45
2
Neonatologie
2.1 Definities Aterme neonaat (AT)
voldragen (aterme geboren) pasgeborene. kind geboren na zwangerschapsduur van 37 of meer complete weken en vóór 42 weken.
geborene = small for gestational age = SGA. kind van wie het geboortegewicht te laag is ten opzichte van het bij de zwangerschapsduur gebruikelijk voorkomend gewicht.
Dysmature neonaat/dysmatuur onderontwikkelde
Immature neonaat/immatuur tevroeggeborene. kind geboren na zwangerschapsduur korter dan 24 complete weken en langer dan 16 complete weken. aangifteplicht vanaf 24 complete weken (168 dagen) zwangerschap. Macrosoom
kind van wie het geboortegewicht te hoog is ten opzichte van het bij de zwangerschapsduur gebruikelijke gewicht.
Neonaat
kind vanaf dag 1 tot en met dag 28 postnataal.
Postmature neonaat serotien geborene. kind geboren na een zwangerschapsduur langer dan 42 complete weken.
E.J. van de Griendt et al., Leidraad kindergeneeskunde, Leidraadreeks, DOI 10.1007/978-90-368-0473-8_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
46
2
Hoofdstuk 2 • Neonatologie
Premature neonaat/ prematuur vroeggeborene. kind geboren na zwangerschapsduur korter dan 37 complete weken en langer dan 24 complete weken. Er wordt vaak nog een onderscheid gemaakt tussen extreme prematuriteit (24 tot 28 weken), ernstige prematuriteit (28 tot 32 weken) en milde tot late prematuriteit (32 tot 37 weken) (WHO). PROM prelabour rupture of membranes. breken van de vliezen voordat er weeënactiviteit aanwezig is. Zuigeling
kind vanaf dag 1 tot en met dag 364 postnataal (1e levensjaar).
2.2 Overlevingspakket
Intra-uteriene groeicurve
De intra-uteriene groeicurve is afgebeeld in . figuur 2.1. Fototherapie, grenzen
Risicofactoren: hemolytische aandoeningen, asfyxie, sepsis, acidose, laag albumine, temperatuurinstabiliteit (zie . figuur 2.2). Neonataal vocht- en voedingsbeleid
De hoeveelheid vocht die een neonaat nodig heeft, wordt bepaald door het vochtverlies via verdamping (insensible water loss), urine, feces en de hoeveelheid vocht die nodig is voor de vorming van nieuwe weefsels. Het algemeen aanbevolen vochtbeleid is weergegeven in . tabel 2.1.
2.2 • Overlevingspakket
2
47
gram
97,7 95 90
5000
75 50 25 10 5 2,3
4000
3000
2000
1000
0 20
24
28
32
36
40
44
weken
. Figuur 2.1 Amsterdamse geboortegewichtcurve. De cijfers rechts geven de percentiellijnen aan.
De hoeveelheid voeding die een pasgeborene nodig heeft, is afhankelijk van het geboortegewicht en de amenorroeduur. De hoeveelheid voeding wordt in de eerste levensdagen langzaam uitgebreid. In individuele gevallen moet de vochtintake aangepast worden aan de hand van het gewichtsverloop, de diurese, de bloeddruk, de aanwezigheid van een open ductus Botalli, verliezen uit drains, etc. Enterale voeding heeft de voorkeur boven parenterale voeding. Bij een deel van de kinderen kan echter niet gestart worden met
leeftijd
72uur
96uur
Richtlijnen voor fototherapie voor kinderen > 35 weken.
48uur
5dgn
6dgn
7dgn
0
85
5
24uur
171
10
geboorte
257
15
. Figuur 2.2
totaal serum bilirubine mg/dl
0
342
20
_ 38 wkn zonder risicofactoren) kinderen met laag risico (> _ 38 wkn + risicofactoren of 35-37 6/7 week) kinderen met matig risico (> kinderen met hoog risico (35-37 6/7 week + risicofactoren)
428
2
25
48 Hoofdstuk 2 • Neonatologie
µmol/l
2.2 • Overlevingspakket
2
49
. Tabel 2.1 Aanbevolen hoeveelheid vocht (ml/kg) tijdens de neo natale periode.
dag 1
dag 2
dag 3
dag 4
dag 5
dag 6
dag 7
aterme
30–40
50–60
80
100
120
140
160– 175
dysma tuur
60
80
100
120
140
160
160– 175
prema tuur
80– 100
100
120
140
160
160– 175
160– 175
enterale voeding of is de hoeveelheid ontoereikend en zal gestart worden met intraveneuze toediening van koolhydraten, vetten, eiwitten, mineralen en vitamines. De capaciteit van de maag is in eerste instantie beperkt en kan maar kleine hoeveelheden verdragen. Bij de prematuur geborene is de tolerantie van het maag-darmkanaal zeer gering in de eerste levensdagen, bij deze groep kinderen wordt dan ook meermalen per dag een zeer kleine hoeveelheid voeding gegeven. Vanaf 32-34 weken is het zuig-slikmechanisme voltooid. Voor deze tijd is er een groot risico op aspiratie wanneer er orale voeding wordt aangeboden. zz aterme > 4000 gram: 6-8 voedingen per dag; zz aterme > 2500 gram: 7-8 voedingen per dag; zz < 2500 gram: 8-24 voedingen per dag, afhankelijk van de klinische conditie van het kind en lokale protocollen. Moedermelk heeft de voorkeur boven kunstvoeding. Moedermelk van moeders met prematuur geboren kinderen bevat in de eerste weken meer eiwit dan van moeders met aterme geboren kinderen;
50
2
Hoofdstuk 2 • Neonatologie
in de loop van de tijd komt de samenstelling van premature moedermelk en terme moedermelk overeen. Om toch in de behoefte van een prematuur te blijven voldoen, is het noodzakelijk deze moedermelk te verrijken (breast milk fortifier). Indien er onvoldoende moedermelk is of als moeder geen borstvoeding wil of kan geven, dient er kunstvoeding gestart te worden. Bij een aterme zuigeling zal er gestart worden met standaard zuigelingenvoeding. Bij een premature neonaat dient gekozen te worden voor specifiek premature voeding (Nenatal, Hero Baby prematuur). 2.3 Problemen
Congenitale infecties
Een aantal infecties kan aangeboren afwijkingen bij het kind veroorzaken wanneer de moeder deze gedurende de zwangerschap doormaakt. Een infectie gedurende het eerste trimester is het gevaarlijkst voor het ontwikkelen van congenitale afwijkingen. Gedurende het eerste trimester vindt voornamelijk de aanleg van de verschillende orgaansystemen van de foetus plaats, terwijl in het tweede en derde trimester met name de uitrijping en groei van de foetus centraal staan. Geproportioneerde dysmaturiteit (zowel voor lengte als gewicht en schedelomtrek < p3) is een verschijnsel dat bij bijna alle congenitale infecties voorkomt. Het acroniem TORCHES is een gemakkelijke manier om te onthouden welke infecties van belang zijn: Toxoplasmose, Others (Parvo B19, hiv, varicellazostervirus (VZV)), Rubella, Cytomegalievirus (CMV), Herpes simplex, Syfilis. Congenitale toxoplasmose
Toxoplasmose komt bij volwassenen vrij veel voor. De infectie verloopt vaak asymptomatisch. De immuniteit voor Toxoplasma gondii is levenslang. De besmetting vindt plaats via besmet vlees en feces van jonge katten. Een primaire infectie gedurende de zwangerschap in een
2.3 • Problemen
51
2
laat stadium kan een infectie van het kind veroorzaken. Een infectie in een vroeg stadium kan ernstige schade aan het ongeboren kind veroorzaken (zie . tabel 2.2). De behandeling is intensief en langdurig. Congenitale rubella
Vroege besmeting tijdens de zwangerschap leidt tot congenitale afwijkingen (zie . tabel 2.2). Indien besmetting in een laat stadium optreedt, leidt dit tot een perinatale infectie zonder congenitale afwijkingen. De meeste moeders zijn gevaccineerd voor rubella. Congenitale CMV
Cytomegalievirus (CMV) is de meest voorkomende congenitale afwijking. Ongeveer een 0,25% van de zwangeren ontwikkelt een primo CMV-infectie. De kans op besmetting van de ongeborene is ongeveer 40%. Slechts een klein deel (5%) van deze kinderen wordt geboren met een symptomatische CMV-infectie (zie . tabel 2.2). De prognose van deze kinderen is slecht met een hoge mortaliteit en morbiditeit. De aangedane kinderen zijn motorisch geretardeerd, doof en hebben visusstoornissen. Een asymptomatische infectie heeft een gunstiger prognose. Een deel van deze kinderen ontwikkelt alsnog restverschijnselen, zoals afwijkend gedrag, mentale retardatie en gehoorstoornissen. Herpes neonatorum
Besmetting vindt plaats tijdens de baring of post partum. De infectie kan lokaal of gegeneraliseerd voorkomen, lijkend op een bacteriële sepsis. De sterfte is dan hoog, tot 70%. Vanwege de ernst van de infectie wordt laagdrempelig gestart met aciclovir. Congenitale lues, syfilis
Congenitale lues, veroorzaakt door Treponema pallidum, is zeldzaam geworden in Nederland. De pasgeborene kan geïnfecteerd zijn wanneer de moeder gedurende de zwangerschap aan een actieve, onbehandelde lues lijdt. Het beeld is grotendeels te vergelijken met congenitale CMV en toxoplasmose.
Hoofdstuk 2 • Neonatologie
52
. Tabel 2.2
2
Congenitale infecties.
symptomen
rubella
CMV
toxoplasmose
dysmatuur
+++
+++
+
anemie
+
++
++
purpura, pete chiae
++
+++
+
icterus
+
+++
++
hepatospleno megalie
+++
+++
++
cong. hartaf wijking
+++
-
-
pneumonie
+
++
+
oogafwijking
glaucoom, retinopathie, cataract
retinopathie
retinopathie, cataract
CZS
encefalitis
encefalitis, microcefalie, calcificaties
encefalitis, microcefalie, calcificaties, hydrocephalus
doofheid
+++
+
-
Others Neonatale hiv-infectie
Bij seropositieve zwangeren kan besmetting optreden via de placenta, tijdens de partus of via moedermelk. In de helft van de gevallen ontstaat na verticale transmissie een infectie. Het klinische beeld ontstaat meestal pas na een aantal maanden en wordt gekenmerkt door recidiverende bacteriële infecties, candidiasis,
2.3 • Problemen
53
2
lymfadenopathie, hepatosplenomegalie en chronische diarree. De transmissie van moeder naar neonaat kan verminderd worden door adequate behandeling van de moeder en van de pasgeborene met meerdere antivirale medicijnen. Varicellazostervirus (VZV)
In het algemeen loopt de foetus geen gevaar wanneer moeder een waterpokkeninfectie doormaakt na het eerste trimester van de zwangerschap. Een VZV-infectie in het eerste trimester kan huidafwijkingen en neurologische schade bij de foetus veroorzaken. Er bestaat gevaar voor de pasgeborene wanneer de moeder de infectie minder dan vijf dagen voor de partus of binnen twee dagen na de partus doormaakt. De neonaten kunnen een vesiculaire huiduitslag of het beeld van een neonatale sepsis (eigenlijk viremie) ontwikkelen. De mortaliteit is 5%. Indien het kind nog niet geboren is, kan aan moeder aciclovir en zosterimmuunglobuline gegeven worden. Na de geboorte kan ook de neonaat zosterimmuunglobuline toegediend krijgen. Diagnostiek
Afhankelijk van het ziektebeeld kunnen IgM-antistoffen in het (navelstreng)bloed aangetoond worden, zoals bij rubella en toxoplasmose. Bij CMV kan de diagnose ook gesteld worden door virusisolatie uit de keel en uit urine. Bij lues moet naar specifieke antistoffen gekeken worden. >> Geproportioneerde dysmaturiteit is een belangrijk symptoom van een congenitale infectie.
Neonatale infecties
Alle neonaten, maar prematuren in het bijzonder, lopen een risico op het ontwikkelen van een ernstige infectie. Infecties kunnen optreden tijdens de zwangerschap (zie 7 par. 2.3) en rondom of na de
54
2
Hoofdstuk 2 • Neonatologie
geboorte. Bacteriële infecties bij neonaten komen regelmatig voor en zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Het gaat hierbij veelal om een bacteriëmie of sepsis/meningitis. Etiologie
Besmetting kan optreden tijdens de partus door bacteriën in het baringskanaal (verticale transmissie), of na de geboorte (horizontale transmissie). Maternale antistoffen die de neonaat moeten beschermen tegen verschillende soorten bacteriën en virussen, passeren de placenta voornamelijk gedurende het laatste trimester van de zwangerschap. Ook het afweermechanisme van de pasgeborene is nog onrijp. Risicofactoren voor een neonatale infectie zijn onder andere: prematuriteit, langdurig gebroken vliezen of opname op een afdeling Neonatologie. Symptomen
Koorts is een verschijnsel dat niet vaak gezien wordt bij pasgeborenen. Wel is de temperatuur vaak instabiel of bestaat er juist een te lage lichaamstemperatuur. Pasgeborenen die een infectie hebben, zijn in hun geheel ziek en hebben niet zoals oudere kinderen of volwassenen symptomen passend bij een geïsoleerde infectie (bijv. hoesten bij een pneumonie). De kliniek van een sepsis is dan ook moeilijk te differentiëren van een pneumonie, meningitis of pyelonefritis. Het klinische beeld van een infectie bij een pasgeborene kan heel wisselend zijn. Aanvankelijk kunnen de symptomen beperkt zijn, terwijl anderzijds een foudroyant beeld met septische shock en spoedig overlijden kan optreden. De volgende symptomen kunnen in wisselende mate en combinatie voorkomen bij een infectie: instabiele temperatuur, bleek of geel, respiratoire problemen (apneu, tachypneu, dyspneu, kreunen), circulatoire problemen (slechte perifere circulatie, hypotensie, bradycardieën of tachycardie), gastro-intestinale problemen (voedingsintolerantie, slecht drinken, bolle buik) en neurologsiche problemen (gespannen fontanel, prikkelbaarheid, luierpijn en lethargie).
http://www.springer.com/978-90-368-0472-1
