KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására
I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: ..................................................................................................................................................... Születési neve: ...................................................................................................................................... Anyja neve: ........................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................... Lakóhely: ............................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................................. Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): ....................................... A folyószámlát vezető pénzintézet neve: ............................................................................................. 2. A kérelmező családi állapota: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával él együtt 3. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: ...................................................................................................................................................... Születési neve: ...................................................................................................................................... Anyja neve: ........................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................... Lakóhely: .............................................................................................................................................. Tartózkodási hely: ................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ..................................................................................................
II. Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás Keresőtevékenységből származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen
Kérelmező
Házastárs/élettárs havi jövedelme (forint)
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy *- kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), *- házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: ................................................
.......................................................................... kérelmező aláírása
.......................................................................... kérelmező házastársának/élettársának aláírása
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.
KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására I. A kérelmező személyi adatai Neve: ..................................................................................................................................................... Születési neve: ...................................................................................................................................... Anyja neve: ........................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ................................................................................................................... Lakóhely: .............................................................................................................................................. Tartózkodási hely: ................................................................................................................................ Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): .................................................................................................
II. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (a megfelelő pontot kérjük bekarikázni!): a) az alábbi ellátások valamelyikében részesülök; (Kérjük X-szel jelölje be, hogy melyik ellátásban részesül.) □ egészségkárosodásra tekintettel nyújtott rendszeres szociális segély □ hadigondozotti pénzellátás □ nemzeti gondozotti pénzellátás □ központi szociális segély □ rokkantsági járadék □ I. vagy II. csoportú rokkantsági vagy baleseti rokkantsági nyugellátás □ magasabb összegű családi pótlék (vagy a kérelmezőre tekintettel folyósítják) Csatolásra került (a megfelelő aláhúzandó): - a nyugdíjfolyósító szerv igazolása vagy határozata a hadigondozotti pénzellátás nemzeti gondozotti ellátás központi szociális segély rokkantsági járadék rokkantsági/baleseti rokkantsági nyugdíj folyósításáról - a családtámogatási igényt elbíráló szerv igazolása vagy határozata a magasabb összegű családi pótlék folyósításáról Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a megjelölt ellátást folyósító szerv neve és címe, az ellátás folyósítási száma: .............................................................................................................................. b) bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, átmeneti gondozott, átmeneti vagy tartós nevelésbe vett kiskorú személynek Csatolásra került: az intézményi elhelyezést vagy nevelésbe vételt igazoló irat. Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a gondozásba/nevelésbe vételt elrendelő gyámhivatal neve, címe: ....................................................................................................................... c) jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel (Ez esetben ki kell tölteni a III. pontban szereplő családtagokra vonatkozó adatokat, valamint a jövedelemnyilatkozatot.)
III. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok a) A kérelmező családi körülménye: □ egyedülélő □ nem egyedül élő b) A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók száma: ......... fő.
Közeli hozzátartozó neve (születési neve)
Családi kapcsolat megnevezése
Születési helye, év, hónap, nap
Megjegyzés*
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, - életkortól függetlenül a gyermek tartós betegségének vagy fogyatékosságának fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. c) Jövedelmi adatok
A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem
Kérelmező
A családban élő közeli hozzátartozók
IV. Nyilatkozatok a) A II/a) pont szerinti jogosultság esetén nyilatkozom arról, hogy krónikus betegségre tekintettel □ kérem □ nem kérem egyéni gyógyszerkeret megállapítását. (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) b) A közgyógyellátási igazolvány átvételére vonatkozó nyilatkozat: □ A közgyógyellátás igazolvány kézbesítését postai úton: ................................ címre kérem. □ A közgyógyellátási igazolványt .............................. területi egészségbiztosítási pénztárnál személyesen veszem át. (Kérjük X-szel jelölje be a megfelelő választ.) c) Kijelentem, hogy *- életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, továbbá a közgyógyellátási nyilvántartásban szereplő adatoknak a közgyógyellátás információs rendszerében történő felhasználásához. Dátum: ................................................
.......................................................................... kérelmező aláírása
.......................................................................... kérelmező házastársának/élettársának aláírása
KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására Alulírott kérem részemre lakásfenntartási támogatás megállapítását. A kérelmem elbíráláshoz a következő adatokat közlöm: I. A kérelmező adatai: Név
(leánykori): …………………………………………………………………………………
Születési
helyi,
ideje:
…………………………………………………………………………… Anyja neve: …………………………………………………………………………………….. Folyószámlaszáma: …………………………………………………………………………….. Állandó lakcíme: Vésztő,………………………………………………………………………... A támogatást kérő milyen jogcímen lakik a lakásban:………………………………………….. II. A kérelmezővel közös háztartásban élő személyek: Név
Szül. idő.
Hozzátartozói kapcsolat
A B C D E F G
III. Lakásviszonyok: 1. szoba:
.…….m x ……m = ……..m2
WC:
…….m
x
……..m =……..m2 2. szoba:
……..m x ……m = ……..m2
Előtér:
……..m x
Folyosó:
..…..m x
Kamra:
……m x
…….m =……..m2 3. szoba:
……..m x ……m = ……..m2
…….m =…….m2 4. szoba:
……..m x ……m = …..…m2
…….m =……..m2
Konyha:
……..m x ……m = ……..m2
…….m = …….m2 Fürdőszoba:
Egyéb:
…….m x
……..m x ……m = ……..m2
-------------
-------------------------------------………m2
Mindösszesen.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kijelentem, hogy lakásom nagyságát hitelt érdemlő módon igazoló irat (tervrajz) nincs* van* a birtokomban.
Előttünk, mint tanuk előtt: 1 Tanú. ………………………………………… ……………………………………… Lakcím: ………………………………………… ………………………………………
2.
Tanú:
Lakcím:
……………………………………… Kérelmező aláírása
IV. Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai
Kérelmező jövedelme
Közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme
Közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 8. A család összes nettó jövedelme 9. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. § (1) bek. i) pontja]
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (az ügyintéző tölti ki!): ......................... Ft/hó. A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok 1-7. alpontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: .................................................................
Összesen
........................................................... a támogatást kérő aláírása Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Kérelmem teljesítése esetén fellebbezési jogomról lemondok.
…………………………………………. a támogatást kérő aláírása *A jövedelem számításánál irányadó időszak: - a havi rendszerességgel járó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelme; - a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlaga
KÉRELEM átmeneti (eseti-, tartós-, kamatmentes szociális kölcsön-, szülési) segély megállapítására
Alulírott átmeneti segély megállapítását kérem céljából.
eseti átmeneti segély; tartós átmeneti segély kamatmentes szociális kölcsön; szülési átmeneti segély;
A kérelmezőre és a vele egy háztartásban élőkre vonatkozó adatok: S. A kérelmező és a vele sz. közös háztartásban élők neve 1.
Születési idő és hely
Családi jogállása
Munkahelye, foglalkozása
Havi jövedelme
2. 3. 4. 5.
Lakcíme: 5530 VÉSZTŐ, …………………………………………………………………… (A kérelemhez mellékelni kell az egy háztartásban élők jövedelemnyilatkozatát és azok igazolását.) A kérelem indokolása: ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………........................ Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. V é s z t ő, 20…………………………… ………………………………….. kérelmező aláírása *Megfelelő aláhúzandó!
KÉRELEM helyi autóbuszra érvényes tanuló - nyugdíjas* ingyenes bérletre Alulírott kérem részemre a helyi autóbuszra érvényes, ingyenes tanuló - nyugdíjas* bérlet biztosítását. A kérelmem teljesítéséhez a következő adatokat közlöm: 1.
Az
igénylő
személy
neve:
……………………………………………………………………. 2. Lakcíme:
5530
Vésztő,
………………………………………………….……..…………….. 3. Az igénylés jogcíme:
saját részre,* ebben az esetben:
születési hely:……………………… idő: ………. év …………………… hó …..nap nyugellátás jellege: öregségi nyugdíj, rokkantsági nyugdíj* nyugdíjas törzsszáma: ………………………… ellátás összege: ………………Ft/hó az alább megnevezett gyermeke(i) részére:* a.) Név: ……………………………………………….. ált. iskolai osztálya: …………….. b.) Név: ……………………………………………….. ált. iskolai osztálya: …………….. c.) Név: ……………………………………………….. ált. iskolai osztálya: …………….. d.) Név: ……………………………………………….. ált. iskolai osztálya: …………….. e.) Név: ……………………………………………….. ált. iskolai osztálya: ……………..
Vésztő, 200 ….. év …………………………… hó…….nap
____________________________
kérelmező Figyelem! A kérelmet a 62. életévét, illetőleg a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltött, de 65. életévét be nem töltött rászorultak, valamint a 62. életévét be nem töltött rokkantsági nyugdíjban részesülő rászorultak, továbbá az iskolabusz szolgáltatásai igénybe vételére nem jogosult, 2-8. osztályos tanulók javára lehet benyújtani. Az igényléshez mellékelni kell a kitöltött jövedelem-nyilatkozatot, valamint az abban szerepeltetett jövedelmeket igazoló okiratokat, azok fénymásolatát (nyugdíjas igazolvány, utolsó havi nyugdíjszelvény, utolsó havi nettó átlagkeresetet igazoló kereseti igazolás, tartásdíjat megállapító végzés másolata, családi pótlékról igazolás stb.). Nem kell igazolást csatolni azokról a jövedelmekről, amelyeket az igénylő az önkormányzattól kap.
A bérletre vonatkozó igényt a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához kell benyújtani. •
a megfelelő aláhúzandó
KÉRELEM a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeihez A) Személyi adatok
1. A jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is) : ……………………………… Anyja neve: …………………………………………………………………………………... Születési helye, ideje: ……………………………………………………………………… Lakóhelyének címe: ………………………………………………………………………….. Tartózkodási helye: ………………………………………………………………………... Adóazonosító jele: ……………………………………. Foglalkozása………………………………….. Alulírott kérem, hogy részemre szíveskedjenek megállapítani: • • • •
közlekedési támogatást, személygépkocsi szerzési támogatást, kerekesszék vásárlási támogatást, személygépkocsi átalakítási támogatást, 2007. évben személygépkocsi szerzési támogatást megállapító határozatom érvényességének meghosszabbítását
2. A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: Név
Születési hely, idő
Anyja neve
- házastársa, élettársa - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei
Törvényes képviselő adatai: Név:………………………………………………………………………………………………… Születési hely, idő, anyja neve……………………………………………………………………… Lakcíme:……………………………………………………………………………………………. A kérelmemhez mellékelem a jövedelemnyilatkozat 1-8. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat.
B) Jövedelmi adatok Kérelmező jövedelme
A jövedelmek típusai
Közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme
Közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 8. A család összes nettó jövedelme 9. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. § (1) bek. i) pontja]
Fogyatékossági támogatásban részesülök:
igen
nem
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): .................................................. Ft/hó. V é s z t ő, 2008……………………..hó …………..nap
………………………………………….. ……………………………………...………… törvényes képviselő aláírása
a kérelmező aláírása
Jelen kérelemhez egyidejűleg csatolom: •
a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló orvosi szakvéleményt
•
érvényes vezetői engedélyem másolatát
•
a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélyének másolatát
•
a szállítást végző személy, szállítást vállaló nyilatkozatát,
•
arra vonatkozó nyilatkozatot, hogy a jelen kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült gépjármű vásárlási vagy szerzési támogatásban valamint gépjármű behozatali vámmentességben
•
nyilatkozat arról, hogy egyedülálló
•
az eltartott születési anyakönyvi kivonatának vagy személyi lapjának másolata
•
a szerzési, az átalakítási és közlekedési támogatás iránt kérelem esetében a munkaviszony, a tanulói jogviszony fennállására valamint a gyógykezelésre vonatkozó igazolást
Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Kérelmem teljesítése estén fellebbezési jogomról lemondok. ………………………………………………………. . a kérelmező aláírása
Összesen
NYILATKOZAT
Nyilatkozom arról, hogy egyedülálló vagyok, mivel…………………………………………… .…………………………..………………………………………………………………………
…………………………………… kérelmező Nyilatkozom arról, hogy a kérelem benyújtását megelőző hét éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű-szerzési támogatásban, valamint gépjármű-behozatali mentességben.
……………………………………….
……………………………………
Kérelmező
Szállítást végző személy
Alulírott…………………………………….Vésztő,……………………………….u………sz. alatti lakos anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy ………………… ………………………………..(név) személygépkocsival történő szállítását vállalom.
…………………………………… szállítást végző személy
Nyilatkozom továbbá, hogy amennyiben 2008. évben, gépkocsi szerzési támogatásban részesülök, annak érvényességi ideje alatt fel kívánom használni. (megfelelő aláhúzandó) igen - nem
………………………………………. kérelmező V é s z t ő , 2008…………………….hó………nap
