Lampiran 1 STATUS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Kawin/Tidak Kawin Alamat Suku Bangsa Pekerjaan
: : : : : : :
Anamnese Keluhan Utama :
Penyakit Terdahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keturunan : Kebiasaan merokok : ya/tidak
Jumlah :
Status Present Kesadaran
: …………….
Nadi
: ……………. kali/menit
RR
: ................... kali/menit
Suhu tubuh (ºC)
: ...................
TB/BB
:
cm/
TD = …………… mmHg
kg
EKG Interpretasi :
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap Hb
:
g%
Ht
:
%
Lekosit
:
/mm3
Trombosit
:
/mm3
MCV
:
fl
MCH
:
pg
MCHC
:
%
Difftel
:
Morfologi
: Eritrosit
:
Lekosit
:
Trombosit
:
/
/
/
/
/
2. Pemeriksaan Profil Lipid Kolesterol Total Trigliserida HDL/LDL 3. Pemeriksaan Gula Darah Adrandom 4. Pemeriksaan enzim jantung CK / CK-MB Troponin T
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Agregasi Trombosit pada Sindroma Koroner Akut, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Medan, ……………… 2010 Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas …………………)
(Nama Jelas ……) Saksi
(Nama Jelas ………………. )
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu Pada hari ini, saya dr. Sulianty, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:” Agregasi Trombosit pada Sindroma Koroner Akut”. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti nilai agregasi trombosit pada pasien serangan jantung. Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 10 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Manfaat penelitian ini adalah dengan mengetahui nilai agregasi trombosit pada pasien serangan jantung sehingga dapat dengan segera diberikan penanganan yang tepat untuk mencegah perkembangan penyakit yang lebih lanjut. Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih. Nama Telepon
: dr. Sulianty : 061-77924355 Medan, 01 November 2010 Dr. Sulianty
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS Nama
: dr. Sulianty
Tempat/Tgl. Lahir
: Medan, 20 – Desember - 1982
Suku/Bangsa
: Tionghoa / Indonesia
Agama
: Kristen
Alamat
: Jl. Gedeh No. 64 Medan
KELUARGA Bapak
: Handojo
Ibu
: Helen Liana
PENDIDIKAN 1. SD Budi Murni 1 Medan
: Tahun 1994
2. SMP St. Thomas 1 Medan
: Tahun 1997
3. SMA St.Thomas 1 Medan : Tahun 2000 4. Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara : Tahun 2006 5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1Juli 2007 s/d sekarang.
RIWAYAT PEKERJAAN : PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota IDI 2. Anggota PDS PATKLIN
Universitas Sumatera Utara
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH No
Nama Event Ilmiah
Tanggal Pelaksanan
Tempat dan Kota
Kepesertaa n
1.
7th Pertemuan Ilmiah Tahunan Patologi Klinik
1-4 November 2008
Padang
Participant
2.
Hubungan CD4 dengan viral load pada pasien HIV/AIDS di RSUP H.Adam Malik Medan periode Januari-Desember 2007
1-4 November 2008
Padang
Penyaji
3.
Simposium Penanganan Thalasemia secara Menyeluruh
24 Mei 2008
FK USU, Medan
Participant
4.
NS1 pada DHF
2009
Tiara convention Hall, Medan
Participant
JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN Dipresentasikan No Judul Tanggal Tempat 1. Evaluation of new selective 03-03-2008 RSUP.HAM enrichment broth for detection of Group B streptococci in pregnant women 2. Evaluationof iron stores in blood 29-05-2008 RSUP.HAM donors by serum ferritin 3. Reduced interference by 26-08-2008 RSUP.HAM phenothiazines in amphetamine drug of abuse immunoassays 4. Blood Cultures in paediatric patients : 26-02-2009 RSUP.HAM a study of clinical impact 5. Serum transferrin receptor-ferritin 10-11-2009 RSUP. HAM index shows concomitant iron deficiency anemia and anemia of chronic disease is common in patients with rheumatoid arthritis in North India 6. Correlation of CEA & CA 15.3 in 11-3-2011 RSUP. HAM pretreated female breast cancer patients
Universitas Sumatera Utara
1. 2. 3. 4. 5. 6.
TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN Pola Kuman pada Sekret THT dan kepekaannya terhadap antibiotik di RSUP H.Adam Malik Peran Sitokin Pada Hemopoetik Sistem Khususnya Granulopoetik Sistem Citrobacter freundii pada Kaki Gangren Diabetik Pemantapan Kualitas di bidang Kimia Klinik Steven Johnson Sindrom Acute Myeloid Leukemia
Universitas Sumatera Utara
