1. melléklet a 6/2017.(.......) önkormányzati rendelethez KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához Kérelmező neve: ……………………………………………………………………………….. Születési neve: …………………………………………………………………………………. Szül.helye, ideje: ……………………………………………………………………………….. Anyja neve: …………………………………………………………………………………….. Lakcíme: ……………………………………………………………………………………….. Tartózkodási helye: …………………………………………………………………………….. TAJ száma: ……………………………………………………………………………………... Életvitelszerűen a …................................................................................................…..címen élek. Kérelmező telefonszáma: ….......................................................................................................... Állampolgársága: magyar, bevándorolt/letelepedett, menekült/hontalan/oltalmazott. A kérelmező családi körülménye: egyedül élő (egyszemélyes háztartásban lakik) házastársával, élettársával lakik együtt egyedülálló (hajadon, nőtlen, elvált, özvegy, házastársától külön él) A kérelmező háztartásában* élők száma: ......... fő Közeli hozzátartozó neve
Születési hely, idő
Anyja neve
Családi kapcsolat
TAJ száma
Kérelem indoka: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... * Háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége
A kérelmező és a vele egy háztartásban élő személyek jövedelmi adatai*: A jövedelmek típusai
Kérelmező
Házastárs, élettárs
A kérelmező háztartásában élő egyéb személyek jövedelme
1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások (pl. rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás) 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 5.Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. A család összes jövedelme
Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ………………… Ft (* A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, kivéve a családtámogatási támogatások és FOT. ) Egyéb nyilatkozatok: A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos, albérlő, haszonélvező, szívességi, egyéb: …............... ( A megfelelő rész aláhúzandó) A lakás havi fenntartási költsége: ….................................................................................................... (számlákat be kell csatolni) A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadások: …............................................................................................................................................................ A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz, vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik, nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó)
Nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (megfelelő rész aláhúzandó) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben és a vagyonnyilatkozatban közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Herend, ……év ……………hónap……nap
.................................................... kérelmező
............................................................. nagykorú hozzátartozók aláírása
Kijelentem, hogy a lakásfenntartási támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Herend, ……év ……………hónap……nap
.................................................... kérelmező
............................................................. nagykorú hozzátartozók aláírása
Kérelemhez csatolni kell: - vagyon nyilatkozat (63/2006.(III.27.) Korm. rendelet 1. melléklete) - jövedelemigazolások - lakás tulajdoni lapja, adásvételi szerződése, albérleti szerződés, lakáshasználati szerződés - lakásfenntartási kiadásokat (víz- és szennyvíz, villany, gáz, fűtőanyag, hulladékszállítás díja, albérleti díj, közös költség) igazoló számlák, bizonylatok, iratok
63/2006.(III.27.) Korm. rendelet 1. melléklete Vagyonnyilatkozat
I. A kérelmező személyes adatai Neve: .........................................................................................................................................……. Születési neve: ............................................................................................................................…... Anyja neve: ...............................................................................................................................……. Születési hely, év, hó, nap: .........................................................................................................…... Lakóhely: ...................................................................................................................................…… Tartózkodási hely: .....................................................................................................................…… Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .......................................................................................…... II. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: …......................... város/község ................................ út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ..........................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …............................................ (pl. haszonélvezet, jelzálog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom). 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: .......................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …............................................ (pl. haszonélvezet, jelzálog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom). 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): címe: .............................. város/község ............................…. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év
Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …............................................ (pl. haszonélvezet, jelzálog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom). 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: .............................. címe: ........................................ város/község .............................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Az ingatlan-nyilvántartásba az ingatlanra vonatkozóan bejegyzett terhek, korlátolt dologi jogok, vagyoni értékű jogok vagy feljegyzett tények: …............................................ (pl. haszonélvezet, jelzálog, elidegenítési és terhelési tilalom, használati jogok, szolgalom). II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű adatai: a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje, valamint gyártási éve: : ................................................................................................. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok: …...................................................(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). A gépjárművet mozgáskorlátozottságra tekintettel tartják fenn: igen nem (a megfelelő aláhúzandó). b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám, a szerzés ideje, valamint gyártási éve: ................................................................................................... Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Gépjárműre bejegyzett terhek, gépjárművet terhelő vagyoni értékű jogok: …...................................................(pl. elidegenítési és terhelési tilalom, bejegyzett üzemben tartói jog). III. Nyilatkozatok 1. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezem, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezem (valamennyi megjelölendő):
- Pénzforgalmi szolgáltató neve: …....................................................................................................... pénzforgalmi számla száma: …............................................................................................................. pénzforgalmi számlám kezelt összeg: …............................................................................................... - Pénzforgalmi szolgáltató neve: …....................................................................................................... pénzforgalmi számla száma: …............................................................................................................. pénzforgalmi számlám kezelt összeg: …............................................................................................... 2. Felelősségem tudatában kijelentem [a megfelelő aláhúzandó, és a b) pont szerinti esetben kitöltendő], hogy a velem együtt élő közeli hozzátartozóm a) pénzforgalmi számlával nem rendelkezik, vagy b) az alábbi pénzforgalmi számlával rendelkezik (valamennyi megjelölendő): - Pénzforgalmi szolgáltató neve: …....................................................................................................... pénzforgalmi számla száma: …............................................................................................................. pénzforgalmi számlám kezelt összeg: …............................................................................................... - Pénzforgalmi szolgáltató neve: …....................................................................................................... pénzforgalmi számla száma: …............................................................................................................. pénzforgalmi számlám kezelt összeg: …............................................................................................... 3. Tudomásul veszem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeinek megállapítása érdekében a hatóság a fentiekben megjelölt pénzforgalmi szolgáltató felé megkereséssel élhet a pénzforgalmi számlán kezelt összeg tekintetében. 4. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez.
Herend, .......... év .............................. hó ............ nap ................................................ aláírás
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy vele együtt élő közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Ha a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni.
