Kepala Sekolah. Drs.EDY PUDIYANTO,MPd NIP

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

S M A NEGERI 4 SURAKARTA Jln.LU.Adisucipto No 1 Telp 711943 PENGUMUMAN No : 421.3 / 615 PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU KLAS X PROGRAM REGULER ON LINE TAHUN PELAJARAN 2010 – 2011 A. Waktu Pendaftaran :KAMIS , 1 JULI 2010 s/d SABTU, 3 JULI 2010 Pukul 08.00 s/d 12.00 ( kecuali JUMAT s/d pukul 11.00 ) B. Tempat Pendaftaran : S M A NEGERI 4 SURAKARTA Jln.LU.Adisucipto No 1 Telp 711943 ( Bagi calon yang memilih SMA Negeri 4 sebagai Pilihan Pertama ) C. Syarat –Syarat : 1.Lulus SMP / MTs dengan dibuktikan memiliki Ijazah / SKHUN ( Surat Keterangan Hasil Ujian ) Asli. 2.Berumur setinggi-tingginya 21 tahun pada tanggal 12 Juli 2010. 3.Mengisi Formulir Pendaftaran . D. Biaya Pendaftaran : GRATIS ( Tidak dipungut Beaya Pendaftaran ) E. Daya Tampung : = 380 siswa i.Untuk siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Dalam Kota Surakarta = 304 Siswa ii.Untuk siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Luar Kota Surakarta = 76 Siswa F. Tata Cara Pendaftaran : 1.Calon siswa datang sendiri dengan mengenakan Pakaian Seragam SMP/MTs asal. 2.Mengambil dan mengisi Formulir Pendaftaran 3.Mengumpulkan / menyerahkan berkas Pendaftaran : i. Formulir Pendaftaran yang telah diisi lengkap dan Benar 2 ( dua ) rangkap : 1 berkas ASLI , satu rangkap lainnya Copy. ii. Foto Copy Ijazah / SKHUN( Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional ) ASLI / SKHU dari sekolah Asal ( Jika SKHUN belum terbit ). iii. Pas Foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar ditempel pada Formulir Pendaftaran iv. Piagam Penghargaan ASLI ( Bagi yang memiliki ) yang dilampiri penilaian / Nilai Konversi Prestasi dari Dinas Dikpora Kota Surakarta. v. Menunjukan Kartu Keluarga ASLI dan menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Kepala Kelurahan / Kepala Desa 2 rangkap Semua berkas tersebut dimasukan kedalam Stop Map : i.Warna MERAH untuk calon siswa yang berasal dari warga / Penduduk Dalam Kota Surakarta ii.Warna KUNING untuk siswa yang berasal dari warga / Penduduk Luar Kota Surakarta G. Pola Seleksi : 1.Pemeringkatan dengan menggunakan Rumus : N = A + P A = Jumlah Nilai Ujian Nasional : Bhs.Indonesia , Bhs.Inggris , Matematika , IPA. P = Nilai Piagam Penghargaan / Piagam Kejuaraan / / Nilai Konversi Prestasi NO PIAGAM TINGKAT JUARA I JUARA II JUARA III 1 Internasional Diterima Diterima Diterima 2 Nasional Diterima 2,25 2,00 3 Propinsi 1,75 1,50 1,25 4 Kabupaten / Kota 1,00 0,75 0,50 5 Kecamatan 0,25 Catatan : Piagam penghargaan yang digunakan hanya satu Piagam yang memiliki Bobot Penghargaan tertinggi, yang diperoleh sejak tanggal 1 JULI 2008. H. Jurnal Peringkat Pendaftaran / Akses Informasi : 1. Dapat diakses melalui Internet : www.ppdbsolo.net 2. Dengan Short Message Service ( SMS ) ke No : 3011 atau 1103 ( Flexy ) atau 0857 2880 4441 ( untuk pengguna selain Indosat dan Telkom Flexy ) Ketik “ PPDBSOLO <Spasi> PERINGKAT<Spasi> NAMA SEKOLAH <Spasi > NO PENDAFTARN “ I. Pengumuman Hasil Seleksi :SENIN , 5 JULI 2010 Pukul 08.00 dilihat di SMA N 4 atau dengan mengirim SMS ke nomor 3011: PPDBSOLO <Spasi>NO PENDAFTARN J. Daftar Ulang bagi yang DITERIMA : SELASA , 6 JULI 2010 s/d RABU , 7 JULI 2010. K.Pra Hari Pertama Masuk Sekolah : KAMIS , 8 JULI 2010 , pukul 07.30 L.Hari Pertama Masuk Sekolah /MOS : SENIN , 12 JULI 2010 , pukul 06.00 M.Catatan : 1. Diberikan 4 Pilihan Sekolah : 2 SMA Negeri dan 2 SMA Swasta 2. Selama kurun waktu Proses Pendaftaran Tidak ada Proses ” PENCABUTAN ” 3. Untuk informasi lebih jelas dapat ditanyakan ditempat Pendaftaran. Kepala Sekolah

Drs.EDY PUDIYANTO,MPd NIP.19590208198603 1 014


S M A NEGERI 4 SURAKARTA Jln.LU.Adisucipto No 1 Telp 711943

MATERI RAPAT PPDB TAHUN PELAJARAN 2010-2011 JUNI 2010 A. Dasar Pelaksanaan : Panduan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) Tahun Pelajaran 2010-2011 No : 421.1/3467/Set/2010. B. Waktu pelaksanaan : Hari / tanggal : KAMIS , 1 JULI 2010 s/d SABTU , 3 JULI 2010. Pukul : 08.00 – 12.00 C. Jumlah Sekolah Pilihan : i. 2 SMA Negeri dan 2 SMA Swasta D. Pencabutan : i. Boleh dilakukan Pencabutan SENIN , 5 Juli 2010 pukul 08.00 ii. Pencabutan dilakukan ditempat calon siswa mendaftarkan . iii. Berkas dikembalikan ke siswa dengan menyerahkan Bukti Pendaftaran. E. Komponen penentu Peringkat Jumlah Nilai Ujian Nasional ditambah Nilai Piagam Penghargaan yang telah disahkan oleh Dikpora NO 1 2 3 4 5

PIAGAM TINGKAT Internasional Nasional Propinsi Kabupaten / Kota Kecamatan

JUARA I Diterima Diterima 1,75 1,00 0,25

JUARA II Diterima 2,25 1,50 0,75 -

JUARA III Diterima 2,00 1,25 0,50 -

Piagam penghargaan yang digunakan hanya satu Piagam yang memiliki Bobot Penghargaan tertinggi, yang diperoleh sejak tanggal 1 JULI 2008 F. Kelengkapan Perabot Pendaftaran i. Formulir Pendaftaran yang telah diisi lengkap dan Benar 2 ( dua ) rangkap : 1 berkas ASLI , 1 rangkap lainnya Copy. ii. SKHUN ( Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional ) ASLI atau SKHU ASLI dari sekolah Asal ( SKHUN Asli belum terbit ). iii. Pas Foto Ukuran 3 x 4 : 4 lembar ditempel pada Formulir Pendaftaran iv. Piagam Penghargaan ASLI ( Bagi yang memiliki ) yang dilampiri penilaian / Nilai Konvers Prestasi dari Dinas Dikpora Kota Surakarta. v. Menunjukan Kartu Keluarga ASLI dan menyerahkan Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Kepala Kelurahan / Kepala Desa 2 rangkap

Untuk setiap bendel berkas Pendafatran tersebut dimasukan kedalam Stop Map : a. Warna MERAH untuk calon siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Dalam Kota Surakarta b. Warna KUNING untuk siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Luar Kota Surakarta Stop Map berlogo SMA Negeri 4 disediakan oleh Koperasi Sekolah , dengan harga Rp.1.000,00/eksp. Apabila kelengkapan berkas / Data tidak lengkap agar DITOLAK G. Biaya Pendaftaran : GRATIS ( Tidak dipungut Beaya Pendaftaran ) baik yang berasal dari Wraga / Penduduk Dalam Kota maupun Warga / Penduduk Luar Kota. H. Daya Tampung : = 380 siswa i. Untuk siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Dalam Kota Surakarta = 304 Siswa ii. Untuk siswa yang berasal dari Warga / Penduduk Luar Kota Surakarta = 76 Siswa

I. Akses Informasi : i. Dapat diakses melalui Internet : www.ppdbsolo.net

ii. Dengan Short Message Service ( SMS ) ke No : 3011 atau 1103 ( Flexy ) atau 0857 2880 4441 ( untuk pengguna selain Indosat dan Telkom Flexy ) iii. Ketik “ PPDBSOLO <Spasi> PERINGKAT<Spasi> NAMA SEKOLAH <Spasi > NO PENDAFTARN

J. Pengumuman Hasil Seleksi

:SENIN , 5 JULI 2010 Pukul 08.00

K. Daftar Ulang bagi yang DITERIMA

: SELASA , 6 JULI 2010 s/d RABU , 7 JULI 2010

L. Pra Hari Pertama Masuk Sekolah

:KAMIS , 8 JULI 20109 , pukul 07.30

M. Hari Pertama Masuk Sekolah / MOS

: SENIN , 12 JULI 2010 , pukul 06.00

N. Penghargaan untuk anak guru i. Guru yang telah bersertifikat diberikan penghargaan dalam bentuk pemberian konversi tambahan nilai 1 point ( 1,0 ) dalam ujud Piagam dan nilai dimaksud ditambahkan pada Jumlah Nilai UN. ii. Piagam dimaksud hanya berlaku di tempat tugas orang tuanya. iii. Syarat berbentuk permohonan kepada Kepala Dinas melalui Bidang Pemuda. O. Tugas Kepanitiaan tingkat Sekolah : 1. Menyelenggarakan Pendafataran 2. Mengirimkan 1 set berkas Pendafataran ( Copy ) ke Dinas Dikpora setiap hari selama PPDB berlangsung . 3. Memberikan Layanan Informasi kepada masyarakat , menyediakan Layanan Internet yang mudah dilihat dan membuat Jurnal Manual Harian setelah usai Pendaftaran. 4. Menyediakan PC dan Koneksi Internet untuk inputing / Entry data berupa Nomor Ujian Nasional bagi calon dari SMP / MTs Dalam Kota dan Inputing semua Nilai UN untuk calon dari SMP / MTs Luar Kota. , Entry Dataharus seslesai dalam hari itu 5. Melaporkan Rekapitulasi Jumlah Pendaftar pada hari SABTU 4 JULI 2010 ( Usai Penutupan Pendaftaran ) ke Dikpora. P. LAIN-LAIN 1. Dalam pelaksanaan kegiatan agar tetap berpedoman pada Panduan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) Tahun Pelajaran 2010-2011 2. Dipastikan banyak masalah-masalah yang mungkin muncul , maka Panitia PPDB siap setiap saat menyelesaikan permasalahan yang mungkin muncul selama pelaksanaan PPDB 3. Berikan layanan yang Optimal dengan penuh tanggungjawab kepada masyarakat. 4. Hal-hal yang mungkin sangat krusial agar dikoordinasikan bersama Panitia terkait dalam penyelesaiannya. Demikian kami sampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh Tanggungjawab , atas perhatiannya kami ucapkan banyak terimakasih. Kepala Sekolah

DRS.EDY PUDIYANTO, MPd NIP.19590208 198603 1 014



SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2009-2010 A. B. C. D. A.

Penanggungjawab Ketua Umum Ketua Pelaksana Sekretaris Bendahara Seksi-seksi

: : : : : :

Kepala Sekolah Drs.Sunardi Hardjono , SPd 1. Dra.Endang Siwi R. M.Pd 1. Dra.Erwin Sulistianti MPd

2.Meyra Dwi N, S.Si, M.Pd 2. Dra.Ratih Ismu Hidayat

i. Publikasi , Dokumentasi dan Layanan Informasi On Line : Ketua Seksi : Drs.Titi Priyono, MM Anggota Seksi : 1. Yulianto Edi M,S.Pd 3. Argo Prakosa , S.Kom 2. Widodo Eko , SPd . ii. Pendaftaran Prog.Imersi dan Reguler : Ketua Seksi : Drs.Suyono Anggota Seksi : 1. Drs.Anton Wisnu Wardani 8. Subagyo, S.Pd 2. Parjiyanto , S.Ag 9. Dra.E.Endang Ningrum 3. Dra.Hardiati, M.Pd 10. Wiwik Dwi Hartati,S.Pd.MPd 4. Sugeng Winardjo 11. Drs.Rakiyo,M.Ag 5. Sartono,S.Ag 12. Supadmi , S.Sen 6. Salome Nainggolan,S.Th 13. Budi Hartono, S.Pd 7. Dra.Sri Indrawati 14. Dra.Ninuk Nurhayatie iii. Pengelolaan Berkas Pendaftaran : Ketua Seksi : Dra.Endang Sri MP Anggota Seksi : 1. Drs.Zeno Triyono 2. Dra.Rahayu Sukantari

3.Sadyari Prabowo 4.Dra.Susi Andriyani.

iv. Penyusun Naskah Tes Imersi : Ketua Seksi : Yohanes Sutopo, S.Pd Anggota Seksi : 1. Dra.Enny Septyasrini 3. Meyra Dwi N, S.Si, M.Pd 2. Drs.Hari Purwoto, M.Pd 4. Hardjono , SPd v. Penggandaan Naskah Tes Imersi : 1. Ketua Seksi : Drs.Munarso Anggota Seksi : 1. Suwandi

2.Tri Joko Tulus Santosa

vi. Wawancara Conv . Bhs.Inggris Prog.Imersi : Ketua Seksi : Drs.Suharno Anggota Seksi : 1. Hj.Tarina Kuswardani, S.Pd 3. Indi Astuti, S.Pd 2. Tafrichan,BA vii. Penyelenggara Tes Tertulis dan TPA Prog. Imersi Ketua Seksi : Drs.Hari Purwoto, M.Pd Anggota Seksi : 1. Drs.H.Sunarso.MM 2. Dra.Eni Rosita

viii. Sarana / prasarana dan Tata Ruang : Ketua Seksi : H.Sudarsono, S.Pd Anggota Seksi : 1. Sri Rahayu, S.Pd 5.Gunardi 2. Mirin, S.Pd 6.Slamet 3. Drs.Soebarto 7.Sugiyanto

:

4. Joko Sarjiyanto

8.Soehono

ix. Inputing Data dan Olah Nilai : Ketua Seksi : Hariyanto, S.Pd, M.Pd Anggota Seksi : 1. Nanang Inwanto,S.Pd 3. Drs.Sujarwo 2. Drs.Agus Setyono. 4. Ariyanto x. Distribusi Pengumuman : Ketua Seksi : Dra.Trisilawati, M.Si Anggota Seksi : 1. Drs.Windu Winoto, M.Pd 5. M.Farchan Hamidi,S.Si 2. Drs.Sari Gunanto 6.Heri Sucipto , SPd 3. Drs.Waskitho Widarso EP 4. Drs.H.Saugi xi. Daftar Ulang : Ketua Seksi : Dra.Hj.Ari Sri Suryandari Anggota Seksi : 1. Dra.Sudarmini 6. Dra.Hj.Tri Pujiastuti 2. Dra.Nandyah Budi S. 7. Rohmi Malikah N. S.Pd 2. Dra.Hartiningsih, M.Pd 8. Ari Purwanti,S.Pd 3. Wulan Dwi Dayanti, S.Pd 9. Natalia Sri Sulanjari,S.Pd 4. Dra.Sri Wahyuningsih 10.Titik Suryani,S.Pd xii. Pengadaan dan Layanan Distribusi Bahan Seragam : Ketua Seksi : Dra.Sri Hastuti Anggota Seksi : 1. Wiji Sumarsih, S.Pd 3. Rukmiwi Dwi W. S.Pd 2. Endang Sri Subekti, S.Pd 4. Pegawai Koperasi xiii. Penyusunan Klas : Ketua Seksi : Dra.Ietje Sumarti. Anggota Seksi : 1. Dra.Retno Dewi 2. Dra.Hj.Wiwik Yuliati

3. Sudarninto, S.Pd

xiv. Konsumsi : Ketua Seksi : Lien Hariyati, S.Pd Anggota Seksi : 1. Dra.Hj.Munzainah 3. S u y a t I 2. Hj.Dewi Saras Tuti .SE 4.Damayanti xv. Pembantu Umum : Ketua Seksi : Suwandi Anggota Seksi : 1. Staf TU 2. Pesuruh Surakarta , 15 Mei 2009 Kepala Sekolah

DRS.EDY PUDIYANTO, MPd NIP.19590208198603 1 014

EMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMA NEGERI 4 SURAKARTA Jln. LU. Adisucipto No.1 Telp (0271) 711943 Fax.(0271) 728616 Surakarta 57139

PENGUMUMAN No: 422.5/........ Tentang Hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru.

Berdasarkan hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2009-2010 melalui PPDB Online , maka calon Peserta didik : Nama : No.Pendaf : dinyatakan :

DITERIMA sebagai siswa Klas X Program Reguler Tahun Pelajaran 2009 – 2010 Selanjutnya beberapa hal kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian : 1. Calon siswa berkumpul di AULA S M A Negeri 4 pada hari KAMIS , 9 JULI 2009 pukul 08.30 untuk menerima penjelasan dari sekolah. 2. Melakukan Daftar Ulang pada hari JUMAT , 9 JULI 2009 mulai pukul 07.30 dengan ketentuan : i. Menyerahkan SKHUN ASLI ii. Menyerahkan Bukti Pengumuman ini bagi calon siswa yang memilih SMA Negeri 4 sebagai Pilihan 1 iii. Untuk calon siswa yang memilih SMA Negeri 4 sebagai Pilihan 2 , menyerahkan ke SMA Negeri 4 untuk semua berkas pendaftaran yang telah dikumpulkan pada sekolah Pilihan 1. iv. Membayar uang sebesar Rp.750.000,00 ( Tujuh ratus Lima puluh ribu rupiah ) untuk keperluan :  Bahan Seragam Sekolah putih abu-abu 2 Stel  Bahan Seragam Pramuka 1 Stel  Bahan Seragam Batik 1 Stel  Pakaian Olah Raga 1 Stel  Jas Almamater 1 Stel  Topi , Atribut sekolah , dll 1 Set  Kegiatan MOS , PTA , Matrikulasi v. Menyerahkan Surat Pernyataan ( terlampir ) setelah diisi dengan lengkap dan benar. 3. Calon siswa yang telah melakukan Daftar Ulang , mulai masuk sekolah pada hari SABTU , 11 JULI 2009 pukul 07.00 dengan berseragam SMP / MTs asal siswa : i. Pembagian Klas ii. Persiapan kegiatan MOS 4. Bagi calon siswa yang Tidak melakukan daftar ulang sebagaimana tersebut diatas , maka calon siswa dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai siswa Klas X SMA Negeri 4. Demikian agar manjadikan perhatian dan harap maklum. Kepala Sekolah

Drs.EDY PUDIYANTO, MPd NIP.19590208 198603 1 014



PENGUMUMAN No: 422.5/........ Tentang Hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Program Khusus Imersi Berdasarkan hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Klas X Program Khusus Imersi Tahun Pelajaran 2009-2010 , maka calon Peserta didik : Nama :

No.Pendaf dinyatakan :

:

DITERIMA sebagai siswa Klas X Program Imersi Tahun Pelajaran 2009 – 2010 Selanjutnya beberapa hal kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian : 1. Calon siswa berkumpul di AULA S M A Negeri 4 pada hari KAMIS , 25 JUNI 2009 pukul 08.30 untuk menerima penjelasan dari sekolah. 2. Melakukan Daftar Ulang pada hari JUMAT , 26 JUNI 2009 mulai pukul 07.30 dengan ketentuan : i. Menyerahkan Bukti Pengumuman ini ii. Membayar uang sebesar Rp.750.000,00 ( Tujuh ratus Lima puluh ribu rupiah ) untuk keperluan :  Bahan Seragam Sekolah putih abu-abu 2 Stel  Bahan Seragam Pramuka 1 Stel  Bahan Seragam Batik 1 Stel  Pakaian Olah Raga 1 Stel  Jas Almamater 1 Stel  Topi , Atribut sekolah , dll 1 Set  Kegiatan MOS , PTA , Matrikulasi iii. Menyerahkan Surat Pernyataan ( terlampir ) setelah diisi dengan lengkap dan benar. 3. Calon siswa yang telah melakukan Daftar Ulang , mulai masuk sekolah pada hari SABTU , 11 JULI 2009 pukul 07.00 dengan berseragam SMP / MTs asal siswa : i. Pembagian Klas ii. Persiapan kegiatan MOS 4. Bagi calon siswa yang Tidak melakukan daftar ulang sebagaimana tersebut diatas , maka calon siswa dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai siswa Klas X Program Khusus Imersi SMA Negeri 4. Demikian agar manjadikan perhatian dan harap maklum. Surakarta , 25 JUNI 2009 Kepala Sekolah

Drs.EDY PUDIYANTO, MPd NIP.19590208 198603 1 014 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA


PENGUMUMAN No: 422.5/........ Tentang Hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Program Khusus Imersi Berdasarkan hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Klas X Program Khusus Imersi Tahun Pelajaran 2009-2010 , maka calon Peserta didik : Nama : No.Pendaf : dinyatakan :

TIDAK DITERIMA sebagai siswa Klas X Program Imersi Tahun Pelajaran 2009 – 2010 Selanjutnya beberapa hal kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian : 1. Berkas Pendaftaran dapat diambil di bagian Pencabutan Berkas. 2. Masih ada kesempatan untuk belajar di SMA Negeri 4 Surakarta pada Program Reguler melalui PPDB On Line yang akan dilaksanakan mulai tanggal 1 JULI 2009 s/d 4 JULI 2009. 3. Syarat-syarat dan ketentuan PPDB On Line dapat dilihat di papan Pengumuman Demikian agar manjadikan perhatian dan harap maklum. Surakarta , 25 JUNI 2009 Kepala Sekolah


SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya : 1.

Nama Siswa

: ................................................

2.

Tempat / tanggal lahir : ......................................./ ...............................................

3.

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *) coret salah satu.

4.

Agama

: .....................

5.

Asal Sekolah

: SMP / MTs......................

6.

Orang tua

:

a. Nama Ayah

:.......................................................................................

b. Nama Ibu

: ......................................................................................

c. Pekerjaan Ayah

: ......................................................................................

d. Pekerjaan Ibu 7.

: ......................................................................................

Alamat Rumah : a. Kalurahan

: ......................................................................................

b. Kecamatan

: ......................................................................................

c. Kabupaten / Kota: .................................................................................... d. Nomor Telepon

: .....................................................................................

Setelah saya dinyatakan DITERIMA sebagai Peserta Didik di Klas X Program Khusus Imersi SMA Negeri 4 Surakarta pada Tahun Pelajaran 2009-2010 , maka saya : MENYATAKAN : 1. Mencatatkan diri sebagai siswa Klas X Program Khusus Imersi di SMA Negeri 4 pada tahun pelajaran 2009-2010 sesuai ketentuan dan prosedur yang berlaku. 2. Data awal sebagaimana tersebut di atas adalah benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. 3. Mengikuti kegiatan awal dan hari-hari pertama masuk Sekolah sesuai dengan yang diprogramkan. 4. Mentaati Peraturan Sekolah sebagaimana dalam Tata Tertib Siswa yang diberlakukan. 5. Mengikuti Proses Kegiatan Belajar Mengajar secara bersungguh-sungguh. 6. BEBAS NARKOBA dan Ketergantungan obat-obat terlarang / sejenisnya 7. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum Pidana. 8. Tidak akan MENIKAH selama menjadi siswa SMA Negeri 4 Surakarta. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta atas kesadaran sendiri tanpa tekanan dari pihak manapun , selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan yang saya buat tersebut adalah TIDAK BENAR maka saya sanggup dikeluarkan dari SMA Negeri 4 Surakarta. Mengetahui : Orang tua Siswa

Surakarta , .... JULI 2009. Yang membuat Pernyataan Siswa

.............................................. ( nama terang / tanda tangan )

............................................. ( nama terang / tanda tangan )

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya : 1. Nama Siswa

: ................................................

2. Tempat / tanggal lahir : ......................................./ ............................................... 3. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *) coret salah satu.

4. A g a m a

: .....................

5. Asal Sekolah

: SMP / MTs......................

6. Orang tua

:

a. Nama Ayah

:.......................................................................................

b. Nama Ibu

: ......................................................................................

c. Pekerjaan Ayah

: ......................................................................................

d. Pekerjaan Ibu

: ......................................................................................

7. Alamat Rumah : a. Kalurahan

: ......................................................................................

b. Kecamatan

: ......................................................................................

c. Kabupaten / Kota: .................................................................................... d. Nomor Telepon

: .....................................................................................

Setelah saya dinyatakan DITERIMA sebagai Peserta Didik di Klas X Program Reguler

SMA

Negeri 4 Surakarta pada Tahun Pelajaran 2009-2010 , maka saya : MENYATAKAN : 1. Mencatatkan diri sebagai siswa Klas X Program Reguler di SMA Negeri 4 pada tahun pelajaran 2009-2010 sesuai ketentuan dan prosedur yang berlaku. 2. Data awal sebagaimana tersebut di atas adalah benar sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. 3. Mengikuti kegiatan awal dan hari-hari pertama masuk Sekolah sesuai dengan yang diprogramkan. 4. Mentaati Peraturan Sekolah sebagaimana dalam Tata Tertib Siswa yang diberlakukan. 5. Mengikuti Proses Kegiatan Belajar Mengajar secara bersungguh-sungguh. 6. BEBAS NARKOBA dan Ketergantungan obat-obat terlarang / sejenisnya 7. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum Pidana. 8. Tidak akan MENIKAH selama menjadi siswa SMA Negeri 4 Surakarta. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta atas kesadaran sendiri tanpa tekanan dari pihak manapun , selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata Pernyataan yang saya buat tersebut adalah TIDAK BENAR maka saya sanggup dikeluarkan dari SMA Negeri 4 Surakarta. Mengetahui : Orang tua Siswa

Surakarta , .... JULI 2009. Yang membuat Pernyataan Siswa

.............................................. ( nama terang / tanda tangan )

............................................. ( nama terang / tanda tangan )



PENGUMUMAN No : 422.5/.... Tentang Hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Berdasarkan hasil Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2009-2010 melalui PPDB Online , maka calon Peserta didik , seperti tersebut pada Daftar Berikut dinyatakan :

TIDAK DITERIMA sebagai siswa Klas X Tahun Pelajaran 2009 – 2010 Selanjutnya beberapa hal kami sampaikan untuk mendapatkan perhatian : 1. Melakukan Daftar Ulang di SMA yang menjadi Pilihan lainnya dimana siswa dinyatakan Diterima sesuai dengan Ketentuan sekolah

yang

dituju

,

dengan

menunjukan

BUKTI

PENDAFTARAN dari SMA Negeri 4. 2. Berkas Pendaftaran yang telah dikumpulkan di SMA Negeri 4 , akan diambil langsung oleh sekolah dimana siswa dinyatakan DITERIMA. Demikian agar manjadikan perhatian dan harap maklum. Kepala Sekolah




No Hal

: 422.1/..... : Undangan.

Surakarta , 26 Juni 2009

Kepada : Yth : Bapak / Ibu Orang tua / Wali Siswa Klas X Program Imersi Tahun Pelajaran 2009-2010 di Surakarta

Dengan hormat , sehubungan dengan telah diumumkannya hasil Seleksi Khusus Program Imersi putra-putri bapak / ibu dinyatakan Diterima sebagai Siswa Baru Klas X Program Khusus

Imersi serta telah melakukan pencatatan ( Daftar Ulang ) sebagai siswa Klas X Program Khusus Imersi SMA N 4 , maka kami mengharap kehadiran bapak/ibu besuk pada : Hari / tanggal : SABTU , 27 JUNI 2009 Waktu

: pukul 08.00 s/d selesai

Tempat

: Ruang Multi Media SMA Negeri 4 Surakarta

Keperluan

: Rapat Khusus Orang tua siswa Klas X Program Khusus Imersi Tahun Pelajaran 2009 - 2010

Selanjutnya karena pentingnya rapat pada kesempatan ini , kami sangat berterimakasih apabila bapak/ibu hadir secara pribadi dengan tidak mewakilkan. Demikian kami sampaikan , atas kehadiran dan perhatiannya kami ucapkan banyak terimakasih.

Turut mengundang : Ketua Komite Sekolah

Kepala Sekolah

SUDIYANTO , SE.MM

Drs.EDY PUDIYANTO,MPd NIP 19590208 198603 1 014

Tembusan : 1.Pengurus Komite Sekolah 2.Arsip



PANITIA MASA ORIENTASI SISWA TAHUN PELAJARAN 2009-2010 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Penanggungjawab : Kepala Sekolah Koordinator Pelaksana : Drs.Munarso Ketua Pelaksana : Drs.Suyono Sekretaris : Drs.Zeno Triyono Bendahara : Endang Sri Subekti , SPd Seksi-seksi : A. Penatar / Nara Sumber : i. Kebijakan Sekolah : Drs.Edy Pudiyanto , MPd ii. Wawasan Wiyata Mandala : 1.Harjono , SPd 2. Dra.Itje Sumarti iii. Tata Krama Siswa : 1.Sri Rahayu , SPd 2.Dra.Retna Dewi iv. Cara Belajar Efektif : 1.Dra.Endang Sri Mulyaningsih Purnamawati 2.Dra.Tri Silawati , MSi v. Organisasi Siswa dan Tata Tertib : 1.Drs.Sunardi 2.Drs.Titi Priyono , MM

vi. Menyanyi vii. PBB dan Upacara

: Heri Sucipto , SPd : 1.Drs.Suyono 2.Waskitho , SPd 3.Subagyo , SPd viii. Kurikulum Tingkat Satuan Pend : 1.Drs.Hari Purwoto , MPd 2.Dra.Eny Rosita ix. Pendidikan Pendahuluan Bela Negara : KODIM x. Bahaya Obat Terlarang : POLTABES B. Dokumentasi : Sadyari Prabowo C. Konsumsi : 1.Rukmiwi Dwi W , SPd 2.Rohmi Malikah N. S.Pd D. Pendamping Siswa : Wali Klas X NO KLAS NAMA WALI KLAS 1 XA 2 XB 3 XC 4 XD 5 XE 6 XF 7 XG 8 XH 9 XI 10 XJ

E. F. G. H. I.

Outbond Sarana Prasarana Dekorasi Tata Tempat dan Sound Sistem Keamanan dan Penjaga Sepeda

: Haryanto , SPd.MPd : H.Sudarsono , SPd : 1.Teguh Sutopo 2.Tri Joko Tulus : 1.Kristyono 2.Waluyo : 1.Purwanto 2.Murdani 3.Jumino 4.Dwi Santosa 5.Sihono Kepala Sekolah DRS.EDY PUDIYANTO, MPd NIP.19590208 198603 1 014



No

: 422.1/.....

Hal

: Undangan.

Surakarta , 25 Juni 2009

Kepada :

Yth : Bapak / Ibu Guru / Karyawan SMA Negeri 4 Surakarta

Dengan hormat , sehubungan telah diterbitkannya Panduan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB ) Tahun Pelajaran 2009-2010 No : 421.2/3263/Set/2009, maka mengharap kehadirannya untuk koordinasi pelaksanaan PPDB Tahun pelajaran 2009-2010 besuk pada : Hari / Tanggal

: SENIN , 29 JUNI 2009

Waktu

: pukul 08.00

Tempat

; Ruang Guru

Keperluan

: 1.Rapat Koordinasi Pelaksanaan PPDB On Line 2.Informasi lain -lain

Demikian kami sampaikan , atas kehadiran dan perhatiannya kami ucapkan banyak terimakasih.

Kepala Sekolah

DRS.EDY PUDIYANTO, MPd NIP.19590208 198603 1 014



Formulir : B.2 PERNYATAAN PEMBATALAN DAN PENCABUTAN PENDAFTARAN SEKOLAH PADA PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Pada hari ini JUMAT tanggal Tiga bulan Juli tahun Dua ribu Sembilan , yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

: ......................................................

2. No.Pendaftaran

: .....................................................

3. No.Ujian Nasional SMP/MTs

: .....................................................

4. Pilihan S M A

:

I. S M A Negeri 4 Surakarta II. S M A ......................................................... Dengan ini atas kemauan sendiri menyatakan : 1. Membatalkan pendaftaran dan mencabut perlengkapan / berkas pendaftaran pada sekolah tersebut di atas melalui PPDB Online Kota Surakarta 2. Tidak mendaftarkan kembali pada sekolah di Kota Surakarta melalui PPDB Online Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Surakarta , 3 JULI 2009.

Yang membuat Pernyataan

.............................................................. Mengetahui :

Validator

Petugas Enti Data

........................................

................................................

Catatan : Dibuat 2 rangkap : 1 Eksp untuk Dinas Dikpora dan 1 rangkap untuk Sekolah.



Formulir : B.3

PERNYATAAN PEMBATALAN DAN PENDAFTARAN KEMBALI PADA SEKOLAH MELALUI PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2009/2010 Pada hari ini JUMAT tanggal Tiga bulan Juli tahun Dua ribu Sembilan yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

: ......................................................

2. No.Pendaftaran

: .....................................................

3. No.Ujian Nasional SMP/MTs: ..................................................... 4. Pilihan Sekolah Semula

:

I. S M A Negeri 4 Surakarta II. S M A ......................................................... Dengan ini atas kemauan sendiri menyatakan : 1.

Membatalkan pendaftaran pada sekolah tersebut di atas melalui PPDB Online Kota Surakarta.

2.

Selanjutnya mendaftarkan kembali melalui PPDB Online Kota Surakarta , dengan pilihan Sekolah sebagai berikut :

Pilihan Sekolah setelah perubahan

:

I. S M A ......................................................... II. S M A ......................................................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Surakarta , 3 JULI 2009. Yang membuat Pernyataan

.............................................................. Mengetahui : Validator

Petugas Enti Data

........................................

................................................

Catatan : Dibuat 2 rangkap : 1 Eksp untuk Dinas Dikpora dan 1 rangkap untuk Sekolah tempat Mendaftar. PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA


FORMULIR PENDAFTARAN SMA

Formulir : B.1

Pada hari ini ................... tanggal ..........bulan Juli tahun Dua Ribu Sepuluh telah dilakukan Pendaftaran PPDB Kota Surakarta Tahun 2010/2011 : 1. Nama : ......................................................

2. No.Urut Pendaftaran

: .....................................................

3. Asal SMP / MTs

: .....................................................

4. No.Ujian Nasional SMP/MTs : ..................................................... 5. Nilai Ujian Nasional SMP / MTs: BHS INDONESIA

BHS.INGGRIS

MATEMATIKA

IPA

JUMLAH NILAI

....... , .............

....... , .............

....... , .............

....... , .............

....... , .........

6. Nilai Konversi / Piagam ( bagi yang memiliki ) : JENIS / MACAM

TINGKAT

NILAI

PIAGAM PENGHARGAAN

7. Pilihan Sekolah I.

KET

KONVERSI

: ( pilihan 2 SMA Negeri dan 2 SMA Swasta )

S M A Negeri 4 Surakarta

II.

S M A .........................................................

III.

S M A .........................................................

IV.

S M A .........................................................

Kelengkapan Berkas : 1. Asli Daftar Nilai UN SMP/MTs dan 1 lembar foto Copy yang telah dilegalisir 2. Asli Ijazah / Surat Keterangan Lulus dari Sekolah dan 1 lembar foto Copy yang telah dilegalisir 3. Asli Dokumen nilai Konversi Prestasi dan atau Piagam Penghargaan bagi anak guru yang dikeluarkan oleh Dinas Dikpora Kota Surakarta ( bagi yang memiliki ) dan 3 lembar foto Copy 4. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 4 lembar 5. Foto Copy Kartu Keluarga ( KK ) yang telah dilegalisir 2 lembar Surakarta , .... Juli 2010.

Panitia Pendaftaran

Calon Siswa Foto 3x4

.................................... ............................................... Keterangan : Formulir B 1 dibuat 3 rangkap : 1 Eksp ASLI untuk Sekolah tempat mendaftar dimasukan dalam Stop Map Berkas Pendaftaran. 1 Eksp untuk Dinas Dikpora dimasukan dalam Stop Map Berkas Pendaftaran 1 Eksp untuk Calon Siswa yang bersangkutan setelah disahkan oleh Panitia Pendaftar dan dipergunakan untuk mengambil Pengumuman dan Daftar Ulang ( Apabila Diterima ).



Formulir : B.4

BERITA ACARA PENDAFTARAN PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2009-2010

Pada hari ini .................................. tanggal ................... bulan Jili tahun Dua Ribu Sembilan telah terjadi proses Pendaftaran PPDB Online Kota Surakarta Tahun pelajaran 2009-2010 bertempat di SMA Negeri 4 Surakarta , dengan rincian sebagai berikut : NO 1

ASAL CALON SISWA Dalam Kota

JUMLAH PENDAFTAR ........................ Calon siswa

2

Luar Kota JUMLAH

........................ Calon siswa ........................ Calon siswa

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Surakarta , .............. Juli 2009 Ketua Panitia PPDB

Drs.SUNARDI



Formulir : B.5

BERITA ACARA PELAPORAN PEMBATALAN DAN PENCABUTAN PENDAFTARAN PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2009-2010 Pada hari ini JUMAT tanggal Tiga bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan kami laporkan jumlah siswa yang membatalkan dan mencabut berkas Pendaftaran yang selanjutnya TIDAK mendaftar kembali pada PPDB Online Kota Surakarta Tahun pelajaran 2009/2010 sebagai berikut : 1.

Jumlah

: .................... calon siswa

2.

Tempat Pencabutan Berkas

: S M A Negeri 4 Surakarta

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta , 3 Juli 2009.

Validator

Pendamping

.......................................

.........................................



Formulir : B.6

BERITA ACARA PELAPORAN PEMBATALAN PENDAFTARAN PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2009-2010 Pada hari ini JUMAT tanggal Tiga bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan kami laporkan jumlah siswa yang membatalkan dan mencabut berkas Pendaftaran yang selanjutnya mendaftar kembali pada PPDB Online Kota Surakarta Tahun pelajaran 2009/2010 sebagai berikut : 1. Jumlah

: .................... calon siswa

2. Tempat Pembatalan berkas

: S M A Negeri 4 Surakarta

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta , 3 Juli 2009.

Validator

Pendamping

.......................................

.........................................



Formulir : B.7

TANDA TERIMA PENYERAHAN KEMBALI BERKAS ASLI PENDAFTARAN PPDB ONLINE KOTA SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2009-2010 Yang bertanda tangan di bawah ini saya : 1. Nama

: ......................................................

2. No.Pendaftaran

: ......................................................

3. Asal SMP / MTs

: ......................................................

4. No.Ujian Nasional SMP/MTs: ..................................................... Telah menerima 1 ( satu ) berkas Asli Pendaftaran berupa : 1. Daftar Nilai Ujian Nasional SMP / MTs 2. Surat Keterangan Lulus dari Sekolah 3. Dokumen Nilai Konversi Prestasi danatau Piagam Penghargaan anak guru yang dikeluarkan oleh Dinas Dikpora Kota Surakarta ( bagi yang memiliki ).

Surakarta , .............Juli 2009.

Yang menyerahkan

Yang menerima

......................................

.................................

Kepala Sekolah. Drs.EDY PUDIYANTO,MPd NIP

Recommend Documents