Települési támogatás keretében nyújtható
LAKHATÁSI TÁMOGATÁS iránti kérelem
I. Személyi adatok 1. A kérelmezô személyre vonatkozó adatok: Kérelmezô neve:............................................................................................................................................. Születési neve:................................................................................................................................................ Anyja neve:.................................................................................................................................................... Születési helye, ideje (év, hó, nap):............................................................................................................... Lakóhelye:...................................................................................................................................................... Tartózkodási helye:......................................................................................................................................... Életvitelszerû tartózkodási helye:................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:............................-............................-............................ Állampolgársága:........................................................családi állapota:.......................................................... Telefonszám (nem kötelezô megadni):........................................................................................................... E-mail cím (nem kötelezô megadni):............................................................................................................. Kérelmezôvel közös háztartásban élôk száma:..............................fô
2. Kérelmezô háztartásában élôk személyi adatai: Név (születési név)
Születési helye, ideje (év, hó, nap)
Anyja neve
TAJ szám
Családi kapcsolat megnevezése
II. Jövedelmi adatok A kérelmezô, valamint a vele közös háztartásban élô személyeknek a havi jövedelme forintban: A jövedelem típusa
Kérelmezô
A kérelmezôvel közös háztartásban élô további személyek
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 1. ebbôl: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, ôstermelôi, illetve szellemi 2. és más önálló tevékenységbôl származó 3.
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
Nyugellátás és egyéb 4. nyugdíjszerû rendszeres szociális ellátások 5.
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
6.
Egyéb jövedelem: pl. családi pótlék, ösztöndíj, tartásdíj, árvajáradék stb.
7.
Összes jövedelem
III. Lakásviszonyok A támogatással érintett lakás nagysága:....................................................m2 A lakásban tartózkodási jogcíme:..................................................................................................................
IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásban elôrefizetôs gáz- vagy áramszolgáltatást mérô készülék került- e felszerelésre: igen - nem (a megfelelô rész aláhúzandó) Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót:.................................................................................. 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztetô lakásfenntartási kiadás(ok): ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 3. Büntetôjogi felelôsségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerûen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen / életvitelszerû tartózkodási helyemen élek.
(a megfelelô rész aláhúzandó)
NYILATKOZAT
Büntetôjogi felelôsségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kijelentem, hogy az ellátásra való jogosultság feltételeit érintô lényeges tények, körülmények megváltozásáról 15 napon belül értesítem az ellátást megállapító Önkormányzatot. Hozzájárulok a kérelemben szereplô adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történô felhasználásához, továbbá nyilvántartásban történô rögzítéséhez. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális hatáskört gyakorló szerv az arra hatáskörrel és illetékességgel rendelkezô társszervek útján ellenôrizheti. Tájékoztatom, hogy a jogosulatlanul és rosszhiszemûen igénybevett ellátás tekintetében visszafizetési kötelezettség terheli. Budapest, 2015 …………………………….
…………………………………………. kérelmezô aláírása A háztartás nagykorú tagjainak aláírása:
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
A szociális juttatások rendszerérôl szóló 3/2015.(II.3.) önkormányzati rendelet 11. § (3) bekezdés alapján, önkormányzati bérlakás esetén a lakhatási támogatást elsôsorban az önkormányzati lakás bérleti díjának csökkentésére kell nyújtani. Fentiek alapján kérem, hogy a lakhatási támogatás havi összege a következô szolgáltatóhoz kerüljön utalásra: (egy szolgáltatót kell aláhúzással megjelölni) Lakbér (Önkormányzat részére) Fûtési díj (társasház, Vagyonkezelô Zrt., vagy az Önkormányzat részére) Közös költség (társasház részére) Fôvárosi Gázmûvek Zrt. Budapesti Elektromos Nyrt. Díjbeszedô Holding Zrt.
Vevô (fizetô) neve:......................................................................................................................................... Vevô (fizetô) címe:......................................................................................................................................... Fogyasztó neve:............................................................................................................................................... Fogyasztási hely címe:.................................................................................................................................... ELMÛ Rt. fogyasztási hely azonosító:............................................................................................................ Fôvárosi Gázmûvek Zrt. ügyfél azonosító:..................................................................................................... Díjbeszedô Rt. befizetô azonosító:.................................................................................................................. Társasház kezelôjének pontos neve és címe:.................................................................................................. a társasház számlaszáma:.................................................................................................................... Fûtésdíj kezelôjének pontos neve és címe:..................................................................................................... a társasház számlaszáma:.................................................................................................................... befizetô azonosító:............................................................................................................................. Lakbér díj befizetô azonosító:.........................................................................................................................
A közös képviselô nyilatkozata a természetben nyújtott lakhatási támogatás megállapításához Alulírott............................................................................................................................(név, megnevezés) címe/székhelye..............................................................................................................................................., mint közös képviselô igazolom, hogy ...............................................................................................................................................................(név) ..........................................................................................................................................................(lakcím) [ ] közös mérôvel rendelkezô társasházi lakásban lakó, szolgáltatást igénybe vevô személy, vagy [ ] a................................szolgáltatás díját a szolgáltató részére díjszétosztás nélkül fizetô társasház lakója
(a megfelelô négyzetbe X jelet kell tenni), aki a szolgáltatási díj megfizetésére köteles.
A kérelmezô által lakott társasház számlaszáma, ahová az utalást kéri: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Azonosító adatok a szolgáltatást igénybe vevô személyre tekintettel: 1. A szolgáltató megnevezése:........................................................................................................................ 2. Fogyasztó/ügyfél azonosító:........................................................................................................................ 3.1) Fogyasztási hely azonosító:...................................................................................................................... VAGY 3.2) A mérô azonosító száma / hôközpont azonosító száma:..........................................................................
Budapest, 2015............................................. ............................................................... aláírás pecsét helye
VAGYONNYILATKOZAT I. A kérelmezô személyi adatai Neve: ....................................................................................................................................................................... Születési neve: .............................................................................................................................................. Anyja neve: .................................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ........................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .........................................................................................................
II. A kérelmezô és a vele együtt élô közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:............................................város/község............................................út/utca................hszám:............. em...............ajtószám.......................helyrajzi szám.........................................alapterülete:......................m2, tulajdoni hányad: ............................, a szerzés ideje: .................... év, módja................................................ Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelô aláhúzandó) 2. Üdülôtulajdon és üdülôtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:............................................város/község............................................út/utca................hszám:............. em...............ajtószám.......................helyrajzi szám.........................................alapterülete:......................m2, tulajdoni hányad: ............................, a szerzés ideje: .................... év, módja................................................ Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mûhely, üzlet, mûterem, rendelô, garázs stb.):......................................... címe:............................................város/község............................................út/utca................hszám:............. em...............ajtószám.......................helyrajzi szám.........................................alapterülete:......................m2, tulajdoni hányad: ............................, a szerzés ideje: .................... év, módja................................................ Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termôföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:...........................................................címe:..........................................................város/község ..............................................út/utca................hsz. alapterülete:..............m2, tulajdoni hányad:................., a szerzés ideje:........................év Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft.
II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármû: a) személygépkocsi:............................................típus.................................rendszám,........................évjárat, a szerzés ideje:........................................Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármû, autóbusz:................................................................típus....................................rendszám ......................évjárat, a szerzés ideje:.....................Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplô adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történô felhasználásához, kezeléséhez.
Kelt: .......... év .............................. hó ............ nap
................................................ Aláírás
Megjegyzés: Ha a kérelmezô vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelô pontját a vagyontárgyak számával egyezôen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármû kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A képviselô-testület lakhatási támogatás formájában települési támogatást állapít meg a szociálisan rászorult személyeknek az általuk lakott lakás vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség rendszeres fenntartási költségeinek viseléséhez. Lakhatási támogatásra az V. kerületi lakcímmel rendelkezô személy jogosult, akinek a) háztartásában az egy fôre esô havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át, egyedül élô esetében a 300 %-át, feltéve, hogy a lakásfenntartás elismert havi költsége a háztartás havi összjövedelmének 20 %-át eléri vagy meghaladja, b) vagyonnal nem rendelkezik, és c) az érintett ingatlanban az alábbi jogcímek valamelyike szerint életvitelszerûen lakik ca) önkormányzati bérlakás bérlôje, cb) önkormányzati bérlakásra lakáshasználati szerzôdéssel rendelkezô lakáshasználó, cc) magántulajdonú lakás tulajdonosa, haszonélvezôje, használója, albérlôje, cd) önkormányzati vagy osztatlan közös tulajdonban lévô, házfelügyelôi munkakörhöz kötött szolgálati lakás használója. Lakásfenntartási költségként figyelembe vehetô kiadások: a) b) c) d)
lakástulajdon esetén közös költség, önkormányzati lakás lakbére, albérleti díj és gáz-, áram-, víz és csatornahasználati, szemétszállítási és fûtési díj költsége.
Az igazolt lakásfenntartási költséget a kérelem beadását megelôzô egy nyári (június, július, augusztus) és egy téli hónap (december, január, február) számlájának átlaga alapján kell megállapítani. A költségként figyelembe vehetô kiadásokat az a)-d) pontban felsorolt számlákkal kell igazolni. Az Önkormányzat a lakhatási támogatást természetbeni szociális ellátás formájában nyújtja. A lakhatási támogatás folyósítása a szolgáltató részére történik, annak összegét a szolgáltató írja jóvá. Önkormányzati bérlakás esetén a lakhatási támogatást elsôsorban az önkormányzati lakás bérleti díjának csökkentésére kell nyújtani. A téli hónap fûtési számlájából csökkentô tényezôként kell figyelembe venni a rendelet 30. § alapján egy háztartásban élôk részére megállapított ellátás összegét. A lakhatási támogatás mértéke havi 3.000.-Ft. A lakhatási támogatás ugyanazon lakás esetén csak egy jogosult részére állapítható meg, függetlenül a lakásban élô személyek és háztartások számától. Külön lakásnak kell tekintetni a társbérletet, az albérletet és a jogerôs bírói határozattal megosztott lakás lakrészeit. Lakhatási támogatásra nem jogosult az a személy, aki lakbértámogatásban részesül.
A lakhatási támogatásra való jogosultság a kérelem benyújtása hónapjának elsô napjától egy év idôtartamra kerül megállapításra. A lakhatási támogatás nem állapítható meg annak, akinek e rendelet hatályba lépését megelôzôen normatív lakásfenntartási támogatás került megállapításra, a jogosultsága fennállásáig. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdése szerint: Háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezô személyek közössége. A szociális juttatások rendszerérôl szóló 3/2015.(II.3.) önkormányzati rendelet alkalmazásában: Lakcím: a bejelentett lakó- vagy tartózkodási hely, melyre a személyi adat- és lakcímnyilvántartás adatai irányadók; Lakóhely: a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény szerint, annak a lakásnak a címe, amelyben a polgár él; Tartózkodási hely: a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény szerint, annak a lakásnak a címe, ahol a polgár – lakóhelye végleges elhagyásának szándéka nélkül – három hónapnál hosszabb ideig tartózkodik. A támogatás iránti kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni: 1)
A háztartásban élôk jövedelmi viszonyait tanúsító igazolásokat: - havi rendszerességgel járó jövedelem esetében a kérelem benyújtását megelôzô hónap jövedelme; a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által küldött év eleji összesítôt, nyugdíj, vagy nyugdíjszerû ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezôgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegû juttatásokat. Keresôtevékenységbôl származó jövedelemnek minôsül minden olyan bevétel, amely munkavégzésbôl származik pl: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem, továbbá a Gyes, Gyet, Gyás, családi pótlék, árvaellátás, tartásdíj, táppénz. Külföldi szervek által folyósított jövedelemrôl hivatalos igazolás. - a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelôzô 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagának igazolását. (Azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt idôszakra esnek a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Amennyiben a vállalkozási tevékenység megkezdésétôl eltelt idôtartam nem éri el a12 hónapot, akkor az egy havi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység idôtartama alapján kell kiszámítani.) - álláskeresôk esetében az álláskeresô ellátást megállapító, vagy megszüntetô határozat fénymásolatát. - jövedelemmel nem rendelkezôk esetén a Budapest Fôváros Kormányhivatal Munkaügyi Központ Kirendeltsége (1082 Budapest, Kisfaludy u. 11.) által kiállított Hatósági bizonyítványt. - alkalmi munkavégzés esetén saját kezû nyilatkozat az alkalmi munkából származó nettó jövedelemre vonatkozóan. - rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban részesülôknél az utolsó havi összegrôl szóló bizonylat.
2)
A 16. életévet betöltött gyermek esetében tanulói, vagy hallgatói jogviszony igazolás. Nappali oktatás munkarendje szerint felsôfokú tanulmányokat folytató személy esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelôzô 12 hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló hivatalos igazolás, amennyiben nem részesül ösztöndíjban az errôl szóló hivatalos igazolást kell csatolni. Esti, levelezô tagozaton tanulmányokat folytatók esetén munkaviszonyról szóló igazolást szükséges csatolni. Tartási, életjáradéki, öröklési szerzôdés esetében, a folyósított összegrôl szóló hivatalos igazolás. Egyedülálló szülô esetében a tartásdíj összegérôl hivatalos igazolás, vagy saját kezû nyilatkozat a kapott támogatásról.
3) A lakásban lakás jogcímét igazoló adásvételi vagy bérleti, vagy használati szerzôdést. 4) A lakásfenntartási költségek igazolására a közüzemi szolgáltatók (lakbér vagy közös költség, áram, gáz, fûtési díj, víz-csatornahasználati és szemétszállítási díj) felé befizetett egy nyári és egy téli hónap számláit. 5) Annak a szolgáltatónak az utolsó havi teljes számla másolatát, amelyre a kérelmezô a lakhatási támogatás utalását kéri. 6) A közös képviselô igazolását, amennyiben a kérelmezô a lakhatási támogatást a közös költség megtérítéséhez kéri, valamint a közös költség befizetését igazoló csekk másolatát.
