Ilki Közös Önkormányzati Hivatal 4566 Ilk, Petőfi u. 2. KÉRELEM - lakásfenntartási támogatás megállapításához Figyelem! Az igénylőlap kitöltése előtt szíveskedjen elolvasni a mellékelt tájékoztatót. A kérelmet nyomtatott nagybetűvel , olvashatóan kérjük kitölteni.
1./ Kérelmező adatai: Kérelmező neve: ……………………………………………………………………….……… Születési neve:…………………………………………………………………………………. Születési hely:…………………………………..Születési idő:………………………….….. Anyja születési neve:………………………………………………………………..………… Kérelmező TAJ száma:
-
-
2./ Állampolgársága: magyar, külföldi-bevándorolt, külföldi menekült * Amennyiben nem magyar állampolgár, a letelepedést ill. menekült státuszt megállapító határozat száma: ……………………./………….. 3./ Lakcím: Állandó lakcíme:…………………………………………………………………………… Tartózkodási helye ( ha nem azonos az állandó lakcímével ): ……………………………………………………………………………………………….... Telefonszám:……………………………………………… 4,/ Milyen jogcímen lakik a lakásban : ( tulajdonos, főbérlő, albérlő, családtag, egyéb ) …………………………………………………………………………………………..… 5./ A lakás szobáinak száma:……………………………………………………….. 6./ Fűtés módja : ……………………………………………………………………… 7./ A támogatást melyik szolgáltatónál szeretné jóvá íratni? ( Pl.: TIGÁZ, E-ON, OTP. ) …………………………………………………………………………………………… 8./ Közüzemi díjhátralékkal rendelkezik – e? Ha igen, akkor tartozása melyik szolgáltatónál áll fenn ?
IGEN
Szolgáltató neve …………………..
NEM Összeg …………
9./ A háztartás 1 hónapra eső kiadásai: - fizetendő lakbér
………………Ft/hó
- írásbeli szerződésbe foglalt albérleti díj
………………Ft/hó
- lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztő részlete
………………Ft/hó
- közös költség
..……………..Ft/hó
- csatorna használati díj
………………Ft/hó
- szemétszállítás költsége
…..………….Ft/hó
- villanyáram díja
………………Ft/hó
- vízfogyasztás díja
………………Ft/hó
- gázfogyasztás díja
………………Ft/hó
- tüzelőanyag költségei
………………Ft/hó
- kéményseprés díja
…………….. Ft/hó
10./ A támogatás igénylésének indokai: ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok valósak. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás visszavonásra kerül, és a jogtalanul felvett támogatást a folyósító szerv kamattal növelt összegben visszaköveteli. ……………………………, …………év ……………….hó …..nap ……………………………………. a kérelmező aláírása Kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok. ……………………………, …………év ……………….hó …..nap ……………………………………. a kérelmező aláírása
Tájékoztató: A települési Önkormányzat lakásfenntartási támogatást annak a szociálisan rászorult személynek nyújthat, akinek a háztartásában együtt lakó személyek a településen elismert minimális lakásnagyságot és minőséget meg nem haladó lakásban, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiségben élnek és lakáshasznosításból származó jövedelemmel nem rendelkeznek, valamint megfelelnek a szociális törvényben és a szociális rendeletben meghatározott egyéb feltételeknek is. Lakásfenntartási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától. Külön lakásnak kell tekinteni a társbérletet, az albérletet és a jogerős bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit. A támogatás iránt újbóli kérelmet a támogatási időtartam lejárta után lehet benyújtani. Figyelem! A szociális törvény alapján a kérelmező háztartásában együtt lakó személyek jövedelmének kiszámításánál kérjük az alábbi meghatározás szerint vegyék figyelembe a háztartás fogalmát. Háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége, ezért a kérelemben a lakás minden használójának adatait és jövedelmét fel kell tüntetni. Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik.
A kérelem kötelező mellékletei: -
-
-
-
A kérelmet megelőző naptári negyedév, vagy év lakásfenntartási számlái: (pl. gáz, villanyáram, víz, csatorna, tüzelő anyag, kéményseprés, szemétszállítás, közös költség, lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztő részlete, írásbeli szerződésbe foglalt albérleti díj), a kérelmezővel egy lakásban együtt lakó személyek jövedelmi viszonyairól szóló igazolások. Rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, a nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. 16 életévét betöltött gyermek esetében iskolalátogatási igazolás amennyiben a háztartásban együtt lakók közül valaki nem rendelkezik semmilyen jövedelemmel, a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy nem részesül ellátásban, vagy pedig arról, hogy regisztrált munkanélküli, a lakás nagyságát hitelt érdemlő módon igazoló okirat (pl.építési engedély, használatbavételi engedély, lakásbiztosítási szerződés, olyan tulajdoni lap, adásvételi szerződés, amely tartalmazza a lakás nagyságát)
Amennyiben a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. tv. 29. § (9) bekezdése alapján tájékoztatást kér az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, ügyintézőjéről és az ügyintéző hivatali elérhetőségéről, szíveskedjen a kérelméhez csatoltan, írásban jelezni.
Nyilatkozat
Alulírott ………………………………………………( sz…………év……………hó …………nap an:………………………………………..) 4566 ILK,………………………………….……..utca …………sz. alatti lakos anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az általam lakott lakóház nagysága ………………..m2. Ezen nyilatkozatot az ILK Polgármesteri Hivatalhoz benyújtott lakásfenntartási támogatás iránti kérelmem elbírálásához tettem.
ILK, …………… év ……………….hó…………….nap
……………………………. nyilatkozattevő
Figyelem! A nyilatkozathoz csatolni kell a kérelmező által lakott lakóház nagyságát hitelt érdemlő módon igazoló okiratot (pl.építési engedély, használatbavételi engedély, lakásbiztosítási szerződés, olyan tulajdoni lap, adásvételi szerződés, amely tartalmazza a lakás nagyságát)
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A) Személyi adatok
1. A kérelmező neve: ……………………………………………………………………………...……… 2. A kérelmező bejelentett lakcíme…………..: …………………………….……………………….….… 3. A kérelmező tartózkodási helyének címe: …………………………………………………………...… 4. Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:……………..…………………. 5. A törvényes képviselő lakcíme………………………. ………………………………………....………. 6. A kérelmezővel egy lakásban együtt lakók száma: ………………… ............. fő. 7., A 6. pontban szereplő kérelmező adatait itt nem kell feltüntetni: Név /születési név is/
Kérelmezőhöz fűződő kapcsolat /pl. házastárs, élettárs, gyermek, testvér, rokon stb./
Születési idő /év, hó, nap/
Anyja neve
Foglalkozása
a) b) c) d) e) f) g) h)
KITÖLTÉSI UTMUTATÓ A lakásban együtt lakók jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A havi jövedelem kiszámításakor a rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, a nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. Az egy főre jutó havi nettó jövedelem a közös háztartásban élők összjövedelme osztva az igénylővel közös háztartásban élők számával. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett, ha az ellátást igénylő vagy vele közös háztartásban élő nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
B) Jövedelmi adatok
A feltüntetett jövedelmekről a jövedelemigazolást vagy annak fénymásolatát csatolni kell! Forintban A jövedelmek típusai Nettó jövedelem
Kérelmező jövedelme
a)
A lakásban együtt lakók jövedelme b) c) d) e)
1. Munkaviszonyból, más foglakozási jogviszonyból származó jövedelem és táppénz
Összesen fg ))
2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított pénzbeli ellátások (munkanélküli , álláskeresési járadék, segély, vállalkozói járadék, képzési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj, időskorúak járadéka stb) 6. Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem. 7. Egyéb (pl. ösztöndíj, életjáradék, értékpapírból származó jövedelem, föld , ingatlan bérbeadásából, ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 8. A háztartásban együtt élők havi nettó jövedelme összesen
Összes havi nettó jövedelem:…………………………………Ft/hó Egy főre jutó havi nettó jövedelem: ..................................... Ft/hó Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellenőrizheti. Kelt.........................., ……….év ....…………… hó …. nap
........................................................... az ellátást igénylő, aláírása ha nem cselekvőképes törvényes képviselőjének aláírása
