6 ml/kg dechový objem
Pravidlo pro každého ventilovaného pacienta?
Ivan Herold ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav
1
Autor neuvádí střet zájmů s obsahem přednášky.
2
Univerzální aplikace pro všechny pacienty na UPV (bez ARDS)??? LPV = lze ji redukovat jen na limitaci dechového objemu ??????? Jaká je používána LPV v indikaci (ALI)/ ARDS v praxi ??? JAMA. 2012;308(16):1651-1659. doi:10.1001/jama.2012.13730
Association Between Use of Lung-Protective Ventilation With Lower Tidal Volumes and Clinical Outcomes Among Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: A Meta-analysis : A. Serpa Nato et al
? 3
Dechový objem 10-15 ml/kg
prevence atelektáz, acidózy a hypoxie
4
Je redukce dechového objemu per se zárukou bezpečné ventilace ?
Tremblay L, Slutsky, Intens Care Med 20006,32:24-33
5
ARMA protokol
DECHOVÝ OBJEM 6 2 ml/kg PBW
Nepoužívat ARMA protokol je jako „objevit kolo a nejezdit na něm…. „
TV PPLAT
M.Ranieri
(4)-6-(8) ml kg/ predikované-ideální t.hm < 30 (28??) cm H2O
FREKVENCE 6-35(??) d/min HYPERKAPNIE [PERMISIVNÍ] 6
+ 10 úmrtí
7
intermediární objemy (7-10ml/kg i.t.hm.) ???
8
Predikovaná t.hm, výška a TLC
9
Korelace velikosti plic a výšky (PBW)
Predikovaná BW
50M (45,5F)* + 0,91(výška-152,4) M
PBW
F
PBW
160
56,9
160
52,4
165
61,5
165
57
170
66
170
61,5
175
70,6
175
66,1
180
75,1
180
70,6
185
79,7
185
75,2
190
84,2
190
79,7
F 170 cm
Kg
6ml/kg 9,26 ml/kg!!!
ABW
90
570 (54%)
PBW
61,5
369
10
• • • • •
421 pacientů (40% žen) ABW/PBW (+ 9 kg) 53% pacientů na LPV 45% žen vs 59% mužů, p <0.001 75% doby UPV podle ABW
11
Nízké Tradiční Vysoké
12
Riziko TV> 10 ml/ kg : BMI > 30 (OR 6,25, CI 5,26-7,42, p< 0.001 ) Ženy (OR 4,33, CI 3,64-5,15, p< 0.001)
13
How Much Safe is TV 6 ml/kg PBW ??
HYPERINFLATED 30% pacientů
PROTECTED
Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in ARDS Terragni P et al Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 160–166, 2007
14
Velký objem vyvolává stres (tlak) pokud překročí 2 x kapacity vzdušné plicní tkáně ( baby lung ) a dochází k excesivnímu pnutí JJ Marini, ICM, 2013 Lower tidal volumes for everyone: principle or presription ??
Protti 15
16
Mikkelsen ME
Potential reasons why physicians underuse LPV: a retrospective cohort study using physician documentation. Respiratory care 2008, 53, 455-461 TV 2004 vs 1998 PEEP
7,4 vs 9,1 ml/kg P.B.W. , p 0,02 8,7 vs 7,7 cm H2O Esteban JAMA 2008, NEJM 2002
17
10,6
8,7
7,7
18
ARDS do 48 h (6,2%)
Parametry UPV D1, n= 3261 BEZ ARDS
19
LPV a mortalita :
Co dnes víme ?
Vyšší TV při ARDS poškozují plíce a zvyšují mortalitu
Po překonání kritického onemocnění (s ARDS) je dlouhodobě
LPV (s omezením tlaku/objemu) u pacientů s ARDS snižuje mortalitu v krátkodobém horizontu
Chybí data o vlivu LPV na dlouhodobé přežití
Optimální velikost TV u pacientů bez ARDS ????
zvýšená mortalita
20
LPV & ARDS z pohledu EBM
Tips?
Show me the EVIDENCE!!
LPV a ALI/ARDS Needham D
Lung Protective Mechanical Ventilation and two year survival of patients with ALI: prospective cohort study. British Medical Journal, 2012
21
37%
64%
- 6240 nastavení (2xdenně, 8/pacienta) - LPV : TV < 6.5 kg, PPLAT < 30 cm H2O
8% pokles mortality
4% pokles mortality
TV/kg vs. <6.5
2 years mortality RR
6.5-8.5
1.59
>8.5
1.97
22
mortality
• LPV vede k signifikatnímu zvýšení přežití u pacientů s ALI /ARDS • LPV je v běžné praxi nedostatečně používána ( problém knowledge translation)
23
Tips?
LPV - non ARDS z pohledu EBM
LPV bez ARDS
Show me the EVIDENCE!!
Ary Serpa Neto, et al. Association Between Use of Lung-Protective Ventilation With Lower Tidal volumes and Clinical Outcomes Among Patients Without ARDS: A Metaanalysis. JAMA 2012
24
Serpa Neto, JAMA 2012
Serpa Neto, JAMA 2012 2822 pacientů, věk 60 let
Cardiosurg ICU 10% Surgical ICU 10%
5
Observ (n=1897)
67%
CABG 15%
15
RCT (n=925)
0
2
4
6
8
10
12
14
Neurosurg ICH 5%
General ICU 20%
Surgery 20% Oncology 20%
16
25
Protektivní režim
Konvenční
4,7 p=0,42
ICU (dny)
3,6
1,91
délka UPV
2,125 p= 0,21
8,87
Hospitalizace (dny )
6,9
p =0,001
6,56
trvání UPV (hod)
6,9
10,6 (9-12)
TV /kg IBW
6,45 (5-9) 0
2
4
6
8
10
12
26
PULMONARY INF LUNG INJURY
NNT 11
MORTALITY
NNT 26
NNT 23
27
ARDS
Celkem
ARDS RR 0,33, CI 95 0,23-0,47) , NNT 11
Konvenční
138 12,6%
Protektivní
47 4,2%
1090
1113
28 0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Použití LPV u pacientů bez ARDS ( rizikové faktory) 96% pacientů na JIP, Esteban AJRCCM 2008)
Heterogenní populace (67% pacientů z observačních studiích) Krátkodobá pooperační ventilace (<7h) Variabilní kvalita RCT
Pokles mortality až po zařazení Yilmazovy studie Výskyt LI sledován jen v 8 studiích (4 RCT)
Metanalýza podporuje koncepci LPV a formulaci hypotézy o potenciálním benefitu redukce TV pro rizikové pacienty bez ARDS Která podkategorie pacientů profituje nejvíce ???? 29
Fyziologická variabilita dechového objemu
Periodicita respiračního vzorce : 6ml/kg + 2-3 hlubší nádechy/min
Vnucené mělké monotonní dechy vyvolávají dušnost a vyžadují sedaci (Manning Respir Physiol 1992, 90, 19-30)
Bendixen J App Physiol, 1969 , 19, 195-198
30
Fyziologická variabilita dechového objemu
Malé objemy u zdravých plic snižují oxygenaci a poddajnost ( atelektázy)
Nízké (trvale) dechové objemy u pre-injured plic vyvolávají pokles Cst (atelektázy) a pokles PaO2
Velké objemy eliminují potřebu hlubších nádechů (atelaktáz) (Am Rev Resp Dis 1970,101,611-614
Opiáty indukují pomalejší vzorec a větší dechový objem
31
Strategie ventilace nízkými objemy všech pacientů se jeví rozumně, máme i určitá data (???) , ale ….. !!!!!
Současné znalosti problematiky jsou nedostatečné Jak moc nízké mají být dechové objemy ? Kteří pacienti mají z redukce TV prospěch ? Jak limitovat TV u pacientů se spontánní dechovou aktivitou
Prozatím je u ARDS racionální rozmezí 6-8 ml/kg (IBW) – individuálně doladit Při vlastní dechovou aktivitou (s většími TV) je vhodné použití sedativ NMBA U pacientů bez ARDS je třeba vyčkat závěrů dalších studií – univerzální aplikace je potenciálně riskantní
32
33
ONE SIZE FITS ALL STRATEGY ???
NE !!! TV/kg pbw vs. rozsah vzdušné plicní tkáně Praktická použitelnost ?? Intolerance malých objemů !!! Nové studie zaměřené na selekci vhodných skupin a optimální velikost dechového objemu !!!
34
