Yogyakarta, ………………………..2009 Hal : Permohonan Anggaran Lamp : 1 Bendel Kepada Yth. PENGURUS CABANG PALANG MERAH INDONESIA KOTA YOGYAKARTA Di – Yogyakarta Dengan Hormat, Berdasarkan Program Kerja Bagian……………….. Tahun 2009, pada Strategi .............. untuk itu kami mengajukan permohonan Anggaran guna mendukung kelancaran program/kegiatan tersebut. Kemudian sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan : 1. TOR/Kerangka Acuan Kegiatan 2. Cash Requesh / Anggaran Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Mengetahui, Bagian .............. PALANG MERAH INDONESIA Kota Yogyakarta Kepala,
( ....................................... )
1
Format : Term Of Reference (TOR) / Kerangka Acuan Judul : …………………………………………………………………………………………………….. PMI Cabang Kota Yogyakarta I.
Dasar Pemikiran :
II.
Tujuan
III.
Target/Sasaran
IV.
Indikator Keberhasilan
V.
Hasil yang akan di capai
VI.
Proses : A. Sebelum B. Saat C. Sesudah
VII. Peserta dan Pelaksana VIII. Waktu Pelaksanaan Terlampir pada manual acara/susunan acara/Rundown IX. X.
Anggaran Kebutuhan anggaran kegiatan ........ membutuhkan anggaran sebesar Rp. ................ dengan perincian terlampir pada cash Request. Penutup Demikian TOR ini di buat, agar kiranya dapat di jadikan sebagai bahan pertimbangan. Yogyakarta, ...........................2009 Mengetahui, Bagian .............. PALANG MERAH INDONESIA Kota Yogyakarta Kepala,
( ....................................... )
Di siapkan oleh :
( .......................................... )
2
Format : Cash Request / Anggaran Judul : ........................................... PMI Cabang Kota Yogyakarta CONTOH : Strategi
Kegiatan
1
Pelatihan PP
2
Piket Ambulans
Uraian Kebutuhan ATK Honor Pelatih Konsumsi Pelatih Media peraga
Kuantitas
Satuan
1 4 4 2
Paket Org/hr Org/hr Paket
Obat-obatan
1
set
Harga Per Unit Rp. 10.000 Rp. 35.000 Rp. 5.000 Rp. 50.000 Sub Total Rp. 100.000
Isi ulang Oxy BBM Insentif personil
2 20 4
Tabung Liter Org/shiff
Rp. Rp. Rp.
50.000 5.000 10.000 Sub Total Total
Jumlah Rp. 10.000 Rp. 140.000 Rp. 20.000 Rp. 100.000 Rp. 270.000 Rp. 100.000 Rp. 100.000 Rp. 100.000 Rp. 40.000 Rp. 340.000 Rp. 610.000
Yogyakarta, ………………… 2009 Mengetahui, Bagian .............. PALANG MERAH INDONESIA Kota Yogyakarta Kepala,
( ....................................... )
Di siapkan oleh :
( .......................................... )
3
Yogyakarta, ………………………..2009 Hal : Laporan Lamp : 1 Bendel Kepada Yth. PENGURUS CABANG PALANG MERAH INDONESIA KOTA YOGYAKARTA Di – Yogyakarta Dengan Hormat, Sehubungan dengan telah terlaksananya Program Kerja Bagian……………….. Tahun 2009, pada Strategi .............. untuk itu kami bermaksud mengajukan Laporan. Kemudian sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan : 1. Laporan Kegiatan 2. Laporan Anggaran Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama semua pihak yang turut serta mendukung kelancaran kegiatan, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Mengetahui, Bagian .............. PALANG MERAH INDONESIA Kota Yogyakarta Kepala,
( ....................................... )
4
Format : Laporan Judul :…………………....................................…………. PMI Cabang Kota Yogyakarta I.
Dasar Pemikiran
II.
Rencana Kegiatan dan Anggaran Kegiatan Tujuan Target/Sasaran
III.
Indikator
Realisasi Kegiatan dan Anggaran Kegiatan Pelaksanaan Hasil yang di capai
Pelaksanaan
Realisasi Anggaran Terlampir pada laporan Anggaran
RAB
Keterangan Jika ada
IV.
Kendala yang ada
V.
Solusi (yang sudah diciptakan/diambil untuk mengatasi kendala yang ada)
VI.
Rekomendasi
VII. Penutup
Yogyakarta,.............................2009 Mengetahui, Bagian .............. PALANG MERAH INDONESIA Kota Yogyakarta Kepala,
( ....................................... )
Di siapkan oleh :
( .......................................... )
5
Format : Laporan Keuangan Kegiatan : ...................................................... PMI Cabang Kota Yogyakarta CONTOH : A. PEMASUKAN Subsidi dari PMI Cabang Kota Yogyakarta sebesar B. PENGELUARAN Kegiatan Pelatihan PP
Piket Ambulans
Uraian
Rp. 610.000,-
Kuan titas
Satuan
Harga Per Unit
5 5 5 4
Pcs pcs lembar SKS
Rp. 100 Rp. Rp. 500 Rp. Rp. 100 Rp. Rp. 35.000 Rp.
ATK 1. Buku 2. Pencil 3. Foto Copy Honor Pelatih Konsumsi Pelatih 1. Makan 2. Snack Media Peraga 1. sewa LCD 2. cetak brosur
4 4
Bungks Bungks
Rp. Rp.
1 400
Pcs pcs
Obat-obatan 1. Antalgine 2. Antasida 3. GG Isi Ulang Oxy BBM Insentif Personil
5 5 5 2 20 4
Tablet Tablet Tablet tabung Liter Orang /shiff
Jumlah
No Nota/ Kuitansi
500 2.500 500 140.000
1 2 3 4
12.000 8.000
5 6
Rp. 10.000 Rp. 100 Sub Total
Rp. 10.000 Rp. 40.000 Rp. 212.500
7 8
Rp. 5.000 Rp. 5.000 Rp. 5.000 Rp. 50.000 Rp. 5.000 Rp. 10.000
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
9 10 11 12 13 14
3.000 2000
Rp. Rp.
25.000 25.000 25.000 100.000 100.000 40.000
Sub Total Rp. 315.000 Total Pengeluaran 527.500 C. REKAPITULASI No 1 Pemasukan 2 Pengeluaran
Uraian Rp. Rp. Saldo ahir Rp.
Jumlah 610.000 527.500 82.500
Yogyakarta,.............................2009 Mengetahui, Bagian .............. PALANG MERAH INDONESIA Kota Yogyakarta Kepala,
( ....................................... )
Di siapkan oleh :
( .......................................... )
6
Lampiran : LEMBAR NOTA/KUITANSI ( No. 1 s/d 3, 5 s/d 12)
Keterangan : Tgl Jumlah Harga Supplier Keterangan Detail
7
Lampiran : DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM/UANG TRANSPORT/UANG MAKAN/INSENTIF PERSONIL ( No 4 DAN 14) No 4 DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM No 1 2 3 4
Nama
Orang/SKS Rp. 35.000,00 Rp. 35.000,00 Rp. 35.000,00 Rp. 35.000,00 Jumlah
Jumlah 1 1 1 1
Yogyakarta, Bagian ……………………………… PALANG MERAH INDONESIA Kota Yogyakarta Kepala,
Total Rp. 35.000,00 Rp. 35.000,00 Rp. 35.000,00 Rp. 35.000,00 Rp.140.000,00
No 1 2 3 4
1. 2. 3. 4.
2009 Staf Keuangan,
Tuti Purwati, SE
(........................................) No 14
TTD
UANG TRANSPORT/UANG MAKAN/INSENTIF PERSONIL Nama
Orang/Hari Rp. 10.000,00 Rp. 10.000,00 Rp. 10.000,00 Rp. 10.000,00 Jumlah
Jumlah 1 1 1 1
Yogyakarta, Bagian ……………………………… PALANG MERAH INDONESIA Kota Yogyakarta Kepala,
(........................................)
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Total 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 40.000,00
TTD 1. 2. 3. 4.
2009 Staf Keuangan,
Tuti Purwati, SE
Catatan : Untuk nota 4 dan 14 disertai Presensi/Daftar Hadir petugas yang bersangkutan
8
Lampiran : LEMBAR NOTA/KUITANSI ( BBM / No. 13)
Form Permohonan Penggunaan Motor dan Mobil No Kendaraan Pengemudi KM Awal KM Akhir BBM Nama Pengguna Bagian/Sub Bagian/Seksi/Jabatan Tujuan Keperluan Tgl Pemakaian/Jam Tgl Pengembalian/Jam Yogyakarta, ....................... 2009 Bagian BP dan Ambulans Yang Mengajukan PALANG MERAH INDONESIA Kota Yogyakarta Sub Bagian Ambulans & Transportasi
Sapar Sayudi
(........................)
Catatan : Dilengkapi dengan fotokopi STNK Kendaraan dan SIM Pengemudi
9
