A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembe vételével töltendő ki! Egy kérelem nyomtatványon csak egy ellátás típus kérhető!
KÉRELEM
Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzata Egyesített Szociális Intézménye 5600 Békéscsaba, Bartók Béla út 12. Telefon/fax: 66/430-451
Átvételi elismervény sorszáma:__________
személyes gondoskodást nyújtó Dátum:_______év___________hó____na szociális ellátás p igénybevételéhez Aláírás: _____________________________ Iktatószám: __________________________
Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:
Leánykori neve:
Állampolgársága:
Anyja neve:
Apja neve:
Születési hely:
Születési idő:
Lakóhely:
év
hó
nap
Telefonszám:
Tartózkodási hely: Házastársának neve:
Családi állapota:
Házasságkötésének ideje: Ha özvegy, házastársa hol, mikor halt meg: Utolsó munkahelye, és foglalkozása: Iskolai végzettsége és szakképzettsége: Közgyógyellátási igazolvány száma: TAJ-szám:
_
_
Személyi igazolvány száma: Nyugdíjtörzsszám:
_
_
Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének) adatai: Név: Lakóhely:
Telefonszám:
Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri: I. Alapellátás: • •
Étkeztetés Házi segítségnyújtás
II. Szakosított ellátási formák: • • •
Nappali ellátást nyújtó intézmény: Idősek klubja Átmeneti elhelyezést nyújtó intézmény: Időskorúak gondozóháza Ápolást-gondozást nyújtó intézmény: Idősek otthona
A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybe vételére vonatkozó adatok:
ÉTKEZTETÉS esetén: Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:____________________________________________
Az étkeztetés módja: helyben fogyasztja F
elvitelre F
diétás étkeztet
F HÁZI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS esetén: Milyen időponttól kéri az a szolgáltatás biztosítását:_______________________________________ Milyen típusú segítséget igényel: napi egyszeri meleg étel házhoz szállítása F , segítség a napi tisztálkodásban F , személyes ruházat tisztítása F , takarítás F , bevásárlás F , alapvető ápolási-gondozási ellátás F , háziorvosi/szakorvosi ellátáshoz juttatás F , gyógyszerbeszerzés F , hivatalos ügyek intézése F , érdekvédelem F , Egyéb:______________________________________________________________________
NAPPALI ELLÁTÁS esetén -
(Idősek klubja)
Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: _________________________________________ Étkeztetést igényel-e:
IGEN F
Diétás étkeztetést igényel-e:
IGEN F
NEM F NEM F
Egyéb szolgáltatás igénylése: ____________________________________________________
ÁTMENETI ELHELYEZÉS BIZTOSÍTÁSA esetén -
(Időskorúak gondozóháza)
Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:__________________________________________ Milyen időtartamra kéri az elhelyezést:___________________________________________________ Milyen okból kéri az elhelyezést:___________________________________________________
ÁPOLÁST-GONDOZÁST NYÚJTÓ INTÉZMÉNY esetén -
(Idősek otthona)
Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását:_____________________________________ Határozatlan időre F
Határozott időre F _____________________________________________
Milyen okból kéri az elhelyezést:__________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
A beköltözés módja: ____________________Soron kívüli elhelyezést kér-e: IGEN F
NEM F
Ha igen, annak oka: _________________________________________________________________ Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása:
Jövedelemnyilatkozat A kérelmezővel közös háztartásban élők: Név
Születési idő
Rokoni kapcsolat
1. 2. 3. 4. 5. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők havi nettó jövedelmei:
(Idősek otthoni és időskorúak gondozóházi kérelem esetén csak a kérelmező jövedelmét kell kitölteni) Kérelmező
Közös háztartásban élők 1. 2.
3.
4.
5.
Munkaviszony Vállalkozás Táppénz Munkanélküli segély Rokkantnyugdíj, rokkantjáradék Nyugdíj Önkormányzati rendszeres segély Önkormányzati rendszeres segély Önkormányzati rendszeres segély gyed, gyes,gyet Családi pótlék, iskoláztatási támogatás Egyéb jövedelem: ________________ Egyéb jövedelem: ________________ Összesen: Egy főre jutó jövedelem:______________________ Ft/hó ____________________Ft/hó
Idősek otthoni és időskorúak gondozóházi kérelem esetén kell kitölteni: Ha az ellátást igénybe vevő rendszeres havi jövedelme nem fedezi a térítési díjat, akkor: a) Készpénz vagyonának összege (Ft): ____________________________________ b) Ingatlan vagyona(ingatlan fekvésének helye, nagysága, értéke):
c) Tartásra kötelezett hozzátartozó(i) neve, lakóhelye:
Alulírott kijelentem, hogy jelenleg érvényes eltartási szerződésem: Van F
Nincs F
Gondnokság alatt állok-e Nem F Igen F Ha igen:
Kizáró gondnokság F
Korlátozó gondnokság F
Gondnok neve, elérhetősége:
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, valamint a térítési díjat vagy az ellátást érintő minden változásról az Egyesített Szociális Intézményt 15 napon belül értesítem. Békéscsaba, _______év_____________hó_____nap
__________________________________ az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
Egészségi állapotra vonatkozó adatok (a háziorvos tölti ki) A szolgáltatást igénylők ápolási-gondozási besorolása: 0 pont: független/1 pont: segédeszköz/2 pont: mások segítsége/3 pont: személy és eszköz segítsége/4 pont: teljesen függő Önellátó képesség
Pontszám
Értékelés: 1.Önellátásra képes (fennjáró)
Táplálkozás Fürdés
(Egészségügyi megfigyelést igényel)
0 – 5 pont
2.Önellátásra részben képes (Egyes tevékenységekhez segítséget igényel)
WC használat Mobilitás az ágyban
a)Rendszeres segítséget igényel, de közösségbe vihető (Időszakos ellátásra szorul)
Járás Lépcsőn járás
6 – 14 pont
3.Önellátásra nem képes:
15 – 23 pont
b)Rendszeres segítséget igényel, időszakosan fekvő (Folyamatos ellátásra szorul)
24 – 27 pont
c)Ápolást igényel, ágyban fekvő
Öltözködés
(24 órás ellátást és folyamatos megfigyelést igényel)
Összesítés
I. Házi segítségnyújtás és nappali ellátás igénybevétele esetén töltendő ki:
1. Szenved-e krónikus betegségben: 2. Szenved-e fogyatékosságban, ha igen milyen típusú és mértékű: 3. Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: 4. Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e: 5. Egyéb megjegyzések:
28 pont
II. Időskorúak gondozóházában, idősek otthonában történő elhelyezés esetén töltendő ki:
1. Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan): 2. Teljes diagnózis (részletes felsorolással): 3. Prognózis (várható állapotváltozás): 4. Ápolási-gondozási igények: 5. Speciális diétára szorul-e: 6. Szenvedélybetegségben szenved-e: 7. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: 8. Szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke): 9. Szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: 10. Gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint a kérelem benyújtásának időpontjában szedett gyógyszerek köre:
Minden ellátási típus igénylése esetén ki kell tölteni:
A háziorvos javaslata az intézményben történő elhelyezésre, illetve külön jogszabály alapján az önellátás mértékének megfelelő gondozási formára: javaslom
nem javaslom
Részletezve:
Békéscsaba,_______év___________hó______nap
________________________________ orvos aláírása Ph. A nyomtatvány a szociális és családügyi miniszter 9/1999. (XI.24) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló rendelete alapján készült.
