INDONESIA 2011
MICS2011-PR
SURVEI INDIKATOR SOSIAL INDONESIA PROVINSI PAPUA DAN PAPUA BARAT DAFTAR PERTANYAAN PRIA RAHASIA
KETERANGAN UMUM PRIA
MWM
Kuesioner ini ditanyakan pada semua pria usia 15 sampai 49 tahun di rumah tangga terpilih (lihat Daftar Listing Rumah Tangga, Kolom HL7A). Satu kuesioner terpisah digunakan untuk satu pria yang memenuhi syarat.
MWM1. Nomor Klaster:
___ ___ ___ ___
MWM 2. Nomor Urut RumahTangga:
___ ___
MWM3. Nama Responden Pria: Nama: ________________________________
MWM4. Nomor Urut Pria:
___ ___
MWM5. Nama dan Nomor Pencacah:
MWM6. Tanggal/Bulan/Tahun Pencacahan:
___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___
Nama: ________________________ ___ ___
Ulangi salam serta perkenalkan diri anda jika belum pernah bertemu dengan responden (pria) ini, dan bacakan kalimat di bawah ini:
Jika telah bertemu sebelumnya pada saat wawancara dengan kuesioner rumah tangga,bacakan kalimat di bawah ini.
KAMI
SEKARANG
DARI PEMERINTAH DAERAH/BPS, INGIN MEWAWANCARAI ANDA TENTANG KESEHATAN DAN PENDIDIKAN. W AWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 20 MENIT . SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM.
KAMI INGIN MEWAWANCARAI ANDA SECARA LEBIH RINCI TENTANG KESEHATAN DAN TOPIK LAINNYA. W AWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 20 MENIT . SEKALI LAGI, SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN, DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM.
BOLEHKAH SAYA MULAI WAWANCARA SEKARANG?
Ya, ijin diberikan
Lanjut ke MWM10 untuk mencatat waktu dan kemudian mulai wawancara.
Tidak, ijin tidak diberikan Lengkapi MWM7. Diskusikan hasilnya dengan pengawas. MWM7. Hasil pencacahan dengan pria
Terisi lengkap............................................................ 1 Tidak ada di rumah ................................................... 2 Responden menolak ................................................. 3 Terisi sebagian .......................................................... 4 Tidak mampu menjawab ........................................... 5 Lainnya (Tuliskan: ___________________________9
MWM8. Editor lapangan (nama dan nomor): Nama ___________________________
MWM9. Petugas data entri (nama dan nomor): ___ ___ Nama ____________________________
___ ___
MICS4.ME
MWM10. Catat waktu mulai pencacahan.
Jam dan menit: ...................___ ___ : ___ ___
MODUL LATAR BELAKANG PRIA MWB1. PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA DILAHIRKAN?
MWB Tanggal lahir Bulan .................................................. __ __ Tidak tahu bulan ...................................... 98 Tahun ...................................... __ __ __ __ Tidak tahu tahun .................................. 9998
MWB2. BERAPA UMUR ANDA? Probing: BERAPA UMUR ANDA SAAT ULANG TAHUN TERAKHIR? Bandingkan dan perbaiki WB1 dan/ atau WB2 jika tidak konsisten
Umur (tahun yang telah dipenuhi) ........... __ __
MWB3. APAKAH ANDA PERNAH/SEDANG SEKOLAH ATAU PRA SEKOLAH?
Ya..................................................................1 Tidak .............................................................2
2 MWB7
MWB4. APAKAH JENJANG PENDIDIKAN TERTINGGI YANG PERNAH/SEDANG ANDA DUDUKI?
Pra Sekolah ..................................................0
0 MWB7
SD .................................................................1 SMP ..............................................................2 SM.................................................................3 Perguruan Tinggi ..........................................4 Tidak tahu .....................................................8
MWB5. APAKAH TINGKAT PENDIDIKAN TERTINGGI YANG ANDA SELESAIKAN PADA JENJANG TERSEBUT ?
Tingkat: ..................................................... ___
Jika kurang dari kelas 1, tuliskan “0” MWB6. Cek MWB4: SM atau Perguruan Tinggi Lanjut ke Modul selanjutnya SD atau SMP Lanjut ke MWB7 MWB7. SEKARANG SAYA MINTA ANDA UNTUK MEMBACAKAN KALIMAT INI. Tunjukkan salah satu kartu kepada responden. Jika responden tidak dapat membaca semua kalimat, tanyakan: DAPATKAH ANDA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT INI?
Tidak dapat membaca sama sekali ................ 1 Bisa membaca sebagian kalimat .................... 2 Bisa membaca seluruh kalimat ...................... 3 Kalimat tidak sesuai dengan bahasa responden _________________________ 4 (Tuliskan bahasa)
Tuna netra/tuna wicara, penglihatan/ pengucapan lemah ........................................ 5
MICS4.ME
MODUL PERILAKU KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGGA
MDV
MDV1. KADANG-KADANG SEORANG SUAMI MERASA KESAL ATAU MARAH DENGAN TINGKAH LAKU ISTRINYA. MENURUT BAPAK, APAKAH SEORANG SUAMI DIBENARKAN UNTUK MEMUKUL ISTRINYA PADA KEADAAN:
Ya
Tdk TT
[A] JIKA ISTRI PERGI TANPA MEMBERITAHU SUAMI? [B] JIKA ISTRI MENGABAIKAN ANAK-ANAK?
Pergi tanpa pemberitahuan....... 1
2
8
Mengabaikan anak ................... 1
2
8
[C] JIKA ISTRI MEMBANTAH SUAMI?
Membantah suami .................... 1
2
8
[D] JIKA MENOLAK BERHUBUNGAN SEKS DENGAN SUAMI ? [E] JIKA ISTRI MENGHANGUSKAN MAKANAN ?
Menolak seks ........................... 1
2
8
Menghanguskan makanan........ 1
2
8
[F] JIKA ISTRI MEMBANTAH MERTUA?
Membantah mertua .................. 1
2
8
MICS4.ME
MODUL PERNIKAHAN/HIDUP BERSAMA MMA1. APAKAH SAAT INI ANDA SUDAH MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA DENGAN SEORANG WANITA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?
MMA1A. APAKAH ANDA MENIKAH MELALUI? [A] KUA/CATATAN SIPIL? [B] UPACARA KEAGAMAAN? [C] UPACARA ADAT? [D] PENGAKUAN MASYARAKAT? MMA2. BERAPA UMUR ISTRI/PASANGAN ANDA Probing: BERAPA UMUR ISTRI/PASANGAN ANDA PADA ULANG TAHUN YANG TERAKHIR ?
MMA Ya, sudah menikah ................................. 1 Ya, tinggal bersama seorang wanita ........ 2 Tidak ...................................................... 3
2MMA2 3MMA5
KUA/Catatan Sipil ................................... A Upacara keagamaan .............................. B Upacara adat ......................................... C Pengakuan masyarakat ........................... D Umur dalam tahun ……………………__ __
MMA7
TT ..........................................................98
98MMA7
MMA5. APAKAH ANDA SEBELUMNYA PERNAH MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA WANITA SEPERTI SUAMI ISTERI?
Ya, pernah menikah ................................ 1 Ya, pernah tinggal dengan wanita ........... 2 Tidak ...................................................... 3
MMA6. APAKAH STATUS PERKAWINAN ANDA SEKARANG, CERAI MATI, CERAI HIDUP ATAU BERPISAH?
Cerai mati…………..………………………..1 Cerai hidup…………………………………..2 Berpisah.................................................. 3
MMA7. APAKAH ANDA MENIKAH ATAU TINGGAL
Hanya sekali………………………………..1
BERSAMA SEORANG WANITA HANYA SATU KALI ATAU LEBIH DARI SATU KALI?
MMA8. PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA PERTAMA KALI MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA SEORANG WANITA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?
MMA9. BERAPA UMUR ANDA KETIKA MULAI HIDUP BERSAMA DENGAN ISTRI/PASANGAN ANDA YANG PERTAMA?
3Modul Selanjutnya
Lebih dari sekali ...................................... 2
Tanggal pernikahan pertama Bulan ............................................ __ __ Tidak tahu bulan.................................98 Tahun ................................. __ __ __ __ Tidak tahu tahun ............................ 9998
Modul Selanjutnya
Umur dalam tahun............................. __ __
MICS4.ME
MODUL PERILAKU SEKSUAL
MSB
Periksa kehadiran orang lain di sekitarnya. Sebelum melanjutkan, pastikan bersifat rahasia. MSB1. SEKARANG SAYA INGIN MENGAJUKAN BEBERAPA PERTANYAAN TENTANG AKTIFITAS SEKSUAL UNTUK MENDAPATKAN PEMAHAMAN YANG LEBIH BAIK TENTANG BEBERAPA ISU PENTING DALAM KEHIDUPAN.
INFORMASI YANG ANDA BERIKAN AKAN DIJAMIN KERAHASIAANNYA.
Tidak pernah berhubungan seks ............... 00 Umur dalam tahun ............................... __ __
00 Modul Selanjutnya
Pertama kali ketika menikah dengan Isteri/pasangan ......................................... 95
BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL? MSB2. KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM?
Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2 Tidak tahu/tidak ingat .................................. 8
MSB3. KAPAN TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL? Catatan ”tahun yang lalu” jika hubungan seksual terakhir 1 tahun yang lalu atau lebih. Jika 12 bulan atau lebih jawaban harus dicatat dalam tahun.
Hari yang lalu.................................. 1 __ __ Minggu yang lalu.............................. 2 __ __ Bulan yang lalu ................................ 3 __ __ Tahun yang lalu ............................... 4 __ __
MSB4. TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM?
Ya............................................................... 1
MSB5. APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGAN
Istri ............................................................. 1
ORANG YANG BERHUBUNGAN SEKSUAL TERAKHIR?
4MSB15
Tidak .......................................................... 2
Pasangan hidup bersama ........................... 2
Selidiki untuk memastikan bahwa jawaban yang diberikan mengacu pada status hubungan ketika berhubungan seksual.
Teman wanita (Kekasih) ............................. 3
3MSB7
Kenalan secara kebetulan........................... 4
4MSB7
Jika ‘kekasih’, tanyakan: APAKAH ANDA TINGGAL BERSAMA LAYAKNYA SUAMI ISTRI? Jika ‘ya’, lingkari ‘2’. Jika ‘tidak’, lingkari‘3’.
Pekerja sex komersial ................................. 5
4MSB7
Lainnya (sebutkan) ..................................... 6
6MSB7
MSB6. Cek MMA1: Sedang menikah atau tinggal dengan seorang wanita. (MMA1 = 1 atau 2) Terus ke MSB8
Tidak menikah/Tidak dalam ikatan (MMA1 = 3) Lanjut ke MSB7 MSB7. BERAPA UMUR ORANG INI? Jika dijawab ‘tidak tahu’, probing:
Umur pasangan seksual ......................__ __ Tidak tahu ............................................ 98
KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA? MSB8. APAKAH ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR? MSB9. TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN TERSEBUT , APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM?
Ya ............................................................... 1 Tidak ........................................................... 2
2MSB15
Ya ............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2
MICS4.ME
MSB10. APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGANNYA?
Istri ............................................................. 1
Selidiki untuk memastikan bahwa jawaban yang diberikan mengacu pada status hubungan ketika berhubungan seksual.
Pasangan hidup bersama .......................... 2 Teman wanita (Kekasih) ............................ 3
3MSB12
Jika ‘kekasih’, tanyakan: APAKAH TINGGAL BERSAMA LAYAKNYA SUAMI ISTRI? Jika ‘ya’, lingkari kode ‘2’. Jika ‘tidak’, lingkari kode ‘3’.
Kenalan secara kebetulan ......................... 4
4MSB12
Pekerja Seks komersial............................... 5
5MSB12
Lainnya (sebutkan) __________________ 6
6MSB12
MSB11. Cek MMA1:
Sedang menikah atau tinggal dengan seorang wanita (MMA1 = 1 atau 2) DAN Menikah hanya sekali atau tinggal bersama seorang wanita hanya sekali (MA7=1) Langsung ke MSB13
Tidak menikah/tidak dalam ikatan (MMA1=3) Lanjut ke MSB12 MSB12. BERAPA UMURNYA? Jika ‘tidak tahu’, probing:
Umur pasangan seksual ......................... __ __ Tidak tahu.................................................... 98
KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA? MSB13. SELAIN DUA ORANG TERSEBUT, APAKAH ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR ?
Ya..................................................................1 Tidak .............................................................2
2MSB15
MSB14. JIKA DIJUMLAH, DENGAN BERAPA ORANG YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL
Jumlah pasangan ................................... __ __
DALAM 12 BULAN TERAKHIR?
MSB15. JIKA DIJUMLAH, DENGAN BERAPA ORANG YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL SELAMA HIDUP ANDA?
Jika mendapatkan jawaban bukan suatu bilangan, probing untuk memperoleh perkiraannya.
Jumlah pasangan selama hidup .............. __ __ Tidak tahu.................................................... 98
Jika jumlah pasangannya 95 atau lebih, tuliskan ‘95’.
MICS4.ME
MODUL HIV/AIDS MHA1. SEKARANG SAYA INGIN MEMBICARAKAN HAL LAIN. APAKAH ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG PENYAKIT YANG DISEBUT HIV/AIDS? MHA2. BISAKAH SESEORANG MENGURANGI KEMUNGKINANNYA TERTULAR VIRUS HIV/AIDS JIKA HANYA BERHUBUNGAN SEKS DENGAN SEORANG YANG TIDAK TERINFEKSI YANG TIDAK MEMILIKI PASANGAN SEKS LAIN?
MHA3. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS HIV/AIDS KARENA GUNA-GUNA ATAU HAL-HAL GAIB LAINNYA? MHA4. BISAKAH SESEORANG MENGURANGI KEMUNGKINAN TERKENA VIRUS HIV/AIDS DENGAN MENGGUNAKAN KONDOM SETIAP KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL?
MHA5. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS HIV/AIDS MELALUI GIGITAN NYAMUK?
MHA Ya..................................................................1 Tidak .............................................................2
2Modul Selanjutnya
Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 2 Tidak tahu ..................................................... 8 Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 2 Tidak tahu ..................................................... 8 Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 2 Tidak tahu ..................................................... 8 Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 2 Tidak tahu ..................................................... 8
MHA6. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS HIV/AIDS JIKA BERBAGI MAKANAN DENGAN SESEORANG YANG TERINFEKSI HIV/AIDS?
Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 2 Tidak tahu ..................................................... 8
MHA7. APAKAH MUNGKIN SESEORANG YANG TERLIHAT SEHAT MENGIDAP VIRUS HV/AIDS?
Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 2 Tidak tahu ..................................................... 8
MHA8. BISAKAH VIRUS PENYEBAB HIV/AIDS
Ya
Tdk TT
DITULARKAN DARI SEORANG IBU KE ANAKNYA
[A] SELAMA KEHAMILAN ? [B] SELAMA MELAHIRKAN ? [C] MELALUI MENYUSUI ?
Selama kehamilan ....................... 1 Selama melahirkan ...................... 1 Melalui menyusui ......................... 1
2 2 2
8 8 8
MHA9. MENURUT ANDA, JIKA SEORANG GURU PEREMPUAN MENGIDAP VIRUS HIV/AIDS TETAPI TIDAK SAKIT, APAKAH DIPERBOLEHKAN TETAP MENGAJAR DI SEKOLAH?
Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 2
MHA10. APAKAH ANDA AKAN MEMBELI SAYURAN
Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 2
SEGAR DARI PELAYAN TOKO ATAU PENJUAL YANG ANDA KETAHUI MENGIDAP VIRUS
HIV/AIDS? MHA11. JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA ANDA TERINFEKSI VIRUS HIV/AIDS, APAKAH ANDA INGIN HAL INI TETAP DIRAHASIAKAN ?
Tidak tahu/tidak yakin/tergantung................... 8
Tidak tahu/tidak yakin/tergantung................... 8 Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 2 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung................... 8
MICS4.ME
MHA12. JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA ANDA MENDERITA SAKIT KARENA VIRUS HIV/AIDS, APAKAH ANDA BERSEDIA MERAWATNYA DI RUMAH?
MHA24. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA, APAKAH ANDA PERNAH DI TEST UNTUK MENGETAHUI APAKAH ANDA TERTULAR VIRUS HIV/AIDS?
Ya ................................................................. 1 Tidak ............................................................. 2 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung................... 8 Ya ................................................................ 1 Tidak ............................................................ 2
2MHA27
MHA25. KAPAN TERAKHIR KALI ANDA DITEST?
Kurang dari 12 bulan terakhir ........................ 1 12-23 bulan yang lalu .................................... 2 2 tahun yang lalu atau lebih ......................... 3
MHA26. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA, APAKAH ANDA MENDAPATKAN HASIL TEST TERSEBUT?
Ya ................................................................1
1Modul Selanjutnya
Tidak ............................................................2
2 Modul Selanjutnya
Tidak tahu ..................................................... 8 8 Modul Selanjutnya
MHA27. APAKAH ANDA MENGETAHUI TEMPAT DI MANA ORANG DAPAT MEMPEROLEH TEST VIRUS
HIV/AIDS?
Ya ................................................................1 Tidak ............................................................2
MICS4.ME
MODUL KHITANAN PRIA MNC1. SEBAGIAN ORANG MELAKUKAN SUNAT, YAITU KULIT UJUNG PENISNYA DIPOTONG. APAKAH ANDA DISUNAT?
MNC Ya ................................................................ 1 Tidak ............................................................2
2 Modul
Selanjutnya MNC2. BERAPA UMUR ANDA KETIKA DISUNAT?
Umur dalam tahun bilangan bulat ....___ ___ Tidak Tahu
MNC3. SIAPA YANG MENYUNAT ANDA?
............................................... 98
Bukan tenaga kesehatan ...............................1 Tenaga kesehatan/profesional .....................2
Lainnya (sebutkan: ___________________) .6 Tidak Tahu ...................................................8
MNC4. DIMANA ANDA DISUNAT?
Fasilitas kesehatan .......................................1 Tempat praktek petugas kesehatan/ profesional ................................................2 Dirumah ........................................................3 Tempat upacara adat .....................................4
Tempat lain (sebutkan:.________________) .6 Tidak Tahu ...................................................8
MICS4.ME
MODUL ALKOHOL MTA14. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA KEPADA ANDA TENTANG MINUMAN BERALKOHOL. PERNAHKAH ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL? MTA15. YANG DIANGGAP 1 KALI MINUM ALKOHOL ADALAH SATU KALENG/BOTOL BIR, SEGELAS ANGGUR, SATU SLOKI COGNAC, VODCA, WISKI, ATAU ARAK (SAGUER, PERMIPAN, BOBO, CAP TIKUS, SOFI, SBY). BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI
MTA
Ya .................................................................1 Tidak ...........................................................2
2 MWM11
Belum pernah minum minuman beralkohol ............................................... 00
00 MWM11
Umur: .................................
tahun ___ ___
MINUM MINUMAN BERALKOHOL LEBIH DARI BEBERAPA TEGUK?
MTA16.SELAMA SEBULAN TERAKHIR BERAPA HARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL SEKURANG-KURANGNYA SATU KALI MINUM?
Jika responden tidak pernah minum lingkari ”00” Jika kurang dari 10 hari, catat jumlah hari Jika 10 hari atau lebih tapi kurang dari 1 bulan lingkari ”10”
Tidak pernah minum minuman beralkohol selama sebulan terakhir .......................... 00
00 MWM11
Jumlah hari .............................................. 0 __ 10 hari atau lebih tapi kurang dari sebulan ............................................ 10 Tiap hari atau hampir tiap hari ..................... 30
Jika tiap hari atau hampir tiap hari lingkari ”30” MTA17. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, PADA HARIHARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL, BERAPA KALENG/BOTOL/SLOKI YANG ANDA MINUM?
Jumlah (kaleng/botol/sloki): .............
MWM11. Catat waktu akhir wawancara
Jam dan menit ............................. __ __ : __ __
___ ___
MWM12. Cek daftar rumah tangga, kolom HL9. Apakah responden adalah pengasuh anak usia 0-4 tahun yang tinggal di rumah tangga ini?
Ya Lanjut ke Daftar MICS2011-BL. Tidak Akhiri wawancara dengan responden dengan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya. Cek untuk keberadaan pria memenuhi syarat di rumah tangga ini.
MICS4.ME
Catatan Pencacah
Catatan Editor
Catatan Pengawas
MICS4.ME
