KEPERAWATAN )

No : ………….. Pas Photo Terbaru

FORMULIR KEIKUTSERTAAN

3x4

PELATIHAN BAHASA JEPANG ( UNTUK PARA LULUSAN D3 atau S1/KEPERAWATAN ) Perhatian :

a. Harap masing-masing peminat mengisi formulir ini dengan lengkap dan dengan sebenar-benarnya. b. Apabila keterangan yang diberikan dibawah ini tidak sesuai dengan kenyataan, maka aplikasi akan dibatalkan. c. Mohon diisi dengan Huruf yang mudah dibaca. Tidak boleh menggunakan Huruf sambung. A. IDENTITAS Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat dan tanggal lahir

: ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ (Pada tgl.1 Juli 2014 harus sudah berumur 21 bagi calon CW dan 23 bagi calon perawat)

Alamat (Sesuai KTP ) Alamat korespondensi Telepon Agama

: ________________________________________________________ ________________________________________________________ : ________________________________________________________ Kodo pos _______________________________________________________ : _________________________ Handphone: ____________________ : ________________________________________________________

Warga Negara/suku bangsa : _____________________________/__________________________ K.T.P : No : ___________________________________________________ Tgl berlaku : ___________________.s/d_______________________ Kelurahan / Desa _____________ Kecamatan __________________ Kab/Kota_____________________ Propinsi ___________________ S.I.M. jenis ____

: No: ____________________________________________________ Tgl berlaku : ___________________s/d_______________________ : _______________________________________________________

Dikeluarkan oleh

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN (pilih yang sesuai, beri tanda check “√” pada kotak ) 1. Status Pernikahan

:

Lajang Bertunangan sejak tanggal_______________________________ Menikah sejak tanggal __________________________________ Bercerai sejak tanggal __________________________________

Form/ Pelatihan Bahasa Jepang/2013[Type text]

Page 1

2. Susunan keluarga (istri/suami dan anak-anak) : NAMA

L/P

TEMPAT TGL.LAHIR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ISTRI/SUAMI ANAK 1 ANAK 2 ANAK 3 Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

3. Rumah/tempat tinggal : ( Beri tanda check “√” pada kotak Rumah pribadi.

).

Rumah orang tua/mertua.

Lainnya………………………………………… 4. Susunan keluarga (ayah, ibu dan saudara sekandung, termasuk saudara) NAMA

L/P

TEMPAT/TGL LAHIR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

AYAH IBU ANAK 1 ANAK 2 ANAK 3 ANAK 4 ANAK 5 ANAK 6 ANAK 7 ANAK 8 ANAK 9 ANAK10 Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

Alamat orang tua/wali : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ : ___________________________ Handphone__________________________

Telepon

5. Referensi Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi mengenai saudara ( Selain orang tua dan saudara kandung saudara) NO

NAMA

PEKERJAAN & JABATAN


ALAMAT/TELP

HUBUNGAN DGN.SDR

Page 2

C. RIWAYAT PENDIDIKAN 1.Pendidikan formal (Jelaskan pada kolom keterangan apakah memperoleh ijazah atau tidak) NAMA SEKOLAH

JURUSAN

TEMPAT

TAHUN

SD

s/d

SMP

s/d

SLTA

s/d

KET

s/d

PERGURUAN TINGGI

Sebutkan prestasi saudara selama di sekolah :

2.Pendidikan non formal NO

KURSUS/TRAINING YANG

TEMPAT

PERNAH DIIKUTI

DARI SAMPAI

KETERANGAN

TAHUN

3. Pengalaman belajar Bahasa Jepang (SMA, Kursus non formal dll.) NO

TEMPAT

DARI SAMPAI TAHUN

(frekensi)

D. RIWAYAT PEKERJAAN Pengalaman kerja (selain peraktik) DARI SAMPAI TEMPAT/FASILITAS NO TAHUN/BULAN (BAGIAN)


NAMA BUKU TEKS

(s/d Bab berapa )

KETERANGAN

(kemampuan membaca, menulis )

KETERANGAN KERJA TUGAS /PURAN DAN PENGALAMAN

Page 3

E. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN 1. a. Tinggi badan ____________ Cm b.Berat badan _____________ Kg 2. Tanda sejala lahir

Tidak ada

Ada , Jika ada sebutan :

3. Pernahkah saudara menderita sakit yang lama sembuh / menahun ? Tidak pernah NO

Pernah, jika ada sebutkan :

NAMA PENYAKIT

…S/D….

AKIBATNYA

4. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu saudara ? (sebutkan) __________________________________________________________________________ 5.

Apakah saudara memiliki alergi ?

Tidak, Ya_________________________________ Tidak, Ya ( Jumlah______ batang / hari ) 6. Apakah saudara merokok? 7. Apakah ada keluarga saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan ? Tidak ada NO

Ada, jika ada sebutkan :

HUBUNGAN KELUARGA

PENYAKIT

F. MINAT DAN KONSEP PRIBADI Jawab dengan jelas, jika ruang yang disediakan untuk menjawab kurang, saudara dapat menjawab di halaman sebaliknya 1. Apa kegiatan sehari-hari saudara selama satu tahun terakhir ini (selain keliah)? ………………………………………………………………………………………………. 2. Bagaimana saudara mengisi waktu luang selama ini ? (hobi dll.) ………………………………………………………………………………………………. 3. Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada diri saudara: ………………………………………………………………………………………………. 4. Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri saudara : .………………………………………………………………………………………………. 5. .Sebutkan keunggulan saudara (seperti pintar tari Bali , pintar masak dll. ………………………………………………………………………….……………………


Page 4

6. Apa cita-cita saudara (yang terukur/konkrit) ? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 7. Sebutkan alasan saudara mengikuti Program Pelatihan Bahasa Jepang ini ? ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………….………………………………………………… …………………………………………….………………………………………………… …………………………………………….………………………………………………… G. LAIN-LAIN ( Beri tanda chek “√” di kolom

.)

1. Bersedia di-DO (Drop Out) bila kemampuan bahasa Jepang saudara atau sikap saudara selama mengikuti pelatihan Bahasa Jepang dianggap tidak memenuhi kualifikasi yang kami tetapkan. Ya, Tidak 2. Apakah saudara bersedia untuk mengikuti pelatihan Bahasa Jepang Yayasan BIMA selama 10 bulan? (pada prinsipnya tidak diperbolehkan pulang tanpa izin.) Ya, Tidak 3. Apakah saudara mengerti dan memahami Yayasan BIMA? Ya,

program beasiswa yang diselenggarakan oleh

Tidak

Demikian aplikasi ini diisi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata ditemukan

hal-hal yang

bertentangan, maka aplikasi ini akan dibatalkan. ……………, ………..…………… 2013

( ………………..……………………. ) Tandatangan & nama jelas


Page 5

CATATAN ! Aplikasi ini harus dilengkapi dengan : NO 1 2

Dokumen Pas photo, 3 x 4 ( 1 lembar, ditempel pada formulir) Fotocopy KTP

Jumlah

Cheklist “√ ”

1 lembar 1 lembar

Asli Surat Ijin dari Orang Tua/Wali/Suami/Istri diketahui bhw mengizinkan utk mengikuti 3

pelatihan Bahasa Jepang Yayasan BIMA dan bekerja di Jepang

1 lembar

(Mohon melihat Contoh) 4 5

Fotocopy ijazah pendidikan terakhir, D3/D4/S1 Keperawatan (Ind. ) Fotocopy transkrip nilai (Ind.)

1 lembar 1 lembar

Catatan : Di susun berurutan dari no 1 s.d 5 masukan dalam amplop coklat tertutup.


Page 6

KEPERAWATAN )

Recommend Documents