturografie Posturografie je pĜístrojová vyšetĜovací metoda, která hodnotí motorické balanþní mechanismy podílející se na udržení posturální stability. Pomocí tenzometrické silové plošiny jsou mČĜeny reakþní síly, respektive jejich rozklad ve tĜech vzájemnČ kolmých rovinách bČhem statických a dynamických situací (ýakrt, 2009). Základním hodnoceným parametrem je pĤsobištČ vektoru reakþní síly podložky, jehož prĤmČt je zaznamenáván v þase a zpracováván v rámci jednotlivých testĤ. Mezi výstupní parametry patĜí velikost amplitudy vychýlení COP v antero-posteriorním a latero-laterálním smČru, délka trajektorie a plocha konfidenþní elipsy. Posturografie také umožĖuje vyšetĜení automatických balanþních reakcí na vnČjší podnČty translaþní a rotaþní pohyby plošiny. Zde dochází k testování latence, velikosti amplitudy, délky reakce nebo kvantifikace procentuálního zatížení dolních konþetin bČhem dynamických aktivit (Visser et al., 2008).
41
Posturografické vyšetĜení slouží v klinické praxi k objektivizaci balanþního deficitu u pacientĤ s poruchou rovnováhy. Protože vČtšina posturografických systémĤ má integrovaný modul, který umožĖuje nácvik rovnováhy s využitím vizuální zpČtné vazby, hodnotí závislosti zmČny senzorických podmínek na posturální stabilitČ ve vzpĜímeném bipedním stoji (ýakrt 2009; Visser et al., 2008).
2.3.2 Mechanismy zajištČní posturální stability Bylo prokázáno, že lidské tČlo využívá statické a dynamické posturální strategie, které jsou senzomotorickým Ĝešením posturální kontroly. Statické strategie zahrnují rovnovážné reakce, pĜi kterých se Ĝídicí systém snaží udržet PS v rámci nezmČnČné plochy kontaktu. To znamená, že COG nepĜekroþí limity opČrné báze. Jestliže COG pĜekroþí hranici opČrné báze, dojde k pĜemístČní plochy kontaktu. Tato situace patĜí mezi dynamické strategie (De Oliveira et al., 2008). VýbČr specifické strategie je závislý jednak na vnitĜních a vnČjších faktorech, ale také na pĜedešlé zkušenosti, oþekávání
a
fyziologických
možnostech
každého
jedince
(Shumway-Cook
& Woollacott, 2001). Kotníková strategie Základní podstatou statické balance je pĜedozadní, tzv. kotníková strategie (viz obr. 5), kdy je rovnováha udržována pĜedevším aktivitou plantárních flexorĤ (zejména m. triceps surae), aktivita dorzálních flexorĤ je zanedbatelná. U kotníkové strategie dochází k aktivaci svalu disto-proximálním smČrem, a poloha COM se mČní s momentem síly v hlezenním kloubu. Kotníková strategie je více úþinná pro udržení trupu ve vertikále pĜi drobných výchylkách stoje bez výraznČjších zmČn pĤsobení zevních sil. Jestliže se zmenší opČrná báze nebo dojde k oslabení hlezenních svalĤ, nemĤže být tato strategie vhodnČ využita a kontrolním mechanismem se stává strategie kyþelní (Mansfield et al., 2010). Kyþelní strategie PĜi klidovém stoji má svĤj význam kyþelní strategie (viz obr. 5) v latero-laterálním smČru. Zatímco kotníková strategie závisí na pĜesných somatosenzorických vstupech, kyþelní strategie vyžaduje adekvátní vestibulární informace. PĜi zmČnách postury mezi nimi þasto dochází k harmonickému pĜechodu (Mansfield et al., 2010). 42
Kroková strategie Jestliže jsou požadavky na balanci pĜíliš vysoké a nestaþí k jejímu udržení kotníková ani kyþelní strategie, je zapotĜebí zvČtšit opČrnou bázi, aby nedošlo k pádu. Dynamická neboli kroková strategie (viz obr. 5) zaþíná kontrakcí abduktorĤ kyþelního kloubu spoleþnČ s kokontrakcí svalĤ hlezna. To vede k asymetrickému zatížení dolních konþetin a ke zmČnČ opČrné báze vlivem pohybu COM (Mansfield et al., 2010; Shumway-Cook &Woollacott, 2001). Pacienti po CMP využívají daleko více kompenzaþní strategie vþetnČ pĜidržování se pevné opory. K udržení opČrné báze využívají pĜedevším kyþelní strategii, naopak kotníkovou strategii v menší míĜe. KromČ statických balancí daleko þastČji využívají také dynamickou krokovou strategii. NicménČ tyto strategie nejsou pro rovnováhu efektivní, jelikož vedou þasto až k pádĤm (De Oliveira et al., 2008).
Obr.
5. Pohybové strategie k udržení
posturální
stability (Shumway-Cook
& Woollacoott, 2001)
kotníková strategie
kyþelní strategie
kroková strategie
2.3.3 Klidový stoj hemiparetikĤ Studie zabývající se klidovým stojem u hemiparetikĤ vyžívají silové plošiny k posouzení spontánních posturálních výchylek a symetrického zatížení dolních konþetin na základČ pohybových a polohových charakteristik (Geurts et al, 2005).
43
Posturální výchylky Pacienti po CMP mívají obvykle problém klidnČ stát nebo jsou schopni stát pouze krátkou dobu, protože je to pro nČ z hlediska udržení stability nároþné (Goldie et al., 1996). U tČchto pacientĤ dochází ke zvýšenému výskytu spontánních posturálních výchylek (postural sway) nejvíce ve frontální rovinČ a ke zhoršenému až omezenému pĜenosu váhy. Posturální výchylky se objevují také ve vzpĜímeném stoji u zdravých jedincĤ, a to i za podmínek, kdy nepĤsobí žádné destabilizaþní síly. Tyto titubace jsou zpĤsobeny stálým vyvažováním zaujaté polohy, dýchacími pohyby a srdeþními údery. Hranici mezi fyziologickými a patologickými posturálními výchylkami je možné kvantifikovat a objektivizovat právČ pomocí posturografického vyšetĜení (Geurts et al., 2005; Srivastava et al., 2009).
Symetrie zatížení dolních konþetin Zatížení dolních konþetin hemiparetikĤ pĜi klidovém stoji je asymetrické s pĜevahou na zdravé dolní konþetinČ. Jednu z prvních studií, která se zabývala komplexním posturálním nastavením, publikovala Sackley (1991). Hodnotila jedince po první cévní mozkové pĜíhodČ, kteĜí byli schopni samostatnČ stát po dobu minimálnČ 30 sekund. Zjistila, že postupným tréninkem na posturografické plošinČ dochází k vČtšímu zatížení paretické dolní konþetiny, a tím k symetriþtČjšímu rozložení váhy pĜi stoji. Podobným výzkumem se stejnými kritérii se zabývali Laufer et al. (2003) a De Haart et al. (2004). BČhem jejich hodnocení došlo kromČ symetriþtČjšího zatížení paretické dolní konþetiny také k omezení posturálních výchylek a zlepšení stability v latero-laterálním a antero-posteriorním smČru. Lepší zatížení paretické dolní konþetiny bylo výraznČjší u pacientĤ s poruchou þití a klonem dolní konþetiny. U tČchto pacientĤ byla pĤvodnČ vČtší zátČž v oblasti pĜední a laterální þásti nohy. Toto zlepšení pĜispČlo k vČtší nezávislosti jedincĤ pĜi každodenních aktivitách, stoji a chĤzi. Podle Barclay-Goddard et al. (2005) má na rozložení tČlesné hmotnosti vliv zraková kontrola. Výsledky jejich þtyĜtýdenní studie pĜinesly zlepšení posturální stability, a to nejen bezprostĜednČ po ukonþení studie, ale i o tĜi mČsíce pozdČji. Trénink rovnováhy na silové plošinČ s kontrolou zraku vede ke znaþnému zlepšení aktivit každodenního života, o þem také svČdþí lepší výsledky Barthelova indexu, který provádČli. BarclayGoddard et al. dospČli k závČru, že zpČtná zraková vazba zlepšuje symetrii stoje, ale nemá žádný vliv na spontánní posturální výchylky. 44
2.3.4 Senzorická složka posturální stability Posturální
stabilita
závisí
na
vzájemné
integraci
aferentních
informací
z proprioceptivního, zrakového a vestibulárního systému (Redfern et al., 2001). Jednotlivé senzorické složky se na posturální stabilitČ za rĤzných podmínek podílejí odlišnČ. Jestliže stojí zdravý jedinec na pevné podložce, proprioceptivní aferentace pĜedstavuje zhruba 70 % požadovaných informací pro posturální kontrolu, zatímco vestibulární aferentace 20 % a vizuální aferentace pouze 10 %. Naopak v pĜípadČ labilní podložky pĜevažují informace z vestibulárního a zrakového systému (De Oliveira et al., 2008). Spolupráce všech tĜí senzorických systémĤ je komplexní dČj. Jestliže dojde k vyĜazení nebo omezení jednoho ze systémĤ, musí CNS tuto ztrátu do jisté míry kompenzovat (Redfern et al., 2001). PrávČ u pacientĤ po CMP je proprioceptivní schopnost narušena. Propriocepce má pĜi posturální kontrole svĤj nezastupitelný význam. Simoneau et al. (1995) uvádí, že pĜi poškození somatosenzorických informací vzroste posturální nestabilita o 66 %, zatímco poškození zraku zhoršuje stabilitu o 41 % a neadekvátní informace z vestibula pouze o 4 %. Tito pacienti se proto musí v situacích senzorického konfliktu spoléhat na jiný specifický systém (zrakový nebo vestibulární). ýasto u nich dochází k závislosti na zrakové kontrole, která se postupem þasu stává kompenzaþní odpovČdí na nedostateþný proprioceptivní vstup. Spoléhaní se pouze na jeden systém však mĤže vést k nepĜimČĜené adaptaci a k narušení rovnováhy (Nelson, 2007). KromČ toho snížená senzorická integrace s dĤrazem na vizuální vstup mĤže poskytovat nesprávné informace (De Oliveira et al., 2008). V rámci nácviku posturální stability se zdá být spornou otázkou vizuální kontrola bČhem balanþní terapie. Bonnan et al. (2004b) uvádí, že balanþní terapie hemiparetikĤ po cévní mozkové pĜíhodČ je efektivnČjší s vyĜazením zrakové kontroly. Naopak podle Geurts et al. (2005) vede vizuální kontrola k symetriþtČjšímu zatížení dolních konþetin a ke zlepšení posturální stability pĜi vstávání. U tČchto pacinetĤ došlo zároveĖ ke zlepšení svalové síly dolních konþetin a kvality hlubokého þití. Vizuální zpČtná vazba se zdá být cenným doplnČním konvenþní terapie pro nČkteré aspekty zlepšení pohybu a rovnováhy. Její unikátní klinická prospČšnost spoþívá v tom, že mĤže poukázat na možnost kontroly pohybu nad aspekty jeho fungování, které se jinak nemohou dostat do podvČdomí pacienta (Nelson, 2007). U nČkterých 45
pacientĤ po CMP mĤže rovnováha stoje vykazovat znaþné individuální rozdíly v závislosti na poþáteþním senzomotorickém a kognitivním deficitu. U vČtšiny hemiparetikĤ však po terapii pomocí tenzometrické plošiny dochází ke zlepšení rovnováhy ve frontální i sagitální rovinČ, a stejnČ tak ke kompenzaci na vnitĜní a vnČjší podnČty, které posturální stabilitu narušují (Geurts et al., 2005).
2.4 Povrchová elektromyografie Povrchová
elektromyografie
(SEMG,
surface
electromyography)
je
elektrofyziologická metoda, která dokáže posoudit aktivaci kosterních svalĤ a její Ĝízení nervovým systémem. Principem metody je snímání elektrických projevĤ svalové tkánČ pomocí elektrod pĜilepených na kĤži. Povrchové elektrody snímají sumu potenciálĤ svalových vláken, která jsou uložena pod elektrodami. Tím pĜinášejí globální informaci o aktivitČ celého svalu, pĜípadnČ o jeho podstatné þásti (Valouchová & Zedka, 2009). Hodnotu jednotlivých parametrĤ elektromyografického signálu ovlivĖují nejen fyziologické faktory, ale i faktory metodického postupu detekce a zpracování signálu (elektrodová konfigurace). Elektrody jsou obvykle lokalizovány ve stĜední délce svalu pĜes nejvČtší svalové bĜíško s detekþním povrchem orientovaným kolmo na prĤbČh svalových vláken (De Luca, 1997). Matematickým zpracováním namČĜených dat pomocí zavedených metod je možné získat kvantitativní parametry EMG signálu a ty lze dále porovnávat (Valouchová & Zedka,
2009).
NejbČžnČjším
typem
zpracování
diferenciálnČ
zesíleného
elektromyografického signálu je frekvenþní filtrace a rektifikace. Frekvenþní filtrace slouží zejména k odstranČní pĜípadných artefaktĤ signálu. Rektifikace vede k úpravČ elektromyografického signálu, který osciluje nad a pod bazální linií, kdy dojde k jeho pĜevedení do absolutních hodnot. Elektromyografický signál je však dále kvantifikován (De Luca, 1997). Výhodou SEMG je neinvazivnost a pomČrnČ jednoduchý postup provedení detekce. Naopak k nevýhodám patĜí ovlivnČní velikosti elektromyografického signálu pĜi nerespektování technických požadavkĤ v oblasti detekce a zpracování signálu, možnost snímání pouze povrchových svalĤ a urþitá omezení pĜi mČĜení dynamických aktivit (Rodová et al., 2001). 46
2.4.1 Povrchová elektromyografie v rehabilitaci Klinicky se SEMG využívá jako pomocná diagnostická metoda u pacientĤ s neuromuskulární poruchou. Zabývá se vyšetĜením funkce svalĤ bČhem selektovaného i komplexního pohybu (Pullman et al., 2000). V rámci rehabilitace je prospČšná z hlediska biomechanického rozboru motoriky a využívá se jako ukazatel svalové koordinace, síly vyvinuté svalovým stahem a míry svalové únavy (Valouchová & Zedka, 2009). Ukazatel svalové koordinace PĜi vyšetĜení svalové koordinace se hodnotí procentuální zastoupení aktivace svalĤ. Je možné zjistit, jakou mČrou se sval aktivuje v rĤzných situacích a pozicích. Dále lze hodnotit stranovou symetrii a þasový sled (tzv. timing) aktivace jednotlivých svalĤ. V neposlední ĜadČ lze urþit princip zpČtnovazebného motorického uþení (tzv. biofeedback), který využívá nastavení amplitudy požadované aktivace nebo relaxace svalu (Valouchová & Zedka, 2009). Ukazatel svalové síly Díky SEMG je možné s jistou mírou pĜesnosti stanovit sílu vyvinutou kontrakcí daného svalu. Použití SEMG ke stanovení svalové síly vyplývá z pozorování, že amplituda EMG je úmČrná síle, kterou daný sval vykoná. Tento vztah však není jednoduchý, protože stále neexistuje jediná metoda, kterou by bylo možné aplikovat na všechny druhy svalové kontrakce u všech svalĤ (Valouchová & Zedka, 2009; Pullman et al., 2000). Ukazatel míry svalové únavy Únava svalu se objevuje bČhem déletrvající nebo opakované kontrakci, pokud svalová tkáĖ není schopna vlivem ischémie nebo lokálního vyþerpání nČkterého z metabolických substrátĤ (kreatinfosfát, adenozintrifosfát) metabolicky zásobit kontraktilní elementy (Rodová et al., 2001). Únava se mechanicky projeví poklesem síly pĜi zachované aktivaci svalu. Snižuje se síla záškubu a délka kontrakce motorických jednotek. Motorické jednotky mají tendenci k synchronní aktivitČ, což je patrné na vČtším kolísání amplitudy signálu (KoláĜová, 2010). Pro únavu svalu je typickým znakem spektrální zmČna elektromyografického signálu (Rodová et al., 2001). 47
3 CÍLE A HYPOTÉZY Cíl Cílem diplomové práce bylo objektivizovat vliv kinesio tapu ramenního pletence hemiparetických
pacientĤ
na
jejich
posturální
chování
prostĜednictvím
posturografických testĤ, elektromyografického snímání aktivity vybraných svalĤ v oblasti ramenního pletence a klinického vyšetĜení. Otázky a hypotézy Vzhledem ke stanovenému cíli jsme formulovali následující vČdecké otázky a hypotézy:
VČdecká otázka 1 Jak se zmČní rozložení tČlesné hmotnosti bČhem bipedního stoje u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ po aplikaci kinesio tapu na ramenní pletenec? H01: Není statisticky významný rozdíl v procentuálním zatížení paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji v závislosti na aplikaci kinesio tapu.
VČdecká otázka 2 Jak se zmČní charakter automatických posturálních reakcí u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ po aplikaci kinesio tapu na ramenní pletenec bČhem translace podložky? VČdecká otázka byla Ĝešena ve dvou hypotézách (H02, H03), kdy jsme hodnotili parametry posturografického testu Motor Control (MCT) – Weight Symmetry a Latency. H02: Není statisticky významný rozdíl v distribuci zátČže paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji pro všech šest mČĜených situací bČhem testu MCT v závislosti na aplikaci kinesio tapu.
48
H03: Není statisticky významný rozdíl v latenci posturálních reakcí paretické dolní konþetiny v závislosti na aplikaci kinesio tapu pro všech šest mČĜených situací bČhem MCT.
VČdecká otázka 3 Jak se zmČní aktivita svalĤ paretického ramenního pletence u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ bČhem MCT po aplikaci kinesio tapu na ramenní pletenec? H04: Není statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitČ pĜi translaci plošiny dozadu po aplikaci kinesio tapu bČhem jednotlivých mČĜení bez ohledu na intenzitu a poĜadí testované translace plošiny. H05: Není statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitČ pĜi translaci plošiny dopĜedu po aplikaci kinesio tapu bČhem jednotlivých mČĜení bez ohledu na intenzitu a poĜadí testované translace plošiny.
VČdecká otázka 4 Jak se zmČní svalová aktivita paretického ramenního pletence u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ bČhem rĤzné intenzity translace plošiny MCT po aplikaci kinesio tapu na ramenní pletenec? H06: Není statisticky významný rozdíl v aktivitČ svalĤ ramenního pletence bČhem translace malé intenzity po aplikaci kinesio tapu. H07: Není statisticky významný rozdíl v aktivitČ svalĤ ramenního pletence bČhem translace stĜední intenzity po aplikaci kinesio tapu. H08: Není statisticky významný rozdíl v aktivitČ svalĤ ramenního pletence bČhem translace velké intenzity po aplikaci kinesio tapu.
49
VČdecká otázka 5 Jak se zmČní svalová aktivita mezi paretickým a zdravým ramenním pletencem bČhem MCT v závislosti na aplikaci kinesio tapu? H09: Není statisticky významný rozdíl mezi paretickým a zdravým ramenním pletencem bČhem translace dozadu v závislosti na aplikaci kinesio tapu. H010: Není statisticky významný rozdíl mezi paretickým a zdravým ramenním pletencem bČhem translace dopĜedu v závislosti na aplikaci kinesio tapu.
VČdecká otázka 6 Jak se promítne v rámci kineziologického vyšetĜení aplikace kinesio tapu? H011: Není statisticky významný rozdíl v rozsahu pohybu paretického ramenního pletence v závislosti na aplikaci kinesio tapu. H012: Není statisticky významný rozdíl ve spasticitČ m. biceps brachii paretické horní konþetiny v závislosti na aplikaci kinesio tapu.
50
4 METODA VÝZKUMU 4.1 Metodika mČĜení Studie se zabývala vlivem kinesio tapingu ramenního pletence hemiparetikĤ na posturální chování. MČĜení u každého jedince probíhalo vždy tĜikrát, a to bez kinesio tapu, bezprostĜednČ po jeho aplikaci a s odstupem tĜí dnĤ po zatapování. ProbandĤm byly fyzioterapeutem certifikovaným v aplikaci kinesio tapu zatapovány následující svaly: m. pectoralis major, m. deltoideus, m. biceps brachii a tzv. tape „Scapula“ pro horní a dolní fixátory lopatky - mm. rhomboideii, dolní a stĜední vlákna m. trapezius, m. supraspinatus, m. serratus anterior a m. latissimus dorsi (viz obr. 6a; 6b). Všichni probandi podepsali informovaný souhlas, ve kterém byli seznámeni s prĤbČhem a úþelem mČĜení (viz PĜíloha 1, str. 120). Všem úþastníkĤm studie byla odebrána
anamnéza,
jejímž
cílem
bylo
získat
informace
o neurologickém,
ortopedickém a traumatologickém stavu, na jehož základČ jsme eventuelnČ mohli vylouþit jedince, kteĜí by vstupním kritériím nevyhovovali. MČĜení probíhalo v Kineziologické laboratoĜi Rehabilitaþního oddČlení Fakultní nemocnice Olomouc. PrĤbČh studie byl schválen Etickou komisí Fakulty zdravotnických vČd Univerzity Palackého v Olomouci.
Obr. 6a. Zatapované svaly – m. deltoideus, „Scapula“ tape (2011)
„Scapula“ tape
Kinesio tape pro m. deltoideus
51
Obr. 6b. Zatepované svaly – m. biceps brachii, m. pectoralis major (2011)
Kinesio tape pro m. pectoralis major
Kinesio tape pro m. biceps brachii
4.1.1 Obecná charakteristika testovaného souboru V rámci studie byla mČĜena skupina 9 probandĤ, hemiparetických pacientĤ po první cévní mozkové pĜíhodČ v prĤmČrném vČku 56,8 ± 7,14 let, prĤmČrné výšky 178,4 ± 6,64 cm a váhy 85,3 ± 11,84 kg (viz PĜíloha 2, str. 121). Jednalo se o jedince mužského pohlaví. V rámci stranového postižení jsme vycházeli z postižení dominantní horní konþetiny, šlo tedy jak o probandy s levostrannou (4 probandi), tak i pravostrannou (5 probandĤ) hemiparézou. Aktivní i pasivní rozsahy pohybĤ ramenního pletence hemiparetické horní konþetiny byly u všech jedincĤ omezeny. StejnČ tak byla u všech mČĜených pĜítomna spasticita m. biceps brachii. Hlavním kritériem výbČru probandĤ byla schopnost samostatného stoje po dobu minimálnČ 60 sekund bez kompenzaþních pomĤcek. Dalšími vyluþovacími kritérii pro zaĜazení do studie byly: pĜítomnost neglekt syndromu, subluxace, dĜívČjší úraz þi operace ramenního kloubu, psychické poruchy, popĜípadČ další neurologická a traumatologická postižení. 4.1.1.1 Bližší charakteristika experimentální skupiny Všichni probandi experimentální skupiny byli vigilní, orientovaní v þase i prostoru. TĜi z nich však mČli zpomalené psychomotorické tempo a jeden z probandĤ trpČl dysartrií. Tento ponČkud depresivní pacient devítiþlenné experimentální skupiny odmítl po druhém mČĜení dále spolupracovat. S ostatními byla možnost komunikace 52
a spolupráce dobrá. Všech devČt probandĤ prodČlalo ischemickou CMP v povodí a. cerebri media. Pacienti se úþastnili mČĜení prĤmČrnČ 33,89 ± 26,95 dnĤ od vzniku iktu (viz PĜíloha 2, str. 121). U pČti probandĤ byla pĜítomna arteriální hypertenze a u jednoho obezita.
4.2 Klinické vyšetĜení a kineziologický rozbor PĜed prvním mČĜením byl proveden kineziologický rozbor (viz PĜíloha 3, str. 122). Nejprve jsme vyšetĜili trofiku, kvalitu þití a reflexĤ, pĜítomnost pyramidových jevĤ a mozeþkových pĜíznakĤ. Poté jsme pokraþovali vyšetĜením funkþní hybnosti, rozsahu pasivního i aktivního pohybu pomocí goniometru, svalového tonu, stupnČ spasticity m. biceps brachii podle modifikované Ashworthovy škály a joint play ramenních pletencĤ. Dále jsme testovali stabilitu sedu a stoje pro celkové zhodnocení posturálního chování. Na závČr jsme se zabývali vyšetĜením jemné motoriky, kdy jsme testovali typy úchopĤ (špetka, válec, kontakt prvního prstu s druhým, tĜetím, þtvrtým a pátým prstem). NČkterá z mČĜení byla zaznamenávána videem nebo fotograficky. Pro kontrolu jsme kineziologický rozbor provedli ještČ jednou, a to po tĜetím, závČreþném mČĜení. Výsledky klinických testování jsou uvedeny v PĜíloze 4 (str. 126).
4.3 PĜístrojové mČĜení 4.3.1 PĜíprava a prĤbČh mČĜení ProstĜedí místnosti bylo klidné s minimalizací rušivých vjemĤ a se stálou teplotou. Všichni ze zúþastnČných podstoupili vlastní mČĜení pĜístrojovými objektivizaþními metodami pomocí dynamické poþítaþové posturografie a povrchové elektromyografie. PĜístrojová mČĜení byla provádČna celkem tĜikrát a mČla pokaždé stejný prĤbČh. První dvČ mČĜení probČhla vždy v jeden den. Poprvé jsme mČĜili aktivitu svalĤ bez aplikace kinesio tapu. Druhé mČĜení následovalo bezprostĜednČ po nalepení pásky. Poslední, tĜetí mČĜení, jsme provedli po 3 dnech od aplikace tapu.
1. Posturografické vyšetĜení Posturografická analýza probíhala na tenzometrické plošinČ v kabinČ posturografu firmy Neurocom®, modul Smart EquiTest System. Postavení dolních konþetin jsme nastavili dle doporuþených standardĤ firmy Neurocom®, kdy nastavenou velikost 53
opČrné báze urþuje výška probanda. Testovaný subjekt byl vždy jištČn v bezpeþnostní vestČ, aby v pĜípadČ nevolnosti nebo nestability nedošlo k jeho pádu. Poté jsme pokraþovali s vlastním posturografickým vyšetĜením, pĜi kterém jsme využili Motor Control Test (MCT) se souþasným synchronním snímáním EMG signálu. Probandi stáli bČhem mČĜení klidnČ s horními konþetinami volnČ podél tČla. KvĤli normalizaci amplitudy elektromyografického signálu pĜedcházelo vlastnímu posturografickému vyšetĜení nejprve mČĜení klidové svalové aktivity pĜi klidném bipedním stoji. Klidová aktivita svalĤ byla snímána po dobu dvaceti sekund. MCT byl využit k posouzení efektivity posturálních reakcí bČhem translace plošiny v závislosti na smČru (ST) a rychlosti (VT) translace. U probandĤ byly hodnoceny oba smČry translace plošiny – dozadu (backward) a dopĜedu (forward), pĜi všech rychlostech – malá (small), stĜední (medium) a velká (large). Translace plošiny smČrem dozadu vede k aktivnímu protipohybu smČrem dopĜedu a naopak (viz obr. 7). Velikost translace je závislá na tČlesné výšce probanda.
Obr.
7.
Protipohyb
pĜi
translaci
dozadu
a
dopĜedu
(upraveno
dle
http://resourcesonbalance.com/neurocom/protocols/motorImpairment/mct.aspx, cit. 27. 4. 2011)
Z výsledných parametrĤ jsme hodnotili Weight Symmetry (WS) a Latency paretické dolní konþetiny (PDK) mezi jednotlivými mČĜeními. Parametr WS hodnotí prĤmČrné rozložení tČlesné hmotnosti v prĤbČhu translací. Jeho hodnota je vždy prĤmČrem pro tĜi dílþí mČĜení v závislosti na smČru translace. Jestliže jsou obČ dolní konþetiny zatČžovány stejnČ, výsledná hodnota se rovná 100. Parametr Latency slouží k hodnocení efektivity reakce na zevní podnČt. Je vyjádĜen jako þas v milisekundách 54
mezi zaþátkem pohybu plošiny a reakcí probanda. ýím vyšší jsou jeho výsledné hodnoty, tím nižší je efektivita reakce testovaného. Druhým posturografickým testem, který byl využit, byl Weight Bearing Squat (WBS). Tento test hodnotí symetrii rozložení tČlesné hmotnosti v prĤbČhu volního snižování tČžištČ tČla. V rámci diplomové práce jsme hodnotili pouze první situaci – vzpĜímený bipední stoj. Výsledné hodnoty testovaného parametru znázorĖují procentuální zatížení paretické a zdravé dolní konþetiny vzhledem k tČlesné hmotnosti probanda.
2. Elektromyografické vyšetĜení Pomocí šestnácti - kanálového povrchového elektromyografického pĜístroje MyoResearch XP Master Edition verze 1.07.09. firmy Noraxon USA Inc. s poþítaþovým softwarem MyoVideo jsme hodnotili níže uvedené svaly (viz PĜíloha 5, str. 127): 1. kanál pars descendens m. trapezii sin 2. kanál pars descendens m. trapezii dx 3. kanál mediální þást m. deltoideus sin 4. kanál mediální þást m. deltoideus dx 5. kanál caput mediale m. tricipitis brachii sin 6. kanál caput mediale m. tricipitis brachii dx 7. kanál m. pectoralis major sin 8. kanál m. pectoralis major dx 9. kanál m. serratus anterior sin 10. kanál m. serratus anterior dx
KĤže v oblasti vyšetĜovaného svalu byla oþištČna abrazivní pastou, omyta mokrým a poté vysušena suchým ruþníkem. NáslednČ jsme na každý sval umístili dvČ snímající elektrody vzdálené od sebe 1 cm. Elektrody byly umístČny ve stĜední linii mČĜených svalĤ s detekþním povrchem orientovaným kolmo na prĤbČh svalových vláken. Jejich diferenciální zesilovaþe byly fixovány na kĤži lepicí páskou. Zemnící elektroda byla umístČna na processus spinosus obratle C7. PĜi všech testovaných situacích byl souþasnČ poĜízen videozáznam. 55
4.3.2 Hodnocení mČĜení 1. Posturografické vyšetĜení Z výsledných hodnot posturografického vyšetĜení Motor Control Test jsme hodnotili prĤmČrnou asymetrii zátČže paretické dolní konþetiny bČhem translace dozadu a dopĜedu v prĤbČhu jednotlivých mČĜení. Asymetrická zátČž paretické dolní konþetiny byla vyjádĜena procentuálnČ vzhledem ke zdravé dolní konþetinČ. V rámci symetrického zatížení pĜedstavuje každá z dolních konþetin 50 % z celkové zátČže. Parametr Weight Symmetry jsme porovnávali pĜi podtrzích dozadu mezi 1. a 2. mČĜením, 1. a 3. mČĜením a 2. a 3. mČĜením. StejnČ tak tomu bylo pĜi translaci dopĜedu. Ze získaných þíselných hodnot parametru Latency MCT jsme opČt pracovali s reakþním þasem paretické dolní konþetiny. I v tomto pĜípadČ jsme porovnávali rozdíly efektivity reakce na zevní podnČt mezi 1. a 2. mČĜením, 1. a 3. mČĜením a 2. a 3. mČĜením pĜi translaci plošiny dozadu a dopĜedu. V pĜípadČ druhého posturografického vyšetĜení Weight Bearing Squat jsme pracovali s výslednými hodnotami procentuálního zatížení paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji. Tyto þíselné hodnoty jsme porovávali mezi 1. a 2. mČĜením, 1. a 3. mČĜením a 2. a 3. mČĜením pĜi translacích plošiny v obou smČrech.
2. Elektromyografické vyšetĜení Snímané signály byly zaznamenány, zpracovány a vyhodnoceny programovým systémem
MyoResearch
XP
Master
Edition
1.07.09.
U
surového
elektromyografického záznamu jsme nejprve provedli rektifikaci, dále vyhlazení pomocí
parametru
Root
Mean
Square (RMS) o
hodnotČ 25 milisekund
a elektrokardiografickou redukci EMG záznamu. Nejprve byly zpracovány hodnoty klidového EMG záznamu všech testovaných svalĤ aplikací "Average Activation", pomocí které jsme urþili velikost prĤmČrné klidové aktivity. Z té se dále vypoþítala smČrodatná odchylka (SMODCH). Z tČchto parametrĤ byla vypoþítána aktivaþní hodnota (AH) podle vzorce: AH = MEAN + 2 × SMODCH, která u každého svalu sloužila k normalizaci svalové aktivity bČhem reakce na posun plošiny.
56
Pomocí povrchové elektromyografie byla mČĜena aktivita výše uvedených svalĤ pĜi posturografickém vyšetĜení MCT. Z výsledných hodnot byl hodnocen vždy druhý a tĜetí pokus z každého podtrhu plošiny, a to v obou smČrech pĜi všech tĜech testovaných rychlostech. EMG signál byl hodnocen z 500 milisekundového úseku bezprostĜední reaktivity svalĤ na translaci plošiny. Tento úsek byl poþítaþovČ analyzován pomocí aplikace "Average Activation" a þíselné hodnoty byly dále zpracovány v programu Microsoft Office Excel. PrĤmČrná hodnota svalové aktivity za daný sledovaný úsek byla vydČlena aktivaþní hodnotou. Takto upravená data byla statisticky zpracována.
4.4 Statistické zpracování dat Ke statistickému zpracování dat jsme použili software STATISTICA CZ, verze 9.0. Ze získaných dat byly následnČ vypoþítány základní statistické veliþiny jako prĤmČr, smČrodatná odchylka a 95 % rozpČtí. Pro testování hypotéz H01 – H03 a H011 jsme použili StudentĤv párový dvouvýbČrový t test. Pro testování hypotéz H04 – H010 a H012 jsme použili ANOVA pĜi opakovaných mČĜeních (Z – hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti) a pro porovnání dvojic WilcoxonĤv párový test neparametrické statistiky. Statistická významnost byla urþena na 5 % hladinČ (p < 0,05).
57
5 VÝSLEDKY 5.1 Výsledky k vČdecké otázce 1 VČdecká otázka 1 znČla: „Jak se zmČní rozložení tČlesné hmotnosti bČhem bipedního stoje u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ po aplikace kinesio tapu na ramenní pletenec?“ VČdecká otázka byla Ĝešena v jedné hypotéze (H01), kdy jsme hodnotili rozdíly procentuálního zatížení paretické dolní konþetiny bČhem bipedního stoje v závislosti na aplikaci kineso tapu. VyjádĜení k hypotéze na základČ statistického testování: Hypotézu H01, která zní: „Není statisticky významný rozdíl v procentuálním zatížení paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji v závislosti na aplikaci kinesio tapu“ zamítáme pro následující tvrzení: - Procentuální zatížení paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji bez kinesio tapu a po jeho tĜídenní aplikaci se statisticky významnČ snížilo (p = 0,0000). Pro ostatní porovnávání testovaných situací není možné hypotézu zamítnout.
Výsledky pro ovČĜení hypotézy H01 vČdecké otázky 1 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 1) a v tabulce popisné statistiky (Tabulka 2). Tabulka 1. Základní statistické veliþiny procentuálního zatížení paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji podle Studentova párového dvouvýbČrového t testu
Weight Bearing Squat zkratka testu a þíslo mČĜení WBS 1 x WBS 2 WBS 1 x WBS 3 WBS 2 x WBS 3
t
p
1,2123 0,2600 1,4994 0,0000 0,1944 0,8507
Legenda k tabulce 1: WBS – Weight Bearing Squat, 1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, 3 – tĜetí mČĜení, t - hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05). 58
Tabulka 2. Popisná statistika procentuálního zatížení paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji
Weight Bearing Squat 1. mČĜení 2. mČĜení 3. mČĜení
N prĤmČr % 9 8,333 9 6,889 8 6,444
smodch 4,899 4,372 4,447
Legenda k tabulce 2: N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka
5.2 Výsledky k vČdecké otázce 2 VČdecká otázka 2 znČla: „Jak se zmČní charakter automatických posturálních reakcí u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ po aplikaci kinesio tapu na ramenní pletenec bČhem translace podložky?“ VČdecká otázka byla Ĝešena ve dvou hypotézách (H02, H03), kdy jsme hodnotili parametry posturografického Motor Control Test – Weight Symmetry a Latency. VyjádĜení k hypotézám na základČ statistického testování: Hypotézu H02, která zní: „Není statisticky významný rozdíl v distribuci zátČže paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji pro všech šest mČĜených situací bČhem testu MCT v závislosti na aplikaci kinesio tapu“ zamítáme pro následující tvrzení: -
Distribuce zátČže paretické dolní konþetiny pĜi translaci plošiny dozadu mezi bezprostĜední aplikaci kinesio tapu a po tĜech dnech od aplikace je statisticky významná (p = 0,0096).
-
Distribuce zátČže paretické dolní konþetiny pĜi translaci plošiny dopĜedu mezi bezprostĜední aplikaci kinesio tapu a po tĜech dnech od aplikace je statisticky významná (p = 0,0082). Dále hypotézu zamítáme pro situaci mezi mČĜením bez kinesio tapu a po tĜídenní aplikaci pĜi translaci dopĜedu (p = 0,0151).
Pro ostatní porovnávání testovaných situací nelze hypotézu zamítnout.
59
Výsledky pro ovČĜení hypotézy H02 vČdecké otázky 2 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 3) a v tabulce popisné statistiky (Tabulka 4). Tabulka 3. Základní statistické veliþiny pro distribuci zátČže paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji podle Studentova párového dvouvýbČrového t testu
Weight Symmetry – Motor Control Test ST a þíslo mČĜení B1xB2 B1xB3 B2xB3
t p ST a þíslo mČĜení t p 1,3748 0,1809 F1xF2 0,2529 0,8023 3,0123 0,0057 F1xF3 2,6008 0,0151 2,7966 0,0096 F2xF3 2,8625 0,0082
Legenda k tabulce 3: ST – smČr translace, B – backward (dozadu), F – forward (dopĜedu), 1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, 3 – tĜetí mČĜení, t - hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05).
Tabulka 4. Popisná statistika pro distribuci zátČže paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji
Weight Symmetry - Motor Control Test
(forward)
7,419
27 50,981
8,598
27 49,089
6,565
27 50,685
8,251
N prĤmČr smodch 3.mČĜení
dopĜedu
27 50,648
N prĤmČr smodch 2.mČĜení
(backward)
N prĤmČr smodch 1.mČĜení
Translace dozadu
21 49,524
7,439
21 51,881
9,048
Legenda k tabulce 4: N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka
Hypotézu H03, která zní: „Není statisticky významný rozdíl v latenci posturálních reakcí paretické dolní konþetiny v závislosti na aplikaci kinesio tapu pro všech šest mČĜených situací bČhem MCT“ zamítáme pro následující tvrzení: -
Latence posturálních reakcí paretické dolní konþetiny pĜi translaci plošiny
dozadu mezi mČĜeními bez zatepovaného ramenního pletence a po tĜech dnech od aplikace kinesio tapu je statisticky významná (p = 0,0476). Pro ostatní porovnávání testovaných situací nelze hypotézu zamítnout.
60
Výsledky pro ovČĜení hypotézy H03 vČdecké otázky 2 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 5) a v tabulce popisné statistiky (Tabulka 6).
Tabulka 5. Základní statistické veliþiny pro latenci posturálních reakcí paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji podle Studentova párového dvouvýbČrového t testu
Latency – Motor Control Test ST a þíslo mČĜení B1xB2 B1xB3 B2xB3
t
p
0,8037 2,0805 1,6155
0,4288 0,0475 0,1183
ST a þíslo mČĜení F1xF2 F1xF3 F2xF3
t
p
0,5504 0,9890 0,6164
0,5868 0,3318 0,5430
Legenda k tabulce 5: ST – smČr translace, B – backward (dozadu), F – forward (dopĜedu), 1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, 3 – tĜetí mČĜení, t - hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05).
Tabulka 6. Popisná statistika latence posturálních reakcí paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji
Latency - Motor Control Test
(forward)
27 120,741 62,507
27 118,889 65,359 27 114,074 63,927
N prĤmČr smodch 3.mČĜení
dopĜedu
27 127,778 56,113
N prĤmČr smodch 2.mČĜení
(backward)
N prĤmČr smodch 1.mČĜení
Translace dozadu
21 131,905 56,091 21 134,762 49,155
Legenda k tabulce 6: N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka
5.3 Výsledky k vČdecké otázce 3 VČdecká otázka 3 znČla: „Jak se zmČní aktivita svalĤ paretického ramenního pletence u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ bČhem MCT po aplikaci kinesio tapu na ramenní pletenec?“ VČdecká otázka byla Ĝešena ve dvou hypotézách (H04, H05), kdy jsme hodnotili rozdíly svalové aktivity u vybraných svalĤ – m. trapezius, m. deltoideus, m. triceps 61
brachii, m. pectoralis major a m. serratus anterior pĜi translacích plošiny dozadu a dopĜedu. VyjádĜení k hypotézám na základČ statistického testování: Hypotézu H04, která zní: „Není statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitČ pĜi translaci plošiny dozadu po aplikaci kinesio tapu bČhem jednotlivých mČĜení bez ohledu na intenzitu a poĜadí testované translace plošiny“ zamítáme pro následující svaly a mČĜení: -
M. trapezius pro vztah pĜi porovnání svalové aktivity po bezprostĜední aplikaci kinesio tapu a svalové aktivity s odstupem tĜí dnĤ od aplikace (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0004. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila.
-
M. deltoideus pro vztah pĜi porovnání svalové aktivity po bezprostĜední aplikaci kinesio tapu a svalové aktivity s odstupem tĜí dnĤ od aplikace (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0000. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila. ZároveĖ hypotézu zamítáme pro vztah mezi svalovou aktivitou bez kinesio tapu a svalovou aktivitou po tĜídenní pauze od jeho aplikace (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0000. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila.
-
M. triceps brachii pro vztah pĜi porovnání svalové aktivity bez kinesio tapu a po jeho bezprostĜední aplikaci (1. a 2. mČĜení), kdy p = 0,0451. Aktivita svalu se pĜi 2. mČĜení signifikantnČ snížila. Dále pro situaci mezi netapovaným svalem a po uplynutí tĜí dnĤ od jeho zatapování (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0489. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ snížila. Dále hypotézu zamítáme pro zmČnu svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po uplynutí tĜí dnĤ od aplikace (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0006. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila.
-
M. pectoralis major pro vztah pĜi porovnání svalové aktivity bez aplikace a po tĜídenní pauze od aplikace kinesio tapu (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0038. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila. Hypotézu také zamítáme vzhledem ke vztahu mezi svalovou aktivitou po bezprostĜední aplikaci kinesio tapu a svalovou aktivitou tĜi dny od aplikace (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0017. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila. 62
Pro m. serratus anterior není možné hypotézu zamítnout.
Výsledky pro ovČĜení hypotézy H04 vČdecké otázky 3 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 7) a v tabulce popisné statistiky (Tabulka 8). Tabulka 7. Základní statistické veliþiny svalové aktivity pĜi translaci dozadu MCT
Název svalu a þíslo mČĜení Tra 1 x Tra 2 Tra 1 x Tra 3 Tra 2 x Tra 3 Del 1 x Del 2 Del 1 x Del 3 Del 2 x Del 3 Tri 1 x Tri 2 Tri 1 x Tri 3 Tri 2 x Tri 3 Pec 1 x Pec 2 Pec 1 x Pec 3 Pec 2 x Pec 3 Serr 1 x Serr 2 Serr 1 x Serr 3 Serr 2 x Serr 3
ST
Z
p
dozadu (backward)
bez ohledu na jejich intenzitu podle Wilcoxonova párového testu
0,5295 1,7193 3,5323 1,2528 4,0950 5,3078 2,0035 1,9693 3,4448 0,5381 2,8946 3,1322 0,6501 0,3814 0,7690
0,5964 0,0856 0,0004 0,2103 0,0000 0,0000 0,0451 0,0489 0,0006 0,5905 0,0038 0,0017 0,5156 0,7029 0,4419
Legenda k tabulce 7: Tra – m. trapezius, Del – m. deltoideus, Tri – m. triceps brachii, Pec – m. pectoralis major, Serr – m. serratus anterior, 1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, 3 – tĜetí mČĜení, ST – smČr translace, Z – hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05).
63
Tabulka 8. Popisná statistika pro translaci dozadu MCT bez ohledu na intenzitu translace bČhem jednotlivých mČĜení
prĤmČr smodch 0,866 0,657 0,803 0,371 1,137 0,857 0,554 0,221 0,738 0,326
N 54 54 54 54 54
prĤmČr smodch 0,707 0,163 0,703 0,136 0,709 0,420 0,585 0,206 0,712 0,373
3. mČĜení
N 54 54 54 54 54
2. mČĜení
1. mČĜení
Translace dozadu (backward) sval Tra PS Del PS Tri PS Pec PS Serr PS
N 42 42 42 42 42
prĤmČr smodch 0,839 0,173 1,029 0,471 1,049 0,856 0,644 0,213 0,717 0,236
Legenda k tabulce 8: Tra PS – m. trapezius paretické strany, Del PS – m. deltoideus paretické strany, Tri PS – m. triceps brachii paretické strany, Pec PS – m. pectoralis major paretické strany, Serr PS – m. serratus anterior paretické strany, N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka
Hypotézu H05, která zní: „Není statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitČ pĜi translaci plošiny dopĜedu po aplikaci kinesio tapu bČhem jednotlivých mČĜení bez ohledu na intenzitu a poĜadí testované translace plošiny“ zamítáme pro následující svaly a mČĜení: -
M. trapezius pro vztah pĜi porovnání svalové aktivity bez aplikace a po tĜídenní pauze od aplikace kinesio tapu (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0054. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ snížila. Hypotézu také významnČ zamítáme vzhledem ke vztahu mezi svalovou aktivitou po bezprostĜední aplikaci kinesio tapu a svalovou aktivitou tĜi dny po aplikaci (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0019. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila.
-
M. deltoideus pro vztah pĜi porovnání svalové aktivity bez kinesio tapu a po jeho bezprostĜední aplikaci (1. a 2. mČĜení), kdy p = 0,0400. Aktivita svalu se pĜi 2. mČĜení signifikantnČ snížila. Dále pro situaci mezi netapovaným svalem a po uplynutí tĜí dnĤ od jeho zatapování (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0000. VýznamnČ hypotézu zamítáme pro zmČnu svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po uplynutí tĜí dnĤ od aplikace (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0000. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila.
-
M. triceps brachii pro vztah pĜi porovnání zmČny svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po tĜech dnech od zatepování svaly (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0009. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila.
64
-
M. pectoralis major pro zmČnu svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po uplynutí tĜí dnĤ od aplikace (2. a 3. mČĜení) kdy p = 0,0068. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila. Hypotézu významnČ zamítáme také pro vztah mezi aktivitou svalu bez aplikace a po tĜídenní pauze od aplikace kinesio tapu (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0003. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení signifikantnČ zvýšila.
Pro m. serratus anterior není možné hypotézu zamítnout.
Výsledky pro ovČĜení hypotézy H05 vČdecké otázky 3 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 9) a v tabulce popisné statistiky (Tabulka 10). Tabulka 9. Základní statistické veliþiny svalové aktivity pĜi translaci dopĜedu MCT
Název svalu a þíslo mČĜení Tra 1 x Tra 2 Tra 1 x Tra 3 Tra 2 x Tra 3 Del 1 x Del 2 Del 1 x Del 3 Del 2 x Del 3 Tri 1 x Tri 2 Tri 1 x Tri 3 Tri 2 x Tri 3 Pec 1 x Pec 2 Pec 1 x Pec 3 Pec 2 x Pec 3 Serr 1 x Serr 2 Serr 1 x Serr 3 Serr 2 x Serr 3
ST
Z
p
dopĜedu (forward)
bez ohledu na jejich intenzitu podle Wilcoxonova párového testu
0,6415 2,7821 3,1072 2,0535 4,8202 5,6329 0,4090 0,3063 3,3197 1,1064 3,6448 2,7070 0,9342 0,0438 0,2688
0,5212 0,0054 0,0019 0,0400 0,0000 0,0000 0,6826 0,7593 0,0009 0,2685 0,0003 0,0068 0,3502 0,9651 0,7881
Legenda k tabulce 9: Tra – m. trapezius, Del – m. deltoideus, Tri – m. triceps brachii, Pec – m. pectoralis major, Serr – m. serratus anterior, 1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, 3 – tĜetí mČĜení, ST – smČr translace, Z – hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05).
65
Tabulka 10. Popisná statistika pro translaci dopĜedu MCT bez ohledu na intenzitu translace bČhem jednotlivých mČĜení
prĤmČr smodch 1,021 0,954 0,966 0,453 1,236 1,056 0,565 0,204 0,923 0,834
N 54 54 54 54 54
prĤmČr smodch 0,790 0,253 0,795 0,173 0,842 0,495 0,648 0,240 0,861 0,417
3. mČĜení
N 54 54 54 54 54
2. mČĜení
1. mČĜení
Translace dopĜedu (forward) sval Tra PS Del PS Tri PS Pec PS Serr PS
N prĤmČr smodch 42 0,964 0,208 42 1,398 0,624 42 1,447 1,273 42 0,706 0,226 42 0,850 0,273
Legenda k tabulce 10: Tra PS – m. trapezius paretické strany, Del PS – m. deltoideus paretické strany, Tri PS – m. triceps brachii paretické strany, Pec PS – m. pectoralis major paretické strany, Serr PS – m. serratus anterior paretické strany, N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka
5.4 Výsledky k vČdecké otázce 4 VČdecká otázka 4 znČla: „Jak se zmČní svalová aktivita paretického ramenního pletence u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ bČhem rĤzné intenzity translace plošiny MCT po aplikaci kinesio tapu na ramenní pletenec?“ VČdecká otázka byla Ĝešena ve tĜech hypotézách (H06 - H08), kdy jsme hodnotili rozdíly svalové aktivity u vybraných svalĤ – m. trapezius, m. deltoideus, m. triceps brachii, m. pectoralis major a m. serratus anterior pĜi malé, stĜední a velké intenzitČ translace plošiny. VyjádĜení k hypotézám na základČ statistického testování: Hypotézu H06, která zní: „Není statisticky významný rozdíl v aktivitČ svalĤ ramenního pletence bČhem translace malé intenzity po aplikaci kinesio tapu“ zamítáme pro následující svaly a mČĜení: -
M. deltoideus pĜi translaci plošiny v obou smČrech pro vztah mezi aktivitou svalu bez aplikace a po tĜídenní pauze od aplikace kinesio tapu (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0480 (translace dozadu) a p = 0,0015 (translace dopĜedu). Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu i dopĜedu signifikantnČ zvýšila. Hypotézu zamítáme pĜi porovnání zmČny svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po tĜech dnech od zatepování svalu (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0052 66
(translace dozadu) a p = 0,0010 (translace dopĜedu). Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu i dopĜedu signifikantnČ zvýšila. -
M. triceps brachii pĜi translaci plošiny dozadu pro vztah mezi svalovou aktivitou bez a po bezprostĜední aplikaci (1. a 2. mČĜení) kinesio tapu, kdy p = 0,0279. Aktivita svalu se pĜi 2. mČĜení translace dozadu signifikantnČ snížila. Hypotézu zamítáme také pro vztah pĜi porovnání zmČny svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po tĜech dnech od zatepování svalu (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0092 (translace dozadu) a p = 0,0480 (translace dopĜedu). Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu i dopĜedu signifikantnČ zvýšila.
-
M. pectoralis major pĜi translaci plošiny dopĜedu pro zmČnu svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po uplynutí tĜí dnĤ od aplikace (2. a 3. mČĜení) kdy p = 0,0355. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dopĜedu signifikantnČ zvýšila. Hypotézu dále zamítáme pro vztah mezi aktivitou svalu bez aplikace a po tĜídenní pauze od aplikace kinesio tapu (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0157. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace signifikantnČ zvýšila.
Pro svalovou aktivitu m. pectoralis major pĜi translaci plošiny dozadu a pro m. trapezius a m. serratus anterior pĜi translacích v obou smČrech není možné hypotézu zamítnout. Výsledky pro ovČĜení hypotézy H06 vČdecké otázky 4 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 11) a v tabulce popisné statistiky (Tabulka 12).
67
Tabulka 11. Základní statistické veliþiny pro svalovou aktivitu pĜi translaci malé intenzity MCT podle Wilcoxonova párového testu
Tra 1 x Tra 2 Tra 1 x Tra 3 Tra 2 x Tra 3 Del 1 x Del 2 Del 1 x Del 3 Del 2 x Del 3 Tri 1 x Tri 2 Tri 1 x Tri 3 Tri 2 x Tri 3 Pec 1 x Pec 2 Pec 1 x Pec 3 Pec 2 x Pec 3 Serr 1 x Serr 2 Serr 1 x Serr 3 Serr 2 x Serr 3
ST
Z
p
0,6750 0,5964 1,4752 0,7186 1,9775 2,7936 2,1993 1,0986 2,6052 0,0218 1,4125 1,8519 0,7621 0,7847 1,0358
0,4997 0,5509 0,1401 0,4724 0,0480 0,0052 0,0279 0,2719 0,0092 0,9826 0,1578 0,0640 0,4460 0,4326 0,3003
ST
Z
p
dopĜedu (forward)
Název svalu a þíslo mČĜení
dozadu (backward)
Malá (small) intenzita translace
0,2395 1,4125 1,4752 1,4154 3,1702 3,2958 0,5008 0,6592 1,9775 0,7621 2,4169 2,1030 0,0653 0,2825 0,2197
0,8107 0,1578 0,1401 0,1570 0,0015 0,0010 0,6165 0,5098 0,0480 0,4460 0,0157 0,0355 0,9479 0,7776 0,8261
Legenda k tabulce 11: Tra – m. trapezius, Del – m. deltoideus, Tri – m. triceps brachii, Pec – m. pectoralis major, Serr – m. serratus anterior, 1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, 3 – tĜetí mČĜení, ST – smČr translace, Z – hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05).
N 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
Malá (small) intenzita translace prĤmČr smodch N prĤmČr smodch 0,784 0,504 18 0,676 0,119 0,724 0,275 18 0,664 0,140 1,110 0,897 18 0,583 0,326 0,550 0,239 18 0,558 0,209 0,626 0,235 18 0,596 0,194 1,012 0,930 18 0,751 0,242 0,902 0,449 18 0,732 0,096 1,275 1,172 18 0,812 0,484 0,526 0,227 18 0,623 0,229 0,793 0,351 18 0,823 0,456
3. mČĜení
(forward)
sval Tra PS Del PS Tri PS Pec PS Serr PS Tra PS Del PS Tri PS Pec PS Serr PS
2. mČĜení
dozadu
(backward)
dopĜedu
ST
1. mČĜení
Tabulka 12. Popisná statistika svalové aktivity pĜi translaci malé intenzity
N 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
prĤmČr smodch 0,765 0,158 0,906 0,398 0,756 0,317 0,635 0,244 0,641 0,207 0,929 0,173 1,260 0,561 1,417 1,292 0,691 0,210 0,830 0,286
Legenda k tabulce 12: ST – smČr translace, Tra PS – m. trapezius paretické strany, Del PS – m. deltoideus paretické strany, Tri PS – m. triceps brachii paretické strany, Pec PS – m. pectoralis major paretické strany, Serr PS – m. serratus anterior paretické strany, N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka 68
Hypotézu H07, která zní: „Není statisticky významný rozdíl v aktivitČ svalĤ ramenního pletence bČhem translace stĜední intenzity po aplikaci kinesio tapu“ zamítáme pro následující svaly a mČĜení: -
M. trapezius pĜi translaci dozadu pro vztah pĜi porovnání zmČny svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po tĜech dnech od zatepování svalu (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0157. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu signifikantnČ zvýšila.
-
M. deltoideus pĜi translaci v obou smČrech pro vztah mezi aktivitou svalu bez aplikace a po tĜídenní pauze od aplikace kinesio tapu (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0219 (translace dozadu) a p = 0,0023. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu i dopĜedu signifikantnČ zvýšila. Hypotézu pro tento sval zamítáme pĜi porovnání zmČny svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po tĜech dnech od zatepování svalu (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0010 (translace dozadu i dopĜedu). Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu i dopĜedu signifikantnČ zvýšila.
-
M. pectoralis major pĜi translaci dopĜedu pro vztah mezi svalovou aktivitou bez aplikace a po tĜídenní pauze od aplikace kinesio tapu (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0303. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dopĜedu signifikantnČ zvýšila.
Pro svalovou aktivitu m. trapezius pĜi translaci plošiny dopĜedu, m. pectoralis major pĜi translaci plošiny dozadu a pro m. triceps brachii a m. serratus anterior pĜi translacích v obou smČrech není možné hypotézu zamítnout.
Výsledky pro ovČĜení hypotézy H07 vČdecké otázky 4 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 13) a v tabulce popisné statistiky (Tabulka 14).
69
Tabulka 13. Základní statistické veliþiny pro svalovou aktivitu pĜi translaci stĜední intenzity MCT podle Wilcoxonova párového testu
Tra 1 x Tra 2 Tra 1 x Tra 3 Tra 2 x Tra 3 Del 1 x Del 2 Del 1 x Del 3 Del 2 x Del 3 Tri 1 x Tri 2 Tri 1 x Tri 3 Tri 2 x Tri 3 Pec 1 x Pec 2 Pec 1 x Pec 3 Pec 2 x Pec 3 Serr 1 x Serr 2 Serr 1 x Serr 3 Serr 2 x Serr 3
ST
Z
p
0,1960 1,0358 2,4169 0,8057 2,2913 3,2958 0,6315 1,1614 1,2869 0,2395 1,5380 1,7264 0,2395 1,2241 0,1569
0,8446 0,3003 0,0157 0,4204 0,0219 0,0010 0,5277 0,2455 0,1981 0,8107 0,1240 0,0843 0,8107 0,2209 0,8753
ST
Z
p
dopĜedu (forward)
Název svalu a þíslo mČĜení
dozadu (backward)
StĜední (medium) intenzita translace
0,3266 1,4125 1,4752 0,5879 3,0447 3,2958 0,2831 0,4708 1,7891 0,6750 2,1658 1,5380 0,8057 0,0314 0,0314
0,7440 0,1578 0,1401 0,5566 0,0023 0,0010 0,7771 0,6378 0,0736 0,4997 0,0303 0,1240 0,4204 0,9750 0,9750
Legenda k tabulce 13: Tra – m. trapezius, Del – m. deltoideus, Tri – m. triceps brachii, Pec – m. pectoralis major, Serr – m. serratus anterior, 1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, 3 – tĜetí mČĜení, ST – smČr translace, Z – hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05).
Tabulka 14. Popisná statistika svalové aktivity pĜi translaci stĜední intenzity
N 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
prĤmČr smodch 0,844 0,609 0,785 0,391 1,091 0,768 0,554 0,234 0,751 0,319 1,012 0,948 0,931 0,439 1,173 0,832 0,578 0,201 0,805 0,317
N 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
prĤmČr smodch 0,696 0,131 0,674 0,117 0,746 0,418 0,587 0,190 0,741 0,385 0,794 0,255 0,802 0,180 0,832 0,500 0,644 0,233 0,859 0,410
3. mČĜení
(forward)
sval Tra PS Del PS Tri PS Pec PS Serr PS Tra PS Del PS Tri PS Pec PS Serr PS
2. mČĜení
dozadu
(backward)
dopĜedu
ST
1. mČĜení
StĜední (medium) intenzita translace N 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
prĤmČr smodch 0,837 0,142 1,024 0,474 1,045 0,797 0,632 0,203 0,693 0,196 0,955 0,195 1,360 0,604 1,427 1,309 0,699 0,215 0,840 0,274
Legenda k tabulce 14: ST – smČr translace, Tra PS – m. trapezius paretické strany, Del PS – m. deltoideus paretické strany, Tri PS – m. triceps brachii paretické strany, Pec PS – m. pectoralis major paretické strany, Serr PS – m. serratus anterior paretické strany, N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka 70
Hypotézu H08, která zní: „Není statisticky významný rozdíl v aktivitČ svalĤ ramenního pletence bČhem translace velké intenzity po aplikaci kinesio tapu“ zamítáme pro následující svaly a mČĜení: -
M. trapezius pĜi translacích v obou smČrech pro vztah pĜi porovnání zmČny svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po tĜech dnech od zatepování svalu (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0355 (translace dozadu) a p = 0,0132 (translace dopĜedu). Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu i dopĜedu signifikantnČ zvýšila. Hypotézu pro tento sval dále zamítáme pĜi translaci dopĜedu vzhledem k aktivitČ svalu bez a po tĜídenní pauze od aplikace kinesio tapu (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0413. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dopĜedu signifikantnČ snížila.
- M. deltoideus pĜi translacích v obou smČrech pro vztah mezi aktivitou svalu bez aplikace a po tĜídenní pauze od aplikace kinesio tapu (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0023 (translace dozadu) a p = 0,0186 (translace dopĜedu). Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu i dopĜedu signifikantnČ zvýšila. Hypotézu významnČ zamítáme pĜi porovnání zmČny svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po tĜech dnech od zatepování svalu (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0012 (translace dozadu i dopĜedu). Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu i dopĜedu signifikantnČ zvýšila.
- M. triceps brachii pĜi translacích v obou smČrech pro vztah pĜi porovnání aktivity svalu po bezprostĜední a po tĜídenní aplikaci kinesio tapu (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0303 (translace dozadu) a p = 0,0480 (translace dopĜedu). Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu i dopĜedu signifikantnČ zvýšila.
- M. pectoralis major pĜi translaci dozadu pro vztah mezi aktivitou svalu bez aplikace a po tĜídenní pauze od aplikace kinesio tapu (1. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0355. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu signifikantnČ zvýšila. Hypotézu dále zamítáme pĜi porovnání zmČny svalové aktivity mezi bezprostĜední aplikací a po tĜech dnech od zatepování svalu (2. a 3. mČĜení), kdy p = 0,0480. Aktivita svalu se pĜi 3. mČĜení translace dozadu signifikantnČ zvýšila. 71
Pro m. pectoralis major pĜi translaci dopĜedu a m. serratus anterior pĜi translacích obou smČrĤ není možné hypotézu zamítnout.
Výsledky pro ovČĜení hypotézy H08 vČdecké otázky 4 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 15) a v tabulce popisné statistiky (Tabulka 16). Tabulka 15. Základní statistické veliþiny pro svalovou aktivitu pĜi translaci velké intenzity MCT podle Wilcoxonova párového testu
ST
Z
p
0,0653 1,2869 2,1030 1,0234 3,0447 3,2330 0,7239 0,9103 2,1658 0,6315 2,1030 1,9775 0,4573 0,2197 0,2197
0,9479 0,1981 0,0355 0,3061 0,0023 0,0012 0,4691 0,3627 0,0303 0,5277 0,0355 0,0480 0,6475 0,8261 0,8261
ST
Z
p
dopĜedu (forward)
Název svalu a þíslo mČĜení Tra 1 x Tra 2 Tra 1 x Tra 3 Tra 2 x Tra 3 Del 1 x Del 2 Del 1 x Del 3 Del 2 x Del 3 Tri 1 x Tri 2 Tri 1 x Tri 3 Tri 2 x Tri 3 Pec 1 x Pec 2 Pec 1 x Pec 3 Pec 2 x Pec 3 Serr 1 x Serr 2 Serr 1 x Serr 3 Serr 2 x Serr 3
dozadu (backward)
Velká (large) intenzita translace
1,0234 2,0402 2,4797 1,3283 2,3541 3,2330 0,1089 0,4080 1,9775 0,5008 1,6008 1,0358 1,1105 0,2197 0,6592
0,3061 0,0413 0,0132 0,1841 0,0186 0,0012 0,9133 0,6832 0,0480 0,6165 0,1094 0,3003 0,2668 0,8261 0,5098
Legenda k tabulce 15: Tra – m. trapezius, Del – m. deltoideus, Tri – m. triceps brachii, Pec – m. pectoralis major, Serr – m. serratus anterior, 1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, 3 – tĜetí mČĜení, ST – smČr translace, Z – hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05).
72
Tabulka 16. Popisná statistika svalové aktivity pĜi translaci velké intenzity
(forward)
N 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
prĤmČr smodch 0,971 0,837 0,899 0,430 1,210 0,943 0,558 0,200 0,837 0,388 1,039 1,036 1,066 0,478 1,262 1,184 0,592 0,189 1,172 1,359
N 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
prĤmČr smodch 0,748 0,220 0,770 0,132 0,799 0,494 0,609 0,225 0,799 0,474 0,825 0,269 0,852 0,211 0,883 0,527 0,677 0,267 0,901 0,403
3. mČĜení
sval Tra PS Del PS Tri PS Pec PS Serr PS Tra PS Del PS Tri PS Pec PS Serr PS
2. mČĜení
dozadu dopĜedu
(backward)
ST
1. mČĜení
Velká (large) intenzita translace N 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
prĤmČr smodch 0,913 0,192 1,158 0,532 1,345 1,178 0,667 0,204 0,817 0,276 1,008 0,254 1,575 0,702 1,498 1,313 0,728 0,266 0,878 0,277
Legenda k tabulce 16: ST – smČr translace, Tra PS – m. trapezius paretické strany, Del PS – m. deltoideus paretické strany, Tri PS – m. triceps brachii paretické strany, Pec PS – m. pectoralis major paretické strany, Serr PS – m. serratus anterior paretické strany, N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka
5.5 Výsledky k vČdecké otázce 5 VČdecká otázka 5 znČla: „Jak se zmČní svalová aktivita mezi paretickým a zdravým ramenním pletencem bČhem MCT v závislosti na aplikaci kinesio tapu?“ VČdecká otázka byla Ĝešena ve dvou hypotézách (H09, H010), kdy jsme hodnotili rozdíly svalové aktivity u vybraných svalĤ – m. trapezius, m. deltoideus, m. triceps brachii, m. pectoralis major a m. serratus anterior paretické a zdravé horní konþetiny pĜi translacích plošiny dozadu a dopĜedu. VyjádĜení k hypotézám na základČ statistického testování: Hypotézu H09, která zní: „Není statisticky významný rozdíl mezi paretickým a zdravým ramenním pletencem bČhem translace dozadu v závislosti na aplikaci kinesio tapu“ zamítáme pro následující svaly a mČĜení: -
M. trapezius paretické a zdravé strany pro vztah mezi svalovou aktivitou po tĜídenní aplikaci kinesio tapu (p = 0,0024).
73
-
M. deltoideus paretické a zdravé strany pro vztah mezi svalovou aktivitou bez kinesio tapu (p = 0,0000), po bezprostĜední aplikaci (p = 0,0208) a po tĜech dnech od zatepování (p = 0,0002).
-
M. triceps brachii paretické a zdravé strany pro vztah mezi aktivitou svalĤ bez aplikovaného kinesio tapu (p = 0,0004) a po tĜídenní aplikaci (p = 0,0005).
-
M. pectoralis major paretické a zdravé strany pro vztah mezi svalovou aktivitou po tĜídenní aplikaci kinesio tapu (p = 0,0320).
Pro m. serratus anterior paretické a zdravé horní konþetiny není možné hypotézu zamítnout.
Výsledky pro ovČĜení hypotézy H09 vČdecké otázky 5 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 17) v tabulce popisné statistiky (Tabulka 18). PrĤmČrné hodnoty svalĤ paretického a zdravého ramenního pletence bČhem jednotlivých mČĜení jsou znázornČny graficky (Grafy 3 - 7).
74
Tabulka 17. Základní statistické veliþiny pro porovnání svalové aktivity paretického a zdravého ramenního pletence pĜi translaci dozadu MCT bez ohledu na intenzitu translací podle Wilcoxonova párového testu
dozadu (backward)
Název svalu, strana ST a þíslo mČĜení Tra PS 1 x Tra ZS 1 Tra PS 2 x Tra ZS 2 Tra PS 3 x Tra ZS 3 Del PS 1 x Del ZS 1 Del PS 2 x Del ZS 2 Del PS 3 x Del ZS 3 Tri PS 1 x Tri ZS 1 Tri PS 2 x Tri ZS 2 Tri PS 3 x Tri ZS 3 Pec PS 1 x Pec ZS 1 Pec PS 2 x Pec ZS 2 Pec PS 3 x Pec ZS 3 Serr PS 1 x Serr ZS 1 Serr PS 2 x Serr ZS 2 Serr PS 3 x Serr ZS 3
Z
p
0,8739 1,7177 3,0321 4,1889 2,3118 3,7574 3,5517 0,7362 3,4698 1,3303 0,2884 2,1444 2,7682 3,2331 0,6564
0,3822 0,0858 0,0024 0,0000 0,0208 0,0002 0,0004 0,4616 0,0005 0,1834 0,7730 0,0320 0,0056 0,0012 0,5115
Legenda k tabulce 17: Tra – m. trapezius, Del – m. deltoideus, Tri – m. triceps brachii, Pec – m. pectoralis major, Serr – m. serratus anterior, PS – paretická strana, ZS – zdravá strana, 1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, 3 – tĜetí mČĜení, VT – rychlost translace, Z – hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05).
Tabulka 18. Popisná statistika svalové aktivity paretického a zdravého ramenního pletence pĜi translaci dozadu MCT bez ohledu na intenzitu translací
prĤmČ r
s modch
N
prĤmČ r
s modch
N
prĤmČ r
s modch
54 54 54 54 54 54 54 54 54 54
0,866 0,758 0,803 1,502 1,137 1,814 0,554 0,575 0,738 0,668
0,657 0,162 0,371 1,113 0,857 1,200 0,221 0,230 0,326 0,304
54 54 54 54 54 54 54 54 54 54
0,707 0,703 0,703 0,925 0,709 0,911 0,585 0,564 0,712 0,591
0,163 0,249 0,136 0,565 0,420 0,974 0,206 0,202 0,373 0,379
42 42 42 42 42 42 42 42 42 42
0,839 0,738 1,029 0,808 1,049 1,498 0,644 0,678 0,717 0,725
0,173 0,166 0,471 0,418 0,856 1,511 0,213 0,245 0,236 0,369
3. mČĜení
N
2. mČĜení
1. mČĜení
T ra nsla c e do za du (backward) N áze v s valu a s trana Tra PS Tra ZS Del PS Del ZS Tri PS Tri ZS Pec PS Pec ZS Serr PS Serr ZS
Legenda k tabulce 18: Tra PS – m. trapezius, Del – m. deltoideus, Tri – m. triceps brachii, Pec – m. pectoralis major, Serr – m. serratus anterior, PS – paretická strana, ZS – zdravá strana, N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka 75
Graf 3. PrĤmČrné hodnoty m. trapezius paretické a zdravé strany pĜi translaci dozadu MCT bČhem všech mČĜení R1 *M ere ni ; PrĤm Čry M Ný So uþ asn ý efekt: F(2, 14 7)=1,10 14 , p =,3 35 15 De kom po zi ce e fe ktivní hyp oté z y Vertiká l ní slo up ce o zna þ u j í 0 ,9 5 i nte rval y spo l eh li vo sti Zhrn ou t p od m ínku : v3 = "B" 1 ,1 1 ,0 0 ,9 0 ,8 ZP_1
0 ,7 0 ,6 R1 T ra PS R1 T ra ZS
0 ,5 1
2
3
M e ren i
Legenda ke grafu 3: Tra PS – m. trapezius paretické strany, Tra ZS – m. trapezius zdravé strany
Graf 4. PrĤmČrné hodnoty m. deltoideus paretické a zdravé strany pĜi translaci dozadu MCT bČhem všech mČĜení R1*Mereni; PrĤmČry MNý Souþasný ef ekt: F(2, 147)=18,781, p=,00000 Dekompozice ef ektiv ní hy potézy Vertikální sloupce oznaþují 0,95 interv aly spo leh liv osti Zhrnout podmínku: v 3 = "B" 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 ZP_1
1,0 0,8 0,6 0,4 1
2
3
Mereni
Legenda ke grafu 4: Del PS – m. deltoideus paretické strany, Del ZS – m. deltoideus zdravé strany 76
R1 Del PS R1 Del ZS
Graf 5. PrĤmČrné hodnoty m. triceps brachii paretické a zdravé strany pĜi translaci dozadu MCT bČhem všech mČĜení R1*Mereni; PrĤmČry MNý Souþasný ef ekt: F(2, 147)=2,3301, p=,10087 Dekompozice ef ektiv ní hy potézy Vertikální sloupce oznaþují 0,95 interv aly spo leh liv osti Zhrnout podmínku: v 3 = "B" 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 ZP_1
1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 1
2
3
Mereni
R1 Tri PS R1 Tri ZS
Legenda ke grafu 5: Tri PS – m. triceps brachii paretické strany, Tri ZS – m. triceps brachii zdravé strany
Graf 6. PrĤmČrné hodnoty m. pectoralis major paretické a zdravé strany pĜi translaci dozadu MCT bČhem všech mČĜení R1 *M e ren i; PrĤ m Č ry M N ý So uþ asn ý efe kt: F(2 , 1 47 )=1 ,9 16 5 , p= ,15 07 7 Deko m p ozice efe kti vn í h yp otézy Vertiká l ní slo up ce ozn aþ uj í 0,95 in terva ly sp ol e hl i vo sti Zh rn ou t po dm ín ku: v3 = "B" 0 ,8 0 0 ,7 5 0 ,7 0 0 ,6 5 ZP_1
0 ,6 0 0 ,5 5 0 ,5 0 0 ,4 5 1
2
3
M e ren i
R1 Pec PS R1 Pec ZS
Legenda ke grafu 6: Pec PS – m. pectoralis major paretické strany, Pec ZS – m. pectoralis major zdravé strany 77
Graf 7. PrĤmČrné hodnoty m. serratus anterior paretické a zdravé strany pĜi translaci dozadu MCT bČhem všech mČĜení R1 *M e ren i; PrĤ m Č ry M Ný So uþ asn ý efe kt: F(2 , 1 47 )=1 ,7 39 9, p= ,17 91 3 Deko m p ozice efe kti vn í h yp otézy Vertiká l ní slo up ce o zn aþ uj í 0,95 in terva ly sp o le hl i vo sti Zh rn ou t po dm ín ku: v3 = " B" 0 ,9
0 ,8
0 ,7
ZP_1
0 ,6
0 ,5
0 ,4 1
2 M eren i
3
R1 Se rr PS R1 Se rr ZS
Legenda ke grafu 7: Serr PS – m. serratus anterior paretické strany, Serr ZS – m. serratus anterior zdravé strany
Hypotézu H010, která zní: „Není statisticky významný rozdíl mezi paretickým a zdravým ramenním pletencem bČhem translace dopĜedu v závislosti na aplikaci kinesio tapu“ zamítáme pro následující svaly a mČĜení: -
M. trapezius paretické a zdravé strany pro vztah mezi svalovou aktivitou po tĜídenní aplikaci kinesio tapu (p = 0,0006).
-
M. deltoideus paretické a zdravé strany pro vztah mezi aktivitou svalĤ bez aplikovaného kinesio tapu (p = 0,0001) a po tĜídenní aplikaci (p = 0,0008).
-
M. triceps brachii paretické a zdravé strany pro vztah mezi svalovou aktivitou bez aplikovaného kinesio tapu (p = 0,0001) a po tĜídenní aplikaci (p = 0,0076).
-
M. pectoralis major paretické a zdravé strany pro vztah mezi svalovou aktivitou bez aplikovaného kinesio tapu (p = 0,0035) a mezi mČĜeními po tĜídenní aplikaci (p = 0,0265).
78
Pro m. serratus anterior paretické a zdravé horní konþetiny není možné hypotézu zamítnout.
Výsledky pro ovČĜení hypotézy H010 vČdecké otázky 5 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 19) a v tabulce popisné statistiky (Tabulka 20). PrĤmČrné hodnoty svalĤ paretického a zdravého ramenního pletence bČhem jednotlivých mČĜení jsou znázornČny graficky (Grafy 8 - 12). Tabulka 19. Základní statistické veliþiny pro porovnání svalové aktivity paretického a zdravého ramenního pletence pĜi translaci dopĜedu MCT bez ohledu na intenzitu translací podle Wilcoxonova párového testu
dopĜedu (forward)
Název svalu, strana ST a þíslo mČĜení Tra PS 1 x Tra ZS 1 Tra PS 2 x Tra ZS 2 Tra PS 3 x Tra ZS3 Del PS 1 x Del ZS 1 Del PS 2 x Del ZS 2 Del PS 3 x Del ZS 3 Tri PS 1 x Tri ZS 1 Tri PS 2 x Tri ZS 2 Tri PS 3 x Tri ZS 3 Pec PS 1 x Pec ZS 1 Pec PS 2 x Pec ZS 2 Pec PS 3 x Pec ZS 3 Serr PS 1 x Serr ZS 1 Serr PS 2 x Serr ZS 2 Serr PS 3 x Serr ZS 3
Z
p
0,4176 1,2528 3,4198 3,9908 0,2282 3,3447 3,8703 0,5554 2,6695 2,9232 0,1679 2,2194 2,8285 4,8088 1,2691
0,6762 0,2103 0,0006 0,0001 0,8195 0,0008 0,0001 0,5786 0,0076 0,0035 0,8667 0,0265 0,0047 0,0000 0,2044
Legenda k tabulce 19: Tra – m. trapezius, Del – m. deltoideus, Tri – m. triceps brachii, Pec – m. pectoralis major, Serr – m. serratus anterior, PS – paretická strana, ZS – zdravá strana, 1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, 3 – tĜetí mČĜení, VT – rychlost translace, Z – hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05).
79
Tabulka 20. Popisná statistika svalové aktivity paretického a zdravého ramenního pletence pĜi translaci dopĜedu MCT bez ohledu na intenzitu translací
N prĤmČr smodch
N prĤmČr smodch
54 54 54 54 54 54 54 54 54 54
54 54 54 54 54 54 54 54 54 54
42 42 42 42 42 42 42 42 42 42
1,021 0,784 0,966 2,075 1,236 2,408 0,565 0,625 0,923 0,671
0,954 0,189 0,453 1,456 1,056 1,461 0,204 0,227 0,834 0,187
0,790 0,719 0,795 1,064 0,842 1,121 0,648 0,575 0,861 0,576
0,253 0,225 0,173 0,897 0,495 1,330 0,240 0,218 0,417 0,297
3. mČĜení
N prĤmČr smodch
2. mČĜení
Název svalu a strana Tra PS Tra ZS Del PS Del ZS Tri PS Tri ZS Pec PS Pec ZS Serr PS Serr ZS
1. mČĜení
Translace dopĜedu(forward)
0,964 0,781 1,398 1,046 1,447 1,860 0,706 0,777 0,850 1,476
0,208 0,225 0,624 0,588 1,273 1,996 0,226 0,311 0,273 2,046
Legenda k tabulce 20: Tra PS – m. trapezius, Del – m. deltoideus, Tri – m. triceps brachii, Pec – m. pectoralis major, Serr – m. serratus anterior, PS – paretická strana, ZS – zdravá strana, N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka
Graf 8. PrĤmČrné hodnoty m. trapezius paretické a zdravé strany pĜi translaci dopĜedu MCT bČhem všech mČĜení R1*Mereni; PrĤmČry MNý Souþasný efekt: F(2, 147)=1,1311, p=,32547 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce oznaþují 0,95 intervaly spolehlivosti Zhrnout podmínku: v3 = "F" 1,3 1,2 1,1
ZP_1
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 1
2
3
Mereni
Legenda ke grafu 8: Tra PS – m. trapezius paretické strany, Tra ZS – m. trapezius zdravé strany
80
R1 Tra PS R1 Tra ZS
Graf 9. PrĤmČrné hodnoty m. deltoideus paretické a zdravé strany pĜi translaci dopĜedu MCT bČhem všech mČĜení R1*Mereni; PrĤmČry MNý Souþasný efekt: F(2, 147)=25,146, p=,00000 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce oznaþují 0,95 intervaly spolehlivosti Zhrnout podmínku: v3 = "F" 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 ZP_1
1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 1
2
3
Mereni
R1 Del PS R1 Del ZS
Legenda ke grafu 9: Del PS – m. deltoideus paretické strany, Del ZS – m. deltoideus zdravé strany
Graf 10. PrĤmČrné hodnoty m. triceps brachii paretické a zdravé strany pĜi translaci dopĜedu MCT bČhem všech mČĜení R1*Mereni; PrĤmČry MNý Souþasný efekt: F(2, 147)=5,7730, p=,00386 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce oznaþují 0,95 intervaly spolehlivosti Zhrnout podmínku: v3 = "F" 3,5 3,0 2,5 2,0 ZP_1
1,5 1,0 0,5 0,0 1
2
3
Mereni
Legenda ke grafu 10: Tri PS – m. triceps brachii paretické strany, Tri ZS – m. triceps brachii zdravé strany
81
R1 Tri PS R1 Tri ZS
Graf 11. PrĤmČrné hodnoty m. pectoralis major paretické a zdravé strany pĜi translaci dopĜedu MCT bČhem všech mČĜení R1*Mereni; PrĤmČry MNý Souþasný efekt: F(2, 147)=9,4199, p=,00014 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce oznaþují 0,95 intervaly spolehlivosti Zhrnout podmínku: v3 = "F" 0,9
0,8
0,7
ZP_1
0,6
0,5
0,4 1
2
3
Mereni
R1 Pec PS R1 Pec ZS
Legenda ke grafu 11: Pec PS – m. pectoralis major paretické strany, Pec ZS – m. pectoralis zdravé strany
Graf 12. PrĤmČrné hodnoty m. serratus anterior paretické a zdravé strany pĜi translaci dopĜedu MCT bČhem všech mČĜení R1*Mereni; PrĤmČry MNý Souþasný efekt: F(2, 147)=8,0132, p=,00050 Dekompozice efektivní hypotézy Vertikální sloupce oznaþují 0,95 intervaly spolehlivosti Zhrnout podmínku: v3 = "F" 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 ZP_1
0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1
2
3
Mereni
R1 Serr PS R1 Serr ZS
Legenda ke grafu 12: Serr PS – m. serratus anterior paretické strany, Serr ZS – m. serratus anterior zdravé strany
82
5.6 Výsledky k vČdecké otázce 6 VČdecká otázka 6 znČla: „Jak se promítne v rámci kineziologického vyšetĜení aplikace kinesio tapu?“ VČdecká otázka byla Ĝešena ve dvou hypotézách (H011, H012), ve kterých jsme zjišĢovali, zda se zmČní rozsahy pohybĤ paretického ramenního pletence pĜi mČĜení goniometrem. Dále jsme zkoumali, zda kinesio tape ovlivní spasticitu m. biceps bachii, kterou jsme hodnotili pomocí Ashworthovy modifikované škály.
VyjádĜení k hypotézám na základČ statistického testování: Hypotézu H011, která zní: „Není statisticky významný rozdíl v rozsahu pohybu paretického ramenního pletence v závislosti na aplikaci kinesio tapu“ zamítáme pro následující rozsahy pohybĤ: -
Aktivní flexe paretického ramenního pletence mČĜena goniometrem po tĜídenní aplikaci kinesio tapu (p = 0,0364).
-
Aktivní abdukce paretického ramenního pletence mČĜena goniometrem po tĜídenní aplikaci kinesio tapu (p = 0,0094).
-
Pasivní abdukce paretického ramenního pletence mČĜena goniometrem po tĜídenní aplikaci kinesio tapu (p = 0,0402).
-
Aktivní zevní rotace paretického ramenního pletence mČĜena goniometrem po tĜídenní aplikaci kinesio tapu (p = 0,0038).
-
Pasivní zevní rotace paretického ramenního pletence mČĜena goniometrem po tĜídenní aplikaci kinesio tapu (p = 0,0103).
Pro pasivní flexi paretického ramenního pletence není možné hypotézu zamítnout. Výsledky pro ovČĜení hypotézy H011 vČdecké otázky 5 jsou uvedeny v tabulce základních statistických veliþin (Tabulka 21) a v tabulce popisné statistiky (Tabulka 22).
83
Tabulka 21. Základní statistické veliþiny pro porovnání rozsahĤ aktivních a pasivních pohybĤ
hemiparetického
ramenního
pletence
podle
Studentova
párového
dvouvýbČrového t testu Rozsahy pohybĤ paretického ramenního pletence a þíslo mČĜení aktivní FL 1 x aktivní FL 2 pasivní FL 1 x pasivní FL 2 aktivní ABD 1 x aktivní ABD 2 pasivní ABD 1 x pasivní ABD 2 aktivní ZR 1 x aktivní ZR 2 pasivní ZR 1 x pasivní ZR 2
t
p
2,5821 1,8959 3,5430 2,5131 4,2451 3,4805
0,0364 0,0998 0,0094 0,0402 0,0038 0,0103
Legenda k tabulce 21: FL – flexe, ABD – abdukce, ZR – zevní rotace,1 – první mČĜení, 2 – druhé mČĜení, t – hodnota testovacího kritéria, p – hladina statistické významnosti pro zamítnutí nulové hypotézy (nulovou hypotézu zamítáme pro p<0,05).
Tabulka 22. Popisná statistika rozsahĤ pohybĤ paretického ramenního pletence
N 9 9 9 9 9 9
prĤmČr smodch 96,111 52,128 125,556 27,550 78,889 35,424 97,222 13,944 33,889 16,159 43,333 13,693
2. mČĜení
pohyb aktivní FL pasivní FL aktivní ABD pasivní ABD aktivní ZR pasivní ZR
1. mČĜení
Rozsahy pohybĤ paretického ramenního pletence N 8 8 8 8 8 8
prĤmČr smodch 109,375 62,303 140,625 29,573 91,875 37,506 119,375 29,208 48,125 22,825 55,000 19,086
Legenda k tabulce 22: FL – flexe, ABD – abdukce, ZR – zevní rotace, N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka
Hypotézu H012, která zní: „Není statisticky významný rozdíl ve spasticitČ m. biceps brachii paretické horní konþetiny v závislosti na aplikaci kinesio tapu“ zamítáme pro následující tvrzení: -
Snížení spasticity m. biceps brachii hodnocené pomocí Ashworthovy modifikované škály bylo po aplikaci kinesio tapu statisticky významné (p = 0,0250).
84
Výsledky pro ovČĜení hypotézy H012 vČdecké otázky 6 jsou uvedeny v tabulce testové statistiky (Tabulka 23), tabulce poĜadí (Tabulka 24) a tabulce popisné statistiky (Tabulka 25). Tabulka 23. Testová statistika pro spasticitu m. biceps brachii podle Wilcoxonova párového testu Testová statistikab 2. mČĜení 1. mČĜení -2,236a
Z Asymptotická signifikance (oboustranná)
,025
a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Tabulka 24. PoĜadí testovaných dat spasticity m. biceps brachii podle Wilcoxonova testu PoĜadí N 2. mČĜení - 1. mČĜení
Kladné poĜadí Záporné poĜadí Poþet shod Celkem
5a 0b 3c 8
PrĤmČrné poĜadí 3,00 ,00
a. 2. mČĜení < 1. mČĜení b. 2. mČĜení > 1. mČĜení c. 2. mČĜení = 1. mČĜení
Tabulka 25. Popisná statistika spasticity m. biceps brachii
Spasticita m. biceps brachii 1. mČĜení 2. mČĜení
N 9 8
prĤmČr 2,444 1,875
smodch 1,130 0,835
Legenda k tabulce 25: N – poþet platných hodnot, smodch – smČrodatná odchylka
85
Souþet poĜadí 15,00 ,00
6 DISKUZE Cílem této kapitoly je diskutovat o výsledcích mČĜení, kriticky zhodnotit metodologii práce a konfrontovat získaná data s dosavadními studiemi, které se zabývají touto problematikou. Hlavním cílem diplomové práce bylo ozĜejmit vliv kinesio tapu hemiparetického ramenního pletence na posturální chování u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ. Z toho dĤvodu byli do studie zaĜazeni jedinci po iktu ischemického typu v povodí a. cerebri media. U všech zúþastnČných se jednalo o první iktové postižení. Tím jsme zamezili ovlivnČní výsledkĤ následkem možného reziduálního postižení pĜedcházející mrtvice. Postižení ramenního pletence bylo u všech probandĤ dáno dĤsledkem vzniklé pĜíhody, nikoli jiným klinickým nálezem, který by mohl ovlivnit výsledná data v rámci pĜidružené diagnózy. PĜi výbČru testovaného souboru jsme se snažili vybrat jedince pĜibližnČ stejného vČku (56,8 ± 7,14 let) v podobném þasovém intervalu (33,89 ± 26,95 dnĤ) od vzniku pĜíhody. Tím jsme se pokusili pĜedejít velké variabilitČ testovaného souboru, která by mohla vést ke koneþnému zkreslení výsledných hodnot. PĜesto bychom pĜi posuzování získaných výsledkĤ mČli pĜihlížet k faktu, že pacienti po cévní mozkové pĜíhodČ reagují na danou situaci jinak než za normálních podmínek. Studie se zúþastnilo celkem devČt probandĤ. Na jednu stranu by se mohlo zdát, že je jejich poþet pĜíliš nízký a že neexistuje kontrolní skupina, se kterou by bylo možné hemiparetické probandy porovnat. Kontrola však byla provedena opakovanými mČĜeními. Celkem tĜi mČĜení jsme zvolili proto, abychom zjistili, jestli dojde k rozdílĤm v aktivitČ svalĤ paretického ramenního pletence a posturální stability mezi 1. mČĜením bez kinesio pásky a 2. mČĜením po bezprostĜední aplikaci tapu. Dále nás zajímalo, jak se zmČní sledované atributy po okamžité aplikaci a s odstupem tĜí dnĤ, bČhem kterých kinesio tape aktivnČ pĤsobil. Nakonec jsme porovnávali také zmČny mezi 1. a 3. mČĜením v situacích bez kinesio tapu a po tĜech dnech od zatepování. Za tČchto podmínek
jsme
pĜedpokládali
nejvýraznČjší
k déletrvajícímu pĤsobení pásky.
86
pozitivní
zmČny
vzhledem
6.1 Zatepované svaly Certifikovaný fyzioterapeut, který aplikoval kinesio tape, zabránil neodborné aplikaci, a tím pĜípadnému nesprávnému úþinku pásky na svalový, kloubní, lymfatický a cévní systém, který by mohl výsledné hodnoty znaþnČ ovlivnit.
M. deltoideus M. deltoideus byl zatepován vzhledem k tomu, že má vliv na subluxaci glenohumerálního kloubu. Kinesio tape tohoto svalu mĤže pĜispČt ke správnému postavení ramenního pletence a lopatky, redukovat pĜetížení mČkkých tkání, edémy a bolest. PĜi subluxaci mĤže být m. deltoideus oslabený (Jaraczewska & Long, 2006). Jestliže je tape aplikován od zaþátku svalu smČrem k jeho úponu, mČl by snižovat svalovou únavu a naopak zvyšovat aktivitu svalu (Alexander, et al., 2003). Tento závČr podporují také výsledky svalové aktivity m. deltoideus našeho mČĜení. Jak již bylo uvedeno, hlavice humeru musí být pĜed aplikací kinesio pásky umístČna ve správném fyziologickém postavení. Kinesio tape není schopen zabránit dislokaci þi subluxaci hlavice humeru, avšak poskytuje proprioceptivní zpČtnou vazbu kloubním strukturám, ovlivĖuje svaly a kĤži ramenního pletence (Jaraczewska & Long, 2006).
M. biceps brachii PĜestože je m. biceps brachii všeobecnČ považován za flexor loketního kloubu a supinátor
pĜedloktí,
jeho
dlouhá
hlava
je
také
intraartikulární
souþástí
glenohumerálního kloubu a podle nČkterých autorĤ mĤže pĜispívat k jeho stabilizaci. Pagnani et al. (1996) uvádí, že caput longum m. bicipitis brachii zabraĖuje anteriornímu posunu hlavice humeru a jeho stabilizaþní vliv výraznČ roste následkem cévní mozkové pĜíhody. Kompresi hlavice humeru do glenoidální fossy zajišĢují svaly rotátorové manžety. Jestliže je manžeta rotátorĤ poškozena, m. biceps brachii mĤže þásteþnČ „pĜevzít“ jejich funkci. Funkþní ztráta bicepsu mĤže tedy následnČ vést k poruše stability glenohumerálního kloubu nebo ke zhoršení klinických pĜíznakĤ a vzniku bolestivého ramene. M. biceps brachii prodČlal ve fylogenezi znaþné vývojové zmČny spoleþnČ s tvarovými adaptacemi páteĜe, hrudníku a proximálního humeru v souvislosti s evolucí vzpĜímené bipední postury a lokomoce.
87
Svaly lopatky Lopatka má dĤležitý vliv na správnou funkci horní konþetiny. De Palma et al. (2003) uvádí, že lopatka je klíþovým bodem pro hybnost ramenního pletence a úzce souvisí se svaly manžety rotátorĤ. Jestliže lopatka není správnČ nastavená a je pevnČ fixovaná vĤþi hrudní stČnČ, nevykonávají svaly rotátorové manžety správnČ své funkce. KromČ toho, že nestabilní a fixovaná lopatka významnČ ovlivĖuje rozsahy pohybĤ ramenního pletence, mĤže vést také ke vzniku bolestivého ramene (Lin et al., 2010). Kinesio tape mĤže podpoĜit oslabené svaly a zlepšit postavení lopatky, a tím celkovČ zlepšit funkci paretické horní konþetiny (Jaraczewska & Long, 2006). Vzhledem k tomu, že nebylo možné zatepovat svaly lopatky jednotlivČ, byl aplikován spoleþný tzv. „Scapula tape“ pro mm. rhomboideii, dolní a stĜední vlákna m. trapezius, m. supraspinatus, m. serratus anterior a m. latissimus dorsi Podle Selkowitz et al. (2007) taping lopatky u pacientĤ s impingement syndromem snižuje aktivitu horního trapézu, a naopak zvyšuje aktivitu trapézu dolního. Ke stejnému závČru dospČli ve své studii také Morin et al. (2009). Ti zjistili, že je svalová aktivita horního trapézu zatapované lopatky inhibována a stĜedního trapézu facilitována. I my mĤžeme z výsledkĤ našeho mČĜení Ĝíci, že se aktivita pars descendens m. trapezii paretické strany po aplikaci kinesio tapu jednotlivých mČĜených situací významnČ zvyšovala (viz dále). Naopak podle Alexander et al. (2003) vede aplikace kinesio tapu v oblasti lopatky u zdravých jedincĤ ke snížené aktivitČ dolního trapézu. Na druhou stranu Cools et al. (2002) nezjistili žádné významné rozdíly jednotlivých þástí m. trapezius a m. serratus anterior zatapované a nezatapované lopatky. S tímto tvrzením pro m. trapezius souhlasit nemĤžeme, nicménČ co se týþe svalové aktivity m. serratus anterior, ani v našem pĜípadČ nedošlo k žádným významným zmČnám po aplikaci kinesio tapu (viz dále).
M. pectoralis major M. pectoralis major primárnČ patĜí mezi thorakohumerální svaly. Vzhledem k tomu, že se upíná na crista tuberculi majoris humeri, ovlivĖuje funkci horní konþetiny. Jeho funkce závisí na jednotlivých þástech svalu. Jelikož pĜi fixované paži zdvihá hrudník a žebra, patĜí mezi pomocné inspiraþní svaly. U pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ mĤže být tento sval spastický. V našem pĜípadČ jsme pĜítomnost spasticity m. pectoralis major nezaznamenali. Pro zatepování jsme ho zvolili zejména pro jeho 88
funkþní vztah k hemiparetické horní konþetinČ, ale také z dĤvodu pĜípadného zvýšeného napČtí.
6.2 Limity mČĜení Probandi absolvovali celkem tĜi mČĜení. První dvČ mČĜení probíhala bČhem jednoho dne s odstupem zhruba šedesáti minut. Z toho dĤvodu mohou být nČkteré výsledné hodnoty svalové aktivity druhého mČĜení ovlivnČné pĜípadnou únavou jedincĤ. Poté jsme nechali aplikovaný kinesio tape pĤsobit po dobu tĜí dnĤ. NČkteĜí z probandĤ devítiþlenné skupiny, kteĜí se prvních dvou mČĜení zúþastnili v pátek, neabsolvovali do tĜetího závČreþného mČĜení fyzioterapii. Hemiparetici mČĜení bČhem pracovního týdne následnČ pokraþovali ihned v rehabilitaci. Proto nemĤžeme Ĝíci, že pĜípadné pozitivní úþinky napĜíklad rozsahĤ pohybĤ a stupnČ spasticity paretické horní konþetiny jsou dány þistČ pĤsobením kinesio tapu. Po tĜech dnech jsme zopakovali mČĜení naposledy. Avšak jeden ze zúþastČných probandĤ odmítl po druhém mČĜení dále spolupracovat a u dalšího jedince chybí nČkterá data posturografického vyšetĜení. DĤvodem byla dlouhodobá technická chyba posturografu v dobČ tĜetího mČĜení tohoto probanda.
6.3 ZmČny posturografických parametrĤ po aplikaci kinesio tapu V rámci posturografických testĤ jsme hodnotili Weight Bearing Squat a Motor Control Test (parametry – Weight Symmetry a Latency) u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ. Snažili jsme se zjistit, jak se tyto hodnoty zmČní po aplikaci kinesio tapu na hemiparetický ramenní pletenec. Weight Bearing Squat V rámci Weight Bearing Squat jsme hodnotili pouze první situaci tohoto testu – klidný bipední stoj. I pĜesto, že klidový stoj není v denních þinnostech pĜíliš þastý a každodenní aktivity jsou spojeny obvykle s fázickou aktivitou dolních a horních konþetin, jsme se rozhodli zjistit, zda a jak se zmČní zatížení paretické dolní konþetiny v situaci, kdy nedochází ke zmČnČ polohy tČžištČ tČla vlivem zevního silového podnČtu. Sackley (1991) nebo také Laufer et al. (2003) udávají, že pĜi klidovém 89
bipedním stoji zatČžují hemiparetiþtí jedinci po cévní mozkové pĜíhodČ více zdravou dolní konþetinu. NicménČ v našem pĜípadČ nebyla symetrie zatížení dolních konþetin ani pĜi první testované situaci u všech probandĤ ve prospČch zdravé dolní konþetiny. Jestliže však proband více zatČžoval paretickou dolní konþetinu, bylo její zatížení pouze o ± 3,6 % vyšší než zatížení zdravé dolní konþetiny. PĜi všech mČĜených situacích bylo zatížení dolních konþetin pĜi klidovém bipedním stoji témČĜ symetrické (50 ± 3,6 %). Genthon et al. (2008) pĜedpokládali, že pĜi porovnávání zátČže paretické dolní konþetiny bČhem jednotlivých mČĜení na tenzometrické plošinČ dojde s každým následujícím mČĜením k symetriþtČjšímu zatížení vzhledem k adaptaci na testovanou situaci. Výsledky našeho pozorování však nemohou tuto domnČnku stoprocentnČ potvrdit. K statisticky významnému výsledku došlo pouze pĜi porovnání zatížení paretické dolní konþetiny mezi 1. a 3. mČĜením. Mohli bychom tedy pĜedpokládat, že tĜídenní aplikace kinesio tapu mČla vliv na celkové posturální chování hemiparetikĤ na rozdíl od testované situace mezi 1. a 2. mČĜením, kdy kinesio tape pĤsobil na ramenní pletenec pĜibližnČ 20 minut. Tím by bylo možné potvrdit výsledky Kase et al., (2004), podle kterých krátkodobá pouze jednodenní aplikace kinesio tapu nemá prakticky „žádný“ úþinek. NicménČ všechny prĤmČrné hodnoty zatížení paretické dolní konþetiny mezi jednotlivými mČĜeními svČdþí o tom, že postupnČ docházelo ke zlepšení, a tím k symetriþtČjšímu zatížení obou dolních konþetin pĜi bipedním stoji. Motor Control Test – parametr Weight Symmetry Také pĜi hodnocení Weight Symmetry MCT nebyla symetrie rozložení tČlesné hmotnosti pro všechny testované situace prvního mČĜení ve prospČch zdravé dolní konþetiny, jak se u hemiparetických pacientĤ oþekává (Sackley, 1991; Laufer et al., 2003; De Haart et al., 2004). NČkteĜí z probandĤ více zatČžovali paretickou dolní konþetinu, což je v rozporu s výsledky mnoha studií (Genthon et al., 2008; Rougier, 2007). NicménČ tato zátČž se pohybovala vždy tČsnČ kolem 50 %, což opČt svČdþí o témČĜ symetrickém rozložení tČlesné hmotnosti pĜi stoji. BČhem jednotlivých mČĜení by mČlo docházet k symetriþtČjšímu zatížení paretické dolní konþetiny vzhledem k adaptaci na translace plošiny a ke zlepšení posturální rovnováhy (Srivastava et al., 2009; Genthon et al., 2008). Symetrie rozložení tČlesné hmotnosti paretické dolní konþetiny byla za dynamických podmínek nejvyrovnanČjší mezi druhým a tĜetím mČĜením pĜi translaci plošiny dopĜedu. Tento výsledek mĤže být ovlivnČn 90
pĜedpokládanou adaptací na testovanou situaci. StejnČ významné zatížení jsme pozorovali opČt mezi druhým a tĜetím mČĜením, avšak pĜi translaci dozadu. Signifikantní zlepšení nastalo také pĜi hodnocení situace mezi prvním a tĜetím mČĜením pĜi translaci dopĜedu. Ve všech tĜech pĜípadech mĤžeme opČt poukázat na fakt, že déletrvající aplikace kinesio tapu má významnČjší vliv a úþinek na správné postavení ramenního pletence, a tím i celé postury, než nČkolikaminutový vliv mezi 1. a 2. mČĜením. Motor Control Test – parametr Latency Latence neboli reakþní doba, která uplyne mezi translací plošiny a reakcí na ni, by se u zdravé dolní konþetiny mČla postupnČ s každou následující testovanou situací snižovat. A to nezávisle na smČru a intenzitČ translace plošiny. Z toho vyplývá, že s každou další testovanou situací by mČlo dojít k zefektivnČní þasové odpovČdi. Ke stejnému zefektivnČní by však mČlo dojít i u paretické dolní konþetiny (Daly et al., 2011). V pĜípadČ testování tohoto parametru došlo v našem pĜípadČ pouze k jednomu statisticky významnému rozdílu, a to v situaci mezi 1. a 3. mČĜením pĜi translaci plošiny dozadu. I v tomto pĜípadČ mĤžeme uvažovat nad tím, že déletrvající aplikace kinesio pásky mĤže výraznČji ovlivnit komplexní posturální chování. Na druhou stranu je zvláštní, že ke zlepšení došlo pouze pĜi translaci dozadu, nikoli dopĜedu. Tento fakt však mohl být dán krokovou strategií nČkterých probandĤ jakožto reakþní odpovČdí na translaci dopĜedu. U pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ je tato strategie relativnČ þastá a vede k asymetrickému zatížení dolních konþetin a ke zmČnČ opČrné báze vlivem pohybu tČžištČ tČla (Mansfield et al., 2010; Shumway-Cook &Woollacott, 2001).
6.4 Aktivita svalĤ hemiparetického ramenního pletence po aplikaci kinesio tapu Patogeneze v oblasti ramenního pletence mĤže vést k abnormálnímu nastavení postury, postavení nebo pohybu hlavy, krku a horní konþetiny bČhem aktivit. Dlouhodobá patologie vede ke zkrácení a oslabení svalĤ. U hemiparetických pacientĤ zpravidla nastává vlivem svalové dysbalance decentrace glenohumerálního kloubu. SouþasnČ
dochází
k
pĜetČžování 91
urþitých
svalových
skupin
a k insuficienci antagonistických svalĤ. Tím dochází ke kompenzaþní aktivitČ svalĤ v rámci svalových souher celé postury. PĜedpokládá se, že aplikace kinesio tapu vede k normalizaci svalového tonu. Pro hodnocení svalové aktivity jsme zvolili svaly, které se významnČ podílejí na pohybech ramenního pletence a stabilizaci hlavice humeru. M. deltoideus jsme zvolili pro jeho funkci hlavního flexoru a abduktoru. EMG studie ukázaly, že m. deltoideus se úþastní abdukce až od 90° pohybu, kdy pĜebírá aktivitu místo m. supraspinatus.
Dále
tento
sval
pracuje
jako
pomocný
zevní
rotátor.
Podle Thompsona (2005) však m. deltoideus pĜedevším udržuje hlavici humeru uvnitĜ kloubní jamky, a tím zabraĖuje pĜípadné subluxaci. Dalším vybraným svalem byl m. trapezius, který slouží jako stabilizaþní sval pohybĤ ramenního pletence ve všech tĜech rovinách. M. serratus anterior jsme vybrali pro jeho abdukþní komponentu, stejnČ tak m. pectoralis major, který je pomocným abduktorem. M. serratus anterior vykonává zevní rotaci lopatky bČhem elevace horní konþetiny. Tento sval zajišĢuje spojení lopatky s hrudníkem, což je pro funkci horní konþetiny dĤležité. PĜi vzpažení horní konþetiny sval fixuje a stáþí dolní úhel lopatky laterálnČ. Horní þást svalu zvedá horní úhel, stĜední þást je antagonistou a pĜi stabilizaci synergistou pars transversalis m. trapezii, a dolní þást svalu umožĖuje vzpažení. Posledním z mČĜených svalĤ byl m. triceps brachii. Tento sval patĜí k hlavnímu extenzoru loketního kloubu a je antagonistou spastického m. biceps brachii. Krakauer (2005) však udává, že flekþní spasticita m. biceps brachii nebrání v aktivaci m. triceps brachii a extenzi v loketním kloubu.
M. trapezius Následkem CMP je m. trapezius ve zkrácení a jeho schopnost vyvíjet napČtí je ovlivnČna. Vþasné zjištČní a ovlivnČní zvýšeného napČtí trapézu mĤže mít taktéž vliv na nastavení lopatky. StĜední a dolní vlákna m. trapezius jsou náchylné k pĜetížení, vzrĤstající kontrakci a k brzké svalové únavČ. Celková spolupráce svalu je nezbytná pro jeho správnou funkci. Horní trapéz táhne lopatku superiornČ a mediálnČ. StĜední vlákna trapézu lopatku stabilizují a dolní vlákna táhnou mediální okraj lopatky inferiornČ. Spolupráce stĜedních a dolních vláken trapézu napomáhá elevaci fossa 92
glenoidale, a tudíž pĜispívá ke skapulohumerálnímu rytmu, který je u pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ narušen (Jaraczewska & Long, 2006). PĜi translaci plošiny dozadu bez ohledu na její intenzitu se svalová aktivita m. trapezius ukázala jako statisticky významná v dobČ mezi 2. a 3. mČĜením, tedy po tĜídenní pauze od aplikace tapu, kdy došlo k jejímu nárĤstu. Ke stejnému závČru jsme dospČli také pĜi zhodnocení svalové aktivity bČhem translace dopĜedu bez ohledu na intenzitu podtrhu. V tomto pĜípadČ však došlo k významné zmČnČ mezi 1. a 3. mČĜením. Je však zajímavé, že pĜi translaci dopĜedu nehledČ na její rychlost se na rozdíl od první mČĜené situace svalová aktivita m. trapezius po tĜídenní aplikaci tapu snížila. MĤžeme uvažovat nad pĜípadným pĜetížením svalu a následnou svalovou únavou (Jaraczewska & Long, 2006). Únava svalu mohla být zpĤsobena také rehabilitaþní terapií. PĜi translacích plošiny závislých na intenzitČ podtrhĤ jsme pĜi malých a stĜedních podtrzích nezjistili statisticky významný rozdíl v aktivaci svalu. Naopak pĜi translacích velké intenzity k statisticky významné zmČnČ došlo mezi 2. a 3. mČĜením. ZároveĖ u velkého podtrhu došlo k pozitivním zmČnám svalové aktivity mezi 1. a 3. mČĜením, a to bČhem translace dopĜedu. Svalová aktivita m. trapezius nebyla statisticky významná ani v jedné z mČĜených situací mezi 1. a 2. mČĜením. Na jednu stranu je tĜeba se zamyslet nad tím, jestli mĤže kinesio tape ovlivnit aktivitu svalu bČhem krátkého þasového úseku þi nikoli. Chang et al. (2010) uvádí, že krátkodobý úþinek kinesio tapu nemá vzhledem k minimálnímu pĤsobení témČĜ žádný význam. V pĜípadČ tohoto svalu bychom mohli s jeho tvrzením souhlasit. NicménČ na druhou stranu mĤže být zvýšení svalové aktivity po tĜídenní aplikaci tapu dáno i adaptací na testované situace, které již probandi absolvovali.
M. deltoideus Vlivem narĤstající hrudní kyfózy a vadného držení tČla, které jsou zpĤsobeny svalovou slabostí a nerovnováhou, dochází k nadmČrnému zkrácení m. supraspinatus. M. supraspinatus spolu s ostatními svaly rotátorové manžety a m. deltoideus nemĤžou udržet hlavici humeru ve fossa glenoidale a ovlivĖují antero-posteriorní stabilitu ramene. Díky tomu mĤže dojít ke snížení svalové síly, bolesti nebo impingement syndromu.
93
M. deltoideus pĜi translaci plošiny dozadu bez ohledu na intenzitu podtrhu nejlépe reagoval mezi 2. a 3. mČĜením a 1. a 3. mČĜením, kdy se v obou pĜípadech zvýšila jeho svalová aktivita. Aktivita tohoto svalu mohla být umocnČna také pĜímým vlivem tapu, protože sval byl tapován, což by mohlo potvrdit domnČnku Thelen et al. (2008), kteĜí uvádí, že pĜímá aplikace pásky na sval zvyšuje úþinek jejího pĤsobení. PĜi translacích dopĜedu nehledČ na intenzitu podtrhu došlo u m. deltoideus k statisticky nejvýznamnČjším rozdílĤm v jeho aktivaci. Svalová aktivita se významnČ mČnila bČhem všech tĜí mČĜení. PrĤmČrná aktivita tohoto svalu po bezprostĜední aplikaci tapu výraznČ klesla, což by mohlo znamenat, že krátkodobá aplikace kinesio tapu nemá na sval žádaný vliv (Chang et al., 2010). Na druhou stranu však mĤžeme uvažovat i o pĜípadné svalové a celkové únavČ probanda, protože první dvČ mČĜení byly þasovČ nároþné. NicménČ mezi 2. a 3. mČĜením došlo k jejímu rapidnímu nárĤstu a aktivita svalu byla dokonce vyšší než v pĜípadČ prvotního mČĜení. Tato skuteþnost je možná dána i tím, že bČhem tĜetího mČĜení chybí elektromyografická data dvou probandĤ, které nebylo možné zmČĜit. PĜi translacích plošiny závislých na intenzitČ jsme zjistili, že pĜi všech tĜech rychlostech podtrhĤ m. deltoideus významnČ reagoval vždy mezi 1. a 3. a 2. a 3. mČĜením.
M. triceps brachii Vzhledem ke spasticitČ m. biceps brachii dochází k ovlivnČní m. triceps brachii. U pacientĤ po CMP je rovnováha svalového napČtí narušena ve prospČch spastických svalĤ se souþasným funkþním oslabením jejích antagonistĤ (Schusterová et al., 2004). M. triceps brachii (zejména jeho dlouhá hlava) je klíþovou strukturou pro rehabilitaci poruch pletencové motoriky. PĜi translaci plošiny dozadu bez ohledu na intenzitu reagoval m. triceps brachii ze všech svalĤ nejlépe. Aktivita svalu se ukázala jako statisticky významná pĜi všech tĜech hodnocených situacích. MĤžeme však v tomto pĜípadČ skuteþnČ uvažovat nad tím, že flekþní spasticita nemá podle Krakauer (2005) na aktivaci m. triceps brachii žádný vliv? Na druhou stranu došlo také k postupnému snížení spasticity m. biceps brachii po aplikaci kinesio tapu, kterou jsme hodnotili podle Ashworthovy modifikované škály, což mĤže tento výsledek ovlivnit. Vzhledem k tomu, že hodnocení spasticity mĤže být subjektivní, nemĤžeme s jistotou Ĝíci, zda se aktivita 94
m. triceps brachii zvýšila za souþasného snížení spasticity m. biceps brachii þi nikoli. Naopak pĜi translaci plošiny dopĜedu bez ohledu na její intenzitu byla aktivita m. triceps brachii statisticky významná pouze mezi 2. a 3. mČĜením, tedy v období po tĜídenní aplikaci kinesio tapu. PĜi translaci dopĜedu mohlo dojít k reaktivní odpovČdi tohoto svalu na zevní podnČt, a tím k nárĤstu jeho aktivity. PĜi translacích závislých na intenzitČ se svalová aktivita m. triceps brachii ukázala jako statisticky významná pĜi malých a velkých podtrzích. BČhem malého podtrhu se aktivita svalu zvýšila mezi 2. a 3. mČĜením v obou smČrech. PĜi translaci dozadu došlo ještČ k nárĤstu svalové aktivity po bezprostĜední aplikaci tapu. PĜi velkých podtrzích se svalová aktivita zvýšila mezi 2. a 3. mČĜením bČhem translací v obou smČrech. Naopak u stĜedních podtrhĤ nedošlo k významným zmČnám svalové aktivity v žádné z mČĜených situací.
M. pectoralis major M. pectoralis nejlépe reagoval pĜi translaci plošiny dozadu i dopĜedu bez ohledu na její intenzitu mezi 2. a 3. a 1. a 3. mČĜením, kdy se jeho svalová aktivita zvýšila. Aktivita tohoto svalu mohla být umocnČna také pĜímým úþinkem kinesio tapu, protože sval byl tapován (Thelen et al., 2008). PĜi translaci malé intenzity byla svalová aktivita statisticky významná pouze pĜi podtrzích smČrem dopĜedu, a to s odstupem tĜí dnĤ po aplikaci pásky (1. – 3., 2. – 3. mČĜení). MĤžeme opČt poukázat na pĜípadný úþinek v souladu s déletrvajícím pĤsobením kinesio tapu. StejnČ tak pĜi stĜední intenzitČ translace dopĜedu mezi 1. a 3. mČĜením došlo k nárĤstu svalové aktivity m. pectoralis major. Naopak bČhem velkých podtrhĤ sval reagoval pouze pĜi podtrzích dozadu, a to mezi 1. a 3. a 2. a 3. mČĜením. Ani v jedné z testovaných situací nebyl statisticky významný rozdíl v aktivitČ svalu po bezprostĜední aplikaci kinesio tapu. Je tedy možné, že ani okamžité pĤsobení pásky na sval nemá patĜiþný a rychlý úþinek.
M. serratus anterior Centrální porucha koordinace vede u každého hemiparetického jedince nejen ke ztrátČ pohybĤ v glenohumerálním kloubu, ale pĜedevším se manifestuje rozpadem svalové koordinace mezi ramenním pletencem a trupem. V prvé ĜadČ dochází k omezení pohyblivosti lopatky po stČnČ hrudníku následkem oslabeného m. serratus 95
anterior. Po CMP dochází k nedostateþné aktivitČ m. serratus anterior, jelikož je tento sval funkþnČ utlumený silnČjšími spastickými antagonisty (m. rhomboideus minor et major, m. trapezius). To vede k nedostateþné rotaci lopatky nutné pro elevaci horní konþetiny. I pĜes to, že Ĝada studií popisuje úþinek kinesio tapu lopatky u hemiparetických pacientĤ po cévní mozkové pĜíhodČ v pozitivním slova smyslu, z výsledkĤ diplomové práce jsme bohužel nezjistili žádné statisticky významné rozdíly v jeho aktivitČ.
6.5 Aktivita svalĤ hemiparetického a zdravého ramenního pletence po aplikaci kinesio tapu M. trapezius PĜi translaci plošiny v obou smČrech jsme u m. trapezius mezi 1. a 2. mČĜením zjistili postupné snížení svalové aktivity mezi paretickou a zdravou stranou. Po druhém mČĜení došlo opČt k mírnému nárĤstu, nicménČ svalová aktivita nebyla vyšší než pĜi prvotním mČĜení. Snížení pro oba svaly mezi 1. a 2. mČĜením mĤže být dáno vzniklou adaptací na testovanou situaci, z tohoto pohledu má vČtší výtČžnost rozdíl mezi 1. a 3. mČĜením.
M. deltoideus U m. deltoideus paretické i zdravé strany došlo pĜi translaci dozadu mezi 1. a 2. mČĜením ke snížení aktivity svalĤ. Na zdravé stranČ byl pokles dosti znatelný. Zatímco m. deltoideus paretické strany mezi 2. a 3. mČĜením zvýšil svojí aktivitu, na stranČ zdravé došlo ještČ k dalšímu snížení. MĤžeme proto pĜedpokládat, že se jednalo o adaptaci na danou situaci zdravé strany. Naopak nárĤst aktivity m. deltoideus paretické strany mĤže být v souladu s déletrvajícím pĤsobením kinesio pásky a následným snížením únavy svalu. PĜi translaci plošiny dopĜedu jsme u m. deltoideus zdravé strany zjistili postupný pokles svalové aktivity. Na stranČ paretické došlo mezi 1. a 2. mČĜením také ke snížení svalové aktivity, nicménČ po tĜídenní aplikaci aktivita m. deltoideus výraznČ narostla a její hodnota významnČ pĜevýšila svalovou aktivitu prvního mČĜení.
96
M. triceps brachii PĜi translaci v obou smČrech mezi 1. a 2. mČĜením se aktivita m. triceps brachii paretické i zdravé strany dosti snížila. MĤžeme to pĜikládat jednak pĜípadné svalové a celkové únavČ probandĤ, protože první dvČ mČĜení probíhaly v jeden den. Doba trvání prvního a druhého mČĜení byla zhruba dvČ hodiny, bČhem kterých probandi museli zvládnout pĜípravu na vlastní mČĜení, nČkolik relativnČ nároþných testĤ pĜístrojových mČĜení a kineziologické vyšetĜení. Pokles svalové aktivity mĤže být dán také adaptací testované situace. S odstupem tĜí dnĤ po zatepování však došlo k postupnému nárĤstu aktivity svalu na paretické i zdravé stranČ. NicménČ výsledná hodnota svalové aktivity nepĜesáhla hodnotu pĜi prvním mČĜení.
M. pectoralis major PĜi porovnání výsledkĤ translace plošiny v obou smČrech mezi 1. a 2. mČĜením u m. pectoralis major jsme zjistili, že zatímco na zdravé stranČ došlo k mírnému úbytku aktivity svalu pravdČpodobnČ vlivem adaptace, na stranČ paretické se svalová aktivita bezprostĜednČ po aplikaci kinesio tapu výraznČ zvýšila. Je možné, že prostĜednictvím kinesio pásky došlo ke snížení svalové únavy a sval se více aktivoval. Na druhou stranu však pĤsobení tapu v krátkém þasovém intervalu nebývá natolik efektivní. Mezi 2. a 3. mČĜením aktivita svalu paretické a zdravé strany vysoce narostla. Dokonce jejich výsledné hodnoty byly daleko vyšší než pĜi prvotním mČĜení. V tomto pĜípadČ mĤžeme Ĝíct, že nedošlo k adaptaci na testovanou situaci ani k únavČ svalu a pĤsobení kinesio tapu mČlo na m. pectoralis major paretické strany pravdČpodobnČ patĜiþný úþinek. Vliv kinesio tapu mohl být umocnČný i tím, že byl sval pĜímo tapován.
M. serratus anterior U svalové aktivity m. serratus anterior pĜi translacích dozadu a dopĜedu nedošlo k žádným statisticky významným výsledkĤm na paretické ani zdravé stranČ. Mezi 1. a 2. testovanou situací se aktivita svalĤ na obou stranách snížila. V tomto pĜípadČ mĤžeme pomýšlet opČt na to, že probandi vČdČli, co je þeká, anebo na celkovou únavu déletrvajícího mČĜení. Zatímco na zdravé stranČ došlo po tĜídenní pauze od aplikace tapu k nárĤstu aktivity svalu, na paretické stranČ se aktivita zvýšila zcela nepatrnČ a bezvýznamnČ. 97
Ani v poslední testované situaci se m. serratus anterior neprojevil jako statisticky významný. Na paretické stranČ se svalová aktivita bČhem jednotlivých mČĜení postupnČ snižovala. Je možné, že „Scapula“ tape nemá vliv na všechny svaly, které jsou do tohoto tapu zavzaty, jak uvádí Kaya et al. (2010).
6.6 Klinický rozbor po aplikaci kinesio tapu V rámci klinického vyšetĜení jsme porovnávali zmČny rozsahĤ pohybĤ a spasticity paretické horní konþetiny po aplikaci kinesio tapu.
Rozsahy pohybĤ - goniometrie Pro objektivní hodnocení rozsahĤ pohybĤ paretického ramenního pletence jsme využili goniometrického mČĜení, pĜi kterém jsme testovali pasivní i aktivní pohyby ve všech tĜech rovinách. EBM studie zabývající se zmČnou svalové síly paretického ramenního pletence po aplikaci kinesio tapu prozatím chybí. Výzkum podobného typu provedl Chang et al. (2010). Ten však uvádí, že není možné pomocí nalepené pásky ovlivnit svalovou sílu a rozsah pohybu. NicménČ jeho studie se netýkala hemiparetických pacientĤ, ale zdravých jedincĤ. Fu et al. (2008) mČl však jiný názor. Podle nČj je možné zlepšit rozsah pohybu, a to prostĜednictvím zmČny propriocepce ve smyslu aktivace svalových receptorĤ. Zda má kinesio tape vliv na intenzitu bolesti a rozsah pohybu u jedincĤ s bolestivým ramenem po krátkodobé aplikaci, bylo cílem Thelen et al (2008). Probandi zaĜazení do studie byli náhodnČ rozdČleni do dvou skupin. U jedné skupiny byl kinesio tape aplikován standardnČ a druhá skupina mČla pásku ve smyslu placeba. Všechna mČĜení probíhala nejprve bez kinesio tapu, poté ihned po jeho aplikaci a pak za tĜi a šest dnĤ. Výsledky ukázaly, že kinesio tape má pozitivní úþinek na rozsah pohybu, který byl limitován muskuloskeletální bolestí v oblasti ramenního pletence. Statisticky významný rozdíl mezi skupinami probandĤ se objevil již 3. den po aplikaci. Ke zlepšení bolesti i celkové funkce horní konþetiny došlo 6. den po nalepení. Nebolestivý rozsah paže do abdukce u jedincĤ experimentální skupiny se zlepšil ihned po aplikaci, avšak bez souþasného výrazného zlepšení intenzity bolesti v koneþné fázi pohybu. Spekulovalo se o tom, že kinesio tape stimuluje neuromuskulární dráhy prostĜednictvím zvýšeného aferentního feedbacku. Zvýšení aferentních podnČtĤ mĤže 98
vést ke zmírnČní vstupu nociceptivních nervových vláken. Další možnost zlepšení pohybu mĤže nastat v dĤsledku zvýšeného poþtu aktivovaných motorických jednotek vzhledem ke zvýšenému proprioceptivnímu stimulu. Jestliže dojde ke snížení mechanického podráždČní mČkkých tkání v okolí zatepovaného ramenního pletence, mĤže dojít k okamžitému ovlivnČní rozsahu pohybu v kloubu. U probandĤ s placebo kinesio tapem nedošlo k žádnému ovlivnČní rozsahu pohybu a bolesti, což signalizuje, že aplikace této pásky pĜináší neutrální efekt, jak bylo pĜedpokládáno. Po skonþení studie Thelen et al. (2008) se zlepšil zdravotní stav vČtšiny probandĤ natolik, že již nepotĜebovali žádnou další terapii. NicménČ sedm probandĤ nereagovalo na aplikaci kinesio tapu a pokraþovalo v další léþbČ. U tĜí z tČchto jedincĤ se na magnetické rezonanci ukázalo natržení pĜední þásti a u dalších tĜí zadní þásti labrum glenoidale. U dvou probandĤ se 6. den mČĜení objevila mírná, nesvČdící vyrážka, která bČhem dalších 24 – 48 hodin rozhodla o odstranČní pásky. Žádné další negativní vlivy již nebyly zaznamenány. Podle této studie se pĜedpokládá, že kinesio tape mĤže vést k vČtším kloubním rozsahĤm ramenního pletence. S tímto tvrzením mĤžeme také souhlasit. Podle našich výsledkĤ jsme totiž zjistili, že došlo ke statisticky významnému zlepšení všech aktivních pohybĤ a pasivní abdukce a zevní rotace po tĜídenní aplikaci kinesio tapu. Ve všech mČĜených situacích byl zaznamenán nárĤst prĤmČrných hodnot, což svČdþí o zvýšeném rozsahu pohybu v jednotlivých rovinách a podpoĜe argumentĤ studie. Na druhou stranu však na rozdíl od Thelen et al. (2008) nemĤžeme Ĝíci, že by probandi již dále nepotĜebovali žádnou terapii a aplikovaný kinesio tape je „znovu postavil na nohy“. MĤžeme však souhlasit s tím, že zvýšený rozsah v kloubu již nebyl doprovázen subjektivním pocitem bolesti. Ke stejnému závČru dospČli také García – Muro et al. (2009), kteĜí po tĜídenní aplikaci kinesio tapu avšak u jedincĤ s pouze bolestivým ramenem zjistili zlepšení aktivní abdukce, flexe a zevní rotace. Na rozdíl od našich výsledkĤ u nich nedošlo ke zvýšení pasivních pohybĤ ani v jedné ze tĜí rovin.
Spasticita Z dĤvodu hodnocení spasticity m. biceps brachii jsme využili Ashworthovu modifikovanou škálu. NicménČ její velkou nevýhodou mĤže být subjektivnost a fakt, že posuzuje pouze pasivní složku, nikoli aktivní. Spasticita se vždy projeví v motorickém projevu, který je daleko lépe hodnotitelný než pasivní vyšetĜení. 99
Metody, které hodnotí posturu, motorický projev a reflexní reakce jsou pro objektivizaci svalového tonu pĜínosnČjší, jelikož hodnotí cílené motorické chování, a tím posuzují poruchu svalového napČtí v cílené funkce, nikoli pasivnČ. Kase (2003) uvádí, že kinesio tape má jak facilitací, tak inhibiþní úþinek na svalové napČtí. Záleží však na tom, jakým zpĤsobem je aplikován. Alexander et al. (2003) uvádí, že páska nalepená pĜes svalové bĜíško m. biceps brachii sval inhibuje. V našem pĜípadČ byl tape aplikován stejným zpĤsobem a byl nalepen tak, aby došlo k co nejmenšímu, pokud možno k žádnému napČtí svalu za souþasné stabilizace ramenního pletence. Tím by mČlo docházet ke zmírnČní svalového tonu (Morrissey, 2000). Podle koneþných výsledkĤ mĤžeme Ĝíct, že je ovlivnČní spasticity po aplikaci kinesio pásky statisticky významné. U pČti probandĤ došlo mezi prvním a druhým mČĜením ke snížení svalového napČtí o jeden stupeĖ. NicménČ u tĜí jedincĤ se stupeĖ spasticity vĤbec nezmČnil. Za pozitivní však považujeme, že u nikoho z úþastníkĤ studie se spasticita m. biceps brachii po tĜídenní aplikace pásky nezvýšila. Protože byl m. biceps brachii po prvním mČĜení zatepován, mĤže být snížení svalového tonu dáno právČ i pĜímým úþinkem kinesio tapu (Thelen et al., 2008). Na druhou stranu nesmíme zapomínat na rehabilitaþní terapii, ve které vČtšina probandĤ mezi mČĜeními pokraþovala, a která mohla stupeĖ spasticity m. biceps brachii také ovlivnit.
100
ZÁVċR Hlavním cílem zkoumání vlivu kinesio tapu hemiparetického ramenního pletence na posturální chování je pochopení jeho úþinku a následná aplikace do klinické praxe. Dosavadní studie týkající se této problematiky jsou stále nedostaþující, a pokud již existují, jsou v zásadČ velmi rozmanité. Mnohdy se setkáváme s rozlišnou metodikou, skupinou probandĤ nebo rozdílným cílem pozorování. ZávČry dosavadních studií jsou obvykle postaveny na rozdílných principech a je témČĜ nemožné zohlednit podstatu a vliv kinesio tapu hemiparetického ramenního pletence na posturální chování. Diplomová práce byla zamČĜena na zmČny komplexního posturálního chování hemiparetických jedincĤ po aplikaci kinesio tapu na ramenní pletenec postižené strany. Na základČ znČní vČdeckých otázek a získaných výsledkĤ mĤžeme sestavit poĜadí významnosti jednotlivých testovaných situací. Zlepšení zatížení paretické dolní konþetiny bČhem klidového bipedního stoje posturografického testu Weight Bearing Squat bylo nejvýznamnČjší mezi prvním a tĜetím mČĜením, tedy po tĜídenní aplikaci kinesio tapu. Ke stejnému závČru jsme dospČli také pĜi hodnocení parametrĤ Weight Symmetry a Latency testu Motor Control.
I v tČchto
dvou pĜípadech jsme
zjistili, že porovnání
výsledkĤ
bez aplikovaného kinesio tapu a po tĜech dnech od aplikace pĜineslo statisticky nejvýznamnČjší zmČny. V rámci svalové aktivity paretického ramenního pletence po aplikaci kinesio tapu došlo ke stasticky nejvýznamnČjším rozdílĤm u m. deltoideus. Aktivita tohoto svalu se nejvýraznČji mČnila vždy po tĜídenní aplikaci pásky (mezi 2. a 3., 1. a 3. mČĜením). Naopak u svalové aktivity m. serratus anterior jsme podle našich výsledkĤ nezaznamenali žádné statisticky významné rozdíly. NejvýraznČjší zmČny svalových aktivit nastaly mezi druhým a tĜetím mČĜením. Naopak mezi prvním a druhým mČĜením, která probíhala v jeden den v rozmezí zhruba šedesáti minut, nedošlo k mnoha významným zmČnám. Mezi 1. a 2. mČĜením byl statisticky nejvýznamnČjší rozdíl v aktivitČ m. triceps brachii. PĜi porovnání svalové aktivity paretického a zdravého ramenního pletence po aplikaci kinesio tapu na postižené stranČ jsme dospČli k závČru, že statisticky nejvýraznČjší zmČny nastaly u m. deltoideus, kdy aktivita svalu postupnČ narĤstala. 101
StejnČ jako pĜi porovnávání rozdílĤ pouze paretické strany také v tomto pĜípadČ jsme nezjistili žádné významné zmČny mezi aktivitou m. serratus anterior paretické a zdravé strany. V rámci mČĜených situací došlo k nejvýznamnČjším zmČnám bČhem tĜetích mČĜení, porovnáme – li získané hodnoty paretického a zdravého ramenního pletence. Z klinického vyšetĜení kloubních rozsahĤ jsme zaznamenali, že se významnČ zvýšil aktivní pohyb paretické horní konþetiny do zevní rotace. Spasticita m. biceps brachii se po aplikaci kinesio tapu u pČti probandĤ snížila o jeden stupeĖ. Pozitivní je i to, že u žádného z probandĤ nedošlo po tĜídenním pĤsobení tapu k nárĤstu svalového tonu. ZávČrem mĤžeme Ĝíci, že kinesio tape, jakožto doplĖková terapie v kombinaci s fyzioterapií,
mĤže
vést
ke
zlepšení
u hemiparetických pacientĤ.
102
komplexního
posturálního
chování
REFERENýNÍ SEZNAM ADLER, S. S., BACKER, D., BUCK, M. PNF in practise. 3rd edition. 2008, p. 300. 215. ISBN 978-3-540-73901-2. ALEXANDER, C. M. et al. Does tape facilitate or inhibit the lower fibres of trapezius? Manual Therapy: an international journal of muskuloskeletat therapy. 2003, vol. 8, issue 1, p. 37 – 41. AMARENCO, P. et al. Effects of intense LDL-C reduction in patients with stroke or transient ischemic attack: the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke. 2007, vol. 38, p. 3198 – 3204. ANDREWS, A. W., BOHANNON, A. Distribution of muscle strength impairments following stroke. Clinical Rehabilitation. 2000, vol. 14, p. 79 – 87. BARCLAY - GODDARD, R. et al. Force Platform Feedback for Standing Balance Training After Stroke. 2005, vol. 36, p. 412 – 413. BOBATH, B. Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment. 3rd edition. England: Oxford, Butterworth – Heinmann Ltd., 1991. p. 185. ISBN: 075060168X. BONNAN, I. V. et al. Reliance on Visual Information After Stroke. Part II: Effectiveness of a Balance Rehabilitation Program With Visual Cue Deprivation After Stroke:
A
Randomized
Controlled
Trial.
Archives
of
Physical
Medicine
and Rehabilitation. 2004, vol. 85, no. 2, p. 274 – 278. BRAGG, R. W. et al. Failure and fatique characteristics of adhesive athletic tape. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2002, vol. 34, no. 3, p. 403 – 410. BRUTHANS, J. Epidemiologie a prognóza cévních mozkových pĜíhod. Remedia [online].
2010.
[cit.
2010-12-04].
Dostupné
na
WWW:
. ýAKRT, O. Kinetická analýza. In KoláĜ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN: 978-80-7262-657-1. 103
DALY, J. J. et al. Abnormal Leg Muscle Latencies and Relationship to Dyscoordination and Walking Disability after Stroke. Rehabilitation Research and Practise. 2011, vol. 2, p. 1 – 8. De LUCA, C. J. The Use of Surface Electromyography in Biomechanics. Journal of Applied Biomechanics. 1997, vol. 13, no. 2, p. 135 – 163. De OLIVEIRA, C. B. et.al. Balance control in hemiparetic stroke patients: Main tools for evaluation. Journal of Rehabilitation Research & Development. 2008, vol. 45, no. 8, p. 1215 – 1226. De HAART, M. et al. Recovery of standing balance in postacute stroke patiens: A rehabilitation cohort study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2004, vol. 86, p. 886 – 895. De PALMA, M. J., JOHNSON, E. W.:Detecting and treating shoulder impingement syndrome - The role of scapulothoracic dyskinesis. The physican and sports medicine. 2003, vol. 31, no. 7, p. 25 – 32. DUNCAN, P. et al. Similar motor recovery of upper and lower extremities after stroke. Stroke [online]. 1994, vol. 25, p. 1181 – 1188. [cit. 2010-09-20]. Dostupné na WWW: . FU, T. C. et al. Effect of Kinesio taping on muscle strenght in athletes – A pilot study. Journal of Science and Medicine in Sport [online]. 2008, vol. 11, p. 198 – 201. [cit. 2010-08-22]. Dostupné na WWW: . GARCÍA – MURO, F. et al. Treatment of myofascial pain in shoulder with Kinesio Taping. Case report. Manual Therapy. 2009, vol. 15, no. 3, p. 292 – 295. GENTHON, N. et al. Contribution of each lower limb to upright standing in stroke patients. Stroke [online]. 2008, vol. 39, p. 1793 – 1799. [cit. 2010-09-20]. Dostupné na WWW: . GENTHON, N. et al. Posturography in Patients With Stroke. Stroke. 2008, vol. 39, p. 489 – 491.
104
GEURTS, A. et al. A review of standing balance recovery from stroke. 2005. Gait & Posture [online]. 2005, vol. 22., p. 267 – 281. [cit. 2011-01-05]. Dostupné na WWW: . GOLDIE, P. et al. Performance in the stability limits test during rehabilitation following Stroke. Gait & Posture [online]. 1996, vol. 4, p. 315 – 322. [cit. 2010-0105]. Dostupné na WWW: . HALSETH, T. et al. The effects of kinesio taping on proprioception at the ankle. Journal of Sports Science and Medicine. 2004, vol. 3, p. 1 – 7. HANGER, H. C. et. al. A randomized controlled trial of strapping to prevent post stroke shoulder pain. Clinical Rehablitation [online]. 2000, vol. 14, p. 370 – 380. [cit. 2010-08-22]. Dostupné na WWW: . HLUŠTÍK P., MAYER, M. Ruka u hemiparetického pacienta. Neurofyziologie, patofyziologie, rehabilitace. 2004 HLUŠTÍK, P. et al. Multimodal evaluation of the effects of physiotherapy on stroke patiens with upperlimb involvement. Acta Universitatis Palackianae Olomucensis. Gymnica. 2007, vol. 37, no 4, p. 11 – 16. HORÁýEK, O., KOLÁě, P. Rehabilitace u CMP. In KoláĜ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN: 978-80-7262-657-1. HORAK, F. B. Clinical assessment of balance disorders. Gait & Posture [online]. 1997,
vol.
6,
p.
76
–
84.
[cit.
2010-11-7].
Dostupné
z
WWW:
. CHANG, H. Y. et al. Immediate effect of forearm Kinesio taping on maximal grip strength and force sense in healthy collegiate athletes. Physical Therapy in Sport. 2010, vol. 11, p. 122 – 127. JARACZEWSKA, E., LONG, C. Kinesio Taping in Stroke: Improving Functional Use of the Upper Extremity in Hemiplegia. Topics in Stroke Rehabilitation. 2006, vol. 13, p. 31-42. 105
JENKINS, D. B. Hollinshead´s Functional Anatomy of the Limbs and Back. 8th edition. Philadelphia: WB Saunders Co, 2002. s. 479. ISBN: 0-7216-9265-6. KASE, K., WALLIS, J., KASE, T. Clinical therapeutic applications of the kinesio taping method. Tokyo: Japan, Ken Ikai Co. Ltd., 2004. p. 348. ISBN: 978-1-52872568-2. KASE, K. et al. Changes in the Volume of the Peripheral Blood Flow by using KinesioTaping®
[online].
1998.
[cit.
2011-01-14].
Dostupné
z WWW:
KASE, K. et al. Development of kinesio tape. Kinesio Taping Perfekt Manual – Amazing Taping Therapy to Eliminate Pain and Muscle Disorders. Japan: Kinesio Taping Association, 2003. s. 117 – 118. ISBN: 0972159061. KASMAN, G. S., CRAM, J. R., WOLF, S. L. Clinical applications in surface electromyography. Maryland: Aspen Publishers, Inc. Gaithersburg, 1998. p. 415. ISBN: 0-8342-0752-4. KAYA, E., ZINNUROGLU, M., TUGCU, I. Kinesio taping compared to physical therapy modalities for the treatment of shoulder impingement syndrome. Clinical Rheumatology. 2010, vol. 30, no. 2, p. 201 – 207. KOHAN, A. H. et al. Comparison of Modified Ashworth Scale and Hoffmann Reflex in Study of Spasticity. Acta Medica Iranica. 2009, vol. 48, p. 154 – 157. KOLÁě, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN: 97880-7262-657-1. KOLÁěOVÁ, B.: Povrchová elektromyografie. PĜednáška v rámci pĜedmČtu Kineziologická laboratoĜ. Olomouc, 2010. KOLLEN, B. J. et al. The Effectiveness of the Bobath Concept in Stroke Rehabilitation [online].
[cit.
2010-09-17].
Dostupné
. 106
na
WWW:
KRAKAUER, J. W. Arm function after stroke: from physiology to recovery. Seminars in neurology. 2005, vol. 4, no. 25. KRÁLÍýEK, P. Úvod do speciální neurofyziologie. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2002. 230 s. ISBN 80-246-0350-0. KROBOT, A. Rehabilitace ramenního pletence u hemiparetických nemocných. Neurologie pro praxi. [online]. 2005, roþ. 6, þ. 6, s. 284 – 289 [cit. 2010-08-22]. Dostupné na WWW: . KUTÍN, M. et al. Vojtova reflexní lokomoce. PĜednáška 14 denního kurzu v rámci pĜedmČtu Klinická kinezioterapie. Olomouc, 2011. LAUFER, Y. et al. Standing balance and functional recovery of patients with right and left hemiparesis in the early stages of rehabilitation. Neurorehabilitation & Neural Repair. 2003, vol. 17, p. 207 – 213. LAWRENCE, E. et al. Estimates of the prevalence of acute stroke impairments and disability in a multiethnic population. Stroke. 2001 vol. 32, p. 1279 – 1284. LIN, J., HUNG, C., YANG, P. The Effects of Scapular Taping on Electromyographic Muscle Activity and Proprioception Feedback in Healthy Shoulders. Journal and Orthopaedic Research [online]. 2010, vol. 29, no. 1, p. 53 – 57. [cit. 2011-01-14]. Dostupné na WWW: . MALHOTRA, S. et al. An investigation into the agreement between clinical, biomechanical and neurophysiological measures of spasticity. Clinical Rehabilitation. 2008, vol. 22, p. 1105 – 1115. MANSFIELD, A. et al. Between-limb synchronization for control of standing balance in individuals with stroke. Clinical Biomechanics. 2010, vol. 26, p. 312 – 317. MORIN, G. E., TIBERIO, D., AUSTIN, G. The effect of upper trapezius taping on electromyographic aktivity in the upper and middle trapezius region. Journal of Sport Rehabilitation. 2009, vol. 6, no. 4, p. 309 – 318.
107
MORRISSEY, D. Proprioceptive shoulder taping. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2000, vol. 4, p. 189 – 194. MUMENTHALER, M., MATTLE, H. Neurology. 4. Edition. Germany: Grammlich Pliezhausen, 2004. s. 652. ISBN: 3-13-523904-7. MURRAY, H., HUSK, L. The Effect of Kinesio Taping on proprioception in the ankle. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2001, vol. 31, p. 1 – 7. NELSON, L. A. The Role of Biofeedback in Stroke Rehabilitation: Past and Future Directions. Topics in Stroke Rehabilitation. 2007, vol. 14, p. 59 – 66. NEVŠÍMALOVÁ, S, RģŽIýKA, E., TICHÝ, J. et al. Neurologie. Praha: Galén, 2005, s. 366. ISBN: 80-7262-160-2. NIESSEN, M. H. et al. Proprioception of the Shoulder After Stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008, vol. 89, no. 2, p. 333 – 338. NIESSEN, M. H. et al. Relationship Among Shoulder Proprioception, Kinematics, and Pain After Stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009, vol. 90, p. 1557 – 1564. NIRKKO, A. C. et al. Different ipsilateral representations for distal and proximal movements in the sensorimotor cortex: Activation and deactivation patterns. Neuroimage. 2001, vol. 13, p. 825 – 835. NOLAN, K. J. et al. Objective Assessment of Functional Ambulation in Adults with Hemiplegia using Ankle Foot Otrhodics after Stroke. Physical Medicine and Rehabilitation. 2009, vol. 1, no. 6, p. 524 – 529. OPAVSKÝ, J. Bolesti po cévních mozkových pĜíhodách. Bolest. 2007a, þ. 3, s. 133 – 137. OPAVSKÝ, J. et al. Diagnostika poruch senzomotorických funkcí ruky pacientĤ po ischemické cévní mozkové pĜíhodČ. Rehabilitace a fyzikální lékaĜství, 2007b, roþ. 14, þ. 3, s. 114 – 121. 108
OSTERHUES, D. J. The use of Kinesio Taping in the management of traumatic patella dislocation. A case study. Physiotherapy Theory and Practice. 2004, vol. 20, p. 267 – 270. PACI, M. et al. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview. Journal of Rehabilitation Research & Development. 2005, vol. 42, no. 4, p. 557 – 568. PAGNANI, M. J. Role if the long head of the biceps brachii in glenohumeral stability: A biomechanical study in cadavera. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1996, vol. 5, p. 255 – 262. PAILLEX, R., SO, A. Changes in the standing posture of stroke patients during rehabilitation. 2005. Gait & Posture. 2005, vol. 21, p. 403 – 409. PULLMAN, S. L. et al. Clinical utility of surface EMG. Neurology. 2000, vol. 55, p. 171 – 177. REDFERN, M. S., YARDLEY, L., BRONSTEIN, A. M.
Visual influences on
balance. Journal of anxiety disorders. 2001, vol. 15, p. 81 – 94. RIEMANN, B. L., LEPHART, S. M. The sensorimotor system, part I: The physiologic basis of functional joint stability. Journal of Athletic Training. 2002, vol. 37, p. 71 – 79. RODOVÁ, D. et al. Souþasné možnosti využití povrchové elektromyografie. Rehabilitace a fyzikální lékaĜství. 2001, þ. 4, s. 173 – 177. ROUGIER, P. R. Relative contribution of the pressure variations under the feet and body weight distribution over both legs in the control of upright stance. Journal of Biomechanics. 2007, vol. 40, issue 11, p. 2477-2482. SACKLEY C. M. Falls, sway, and symmetry of weight-bearing after stroke. International disability studies [online]. 1991, vol. 13, p. 1 – 4. [cit. 2011-01-14]. Dostupné
na
.
109
WWW:
SELKOWITZ, D. M. et al. The effects of scapular taping on the surface electromyographic signal amplitude of shoulder girdle muscles during upper extremity elevation in individuals with suspected shoulder impingement syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2007, vol. 37, no. 11, p. 694 – 702. SHUMWAY-COOK, A., WOOLLACOTT, M. H. Motor control: theory and practical applications. 2. vyd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. p. 614. ISBN 068330643X. SCHLEIP, R. Fascial plasticity. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2003, vol. 7, no. 1, p. 11 – 19. SCHUSTEROVÁ, B. et al. Podstata a cíle léþební rehabilitace ramenního pletence u hemiparetika. Rehabilitace a fyzikální lékaĜství. 2004, roþ. 11, þ. 1, s. 52 – 58. SIMONEAU, G. G. et al. Role of somatosensory input in the control of human posture. Posture and gait. 1995, vol. 3, p. 115 – 122. SLUPIK, A. et al. Effect of kinesio taping on bioelectrical activity of vastus medialis muscle. Orthopedy, Traumatology, Rehabilitation [online]. 2007, vol. 9, no. 6,
p.
644
651.
–
[cit.
2010-08-22].
Dostupné
na
WWW:
. SOMMERFELD, D. K. et al. Spasticity After Stroke Its Occurrence and Association With Motor Impairments and Activity Limitations [online]. 2004. [cit. 2010-10-11]. Dostupné na WWW: . SRIVASTAVA, A. et al. Post-stroke balance training: Role of force platform with visual feedback technique. Journal of the Neurological Sciences [online]. 2009, vol. 28,
no.
7,
p.
89
–
93.
[cit.
2011-01-14].
Dostupné
na
WWW:
. 110
STEVENSON, V. L. Spasticity management. Clinical Rehabilitation. 2010, vol. 24, p. 293 –304. THELEN, M. D. et al. The Clinical Efficacy of Kinesio Tape for Shoulder Pain: a randomized double – blinded, clinical trial. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2008, vol. 38, no. 7, p. 389 – 395. THOMPSON, A. J. et al. Clinical management of spasticity. Journal of Neurology, Neuorosurgery and Psychiatry [online]. 2005, vol. 75. [cit 2010-09-04]. Dostupné na WWW: ޒhttp://jnnp.bmj.com/cgi/content/full/76/4ޓ. TURNER – STOKES, L., JACKSON D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clinical Rehabilitation [online]. 2002, vol. 16, no. 3, p. 276 – 298. [cit. 2010-08-22]. Dostupné na WWW: . TYSON, S. F. et al. Distribution of weakness in the upper and lower limbs post – stroke. Disability and Rehabilitation [online]. 2006, vol. 28, no. 11, p. 715 – 719. [cit. 2010-01-14.
Dostupné
na
WWW:
. TYSON, S. F. et al. What is Bobath? A survey of UK stroke physiotherapists’ perceptions of the content of the Bobath concept to treat postural control and mobility problems after stroke. Disability and Rehabilitation [online]. 2009, vol. 31, no. 6, p. 448
–
457.
[cit.
2010-12-07].
Dostupné
na
WWW:
. VALOUCHOVÁ, P., ZEDKA, M. Elektromyografická analýza v biomechanice. In Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN: 978-80-7262-657-1. VAěEKA, I. Posturální stabilita: terminologie a biomechanické principy. Rehabilitace a fyzikální lékaĜství. 2002, roþ. 9, þ. 4, s. 115 – 121. VÉLE, F.: Kineziologie: PĜehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. rozšíĜení a pĜepracované vyd. Praha: Triton, 2006, s. 375. ISBN 80-7254-837-9. 111
VISSER, J. E. et al. The clinical utility of posturography. Clinical Neuropsychology. 2008, vol. 119, p. 2424 – 2436. YASUKAWA, A., PATEL, P., SISUNG, C. The functional effects of Kinesio Taping in acute pediatric rehabilitation setting as measured by the Melbourne Assessment. [online]
[cit.
2010-08-22].
Dostupné
na
WWW:
. ZOUNKOVÁ, I., ŠAFÁěOVÁ, M. VojtĤv princip: reflexní lokomoce. In KoláĜ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN: 978-80-7262-657-1.
112
SEZNAM ZKRATEK a.
arterie
AH
aktivaþní hodnota
CMP
cévní mozková pĜíhoda
CNS
centrální nervový systém
COG
Centre of Gravity
COM
Centre of Mass
COP
Centre of Pressure
EBM
Evidence Based Medicine
EMG
elektromyografie
GH
glenohumerální
iCMP
ischemická cévní mozková pĜíhoda
m.
musculus
MCT
Motor Control Test
MEAN
prĤmČrná hodnota
mm.
musculi
PDK
paretická dolní konþetina
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
PS
posturální stabilita
RMS
Root Mean Square
SMODCH
smČrodatná odchylka
TIA
tranzitorní ischemická ataka 113
TIP
tonus ovlivĖující vzory
tzv.
takzvaný
WBS
Weight Bearing Squat
WS
Weight Symmetry
ZDK
zdravá dolní konþetina
114
SEZNAM OBRÁZKģ Obrázek 1. Poþet hospitalizovaných v ýeské republice po CMP v letech 1986 – 2007 (Bruthans, 2010)
17
Obrázek 2. Vývoj standardizované mortality v ýeské republice v letech 1989 – 2007 (Bruthans, 2010)
18
Obrázek 3. Wernick – Mannovo držení (KoláĜ et al., 2009)
21
Obrázek 4. Schématické znázornČní jednotlivých komponent posturální stability (Horak, 1997)
40
Obrázek 5. Pohybové strategie k udržení posturální stability (Shumway-Cook & Woollacoott, 2001)
43
Obrázek 6a. Zatapované svaly – m. deltoideus, „Scapula“ tape (2011)
51
Obrázek 6b. Zatapované svaly – m. biceps brachii, m. pectoralis major (2011)
52
Obrázek
7.
Protipohyb
pĜi
translaci
dozadu
a
dopĜedu
(upraveno
dle http://resourcesonbalance.com/neurocom/protocols/motorImpairment/mct.aspx, cit. 27. 4. 2011)
54
115
SEZNAM GRAFģ Graf 1. Kardiovaskulární mortalita v ýeské republice v roce 2005 (upraveno dle Bruthans, 2010)
19
Graf 2. Incidence cévní mozkové pĜíhody v roce 2009 (anonym, 2009, upraveno dle http://www.cmp.cz/jnp/cz/pece_o_cmp_v_cr/narodni_cerebrovaskularni_program. html, cit. 27. 4. 2011)
19
Graf 3. PrĤmČrné hodnoty m. trapezius paretické a zdravé strany pĜi translaci dozadu MCT bČhem všech mČĜení
76
Graf 4. PrĤmČrné hodnoty m. deltoideus paretické a zdravé strany pĜi translaci dozadu 76
MCT bČhem všech mČĜení
Graf 5. PrĤmČrné hodnoty m. triceps brachii paretické a zdravé strany pĜi translaci dozadu MCT bČhem všech mČĜení
77
Graf 6. PrĤmČrné hodnoty m. pectoralis major paretické a zdravé strany pĜi translaci 77
dozadu MCT bČhem všech mČĜení
Graf 7. PrĤmČrné hodnoty m. serratus anterior paretické a zdravé strany pĜi translaci dozadu MCT bČhem všech mČĜení
78
Graf 8. PrĤmČrné hodnoty m. trapezius paretické a zdravé strany pĜi translaci dopĜedu MCT bČhem všech mČĜení
80
Graf 9. PrĤmČrné hodnoty m. deltoideus paretické a zdravé strany pĜi translaci dopĜedu MCT bČhem všech mČĜení
81
Graf 10. PrĤmČrné hodnoty m. triceps brachii paretické a zdravé strany pĜi translaci dopĜedu MCT bČhem všech mČĜení
81
Graf 11. PrĤmČrné hodnoty m. pectoralis major paretické a zdravé strany pĜi translaci dopĜedu MCT bČhem všech mČĜení
82
Graf 12. PrĤmČrné hodnoty m. serratus anterior paretické a zdravé strany pĜi translaci dopĜedu MCT bČhem všech mČĜení
82
116
SEZNAM TABULEK Tabulka 1. Základní statistické veliþiny procentuálního zatížení paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji podle Studentova párového dvouvýbČrového t testu
58
Tabulka 2. Popisná statistika procentuálního zatížení paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji
59
Tabulka 3. Základní statistické veliþiny pro distribuci zátČže paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji podle Studentova párového dvouvýbČrového t testu
60
Tabulka 4. Popisná statistika pro distribuci zátČže paretické dolní konþetiny 60
pĜi bipedním stoji
Tabulka 5. Základní statistické veliþiny pro latenci posturálních reakcí paretické dolní konþetiny pĜi bipedním stoji podle Studentova párového dvouvýbČrového t testu
61
Tabulka 6. Popisná statistika latence posturálních reakcí paretické dolní konþetiny 61
pĜi bipedním stoji
Tabulka 7. Základní statistické veliþiny svalové aktivity pĜi translaci dozadu MCT bez ohledu na jejich intenzitu podle Wilcoxonova párového testu
63
Tabulka 8. Popisná statistika pro translaci dozadu MCT bez ohledu na intenzitu translace bČhem jednotlivých mČĜení
64
Tabulka 9. Základní statistické veliþiny svalové aktivity pĜi translaci dopĜedu MCT bez ohledu na jejich intenzitu podle Wilcoxonova párového testu
65
Tabulka 10. Popisná statistika pro translaci dopĜedu MCT bez ohledu na intenzitu translace bČhem jednotlivých mČĜení
66
Tabulka 11. Základní statistické veliþiny pro svalovou aktivitu pĜi translaci malé intenzity MCT podle Wilcoxonova párového testu
68
Tabulka 12. Popisná statistika svalové aktivity pĜi translaci malé intenzity
68
Tabulka 13. Základní statistické veliþiny pro svalovou aktivitu pĜi translaci stĜední intenzity MCT podle Wilcoxonova párového testu 117
70
Tabulka 14. Popisná statistika svalové aktivity pĜi translaci stĜední intenzity
70
Tabulka 15. Základní statistické veliþiny pro svalovou aktivitu pĜi translaci velké intenzity MCT podle Wilcoxonova párového testu
72
Tabulka 16. Popisná statistika svalové aktivity pĜi translaci velké intenzity
73
Tabulka 17. Základní statistické veliþiny pro porovnání svalové aktivity paretického a zdravého ramenního pletence pĜi translaci dozadu MCT bez ohledu na intenzitu translací podle Wilcoxonova párového testu
75
Tabulka 18. Popisná statistika svalové aktivity paretického a zdravého ramenního pletence pĜi translaci dozadu MCT bez ohledu na intenzitu translací
75
Tabulka 19. Základní statistické veliþiny pro porovnání svalové aktivity paretického a zdravého ramenního pletence pĜi translaci dopĜedu MCT bez ohledu na intenzitu 79
translací podle Wilcoxonova párového testu
Tabulka 20. Popisná statistika svalové aktivity paretického a zdravého ramenního pletence pĜi translaci dopĜedu MCT bez ohledu na intenzitu translací
80
Tabulka 21. Základní statistické veliþiny pro porovnání rozsahĤ aktivních a pasivních pohybĤ
hemiparetického
ramenního
pletence
podle
Studentova
párového
dvouvýbČrového t testu
84
Tabulka 22. Popisná statistika rozsahĤ pohybĤ paretického ramenního pletence
84
Tabulka 23. Testová statistika pro spasticitu m. biceps brachii podle Wilcoxonova párového testu
85
Tabulka 24. PoĜadí testovaných dat spasticity m. biceps brachii podle Wilcoxonova testu
85
Tabulka 25. Popisná statistika spasticity m. biceps brachii
85
118
SEZNAM PěÍLOH PĜíloha 1. Základní anamnestické údaje probandĤ
120
PĜíloha 2. Vstupní a výstupní kineziologický rozbor probanda
121
PĜíloha 3. Pouþení a souhlas probanda
122
PĜíloha 4. Výsledky klinických testování
126
PĜíloha 5. MČĜení pomocí povrchové elektromyografie
127
119
PěÍLOHY PĜíloha 1. Pouþení a souhlas probanda
Pouþení a souhlas probanda Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických vČd TĜ. Svobody 8 771 11 Olomouc
Pacient/ka
………………………………………
souhlasí
s provedením
posturografického a elektromyografického vyšetĜení v kineziologické laboratoĜi FN Olomouc, a dále s klinicko – kineziologickým vyšetĜením pro mČĜení na diplomovou práci s názvem Kinesio taping ramenního pletence u hemiparetických pacientĤ a jeho vliv na posturální chování, kterou zpracovává Bc. Barbora Hellebrandová pod vedením Mgr. Barbory KoláĜové.
Byl/a jsem srozumitelnČ a podrobnČ seznámen/a s prĤbČhem všech vyšetĜení a souhlasím s jejich provedením. Dále souhlasím s nahlédnutím do mé zdravotnické dokumentace v rozsahu nezbytnČ nutném a anonymním použití získaných údajĤ s respektováním osobních dat.
V Olomouci dne
Podpis…………………
120
Proband
Paretická strana
VČk
Výška (cm)
Váha (kg)
Poþet dnĤ od vznikuCMP
PĜíloha 2. Základní anamnestické údaje probandĤ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
L P P P L L L P P
43 52 54 55 63 59 55 64 66
178 178 168 176 180 174 189 188 175
89 74 70 110 78 86 83 84 94
41 15 25 22 38 19 35 10 100
prĤmČr
56,78 178,44 85,33
33,89
smodch
7,14
26,95
6,64
11,84
Legenda k PĜíloze 2: L – levá strana, P – pravá strana, smodch – smČrodatná odchylka
121
PĜíloha 3. Vstupní a výstupní kineziologický rozbor probanda
Vstupní – výstupní kineziologický rozbor
Proband Datum narození Pohlaví: žena – muž Typ CMP Datum vzniku CMP Dominantní strana Datum vyšetĜení __________________________________________________________________ Anamnéza -
OA
-
NO
Kineziologické vyšetĜení
Stav vČdomí
vigilní
somnolentní
Orientace
orientován
dezorientován
Spolupráce
spolupracuje
nespolupracuje
Psychomotorické tempo
zpomalené
Komunikace
dysartrie
OK afázie 122
zrychlené dobrá
ýití Povrchové
ANO
NE
Hluboké
ANO
NE
Trofika
hypotonus
Svalový tonus
normotonus
hypertonus
Spasticita - Modifikovaná Ashworthova škála
Reflexy
hyporeflexie
normoreflexie
hyperreflexie
Pyramidové jevy
Mozeþkové pĜíznaky
zkouška taxe
ANO
diadochokinéza
NE adiadochokinéza
Trup Propojení horní – dolní trup
NE
trochu
ANO
Stabilita SED: pĜedo - zadní
ANO
NE
SED: latero - laterální
ANO
NE
STOJ: pĜedo - zadní
ANO
NE
STOJ: latero - laterální
ANO
NE
123
Ramenní pletenec – vyšetĜení rozsahu pohybĤ pomocí goniometru 1. mČĜení
3. mČĜení
Aktivní
Aktivní
Pasivní
Pasivní
Aktivní
Aktivní
Pasivní
Pasivní
Aktivní
Aktivní
Pasivní
Pasivní
S 45 - 0 - 180
F 180 - 0 - 40
R 90 - 0 - 70
SH rytmus
ne
stČží
pĜimČĜenČ
lehce
Substituce, souhyby, asociované reakce, reflexní zmČny: NE
ANO – jaké
Joint – play GH skloubení
ANO (pruží)
NE (nepruží)
AC skloubení
ANO
NE
SC skloubení
ANO
NE
124
OK
Jemná motorika – testování úchopĤ Špetka
ne
tČžší
pĜimČĜenČ
lehce OK
Válec
ne
tČžší
pĜimČĜenČ
lehce OK
Palec a ukazovák
ne
tČžší
pĜimČĜenČ
lehce OK
Palec – prostĜedník
ne
tČžší
pĜimČĜenČ
lehce OK
Palec – malík
ne
tČžší
pĜimČĜenČ
lehce OK
125
PĜíloha 4. Výsledky klinických testování
Rozsahy pohybĤ hemiparetického ramenního pletence (stupnČ)
Flexe (aktivnČ) Flexe (aktivnČ) Flexe (pasivnČ) Flexe (pasivnČ) Abdukce (aktivnČ) Abdukce (aktivnČ) Abdukce (pasivnČ) Abdukce (pasivnČ) Zevní rotace (aktivnČ) Zevní rotace (aktivnČ) Zevní rotace (pasivnČ) Zevní rotace (pasivnČ)
1 95 x 100 x 90 x 85 x 30 x 35 x
2 5 10 110 115 0 5 100 105 40 45 45 50
3 120 135 180 180 90 110 105 120 40 70 50 80
4 100 110 105 115 90 95 105 110 20 25 40 45
Probandi 5 110 130 130 135 85 100 100 105 45 60 45 60
6 125 170 150 160 100 110 110 170 50 70 60 70
Spasticita (Aswhorthova modifikovaná škála) Proband 1 2 3 4 5 6 7 8 9
StupeĖ spasticity 2 3 1 2 4 3 2 1 4
126
2. mČĜení
1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2. 1. 2.
Pohyb
1. mČĜení
MČĜení
StupeĖ spasticity x 2 1 2 3 2 1 1 3
7 120 125 140 145 90 100 105 110 50 60 60 70
8 170 175 120 175 45 85 100 155 30 50 40 45
9 20 20 95 100 120 130 65 80 0 5 15 20
PĜíloha 5. MČĜení pomocí povrchové elektromyografie
m. pectoralis major
m. serratus anterior
akcelerometr pars descendens m. trapezius
zemnící elektroda
inklinometr
mediální þást m. deltoideus
127
caput mediale m. tricipitis brachii
