KETENTUAN UMUM POLIS AVA iprime

KETENTUAN UMUM POLIS AVA iPRIME Pasal 1 KETENTUAN UMUM DAN DEFINISI 1.

Ketentuan Umum Ketentuan berikut berlaku kecuali dipersyaratkan lain: 1.1.

Kewajiban Kewajiban Penanggung, Pemegang Polis, dan Tertanggung diatur dalam Polis ini, kecuali dinyatakan lain.

1.2.

Pernyataan yang benar Semua keterangan, pernyataan serta penjelasan yang diberikan Pemegang Polis dan Tertanggung kepada Penanggung dijamin kebenarannya oleh Pemegang Polis dan Tertanggung, dan menjadi dasar Pertanggungan serta bagian yang tak terpisahkan dari Polis.

1.3.

Hukum Yang Berlaku Polis ini tunduk pada Hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.

1.4.

Biaya Biaya materai, biaya keikutsertaan, Biaya-biaya sebagaimana tercantum pada Pasal 5 Ketentuan Umum Polis ini dan biaya-biaya lain, jika ada, yang ditujukan untuk dan sebagaimana dimaksud dalam Polis ini akan dibebankan dan dibayar berdasarkan ketentuan yang ditetapkan oleh Penanggung. Penanggung dan Pemegang Polis akan menanggung biaya legal masing-masing.

1.5.

Keterpisahan Dalam hal ada satu atau lebih dari Ketentuan Polis ini yang menjadi tidak sah, batal, dilarang atau tidak dapat dilaksanakan dalam suatu wilayah hukum, maka ketentuan yang menjadi tidak sah, batal, dilarang atau tidak dapat dilaksanakan tersebut menjadi tidak berlaku tanpa membatalkan ketentuan-ketentuan lainnya yang tertuang dalam Polis ini.

1.6.

Pengakuan Kecuali secara tegas disetujui oleh Penanggung atau Pemegang Polis, pengakuan baik oleh Penanggung atau Pemegang Polis terhadap pelanggaran setiap syarat dan ketentuan atau kewajiban dari Polis ini tidak dianggap atau dinyatakan sebagai dikesampingkannya ketentuan tersebut dari Penanggung atau Pemegang Polis, dengan tidak mengenyampingkan pengakuan tersebut, maka Penanggung dan Pemegang Polis berwenang melakukan hak-haknya berdasarkan Polis ini dan memberlakukan syarat dan ketentuan dan kewajiban yang ada dalam Polis.

1.7.

Keseluruhan Polis Kecuali disepakati sebaliknya oleh Penanggung dan Pemegang Polis, syarat dan ketentuan yang terdapat dalam Polis ini mengakibatkan keseluruhan pengajuan asuransi, negosiasi, komitmen dan kesepakatan terdahulu antara Penanggung, Pemegang Polis, Penerima Manfaat dan Tertanggung yang telah dibuat sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.

1.8.

Pengecualian Kegagalan atau setiap penundaan hak yang ditunda oleh Penanggung atau Pemegang Polis tidak dianggap sebagai suatu pengesampingan/pengecualian. Pelaksanaan setiap hak secara tersendiri atau terpisah tidak mengecualikan tindakan lain atau pemenuhan hak atau pemenuhan lain. Pengesampingan/pengecualian hak tidak berlaku atau mengikat pada Pemegang Polis dan Penanggung, kecuali jika dibuat secara tertulis.

1.9.

Pemulihan Kumulatif Hak, Kuasa dan Pemulihan yang diberikan oleh Penanggung atau Pemegang Polis dalam Polis ini merupakan tambahan, dan tidak mengecualikan atau membatasi, setiap hak, kuasa atau pemulihan yang diberikan oleh hukum.

1.10. Tanggung Jawab Polis ini tidak mewajibkan Penanggung atau pegawainya, direksi, komisaris dan pihak yang dikontrak lainnya untuk bertanggung jawab terhadap setiap pengeluaran, klaim, kerugian, kerusakan dan tanggung jawab atau diikutsertakan sebagai pihak dalam rangka tindakan Pemegang Polis dengan pihak ketiga.

AVA iPrime

1/17

1.11. Bukan Suatu Kemitraan Tidak ada dalam Polis ini yang mewajibkan atau dianggap membentuk kemitraan antara Penanggung dan Pemegang Polis atau menjadikannya agen dari pihak lainnya atau memberikan kuasa kepada pihak lainnya untuk mengikatkan pihak lain untuk berbagai tujuan. 1.12. Komunikasi 1.12.1. Setiap komunikasi/pemberitahuan berdasarkan Polis ini setiap saat akan diberikan oleh pihak yang bersangkutan ke alamat terakhir yang diberitahukan. 1.12.2. Penanggung atau Pemegang Polis harus memberitahukan pihak lainnya setiap perubahan alamat dalam kurun waktu 1 (satu) bulan sejak alamat baru tersebut berlaku. 1.12.3. Setiap dan semua komunikasi dilakukan dalam Bahasa Indonesia. 1.13. Perubahan Polis ini tidak dapat diubah kecuali berdasarkan perjanjian tertulis antara Penanggung dan Pemegang Polis. Setiap perubahan yang dimintakan hanya akan berlaku efektif pada tanggal disetujui oleh para pihak. Perubahan akan diterbitkan dalam bentuk Endorsemen Polis yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis ini. 1.14. Pajak atas pembayaran setiap jumlah berdasarkan Polis tunduk kepada ketentuan perpajakan yang berlaku di Negara Republik Indonesia. 1.15. Pinjaman Premi Otomatis dan Pinjaman Polis Polis ini tidak memberlakukan pinjaman Premi otomatis atau pinjaman Polis.

2.

Definisi 2.1.

Alokasi Investasi Bagian dari Premi yang dialokasikan untuk membeli Unit dalam Dana Investasi yang tercantum pada Ringkasan Polis. Jumlah alokasi investasi untuk pilihan setiap jenis dana investasi yang dipilih adalah minimal sebesar 10% dari Premi.

2.2.

Asuransi Tambahan adalah manfaat asuransi tambahan sebagimana tercantum dalam Ringkasan Polis dan diatur dalam Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan.

2.3.

Batas Usia Pertanggungan Usia akhir dari pertanggungan Asuransi sebagaimana tercantum dalam Polis.

2.4.

Biaya-biaya Biaya -biaya yang ditetapkan oleh Penanggung untuk melaksanakan kegiatan usahanya didalam mengelola Polis ini sebagaimana diatur pada Pasal 5 Ketentuan Umum Polis ini.

2.5.

Cacat Total dan Tetap Suatu kondisi dimana akibat suatu Kecelakaan atau karena penyakit, Tertanggung secara total dan tetap mengalami cacat dimana: (a) Tertanggung tidak mampu melakukan pekerjaan atau profesinya atau terlibat dalam suatu bentuk pekerjaan alternatif lainnya yang dapat memberikan penghasilan, upah atau manfaat yang berlangsung selama 6 (enam) bulan berturut-turut; atau (b) Tertanggung kehilangan fungsi secara total dan tidak dapat dipulihkan atas anggota tubuh sebagai berikut  kedua mata; atau  kedua lengan atau kedua kaki atau satu lengan dan satu kaki yang terjadi pada atau di atas pergelangan tangan atau pergelangan kaki; atau  satu mata dan satu lengan yang terjadi pada atau di atas pergelangan tangan; satu mata dan satu kaki yang terjadi pada atau di atas pergelangan kaki. (c) Tertanggung tidak mampu untuk melakukan tanpa bantuan (alat bantu atau orang lain) minimal 3 (tiga) dari 6 (enam) Aktivitas Hidup Sehari-hari yang berlangsung terus menerus selama 6 (enam) bulan yang dibuktikan dengan surat keterangan Dokter dan dokumen pendukung lain yang dapat diterima oleh Penanggung. Aktivitas Hidup Sehari-hari:  Pindah tempat: Kemampuan untuk berpindah tempat dari tempat tidur ke kursi dengan sandaran yang tegak atau kursi roda dan sebaliknya  Mobilitas: Kemampuan untuk berpindah dari ruangan yang satu ke ruangan yang lainnya pada

AVA iPrime

2/17

lantai yang sama  Menggunakan toilet (toileting): Kemampuan untuk menggunakan toilet atau menjaga fungsi buang air besar dan kecil dengan baik sehingga dapat mempertahankan kebersihan dirinya dengan memuaskan  Berpakaian: Kemampuan untuk memakai, melepaskan, mengencangkan dan mengendorkan seluruh pakaian dan alat bantu yang terpasang, seperti kawat penyangga tubuh, alat bantu gerak palsu atau alat bantu bedah lainnya  Mandi: Kemampuan untuk mandi di dalam kamar mandi atau menggunakan pancuran (shower), termasuk keluar masuk kamar mandi atau mandi menggunakan alat bantu lainnya  Makan: Kemampuan untuk makan sendiri pada saat makanan telah dipersiapkan dan disajikan Catatan: Jika Tertanggung mengalami Cacat Total dan Tetap pada usia 17 – 65 tahun, maka definisi Cacat Total dan Tetap pada Butir (a) dan (b) yang akan digunakan. Jika Tertanggung tidak bekerja atau sebagai Ibu Rumah Tangga maka definisi Cacat Total dan Tetap pada Butir (b) dan (c) yang akan digunakan. 2.6.

Dana Investasi Dana yang dibentuk oleh Penanggung dari bagian Premi untuk diinvestasikan dalam berbagai bentuk instrument Investasi termasuk namun tidak terbatas pada instrumen pasar modal dan instrument pasar uang sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dana Investasi tercantum pada Ringkasan Polis atau bentuk komunikasi lainnya dari Penanggung kepada Pemegang Polis

2.7.

Data Polis adalah halaman pertama dari Polis yang berjudul ‘Polis Asuransi Jiwa’ yang berisikan informasi meliputi nama produk, nomor Polis, nama Penanggung, nama Pemegang Polis, tanggal penerbitan Polis dan informasi penting lainnya beserta tanda tangan direktur.

2.8.

Dokter adalah seseorang yang memiliki ijin praktik sebagai Dokter dari lembaga yang berwenang/otoritas yang berwenang untuk mengeluarkan ijin praktik Dokter berdasarkan ilmu kedokteran barat yang melakukan pemeriksaan atas tubuh dan kesehatan Tertanggung dengan pembatasan bahwa yang bersangkutan tidak termasuk Pemegang Polis, Tertanggung, Penerima Manfaat, agen asuransi Penanggung atau orang-orang yang mempunyai hubungan keluarga dengan Pemegang Polis, Tertanggung, Penerima Manfaat, atau agen asuransi Penanggung dan juga bukan merupakan tabib/shinshe.

2.9.

Endorsemen/Lampiran Perubahan tertulis dari Polis yang telah disetujui sebelumnya oleh Penanggung dan Pemegang Polis.

2.10. Harga Unit Harga yang digunakan untuk melakukan pembentukan dan/atau pembatalan Unit dalam suatu Dana Investasi. 2.11. Instruksi Investasi Instruksi Pemegang Polis kepada Penanggung atas Alokasi Investasi untuk melakukan transaksi terhadap Dana Investasi 2.12. Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan Ketentuan yang mengatur Asuransi Tambahan yang dibeli bersamaan dengan atau sesudah pembelian Polis ini. Asuransi Tambahan yang berlaku tercantum dalam Ringkasan Polis. 2.13. Keadaan Kahar/Force Majeure Yang dimaksud dengan Keadaan Kahar/Force Majeure dalam Polis ini adalah suatu keadaan di luar kendali/kemampuan Penanggung termasuk tetapi tidak terbatas kepada perang (baik dideklarasikan/tidak), keadaan seperti perang, invasi, tindakan yang dilakukan oleh musuh asing, penyanderaan, pemberontakkan, kerusuhan sipil, huru hara, revolusi, pengumuman keadaan bahaya, bencana alam, wabah/epidemi, penutupan bursa saham atau bank atau lembaga kliring, pemogokan, kebakaran, ledakan, sabotase, teroris, embargo, tindakan tertentu yang dilakukan pemerintahan yang sah. 2.14. Ketentuan Polis Ketentuan yang mengatur Polis ini. 2.15. Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya Setiap Kondisi Kesehatan atau gejala dari Tertanggung meliputi (termasuk namun tidak terbatas pada) kondisi atau gejala sebagai berikut:  yang telah didiagnosa, menerima nasehat medis, atau  yang telah diberikan tindakan secara medis, atau AVA iPrime

3/17

 yang telah melakukan pengobatan secara medis, perawatan secara medis atau  gejala tersebut memiliki ciri khas dan terlihat secara nyata, atau  yang seharusnya gejala tersebut telah diketahui oleh Tertanggung, sebelum Tanggal Berlakunya Polis atau sebelum Tanggal Pemulihan Polis. 2.16. Manfaat Polis adalah sejumlah Manfaat yang dibayarkan berdasarkan Polis ini. 2.17. Masa Mempelajari Polis (Free Look Period) Sebagaimana diatur dalam Pasal 4. 2.18. Nilai Aktiva Bersih Harga pasar dari aset-aset pada Dana Investasi pada Tanggal Penilaian ditambah hasil investasi dan dikurangi biaya-biaya terkait, termasuk namun tidak terbatas pada Biaya Pengelolaan Dana dan pajak sesuai peraturan yang berlaku. 2.19. Nilai Dana Nilai yang terbentuk dari perkalian antara jumlah Unit dan Harga Unit pada suatu waktu tertentu. 2.20. Pemegang Polis Tertanggung dan/atau orang yang mempunyai kepentingan asuransi (Insurable Interest) atas diri Tertanggung dan mempunyai perjanjian tertulis dengan Penanggung untuk mengasuransikan Tertanggung sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 2.21. Penanggung PT Astra Aviva Life. 2.22. Penerima Manfaat Orang atau badan hukum yang ditunjuk oleh Pemegang Polis untuk menerima manfaat Polis sebagaimana tercantum dalam Ringkasan Polis. 2.23. Polis Kontrak asuransi antara Penanggung dan Pemegang Polis, yang terdiri dari dokumen ini, Data Polis, Ringkasan Polis, Ketentuan Umum Polis, Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan (jika ada), formulir lainnya serta perubahan dan penambahan yang diberitahukan oleh Penanggung secara tertulis dalam bentuk Endorsemen, Surat Permohonan Asuransi Jiwa dan formulir lainnya yang telah diisi lengkap, benar dan jujur serta ditandatangani oleh Pemegang Polis dan Tertanggung, serta disetujui oleh Penanggung. 2.24. Premi Terdiri dari Premi Dasar Tunggal dan Premi Investasi Tunggal yang harus dibayarkan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis 2.19.1 Premi Dasar Tunggal Premi asuransi dasar yang harus dibayarkan sekaligus (Tunggal) pada saat awal kepesertaan Pemegang Polis dan disetujui oleh Penanggung sebagaimana dimaksud dalam Polis. 2.19.2 Premi Investasi Tunggal Premi tambahan untuk Dana Investasi yang dapat dibayarkan sewaktu waktu oleh Pemegang Polis dan disetujui oleh Penanggung sebagaimana dimaksud dalam Polis. 2.25. Ringkasan Polis adalah halaman pada bagian Polis yang berisikan ringkasan meliputi Jenis Manfaat Asuransi, Alokasi Premi dan Investasi, Penerima Manfaat, Uang Pertanggungan, Biaya-biaya, Keterangan Jenis Dana Investasi, Tanggal Berakhirnya Polis dan keterangan lainya berkaitan dengan Pemegang Polis dan Tertanggung. 2.26. Tanggal Berakhirnya Polis Tanggal berakhirnya Polis sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis. 2.27. Tanggal Berlakunya Polis Tanggal, bulan dan tahun dimulainya pertanggungan dari Polis ini sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis. 2.28. Tanggal Penilaian Tanggal dimana suatu Harga Unit ditetapkan atas suatu Unit yang berada dalam Dana Investasi. 2.29. Tertanggung Orang yang jiwanya diasuransikan berdasarkan Polis ini/orang yang atas dirinya diadakan perjanjian AVA iPrime

4/17

asuransi dan namanya tercantum dalam Ringkasan Polis. 2.30. Uang Pertanggungan Sejumlah Uang yang merupakan nilai pertanggungan, sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis, yang menjadi dasar perhitungan Manfaat Polis yang dibayarkan oleh Penanggung kepada Penerima Manfaat sesuai dengan Ketentuan Polis. 2.31. Ulang Tahun Polis Tanggal dan bulan yang sama setiap tahunnya dengan tanggal dan bulan dari Tanggal Berlakunya Polis sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis. 2.32. Unit Satuan investasi yang merupakan bagian dari Dana Investasi sebagaimana diatur lebih lanjut pada Pasal 10 Ketentuan Umum Polis ini. 2.33. Usia Usia terdekat dengan tanggal ulang tahun. 2.34. Rupiah/Rp (IDR) adalah mata uang resmi yang dipergunakan dan berlaku di negara Republik Indonesia sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku di negara Republik Indonesia. 2.35. Dollar (USD/US$) adalah mata uang resmi yang dipergunakan dan berlaku di negara Amerika Serikat sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku di negara Amerika Serikat.

Pasal 2 DASAR PERTANGGUNGAN DAN PERIODE SANGGAHAN (Contestable Period) 1.

Ketentuan Umum, bersama dengan Data Polis, Ringkasan Polis, Ketentuan Khusus (jika ada), ketentuan lainnya/Endorsemen yang ada saat ini maupun dikemudian hari, dan semua pernyataan yang dibuat dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis. Semua informasi mengenai Tertanggung dan Pemegang Polis yang termuat dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa dan semua dokumen lainnya yang terkait dengan pertanggungan atas Polis ini akan menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.

2.

Periode Sanggahan adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal Polis diterbitkan sebagaimana dimaksud pada Ringkasan Polis atau tanggal terakhir perubahan Polis sebagaimana tercantum pada Endorsemen.

3.

Apabila dalam Periode Sanggahan, ditemukan oleh Penanggung bahwa informasi yang diberikan pada Surat Permohonan Asuransi Jiwa dan informasi lainnya terkait dengan pertanggungan ini tidak benar/palsu atau tidak lengkap atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya baik disadari atau tidak oleh Tertanggung/Pemegang Polis, maka Penanggung berhak untuk menyatakan tidak berlaku atau membatalkan Polis ini dan hanya mempunyai kewajiban untuk mengembalikan Nilai Dana dimana dalam hal ini diperhitungkan berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Penilaian sebagaimana ditentukan Penanggung.

4.

Apabila keterangan tidak benar/palsu sebagaimana dimaksud dalam ayat 3 diatas terkait dengan Usia dan/atau jenis kelamin, Penanggung mempunyai hak untuk menyesuaikan biaya asuransi berdasarkan Usia dan/atau jenis kelamin yang sebenarnya.

Pasal 3 BERLAKUNYA PERTANGGUNGAN Pertanggungan sebagaimana diatur dalam Polis ini berlaku ketika diterimanya pembayaran Premi Dasar Tunggal dan Polis disetujui oleh Penanggung dan akan berlaku terus sampai dengan pertanggungan berakhir atau dibatalkan.

Pasal 4 MASA MEMPELAJARI POLIS (Free Look Period) 1.

Masa Mempelajari Polis (Free look Period) adalah 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Pemegang Polis menerima dokumen Polis yang dibuktikan dengan adanya tanda terima penerimaan Polis dimaksud atau 30 (tiga puluh) hari kalender dimulai dari Tanggal Penerbitan Polis, mana yang terjadi lebih dahulu.

AVA iPrime

5/17

2.

Apabila dalam Masa Mempelajari Polis (Free Look Period) Pemegang Polis memutuskan untuk membatalkan Polis ini, Pemegang Polis wajib untuk mengajukan permohonan tertulis dan mengembalikan Polis kepada Penanggung.

3.

Apabila dalam masa ini Pemegang Polis memutuskan untuk tidak melanjutkan pertanggungan, maka Penanggung akan mengembalikan seluruh Premi yang telah dibayarkan setelah dikurangi dengan biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan Penanggung, jika ada.

Pasal 5 BIAYA-BIAYA 1.

Biaya-biaya yang dikenakan pada Polis ini: 1.1. Biaya Premi 1.1.1. Biaya Premi terdiri dari Biaya Premi Dasar Tunggal dan Biaya Premi Investasi Tunggal sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis 1.1.2. Biaya Premi Dasar Tunggal yang dikenakan pada Premi Dasar Tunggal dipotong pada saat penerimaan Premi Dasar Tunggal. 1.1.3. Biaya Premi Investasi Tunggal yang dikenakan pada Premi Investasi Tunggal dipotong pada saat penerimaan Premi Investasi Tunggal. 1.2. Biaya Asuransi Biaya Asuransi ditentukan berdasarkan besarnya Uang Pertanggungan, Usia dan jenis kelamin dari Tertanggung dan resiko-resiko lainnya terkait dengan Tertanggung. Biaya ini dipotong dari Nilai Dana pada setiap tanggal jatuh tempo biaya bulanan melalui pembatalan Unit. 1.3. Biaya Asuransi Tambahan (jika ada) Biaya Asuransi Tambahan dipotong dari Nilai Dana pada setiap tanggal jatuh tempo biaya bulanan melalui pembatalan Unit. 1.4. Biaya Administrasi Polis Biaya Administrasi Polis sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis dipotong dari Nilai Dana pada setiap tanggal jatuh tempo biaya bulanan melalui pembatalan Unit. 1.5. Biaya Pengalihan (Switching) Biaya yang dikenakan atas pengalihan Dana Investasi, jika ada, dipotong dari Nilai Dana sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis. 1.6. Biaya Penarikan Biaya yang dikenakan atas penarikan Nilai Dana, jika ada, dipotong dari Nilai Dana sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis. 1.7. Biaya Penebusan Biaya yang dikenakan atas penebusan Polis, jika ada, dipotong dari Nilai Dana sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis. 1.8. Biaya Pengelolaan Dana Investasi Biaya yang dikenakan atas pengelolaan Dana Investasi, dipotong dari Nilai Dana sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis.

2.

Biaya Asuransi, Biaya Asuransi Tambahan (jika ada), Biaya Administrasi Polis, dan Biaya Pengelolaan Dana Investasi dipotong dari Nilai Dana selama masih mencukupi. Apabila Nilai Dana tidak mencukupi, maka berlaku ketentuan sebagaimana tercantum dalam Pasal 7 Ketentuan Umum ini.

3.

Penanggung berhak penuh untuk setiap saat mengubah biaya-biaya tersebut diatas dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Pemegang Polis.

Pasal 6 PREMI 1.

Pembayaran Premi 1.1. Premi dinyatakan dalam Ringkasan Polis atau Endorsemen/Lampiran.

AVA iPrime

6/17

1.2. Pembayaran Premi Dasar Tunggal harus telah diterima oleh Penanggung sebelum Tanggal Berlakunya Polis. 1.3. Premi Investasi Tunggal dapat dibayarkan oleh Pemegang Polis sesuai dengan ketentuan yang tercantum pada Ketentuan umum Polis ini. 1.4. Semua biaya dan pajak yang timbul terkait dengan pembayaran Premi ditanggung sepenuhnya oleh Pemegang Polis. 2.

Alokasi Premi 2.1. Premi dialokasikan untuk: 2.1.1. Membayar Biaya Premi; 2.1.2. Membeli Unit pada Dana Investasi. 2.2. Besaran Premi yang dialokasikan untuk membayar Biaya Premi dan yang dialokasikan untuk pembelian Unit pada Dana Investasi sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis. 2.3. Bagian dari investasi yang dipergunakan untuk membeli Unit pada Dana Investasi adalah sesuai dengan proporsi yang ditentukan oleh Pemegang Polis sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis atau pada Instruksi Investasi berikutnya.

3.

Premi Investasi Tunggal 3.1. Pemegang Polis berhak untuk melakukan pembayaran Premi Investasi Tunggal sebagai tambahan atas pembayaran Premi. Besarnya Premi Investasi Tunggal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Penanggung dari waktu ke waktu. Untuk melakukan pembayaran Premi Investasi Tunggal, Pemegang Polis wajib untuk menandatangani dan melengkapi sejumlah dokumen sebagaimana dipersyaratkan oleh Penanggung. 3.2. Biaya Premi sebagaimana ditentukan dalam Pasal 5 ayat 1 butir 1.1 Ketentuan Umum Polis dan dinyatakan dalam Ringkasan Polis, akan dipotong dari Premi Investasi Tunggal setelah diterima oleh Penanggung dan sisanya akan dipergunakan untuk membeli Unit sesuai dengan Instruksi Investasi. 3.3. Pembayaran Premi Investasi Tunggal akan dibuktikan dengan diterbitkannya pernyataan transaksi dimana dokumen dimaksud akan diperlakukan sebagai Endorsemen Polis dan/atau bukti telah dilakukannya pembayaran Premi Investasi Tunggal.

4.

Metode Pembayaran Premi 4.1. Apabila Premi dibayarkan melalui bank transfer, Premi dianggap diterima oleh Penanggung hanya apabila telah efektif dananya diterima pada rekening bank Penanggung. 4.2. Pembayaran Premi harus menggunakan metode yang ditentukan oleh Penanggung dan dianggap telah diterima oleh Penanggung apabila telah efektif diterima pada rekening bank Penanggung. 4.3. Bukti pembayaran Premi yang diserahkan kepada Penanggung dapat berupa bukti setor bank atau bukti debit/potongan dari rekening bank Pemegang Polis. 4.4. Pembayaran Premi yang dilakukan melalui rekening bank yang bukan atas nama Pemegang Polis dapat dilakukan dengan meminta persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penanggung dan sesuai dengan syarat serta ketentuan yang ditetapkan oleh Penanggung.

Pasal 7 POLIS BATAL (Lapse) Polis akan dinyatakan tetap berlaku selama Nilai Dana mencukupi untuk membayar Biaya-biaya. Dalam hal Nilai Dana tidak mencukupi untuk membayar Biaya-biaya, maka pertanggungan atas Polis ini secara otomatis menjadi batal (lapse) dan karenanya semua kewajiban Penanggung berdasarkan Polis ini menjadi tidak berlaku lagi.

Pasal 8 DANA INVESTASI 1.

Penanggung menyediakan beberapa pilihan Dana Investasi sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis. Penanggung mempunyai hak penuh untuk menambah Dana Investasi dari waktu ke waktu. Apabila berkaitan, AVA iPrime

7/17

penambahan setiap Dana Investasi akan diberitahukan kepada Pemegang Polis secara tertulis. Ketentuan Polis ini berlaku terhadap setiap penambahan Dana Investasi yang dilakukan oleh Penanggung. 2.

Pemilihan instrumen investasi dan pengelolaan Dana Investasi merupakan hak sepenuhnya dari Penanggung.

3.

Penanggung berhak untuk mendelegasikan semua atau setiap keputusan dan kewenangan terkait investasi kepada setiap orang atau perusahaan pengelola investasi yang didirikan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

4.

Penanggung berwenang untuk mengakhiri/menutup setiap Dana Investasi setiap waktu. Apabila Penanggung mengakhiri/menutup Dana Investasi, Penanggung akan memberitahukan 1 (satu) bulan sebelumnya kepada Pemegang Polis, dimana dalam waktu tersebut Pemegang Polis dapat menarik atau mengalihkan Unit ke Dana Investasi lainnya. Jika setelah 1 (satu) bulan sejak pemberitahuan Pemegang Polis tidak memberikan instruksi kepada Penanggung untuk mengalihkan Unit, maka Penanggung untuk dan atas nama Pemegang Polis berhak mengalihkan Unit ke Dana Investasi lainnya.

5.

Pemegang Polis berhak memilih 1 (satu) atau lebih Dana Investasi, selama dalam mata uang yang sama dan jumlahnya memenuhi syarat yang ditetapkan Penanggung. Pilihan Dana Investasi Pemegang Polis tercantum pada Ringkasan Polis atau Endorsemen.

6.

Pemegang Polis berhak mengalihkan Unit antar Dana Investasi dan untuk melakukan penarikan Dana Investasi sebagaimana diatur pada Pasal 11 Ketentuan Umum Polis.

7.

Dana Investasi terkait dengan Polis ini dapat dikenakan pajak sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

8.

Segala resiko yang timbul terkait dengan pemilihan Dana Investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

9.

Laporan perkembangan Nilai Dana kepada Pemegang Polis akan disampaikan oleh Penanggung secara periodik minimal setahun sekali.

Pasal 9 PENILAIAN INVESTASI 1. 2.

Dana Investasi akan dinilai secara harian menggunakan Harga Unit. Harga Unit didapat dari Nilai Aktiva Bersih (NAB) dibagi dengan jumlah Unit yang diterbitkan untuk Dana Investasi tersebut pada Tanggal Penilaian.

Penanggung berhak merubah Biaya Pengelolaan Dana Investasi dari waktu ke waktu dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Pemegang Polis.

Pasal 10 UNIT 1.

Alokasi Unit Setiap Dana Investasi dinyatakan dalam Unit yang bernilai sama. Jumlah Unit yang dialokasikan untuk Pemegang Polis tergantung pada jumlah Premi yang dibayarkan, Biaya-biaya, Alokasi Investasi awal sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis atau Endorsemen, dan Harga Unit yang berlaku atas setiap Dana Investasi. Jumlah Unit tersebut akan dihitung hingga 1/10000 per Unit atau dalam fraksi lainnya yang ditetapkan oleh Penanggung.

2.

Penambahan jumlah Unit 2.1. Jumlah Unit yang dimiliki oleh Pemegang Polis dalam Dana Investasi pada Polis ini akan bertambah ketika pembayaran Premi diterima oleh Penanggung dengan ketentuan berikut: 2.1.1. Penambahan jumlah Unit dalam suatu Dana Investasi setara dengan proporsi jumlah Premi yang dialokasikan pada Dana Investasi dibagi dengan Harga Unit dari Dana Investasi tersebut. 2.1.2. Apabila aplikasi permohonan penambahan jumlah Unit yang diajukan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung diterima oleh Penanggung sebelum Pukul 14.00 WIB (Waktu Indonesia Bagian Barat) dan Premi diterima oleh Penanggung sebelum pukul 16.00 WIB (Waktu Indonesia bagian Barat) dan disetujui oleh Penanggung pada hari yang sama maka Harga Unit yang akan dipergunakan untuk menentukan jumlah Unit yang dapat dibeli adalah Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya. 2.1.3. Apabila aplikasi permohonan penambahan jumlah Unit yang diajukan oleh Pemegang Polis kepada AVA iPrime

8/17

Penanggung diterima oleh Penanggung setelah pukul 14.00 WIB (Waktu Indonesia Bagian Barat) dan Premi diterima oleh Penanggung setelah pukul 16.00 WIB (Waktu Indonesia Bagian Barat) maka Harga Unit yang akan dipergunakan untuk menentukan jumlah Unit yang dapat dibeli adalah Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya setelah Tanggal Penilaian sebagaimana diatur dalam ayat 2.1.2 diatas. 2.2. Jumlah Unit yang dimiliki pada Dana Investasi sesuai Polis ini dapat bertambah karena Pengalihan (Switching) dari Dana Investasi lainnya: 2.2.1. Penambahan jumlah Unit setara dengan pengalihan Unit dari dana Investasi lainnya dikali dengan Harga Unit pada Dana Investasi tersebut. 2.2.2. Apabila pengajuan aplikasi permohonan Pengalihan Dana Investasi diterima oleh Penanggung sebelum pukul 14.00 WIB (Waktu Indonesia bagian Barat) dan disetujui oleh Penanggung pada hari yang sama maka Harga Unit yang akan dipergunakan untuk menentukan jumlah Unit yang dialihkan adalah Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya. 2.2.3. Apabila pengajuan aplikasi permohonan Pengalihan Dana Investasi diterima oleh Penanggung setelah pukul 14.00 WIB (Waktu Indonesia bagian Barat) maka Harga Unit yang akan dipergunakan untuk menentukan jumlah Unit yang dialihkan adalah Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya setelah Tanggal Penilaian sebagaimana diatur dalam ayat 2.2.2 diatas. 3.

Pengurangan jumlah Unit 3.1. Selain Biaya Premi, jumlah Unit yang dimiliki Pemegang Polis dalam Dana Investasi akan berkurang karena Biaya-biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 Ketentuan Umum Polis. 3.1.1. Pengurangan jumlah Unit setara dengan jumlah biaya dibagi dengan Harga Unit dari Dana Investasi dimana Unit tersebut dibatalkan. 3.1.2. Harga Unit yang digunakan untuk menentukan jumlah Unit yang dibatalkan adalah Harga Unit pada Tanggal Penilaian terdekat setelah tanggal jatuh tempo Biaya-biaya. 3.1.3. Jika Pemegang Polis memiliki Unit pada lebih dari satu Dana Investasi, maka pembatalan Unit dilakukan berdasarkan proporsi yang sama dengan jumlah Unit dari masing-masing Dana Investasi. 3.2. Jumlah Unit yang dimiliki oleh Pemegang Polis pada Dana Investasi akan berkurang jika dilakukan penarikan. 3.2.1. Pengurangan jumlah Unit setara dengan jumlah penarikan dibagi dengan Harga Unit dari Dana Investasi dimana transaksi penarikan tersebut dilakukan. 3.2.2. Apabila pengajuan Penarikan Dana Investasi diterima oleh Penanggung sebelum pukul 14.00 WIB dan disetujui oleh Penanggung pada hari yang sama maka Harga Unit yang akan dipergunakan untuk menentukan jumlah Unit yang ditarik adalah Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya. 3.2.3. Apabila pengajuan Penarikan Dana Investasi diterima oleh Penanggung setelah pukul 14.00 WIB maka Harga Unit yang akan dipergunakan untuk menentukan jumlah Unit yang ditarik adalah Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya setelah Tanggal Penilaian sebagaimana diatur dalam ayat 3.2.2 diatas. 3.3. Jumlah Unit yang dimiliki pada Dana Investasi akan berkurang sebagai akibat dari pengalihan Unit ke Dana Investasi lainnya. 3.3.1. Pengurangan jumlah Unit setara dengan jumlah dana yang dialihkan dibagi dengan Harga Unit dari Dana Investasi sebelum dialihkan. 3.3.2. Apabila pengajuan Pengalihan (Switching) Dana Investasi diterima oleh Penanggung sebelum pukul 14.00 WIB dan disetujui oleh Penanggung pada hari yang sama, maka Harga Unit yang akan dipergunakan untuk menentukan jumlah Unit yang dapat dialihkan adalah Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya. 3.3.3. Apabila pengajuan Pengalihan (Switching) Dana Investasi diterima oleh Penanggung setelah pukul 14.00 WIB maka Harga Unit yang akan dipergunakan untuk menentukan jumlah Unit yang dapat dialihkan adalah Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya setelah Tanggal Penilaian sebagaimana diatur dalam ayat 3.3.2 diatas.

Pasal 11 PENGALIHAN DANA INVESTASI 1.

Pemegang Polis dapat memindahkan atau mengalihkan sebagian atau seluruh Unit yang dimilikinya dari suatu Dana Investasi ke Dana Investasi lainnya. Pengalihan tersebut dilaksanakan melalui pembatalan Unit yang akan dialihkan dan pembelian Unit pada Dana Investasi tujuan. AVA iPrime

9/17

2.

Pengalihan Dana Investasi dapat dilakukan setiap saat, dengan ketentuan sebagai berikut: 2.1. Pemegang Polis mengisi formulir asli permohonan Pengalihan Dana Investasi yang ditetapkan oleh Penanggung dan menandatangani serta mengajukan kepada Penanggung; 2.2. Penanggung menyetujui Pengalihan Dana Investasi; 2.3. Jumlah minimum dan maksimum Pengalihan Dana Investasi ditetapkan oleh Penanggung dari waktu ke waktu.

Pasal 12 PENARIKAN DAN PENEBUSAN Nilai Dana dapat ditarik seluruhnya (penebusan) atau sebagian (penarikan). 1.

Penarikan maupun penebusan dapat dilakukan setiap saat dengan ketentuan sebagai berikut: 1.1. Pemegang Polis menyerahkan dokumen yang ditetapkan oleh Penanggung. 1.2. Penanggung menyetujui penarikan atau penebusan tersebut. 1.3. Jumlah minimum dan maksimum penarikan dan penebusan ditetapkan oleh Penanggung dari waktu ke waktu.

2.

Berikut ini adalah dokumen yang harus diserahkan untuk melakukan penebusan: 2.1. Asli Formulir yang ditetapkan oleh Penanggung, yang dilengkapi dan ditandatangani oleh Pemegang Polis, 2.2. Asli Polis, dan 2.3. Fotokopi Identitas Pemegang Polis yang berlaku.

3.

Berikut ini adalah dokumen yang harus diserahkan untuk melakukan penarikan: 3.1. Asli Formulir yang ditetapkan oleh Penanggung, yang dilengkapi dan ditandatangani oleh Pemegang Polis. 3.2. Fotokopi Identitas Pemegang Polis yang berlaku.

Pasal 13 KEADAAN KHUSUS 1.

Tanpa mengesampingkan hak yang dimiliki oleh Pemegang Polis dan Penanggung untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 11 dan Pasal 12 diatas, Penanggung berhak menangguhkan pengalihan atau penarikan Unit atau penebusan Polis dalam waktu tidak lebih dari 6 (enam) bulan sejak tanggal pengajuan transaksi jika terjadi kondisi tertentu, termasuk namun tidak terbatas pada kondisi pasar yang tidak stabil/berhenti beroperasinya Bursa untuk waktu tertentu, atau terjadinya volume penarikan yang sangat tinggi dalam beberapa hari berturut-turut (redemption rush) atau Force Majeure.

2.

Apabila timbul perang baik dinyatakan ataupun tidak dan Republik Indonesia terlibat di dalamnya, atau Republik Indonesia untuk seluruhnya atau sebagian dinyatakan dalam keadaan bahaya, atau dalam keadaan darurat perang, maka pembayaran Manfaat Polis akan dikenakan potongan sementara oleh Penanggung yang besarnya ditetapkan kemudian oleh Penanggung. Selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) tahun setelah berakhirnya perang, keadaan bahaya atau keadaan darurat perang, Penanggung berkewajiban menetapkan besarnya potongan yang semestinya dikenakan sesuai dengan meningkatnya angka kematian dan berubahnya keadaan moneter sebagai akibat dari adanya perang, keadaan bahaya atau keadaan darurat perang.

3.

Dalam hal terjadinya Keadaan Khusus sebagaimana dimaksud diatas, ketentuan lain dalam Polis yang bertentangan dengan Keadaan Khusus ini akan dikesampingkan.

Pasal 14 MANFAAT POLIS 1.

Manfaat Akhir Polis 1.1. Dalam hal Tertanggung hidup sampai dengan Tanggal Berakhirnya Polis, maka Penanggung akan membayar Nilai Dana yang ada pada Penanggung yang dihitung berdasarkan Harga Unit yang berlaku pada Tanggal Berakhirnya Polis. AVA iPrime

10/17

2.

Manfaat Meninggal Dunia 2.1. Dalam hal Tertanggung meninggal dunia selama Polis masih berlaku, kecuali karena sebab-sebab sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat 5 Ketentuan Umum Polis, Penanggung akan membayar Manfaat Meninggal Dunia kepada Penerima Manfaat sebesar Uang Pertanggungan ditambah Nilai Dana yang terbentuk pada Penanggung yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya setelah klaim disetujui oleh Penanggung. 2.2. Apabila Usia Tertanggung kurang dari 5 (lima) tahun pada saat meninggal dunia, maka berlaku ketentuan pembayaran Manfaat Meninggal Dunia, sebagai berikut: Usia Ulang Tahun Terdekat 0-1 2 3 4 ≥5

Manfaat Meninggal Dunia 20% dari Uang Pertanggungan 40% dari Uang Pertanggungan 60% dari Uang Pertanggungan 80% dari Uang Pertanggungan 100% dari Uang Pertanggungan

2.3 Dengan adanya pembayaran Manfaat Meninggal Dunia maka Polis akan berakhir. 2.4 Penanggung hanya akan membayarkan Nilai Dana kepada Penerima Manfaat apabila penyebab Tertanggung meninggal dunia termasuk dalam pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat 5 Ketentuan Umum Polis. 3.

Manfaat Terminal Illness 3.1. Dalam hal Tertanggung terdiagnosa secara medis mengalami suatu penyakit yang dapat berakibat pada kematian dalam waktu 12 (dua belas) bulan terhitung sejak tanggal didiagnosa dan dibuktikan dengan surat pernyataan dari Dokter yang merawat dan disetujui oleh Penanggung (Terminal Illness), kecuali karena alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat 5 Ketentuan Umum Polis, Penanggung akan membayarkan Manfaat Terminal Ilness sebesar Uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Dana yang terbentuk pada Penanggung yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya setelah klaim disetujui oleh Penanggung. 3.2. Apabila Usia Tertanggung kurang dari 5 (lima) tahun pada saat terdiagnosa secara medis mengalami suatu penyakit yang dapat berakibat pada kematian dalam waktu 12 (dua belas) bulan (Terminal Illness), maka berlaku ketentuan pembayaran Manfaat Terminal Illness, sebagai berikut: Usia Ulang Tahun Terdekat 0-1 2 3 4 ≥5

Manfaat Terminal Illness 20% dari Uang Pertanggungan 40% dari Uang Pertanggungan 60% dari Uang Pertanggungan 80% dari Uang Pertanggungan 100% dari Uang Pertanggungan

3.3. Dengan adanya pembayaran Manfaat Terminal Illness maka Polis akan berakhir. 3.4. Penanggung hanya akan membayarkan Nilai Dana kepada Penerima Manfaat apabila penyebab Tertanggung didiagnosa Terminal Illness termasuk dalam pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat 5. 4.

Manfaat Cacat Total dan Tetap 4.1. Apabila Tertanggung mengalami Cacat Total dan Tetap sebelum mencapai Batas Usia Pertanggungan dalam masa berlakunya Polis, kecuali karena alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat 5 Ketentuan Umum Polis, Penanggung akan membayarkan Manfaat Cacat Total dan Tetap sebesar Uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Dana yang terbentuk pada Penanggung yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya setelah klaim disetujui oleh Penanggung. 4.2. Jika Tertanggung meninggal dunia setelah Tertanggung mengalami Cacat Total dan Tetap tetapi manfaat Cacat Total dan Tetapnya belum disetujui, maka yang akan dibayarkan hanya manfaat meninggal dunia. 4.3. Apabila Usia Tertanggung kurang dari 5 (lima) tahun pada saat terdiagnosa secara medis mengalami Cacat Total dan Tetap, maka berlaku ketentuan pembayaran Manfaat Cacat Total dan Tetap, sebagai berikut:

AVA iPrime

11/17

Usia Ulang Tahun Terdekat 0-1 2 3 4 ≥5

Manfaat Cacat Total dan Tetap 20% dari Uang Pertanggungan 40% dari Uang Pertanggungan 60% dari Uang Pertanggungan 80% dari Uang Pertanggungan 100% dari Uang Pertanggungan

4.4. Pertanggungan untuk manfaat Cacat Total dan Tetap akan berakhir ketika Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun. 4.5. Pembatasan untuk Manfaat Cacat Total dan Tetap (a) Batas maksimal Manfaat Cacat Total dan Tetap setiap Tertanggung dibatasi sejumlah Rp 10.000.000.000 (sepuluh miliar Rupiah) untuk jumlah total keseluruhan manfaat Cacat Total dan Tetap yang tercantum pada polis-polis asuransi dimana Tertanggung tercatat dan terdaftar sebagai Tertanggung pada polis-polis asuransi yang diterbitkan Penanggung. Jika total keseluruhan manfaat Cacat Total dan Tetap melebihi Rp 10.000.000.000 (sepuluh miliar Rupiah), maka secara otomatis akan mengurangi Manfaat Cacat Total dan Tetap pada polis ini sesuai dengan ketentuan Penanggung; dan (b) Jika nilai manfaat asuransi Cacat Total dan Tetap nilainya sama dengan Uang Pertanggungan maka pertanggungan akan berakhir namun apabila Uang Pertanggungan lebih besar dari manfaat Cacat Total dan Tetap maka pertanggungan atas Asuransi tetap berjalan. Dalam hal setelah dibayarkannya manfaat Cacat Total dan Tetap, Tertanggung meninggal dunia atau mengalami Terminal Illness maka Penanggung hanya akan membayarkan Uang Pertanggungan setelah dikurangi dengan manfaat Cacat Total dan Tetap yang telah dibayarkan. 4.6. Penanggung hanya akan membayarkan Nilai Dana kepada Penerima Manfaat apabila penyebab Tertanggung Cacat Total dan Tetap termasuk dalam pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat 5 Ketentuan Umum Polis. 5.

Pengecualian Manfaat Asuransi Penanggung tidak akan membayar klaim atas manfaat Asuransi jika Tertanggung meninggal dunia dan/atau mengalami Cacat Total dan Tetap disebabkan secara langsung atau tidak langsung, keseluruhan atau sebagian akibat dari salah satu atau lebih dari kondisi sebagai berikut: 5.1. Pengecualian Umum Adanya suatu tindakan melanggar hukum atau tindakan kejahatan atau percobaan melakukan tindakan kejahatan yang secara langsung atau tidak langsung dilakukan oleh Pemegang Polis, Tertanggung dan/atau Penerima Manfaat dalam Polis ini untuk mendapatkan manfaat Asuransi 5.2. Meninggal Dunia atau yang disebabkan oleh : (a) bunuh diri atau percobaan bunuh diri baik dalam keadaan sadar maupun tidak dalam waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Polis (mana yang terjadi paling akhir); atau (b) perang (baik yang dinyatakan maupun tidak), perang saudara, keadaan seperti perang, invasi, tindakan militer atau kudeta, revolusi, huru-hara, kerusuhan; atau (c) Fisi atau fusi nuklir, ionizing radiation atau kontaminasi radio aktif dari nuklir atau bahan kimia, bahan bakar atau sampah atau limbah atau bahan peledak atau senjata; atau (d) Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya, kecuali ditentukan lain oleh Penanggung secara tertulis. 5.3. Terminal Illness yang disebabkan oleh: (a) Infeksi virus Human Immodeficiency Virus (HIV); atau (b) Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya, kecuali ditentukan lain oleh Penanggung secara tertulis; (c) ikut serta dalam olahraga atau aktivitas berisiko tinggi, termasuk namun tidak terbatas pada olahraga profesional, seni bela diri, menyelam dengan bantuan alat pernafasan, mendaki, panjat tebing, bungee jumping, balap (dengan atau tanpa motor ), terjun payung, gantole dan atau olahraga di udara; atau (d) disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh komplikasi penggunaan alkohol, narkotika dan/atau penyalahgunaan obat. 5.4. Cacat Total dan Tetap yang disebabkan oleh : (a) percobaan bunuh diri yang dilakukan baik dalam keadaan sadar maupun tidak; melukai diri sendiri dengan sengaja (termasuk luka yang terjadi karena Tertanggung tidak mengikuti anjuran medis); atau (b) perang (baik yang dinyatakan maupun tidak), perang saudara, keadaan seperti perang, invasi, tindakan militer atau kudeta, revolusi, huru-hara, kerusuhan; atau AVA iPrime

12/17

(c) ikut berpartisipasi dalam peperangan (baik yang dinyatakan maupun tidak), keadaan seperti perang, pendudukan, gerakan pengacauan, pemberontakan, perebutan kekuasaan, pemogokan, huru-hara, keributan, tindakan kriminal, terorisme, menjadi anggota dari organisasi terlarang/ilegal, aktivitas yang melanggar hukum; atau (d) ikut dalam penerbangan sebagai penumpang atau awak pesawat penerbangan yang tidak memiliki jadwal tetap; atau (e) dibawah pengaruh/mengkonsumsi alkohol atau penyalahgunaan obat, narkotika atau bahan-bahan terlarang lainnya; atau (f) terjangkit virus penurunan kekebalan tubuh terhadap penyakit (Human Immodeficiency Virus atau HIV) dan/atau penyakit lain yang berkaitan, termasuk sindroma kekurangan efek kekebalan tubuh terhadap penyakit (Acquired Immune Deficiency Syndrome atau AIDS) dan/atau suatu mutasi, turunan atau variasinya dalam bentuk apapun, kecuali AIDS yang ditimbulkan dari transfusi darah; atau (g) ikut serta dalam olahraga atau aktivitas berisiko tinggi, termasuk namun tidak terbatas pada olahraga profesional, seni bela diri, menyelam dengan bantuan alat pernafasan, mendaki, panjat tebing, bungee jumping, balap (dengan atau tanpa motor ), terjun payung, gantole dan atau olahraga di udara; atau (h) Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya, kecuali ditentukan lain oleh Penanggung secara tertulis. (i) Penyakit/gangguan kejiwaan, psikiatrik atau gangguan psikologi atau penyakit saraf. 6.

Dalam hal ini, apabila pembayaran Manfaat disetujui untuk dibayarkan oleh Penanggung, maka Harga Unit yang akan dipergunakan untuk menentukan Nilai Dana adalah Harga Unit pada Tanggal Perhitungan berikutnya setelah Penanggung menyetujui pembayaran.

7.

Manfaat Penebusan Apabila Penebusan disetujui oleh Penanggung maka Harga Unit yang akan dipergunakan untuk menentukan Nilai Dana adalah Harga Unit pada Tanggal Penilaian berikutnya. Nilai Dana tersebut dapat dikenakan Pajak sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

8.

Dalam hal terjadinya suatu keadaan yang dipertanggungkan dalam Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan (jika ada) sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis atau Endorsemen, Penanggung akan membayar Manfaat Asuransi Tambahan sebagaimana tercantum pada Ringkasan Polis dan Ketentuan Khusus Asuransi Tambahan.

Pasal 15 PENGAJUAN KLAIM 1.

Semua permintaan untuk pembayaran Manfaat harus dilakukan secara tertulis dengan menggunakan formulir yang ditetapkan oleh Penanggung. Klaim Meninggal Dunia, Terminal Illness atau Cacat Total dan Tetap wajib dilakukan tidak lebih dari 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal Meninggal Dunia atau didiagnosa secara medis menderita Terminal Illness atau Cacat Total dan Tetap. Dalam hal pengajuan klaim sebagaimana dimaksud dilakukan setelah lewatnya waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender, maka Penanggung berhak untuk menolak pengajuan klaim tersebut.

2.

Persyaratan Pengajuan dokumen klaim Pengajuan klaim Meninggal Dunia wajib diajukan kepada Penanggung selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal Tertanggung Meninggal Dunia dengan melengkapi dokumendokumen sebagai berikut: a. b. c. d. e. f.

g. h. i.

Asli formulir pengajuan klaim yang telah diisi dengan benar dan lengkap dan telah ditandatangani oleh Penerima Manfaat apabila Tertanggung telah Meninggal Dunia atau kuasanya; Asli Polis; Fotokopi identitas diri dari pihak yang mengajukan klaim dan kuasanya (bila dikuasakan) yang masih berlaku; Asli surat kuasa mengajukan klaim apabila klaim diajukan oleh kuasa dari Penerima Manfaat; Asli surat keterangan Kematian dari Dokter yang sah dan berwenang; Akta Kematian dari catatan sipil (legalisir). Surat keterangan Kematian Tertanggung dari Dokter wajib dilegalisasi minimal oleh Kedutaan atau Konsulat Jenderal RI setempat, apabila Tertanggung Meninggal Dunia di luar negeri; Laporan pemeriksaan jenazah (visum et repertum) Tertanggung atau otopsi dari Dokter yang sah dan berwenang apabila disyaratkan oleh Penanggung (legalisir); Surat Berita Acara Polisi jika Tertanggung Meninggal Dunia karena Kecelakaan atau yang tidak wajar (legalisir); Penetapan pengadilan yang menyatakan Tertanggung telah Meninggal Dunia dalam hal Tertanggung

AVA iPrime

13/17

j.

3.

dinyatakan hilang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan (legalisir); dan Riwayat kesehatan Tertanggung yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit dimana Tertanggung yang Meninggal Dunia pernah melakukan pengecekan kesehatan atau menerima pengobatan atau perawatan, termasuk fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, catatan medis/resume medis Tertanggung (apabila disyaratkan oleh Penanggung).

Berikut ini adalah dokumen yang harus diserahkan untuk pengajuan klaim Terminal Illness: a. b. c.

Asli Polis; Surat pernyataan dari Dokter bahwa Tertanggung didiagnosa menderita Terminal Illness;dan Fotokopi Identitas Pemegang Polis yang berlaku.

4.

Berikut ini adalah dokumen yang harus diserahkan untuk pengajuan klaim Cacat Total dan Tetap a. Asli Formulir Klaim yang telah dilengkapi dan ditandatangani oleh Pemegang Polis; b. Asli Polis; c. Asli Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Dokter yang memeriksa dan menyatakan Tertanggung dalam keadaan Cacat Total dan Tetap; d. Fotokopi Bukti Identitas diri dari Tertanggung yang masih berlaku; e. Asli Berita Acara dari Kepolisian atau legalisirnya yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang (jika diperlukan oleh Penanggung); f. Asli Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Dokter yang memeriksa dan menyatakan Tertanggung masih dalam keadaan Cacat Total dan Tetap secara terus menerus selama 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal dinyatakan Cacat Total dan Tetap oleh Dokter yang memeriksa;dan g. Dokumen-dokumen lainnya yang dibutuhkan oleh Penanggung.

5.

Berikut ini dokumen yang harus diserahkan untuk pengajuan klaim Manfaat Akhir Polis: a. Asli Polis; b. Fotokopi Identitas Pemegang Polis yang berlaku.

6.

Setiap dokumen klaim yang diserahkan kepada Penanggung harus dalam Bahasa Indonesia. Biaya yang timbul untuk menterjemahkan dokumen klaim tersebut menjadi tanggungan Pemegang Polis atau Penerima Manfaat.

7.

Penanggung berhak untuk memeriksa Tertanggung melalui perwakilan medis yang ditunjuk Penanggung bilamana dan setiap saat diperlukan. Penanggung bahkan dapat mewajibkan untuk melakukan visum et repertum atau otopsi dari Dokter yang sah dan berwenang sebagai salah satu syarat pembayaran klaim. Biaya pemeriksaan atau autopsi ditanggung oleh Penanggung.

8.

Penanggung berhak untuk meminta dokumen tambahan lainnya yang relevan jika diperlukan. Pasal 16 PEMBAYARAN MANFAAT POLIS

1.

Manfaat Polis akan dibayarkan jika semua persyaratan dalam Polis terpenuhi dan semua dokumen sebagaimana dipersyaratkan telah diserahkan dengan lengkap dan benar dan disetujui oleh Penanggung.

2.

Setiap kewajiban Pemegang Polis yang terhutang kepada Penanggung berdasarkan Polis ini akan mengurangi Manfaat Polis yang akan dibayarkan.

3.

Penanggung tidak berkewajiban untuk membayarkan bunga, atau ganti rugi dalam bentuk apapun atas keterlambatan pembayaran Manfaat Polis.

4.

Manfaat Polis akan dibayarkan kepada Pemegang Polis kecuali pengajuan klaim disebabkan karena Tertanggung Meninggal Dunia atau terdiagnosa secara medis menderita Terminal Illness atau Cacat Total dan Tetap maka pembayaran Manfaat Polis akan dibayarkan kepada Penerima Manfaat dengan tetap mengacu kepada ketentuan ayat 1 diatas. Pasal 17 PERUBAHAN UANG PERTANGGUNGAN

1.

Pemegang Polis dapat menaikkan atau menurunkan Uang Pertanggungan setelah mendapatkan persetujuan tertulis dari Penanggung.

2.

Permintaan untuk mengubah Uang Pertanggungan hanya dapat dilakukan dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum Ulang Tahun Polis berikutnya dan harus diajukan secara tertulis dengan menggunakan formulir AVA iPrime

14/17

yang ditetapkan oleh Penanggung. 3.

Setiap kenaikan dan penurunan Uang Pertanggungan harus memenuhi ketentuan batasan minimum dan maksimum Uang Pertanggungan berdasarkan Usia yang ditentukan Penanggung.

4.

Setiap kenaikan dan penurunan jumlah Uang Pertanggungan baru berlaku efektif pada Ulang Tahun Polis berikutnya setelah disetujui oleh Penanggung.

5.

Persetujuan tertulis Penanggung mengenai perubahan Uang Pertanggungan dinyatakan dalam Endorsemen yang merupakan satu kesatuan dengan Polis ini. Pasal 18 PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT

Pemegang Polis dapat mengajukan perubahan Penerima Manfaat setiap saat dengan pemberitahuan tertulis kepada Penanggung dan harus disetujui oleh Penanggung yang dinyatakan dalam Endorsemen yang merupakan satu kesatuan dengan Polis ini. Pasal 19 RISIKO INVESTASI Risiko yang timbul dari pemilihan Dana Investasi, baik terkait dengan Harga Unit atau keuntungan Investasi dari setiap Unit akan ditanggung sepenuhnya oleh Pemegang Polis.

Pasal 20 PERUBAHAN PEKERJAAN, HOBI ATAU MINAT Pemegang Polis harus segera menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Penanggung mengenai setiap perubahan dalam pekerjaan atau kebiasaan atau hobi dari Tertanggung, dan Pemegang Polis dengan ini menyetujui segala konsekuensi sehubungan dengan pemberitahuan perubahan tersebut, termasuk kemungkinan dikenakannya biaya asuransi tambahan yang jumlahnya akan ditentukan oleh Penanggung. Pasal 21 MATA UANG 1.

Premi, Manfaat Polis, Dana Investasi, dan Biaya-biaya harus menggunakan mata uang yang sama dengan yang tercantum pada Ringkasan Polis.

2.

Apabila mata uang yang dipergunakan untuk melakukan pembayaran sebagaimana dimaksud diatas berbeda dengan yang tercantum pada Polis, maka kurs mata uang yang dipergunakan adalah kurs tengah dari nilai tukar mata uang yang ekivalen yang diterbitkan Bank Indonesia pada saat transaksi pembayaran dilakukan.

3.

Apabila ketentuan perundangan yang berlaku di Indonesia mensyaratkan semua transaksi pembayaran maupun penerimaan uang di negara Republik Indonesia harus dilakukan dalam mata uang Rupiah sementara Polis yang berlaku menggunakan mata uang selain Rupiah, maka Pemegang Polis dan Penanggung menyetujui untuk menggunakan mata uang Rupiah dalam setiap transaksi yang dilakukannya terkait pelaksanaan Polis ini dengan menggunakan kurs tukar mata uang sebagaimana dimaksud diatas. Pasal 22 POLIS BERAKHIR /BATAL

1.

Polis berakhir dalam hal terjadi salah satu dari kondisi sebagai berikut: 1.1. Dalam Periode Sanggahan (Contestable Period), apabila informasi, pernyataan atau keterangan yang diberikan oleh Pemegang Polis atau Tertanggung palsu/tidak benar atau tidak lengkap sesuai dengan keadaan/fakta yang sebenarnya. 1.2. Pembayaran Manfaat Meninggal Dunia atau Terminal Illness atau Cacat Total dan Tetap. 1.3. Nilai Dana menjadi nol. 1.4. Tanggal Berakhirnya Polis. 1.5. Tanggal pembatalan atau pengakhiran Polis ini yang diajukan Pemegang Polis secara tertulis kepada dan disetujui oleh Penanggung. 1.6. Terjadinya keadaan Polis Batal (Lapse) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 Ketentuan Umum Polis ini. 1.7. Selain daripada hal tersebut diatas, dalam hal diketahui oleh Penanggung bahwa keterangan/pernyataan/dokumen/data-data yang disampaikan/diberikan oleh Pemegang Polis dan/atau

AVA iPrime

15/17

Tertanggung dan/atau ahli warisnya dan/atau Penerima Manfaat selama berlakunya Polis kepada Penanggung adalah tidak benar, palsu, menyesatkan, terdapat unsur penipuan dan pemalsuan (hal mana tidak perlu dibuktikan melalui adanya suatu putusan pengadilan/pendapat institusi/badan yang berwenang untuk memutuskan akan hal ini), maka Penanggung berhak untuk mengakhiri dan membatalkan Polis ini dan karenanya Penanggung hanya mempunyai kewajiban untuk mengembalikan Nilai Dana dimana dalam hal ini diperhitungkan berdasarkan Harga Unit pada Tanggal Penilaian sebagaimana ditentukan Penanggung. 2.

Apabila Polis berakhir/batal karena sebab apapun, Pemegang Polis dan Penanggung setuju untuk mengesampingkan dan menyatakan tidak berlaku Pasal 1266 KUHPer yang mensyaratkan adanya suatu keputusan pengadilan untuk mengakhiri/membatalkan Polis ini. Pasal 23 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1.

Polis ini tunduk dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di wilayah negara Republik Indonesia.

2.

Semua perselisihan yang timbul diantara Penanggung, Pemegang Polis, Tertanggung atau Penerima Manfaat sehubungan dengan pelaksanaan Polis ini, atau pelanggaran dari Polis ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat. Apabila perselisihan dimaksud tidak dapat diselesaikan dalam waktu 90 (Sembilan puluh) hari terhitung sejak timbulnya perselisihan dimaksud, maka Penanggung, Pemegang Polis, Tertanggung atau Penerima Manfaat dapat memilih untuk menyelesaikannya melalui Pengadilan di negara Republik Indonesia atau BMAI (Badan Mediasi Asuransi Indonesia), atau lembaga alternatif penyelesaian sengketa lainnya yang disetujui oleh pihak-pihak yang bersengketa dalam Polis ini sebagaimana diatur dalam Peraturan dan Perundang – Undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

3.

Para Pihak sepakat dan setuju bahwa Putusan yang dihasilkan melalui Pengadilan di negara Republik Indonesia atau BMAI (Badan Mediasi Asuransi Indonesia), atau lembaga alternatif penyelesaian sengketa lainnya yang dipilih oleh pihak-pihak yang bersengketa dalam Polis atas perselisihan tersebut merupakan keputusan final dan mengikat para pihak. Pasal 24 KEADAAN KAHAR (Force Majeure)

1.

Penanggung mempunyai hak untuk menunda semua aktivitas terkait dengan Polis ini dalam hal terjadi keadaan Force Majeure.

2.

Dalam hal terjadi keadaan Force Majeure, Penanggung akan memberitahu Pemegang Polis atas timbulnya keadaan Force Majeure ini dan karenanya Penanggung tidak dapat dikatakan telah melakukan cidera janji/wamprestasi atas ketidakmampuannya didalam melaksanakan kewajibannya sesuai Polis ini.

Pasal 25 ADMINISTRASI 1.

2.

Setiap pemberitahuan dari Pemegang Polis kepada Penanggung maupun sebaliknya wajib dilakukan secara tertulis. Pemberitahuan yang ditujukan kepada Pemegang Polis akan dikirim ke alamat sebagaimana tercantum dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa atau alamat terakhir yang diberitahukan secara tertulis oleh Pemegang Polis kepada Penanggung dan diterima oleh Penanggung.

Pasal 26 KETENTUAN FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) 1.

Pemegang Polis wajib memberitahukan kepada Penanggung apabila terjadi perubahan status kewarganegaraan dari Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan/atau Penerima Manfaat menjadi Warga Negara Amerika Serikat atau Pemegang Kartu United Stated Green Card atau memiliki ijin tinggal tetap di Negara Amerika Serikat sesuai dengan ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) dan melengkapi form yang disyaratkan oleh Penanggung atau FATCA dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal efektif berlakunya perubahan kewarganegaraan tersebut.

2.

Tanpa mengesampingkan ketentuan lain dalam Polis ini, Penanggung memilik hak dan wewenang yang tidak dapat dicabut kembali untuk menahan/menunda/mengurangi pembayaran manfaat Asuransi yang dibayarkan

AVA iPrime

16/17

berdasarkan Polis ini sepanjang diharuskan oleh FATCA atau sampai suatu waktu dimana persyaratan tersebut sudah tidak berlaku.

Pasal 27 PENGUNGKAPAN INFORMASI 1.

Penanggung berhak untuk menggunakan atau meneruskan informasi atau data mengenai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan Polis yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Penanggung, kepada pihak-pihak lain sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku di Indonesia atau pihak-pihak lain yang memiliki kerjasama dengan Penanggung, termasuk tapi tidak terbatas pada perusahaan reasuransi, asuransi, lembaga pemerintah, bank atau badan hukum lain baik di dalam maupun luar negeri yang memiliki hubungan kerjasama dengan Penanggung dalam rangka pembayaran klaim, pengalihan risiko pertanggungan, pelayanan nasabah, maupun penawaran produk lain.

AVA iPrime

17/17