Kepatuhan terhadap pedoman pengobatan pada dua populasi perawatan primer dengan gout Abstrak pedoman Diterbitkan untuk pengobatan asam urat bertujuan untuk meningkatkan pengelolaan dibuktikan berbasis gangguan ini. Sayangnya, beberapa penelitian menunjukkan bahwa pedoman ini tidak secara rutin diikuti dalam praktek klinis. Data terbatas eksis membandingkan kelompok diVerent penyedia perawatan primer dalam mematuhi pedoman gout diterbitkan. Kami melakukan penelitian retrospektif membandingkan dua diVerent pengobatan internal umum (IM) praktek dan dievaluasi sesuai dengan pedoman ini. Semua pasien dengan kode penagihan untuk gout terlihat di dua klinik IM besar (Klinik A, sebuah klinik perkotaan dalam kota, dan Klinik B, sebuah klinik subur-larangan) antara Januari 2004 dan Desember 2007 dipilih untuk review grafik. Pasien dirujuk ke rheumatolo-inti untuk pengelolaan gout dikeluarkan. Perawatan yang diterima oleh pasien untuk gout dibandingkan dengan rekomendasi dari pedoman yang diterbitkan, dengan hasil utama menilai persentase pasien yang menerima setidaknya pemantauan tahunan asam urat serum (SUA) tingkat. Dalam kedua klinik, pemantauan tahunan tingkat SUA terjadi pada kira-kira seperempat dari pasien dengan gout (Klinik A 27,5% vs 28,9% Klinik B, P = 0.87). Dibandingkan dengan SUA, fungsi ginjal dipantau lebih sering pada masing-masing kelompok. Indikasi terdaftar untuk terapi antihyperuricemic adalah serupa antara kelompok, meskipun Xares gout dilaporkan lebih sering di klinik B (P = 0,005). Dalam review retrospektif dari manajemen gout pada dua klinik IM, perawatan umum untuk pasien dengan kondisi ini tidak penyelam signiWcantly. Namun, kepatuhan secara keseluruhan dengan rec-ommendations dari pedoman yang diterbitkan adalah rendah. Pengantar Arthritis gout adalah yang paling umum inXammatory bersama dis-kemudahan di dunia Barat, dan insiden di negara-negara tersebut meningkat [1, 2]. Gout terutama penyakit episodik, dengan jumlah serangan rematik bervariasi secara luas di antara pasien. Secara historis, arah dalam klinis mengobatiment gout telah terhambat oleh kurangnya pedoman terstandar atau studi berkualitas tinggi di daerah ini. Namun, Mikuls dan rekan telah menerbitkan indikator kualitas untuk gout, yang antara rekomendasi lain menunjukkan bahwa antihyperuricemic profilaksis jangka panjang diindikasikan pada pasien dengan berulang (yaitu, ¸ 2) serangan, bukti tophi atau kerusakan sendi, atau asam urat nefrolitiasis [3 ]. Pedoman ini juga menyarankan pemantauan berkala asam urat serum (SUA), dengan jadwal yang direkomendasikan pemantauan kadar SUA dalam Wrst 6 bulan pengobatan untuk menilai apakah target SUA (• 6 mg / dL) telah tercapai.
Baru-baru ini, Liga Eropa Melawan Rematik (EULAR) telah menerbitkan pedoman untuk membantu dokter dalam diagnosis dan manajemen gout [4, 5]. Ini rekomendasi-rekomendasi sebagian besar gratis untuk mereka disediakan oleh Mikuls et al., Menekankan pentingnya periodik mon-itoring tingkat SUA, dengan tujuan • 6 mg / dL. Unfortu-nately, beberapa penelitian menggunakan database berbasis populasi telah menyarankan bahwa meskipun penekanan pedoman 'pada pemantauan sesuai tingkat
SUA dan penyesuaian terapi pemeliharaan untuk mencapai tingkat target • 6 mg / dL, ini tidak rutin dilakukan di klinik pengaturan [6-9]. The suboptimal kepatuhan dengan pedoman yang diterbitkan mungkin berasal dari kurangnya pendidikan antara banyak dokter, penyedia perawatan primer terutama yang mungkin kurang menyadari pedoman ini dibandingkan dengan rheumatologists. Ini merupakan pertimbangan penting, karena sebagian besar pasien dengan gout dirawat di pengaturan perawatan primer dan bukan oleh subspecialists [10]. Data terbatas ada membandingkan qual-ity perawatan untuk pasien dengan gout antara perawatan primer Clin-ics. Untuk menguji kualitas pengobatan asam urat dalam pengaturan ini, kami melakukan evaluasi retrospektif data dari dua klinik kedokteran internal.
Metode Ini studi kohort retrospektif meneliti data diambil dari catatan pasien di dua klinik kedokteran internal di wilayah geografis yang sama dari AS. Klinik Wrst, Klinik A, merupakan praktek perkotaan staved oleh tujuh dokter dan satu apoteker klinis. Sebagai perbandingan, Klinik B adalah praktek pinggiran kota yang staved oleh empat penyakit physi-cians, seorang praktisi perawat, dan satu apoteker klinis. Kedua klinik adalah anggota yang sama negara-lebar sistem kesehatan. Pasien termasuk untuk review grafik adalah orang dewasa (usia ¸ 18) dengan diagnosis gout (identiWed oleh ICD-9 kode 274.xx) yang terlihat di klinik antara Januari 2004 dan Desember 2007. Pasien dikeluarkan jika mereka memiliki catatan medis lengkap, diperlukan rujukan ke rheu-matologist untuk manajemen gout, menerima medis mengobati-ment untuk keganasan selama periode waktu speciWed, atau adalah penerima transplantasi organ. Data yang colAnalisa Hasil utama dalam penelitian ini adalah diVerence dalam persentase pasien gout antara dua klinik dengan tingkat SUA dipantau setidaknya setiap tahun, seperti yang direkomendasikan dalam pedoman kualitas-of-perawatan pub-likasikan. Hasil sekunder meliputi: persentase pasien di setiap klinik dengan tingkat SUA ¸ 6 mg / dL; persentase pasien yang antihyperuricemic rejimen disesuaikan dalam eVort untuk mencapai SUA • 6 mg / dL; kesesuaian terapi antihyperu-ricemic; frekuensi pemantauan fungsi ginjal, jumlah pasien pada obat-obatan secara bersamaan (misalnya, diuretik thia-zide atau niacin) yang dapat meningkatkan kadar SUA, dan jumlah serangan arthritis gout akut didokumentasikan selama masa studi 4 tahun. Xares gout akut dianggap signiWcant jika obat-obatan seperti colchicine, non-steroid antiagen inXammatory, atau kortikosteroid yang diresepkan. Meskipun kurangnya penelitian serupa pada populasi perawatan primer dengan gout yang tersedia untuk membimbing perhitungan kekuatan kami, diperkirakan bahwa sekitar 70 pasien di setiap klinik perawatan primer (yaitu, total 140 pasien) akan diperlukan untuk mendeteksi diVerence 20% pada hasil primer. Jadi, kami menargetkan setidaknya 70 pasien di setiap lengan, tetapi data dikumpulkan pada saat pasien sebanyak mungkin dalam setiap kelompok. Chi-kuadrat statistik dan uji Fisher digunakan untuk variabel kategori yang sesuai. Uji t Student digunakan untuk variabel kontinyu, dengan alpha ditetapkan sebesar 0,05.
Hasil Sebanyak 80 pasien di klinik perkotaan (Klinik A) dan 138 pasien di klinik pinggiran kota (Klinik B) memenuhi kriteria inklusi. Demografi tercantum dalam Tabel 1 dan pem-lar antara kelompok, dengan pengecualian yang lebih tinggi proporsi yang laki-laki di klinik kohort pinggiran kota (Klinik A vs B Klinik, 51,2% vs 65,2%, P = 0,045). Usia rata-rata mata pelajaran di klinik perkotaan adalah 70 tahun, dibandingkan dengan
Tabel 1 Karakteristik demografi subyek lected menggunakan bentuk standar dan kemudian dimasukkan ke dalam database untuk analisis. Data yang bersangkutan dikumpulkan meliputi Klinik A (Klinik perkotaan) Klinik B (Klinik pinggiran kota) berikut: demografi pasien umum, data mengenai informasi penyakit-speciWc (lamanya waktu dengan diagnosis Umur (tahun) 70 67 Seks laki-laki (%) 41/80 (51,2%) 90/138 (65,2%) * gout, jumlah Xares arthritis gout dalam 3 tahun terakhir, dll), dan data yang berhubungan dengan primer dan sekunder keluarDiagnosis gout sebelum mempelajari periode 32/80 (40%) 43/138 (31%) datang sebagai tercantum di bawah ini. Dosis obat yang akurat tidak bisa Gout tophaceous (%) 17/80 (21%) 36/138 (26%) ditangkap karena sifat informasi database, bagaimanapun, perubahan dosis untuk obat asam urat bisa didokumentasikan.
Sejarah ¸ 2 Xares gout akut 12/80 (15%) 19/138 (13,7%) Data kemudian stratiWed menurut jenis klinik (urban vs pinggiran kota). Urat nefropati 2/80 (2,5%) 3/138 (2,2%) * P = 0,045
67 tahun bagi individu di klinik pinggiran kota. Data ras tidak dikumpulkan karena lengkap daftar kriteria ini di sebagian besar catatan klinik. Sebagian besar pasien awalnya didiagnosis dengan gout selama masa studi. Untuk hasil primer, kedua kelompok menunjukkan kepatuhan sub-optimal dengan pemantauan yang direkomendasikan parameter-parameter, dengan 27,5% dari pasien gout di Klinik A menerima pemantauan tahunan SUA, dibandingkan dengan 28,9% pasien Klinik B dengan gout (P = 0,87). Endpoint sekunder utama diringkas dalam Tabel 2. Sekitar 70% dari pasien yang berdasarkan informasi grafik adalah kandidat untuk terapi antihyperuricemic jangka panjang menerimanya selama masa studi. Dari catatan, agen yang paling sering diresepkan adalah allopurinol (73% dari pasien dalam Klinik A vs 81% di Klinik B). Sebagian kecil pasien yang memenuhi syarat sesuai dengan pedoman untuk terapi antihyperuricemic jangka panjang, tetapi tidak menerimanya. Selama masa penelitian, sebanyak 75 tingkat SUA tercatat di antara 80 pasien di Klinik A. berarti SUA dalam kelompok ini adalah 7,3 mg / dL (range, 1,1-14 mg / dL, SD 2,18, 95% CI 6,9- 7,9), dengan 30 (40%) dari ukuran-KASIH melebihi tingkat target 6 mg / dL. Di antara pasien di Klinik B, 187 tingkat SUA dicatat, dengan rata-rata SUA 6,9 mg / dL (range, 2,1-12,1, SD 2,10, 95% CI 6,6-7,2) dan 56 (30%) dari pengukuran ini melebihi 6 mg / dL. Secara keseluruhan, rata-rata diVerence di SUA antara kelompok-kelompok ini tidak signiWcant (P = 0,8). Untuk pasien dengan kadar SUA melebihi 6 mg / dL, penyesuaian dibuat untuk rejimen antihyperuricemic untuk pasien di Klinik A saja 33% dari waktu, dibandingkan dengan 37,5% di Klinik B (P = 0,8). Meskipun sebagian besar hasil adalah serupa antara dua klinik, sebuah diVerence signiWcant diamati ketika membandingkan jumlah pasien yang dirawat untuk Xare gout akut selama masa studi. Di Klinik A, 32 pasien dirawat untuk Xare gout akut, dibandingkan dengan 82 pasien di Klinik B (40 vs 59,4%, P = 0,005, OR 0,668, 95% CI 0,492-0,889). Namun, diVerences antara klinik dalam jumlah pasien dengan beberapa Xares gout tidak signiWcant. Penilaian terhadap penggunaan obat secara bersamaan yang dapat berkontribusi hyperuricemia mengungkapkan bahwa 22,5% pasien di Klinik A menerima diuretik thiazide selama masa studi, yang mirip dengan jumlah pasien di Klinik B (21,7%). Kurang dari 5% pasien di klinik baik mengambil niacin selama masa studi. Kepatuhan dengan
pemantauan fungsi ginjal adalah serupa di antara pasien di kedua klinik, dengan total 169 kadar kreatinin serum diambil di Klinik kohort A, dibandingkan dengan 308 kadar kreatinin serum di Klinik B. kreatinin serum rata-rata pada kedua kelompok adalah 1,3 mg / dL (range, Klinik A 0,5-6,9, Klinik B 0,6-6,8). Sekitar 47,5% pasien di Grup A diterima di penilaian tahunan setidaknya fungsi ginjal mereka, dibandingkan dengan 53,4% pasien di Klinik B (P = 0,38).
Diskusi Studi kami mencoba untuk menguraikan kualitas perawatan bagi dua populasi perawatan primer dengan gout. Standar yang perawatan ini diukur berasal terutama dari kualitas Mikuls kertas perawatan dan pedoman EULAR baru ini diterbitkan [3-5]. Meskipun kami tertarik kepatuhan secara keseluruhan dengan pedoman ini dalam kelompok kami, kami juga ingin menentukan apakah klinik dengan pasien dalam strata sosial ekonomi yang berbeda akan ongkos diVerently di
Tabel 2 Hasil Studi Hasil Klinik A (klinik perkotaan) Klinik B (klinik surburban) nilai P Pengukuran SUA Tahunan (%) 22/80 (27,5) 40/138 (28,9) 0,87 Berarti SUA (mg / dL) 7.49 (kisaran 1,1-14,0, SD 2,18 95% CI 6,85-7,86) 6.90 (kisaran 2,7-12,1, SD 2.10, 95% CI 6,6-7,2) 0.8 Kadar SUA ¸ 6 mg / dL (%) 30/75 (40) 56/187 (29,9) 0,145 Penyesuaian terhadap rejimen berbasis pada SUA> 6 mg / dl (%) 10/30 (33) 21/56 (37,5) 0,81 Terapi antihyperuricemic kronis (%) a 56/80 (70) 95/138 (68,8) 0,88 Allopurinol (%) 41/56 (73) 77/95 (81) 0,30 Indikasi untuk terapi antihyperuricemic kronis (%) 28/56 (50) 41/95 (43,1) 0,49 Terapi thiazide bersamaan (%) 18/80 (22,5) 30/138 (21,7) 1,0 Terapi niasin secara bersamaan (%) 3/80 8/138 0,9 Serum kreatinin pengukuran tahunan (%) 38/80 (47,5) 75/138 (54,3) 0,39 Berarti serum kreatinin (mg / dL) 1,3 (kisaran 0,6-6,8) 1,3 (0,6-6,8) 0,9
Dirawat karena Xare gout akut selama masa studi 32/80 (40,0) 82/138 (59,4) 0,005 (OR 0,668, 95% CI 0,492-0,889)
Beberapa pasien yang mengambil kedua colchicine dan allopurinol
perbandingan ini. Kami menemukan kualitas pelayanan menjadi sangat mirip antara populasi klinik. Namun, terlepas dari status sosial ekonomi, kepatuhan secara keseluruhan dengan pemantauan parameter gout cukup rendah. Meskipun rekomendasi untuk pemantauan tahunan SUA, pasien di kedua klinik memiliki pemantauan berkala SUA hanya sekitar 25% dari waktu. Selain itu, kurang dari 40% dari pasien di klinik baik dengan SUA di atas level target direkomendasikan 6 mg / dL memiliki rejimen hiperurisemia mereka (terutama allopurinol) disesuaikan. Target tingkat SUA tepat adalah tema penting dari pedoman yang diterbitkan, sebagai tingkat serum di bawah target ini jauh di bawah titik jenuh di mana kristal asam urat biasanya terbentuk dalam darah. Wnding ini sesuai dengan studi retrospektif lain menggunakan informasi database yang besar yang juga menunjukkan bahwa banyak dokter tidak menggunakan allopurinol optimal pada pasien mereka [7-9]. Menurut hasil dari peninjauan retrospektif terhadap lebih dari 400 catatan pasien di 12 praktek perawatan primer set-tings, klinik bervariasi dalam beberapa parameter menilai pengelolaan gout, termasuk penyediaan saran diet, negara-seling pada konsumsi alkohol, dan penggunaan obat-profilaksis macotherapy [7]. Selanjutnya, seperti yang terlihat dalam penelitian kami, kebanyakan pasien tidak menerima pemantauan laboratorium yang tepat selama terapi obat, dengan variasi antara klinik mencatat. Sepertiga dari pasien yang diperiksa dalam penelitian ini memakai dosis insuYcient allopurinol, menunjukkan bahwa ruang untuk perbaikan server pesan mengenai terapi obat untuk asam urat. Selanjutnya, dua percobaan lain juga dievaluasi manajemen gout dalam pengaturan perawatan primer. Peninjauan memeriksa data dari lebih dari 63.000 pasien di Inggris Praktek Gen-eral Research Database dievaluasi kesalahan pengobatan allopurinol terkait lebih dari 9 tahun. Penelitian ini, yang terutama melibatkan pasien dikelola oleh praktisi umum mitra-mitranya, menunjukkan bahwa tidak pantas praktek resep untuk allopurinol yang meluas, khususnya di kalangan individu-individu dengan usia lanjut, jenis kelamin laki-laki, dan polifarmasi [8]. Baru-baru ini, retrospektif, studi observasional dievaluasi hampir 6.000 pasien dengan gout berdasarkan klaim dari database managed care di tenggara rencana AS kesehatan yang besar [9]. Sekitar 40% pasien gout memakai allopurinol, yang diturunkan berarti SUA dari 8,7 menjadi 7.1 mg / dL (P <0,001). Menariknya, pasien yang tidak mencapai tingkat SUA sasaran (<6 mg / dL) adalah 59% lebih mungkin mengalami gout akut Xare, sementara exacerba-tions adalah 75% lebih mungkin di antara mereka yang mengonsumsi allopurinol yang tidak pada tujuan. Para penulis menyimpulkan bahwa kegagalan untuk mencapai tingkat target SUA dapat dikaitkan dengan kurangnya kesadaran
tentang penyedia optimal SUA, dosis allopurinol, kepatuhan, dan eYcacy. Selain hasil dari tiga uji coba, Wndings dari penelitian kami menyoroti kebutuhan untuk meningkatkan kualitas perawatan bagi pasien dengan gout. Dalam kedua kelompok penelitian kami, pemantauan periodik fungsi ginjal terjadi lebih sering daripada tingkat SUA, mungkin karena pengukuran kreatinin serum secara rutin per-terbentuk sebagai bagian dari pemantauan elektrolit dasar. Sebuah Wnding bunga-ing adalah proporsi yang relatif tinggi perempuan didiagnosis dengan gout. Secara tradisional, insiden penyakit ini telah dianggap dua kali lebih umum pada laki-laki, namun data yang lebih baru menunjukkan rasio yang lebih seimbang (1,0 laki-laki untuk perempuan 1,04) [10]. Namun, sejak diagnosis didasarkan pada kode tagihan adalah mungkin misdiagnoses terjadi. Sekitar 50% dari pasien dalam setiap kelompok yang tak-ing terapi antihyperuricemic kronis, dengan indikasi yang tepat ditemukan pada 50-60% kasus yang diperiksa. Indikasi yang paling umum untuk terapi antihype-ruricemic jangka panjang adalah adanya beberapa serangan arthritis gout, dengan tophi dilaporkan dalam sebagian kecil kasus. Xares gout lebih umum di antara pasien Klinik B, meskipun ada faktor diperiksa memberikan penjelasan yang memuaskan untuk Wnding ini. Rata-rata SUA dalam kelompok ini lebih rendah daripada di Klinik A, meskipun penggunaan dan pemantauan agen antihyperuricemic adalah serupa antara kelompok. Akhirnya, sekitar seperempat dari mereka yang belajar di masing-masing kelompok diberi resep diuretik thiazide selama masa studi, yang tidak sesuai dengan pedoman gout, direkomendasikan saat ini. Meskipun EULAR rekomendasi-rekomendasi menyarankan terapi alternatif untuk hipertensi pada pasien gout, lebih eksplorasi mendalam mengenai seleksi-tion obat ini atau dampak potensial pada mengobati-pemerintah gout tidak dilakukan. Secara umum, hasil penelitian kami menggambarkan manajemen suboptimal gout pada populasi perawatan primer. Sebagai kejadian gout terus meningkat, individu aVected oleh kondisi ini dapat terkena morbiditas yang tidak perlu dan biaya, terutama dengan tidak adanya kepatuhan terhadap rekomendasi konsensus untuk pengelolaan kondisi ini. Ada kemungkinan bahwa banyak dokter perawatan primer tidak menyadari baik kertas Mikuls atau pedoman EULAR, sehingga berpotensi aVecting kepatuhan dengan rekomendasi diterbitkan. Dibandingkan dengan penyakit lainnya, seperti hipertensi atau hiperlipidemia, pedoman untuk gout telah menerima kurang promosi dan pengawasan. Ditambah dengan prevalensi rendah gout dibandingkan dengan negara-negara lainnya dis-kemudahan, serta kurangnya pemanfaatan panduan ini oleh pihak yang paling ketiga "pay for performance" sistem, jelaslah bahwa pedoman ini gout mungkin kurang menarik perhatiannya - tion dari dokter penyakit dalam. Untuk mengatasi hal ini, program pendidikan yang dirancang untuk menyoroti rekomendasirekomendasi yang diberikan dalam panduan ini mungkin berguna dalam meningkatkan kepatuhan dalam pengaturan perawatan primer. Dalam program-lar, apoteker klinis telah ditunjukkan untuk membantu resep dalam meningkatkan kepatuhan dengan pedoman melalui program bidang pendidikan atau counter-merinci [11, 12]. Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan, termasuk alam retrospektif. Sebagai
dengan kebanyakan studi retrospektif, kemungkinan pengumpulan data yang tidak lengkap ada, seperti halnya kemungkinan seleksi-tion Bias. Meskipun kita merasa pasien Ulasan akan sama dengan pasien perawatan yang paling utama dengan gout di Amerika Serikat, diVerences tidak diperhitungkan dapat membatasi generalisasi.
Kesimpulan Dalam analisis retrospektif kami, beberapa diVerences signiWcant diamati ketika membandingkan dua penyakit Clin-ics dengan status sosial ekonomi diVerent mengenai kepatuhan terhadap kualitas diterbitkan pedoman perawatan untuk pengobatan asam urat. Secara umum ketaatan terhadap pedoman ini adalah miskin, khususnya yang menyangkut pemantauan yang tepat dari tingkat SUA. EVorts masa depan harus menekankan pentingnya peningkatan kualitas manajemen gout dalam pengaturan perawatan primer melalui fokus pendidikan dokter. ConXict pernyataan bunga Penelitian ini disponsori oleh hibah tak terbatas dari Takeda Farmasi. Para penulis memiliki kendali com-plete atas desain penelitian, pengumpulan data dan analisis, pengembangan manu-script, dan keputusan untuk mempublikasikan. Para penulis tidak memiliki conXicts nyata atau potensial lainnya untuk menyatakan
