Kennisgeving aanvraag verblijfsvergunning regulier humanitair tijdelijk ‘medische behandeling’ Lees eerst de toelichting op deze pagina voordat u begint met invullen. Voor wie is dit formulier? Met dit formulier kunt u de IND laten weten dat u een aanvraag tot het verlenen van een verblijfsvergunning regulier bepaalde tijd voor ‘medische behandeling’ wilt indienen. Voordat u een aanvraag kunt indienen, moet u de IND daarvan eerst schriftelijk op de hoogte brengen. Dat kan met dit formulier. Dit formulier gebruikt u als u al in Nederland bent en u wilt: • een verblijfsvergunning aanvragen; • uw verblijfsvergunning wijzigen; • een aanvraag indienen en in afwachting van de beslissing op de aanvraag in aanmerking komen voor opvang in het kader van de motie Spekman. Dit is alleen mogelijk als u een uitgeprocedeerde asielzoeker bent of een asielzoeker bent die zich in de hoger beroepsfase van de asielprocedure bevindt en een aanvraag tot het verlenen van een verblijfsvergunning voor medische behandeling wilt indienen. Let op! • Dit formulier is géén aanvraag voor een verblijfsvergunning regulier voor bepaalde tijd. Met dit formulier geeft u alleen aan dat u een aanvraag voor een verblijfsvergunning regulier voor bepaalde tijd wilt indienen. Uw aanvraag dient u pas in nadat u daarvoor een uitnodiging heeft ontvangen van de IND. • Het indienen van dit formulier geeft (nog) geen rechtmatig verblijf. • U vult dit formulier niet in als u in vreemdelingenbewaring (artikel 59 Vreemdelingenwet) of grensdetentie (artikel 6 Vreemdelingenwet) zit en een aanvraag voor een verblijfsvergunning regulier voor bepaalde tijd wilt indienen. In dat geval kunt u uw wens om een aanvraag in te dienen kenbaar maken op de locatie waar u verblijft of via uw gemachtigde. Hoe vult u dit formulier in? Dit formulier bestaat uit verschillende bijlagen. Stuur dit formulier pas in als u dit formulier volledig hebt ingevuld, ondertekend en alle gevraagde documenten en bewijsstukken hebt verzameld. Zie ook de bijlage ‘toelichting en bewijsmiddelen medische omstandigheden’. Als dit formulier niet compleet is, kunt u geen aanvraag voor een verblijfsvergunning indienen.
Hoe verloopt de procedure? Nadat de IND dit formulier heeft ontvangen en heeft beoordeeld op volledigheid, ontvangt u van de IND een uitnodiging om de aanvraag aan één van de IND-loketten in persoon te komen indienen. De IND probeert u binnen twee weken na ontvangst van dit formulier, bij het IND-loket te laten komen om de aanvraag in te dienen. Als u het formulier niet volledig heeft ingevuld, (originele) documenten of bewijsmiddelen ontbreken of de door u verstrekte informatie niet duidelijk is, kan de IND contact met u opnemen en vragen om aanvullende informatie, documenten of bewijsmiddelen. Nadat u uw aanvraag heeft ingediend wordt op diezelfde dag beoordeeld of uw aanvraag wordt ingewilligd, afgewezen of dat verder onderzoek nodig is. Doortoetsing aan andere beleidskaders Tijdens de beoordeling van uw aanvraag toetst de IND of u eventueel voor een ander humanitair beleidskader in aanmerking komt. Het gaat om de volgende beleidskaders: • artikel 8 EVRM; • slachtoffer mensenhandel • buiten schuld niet uit Nederland kunnen vertrekken • overige humanitaire redenen; • uitstel van vertrek op grond van artikel 64 Vw Indien u van mening bent dat u tevens voor verblijf op grond van een van deze beleidskaders in aanmerking komt, dient u dit met zo veel mogelijk relevante documenten te onderbouwen. Stuur deze documenten met dit formulier mee. Wilt u meer informatie? Kijk dan op de website van de IND, www.ind.nl. U kunt ook bellen met de IND. Het telefoonnummer is 088 043 04 30 (voor dit informatie nummer betaalt u uw gebruikelijke tarief ). Vanuit het buitenland belt u +31 88 043 04 30.
7050 | 15-d
2 van 4
1 1.1
Gegevens van u
invullen in blokletters
V-nummer (indien bekend) Achternaam (zoals in het paspoort)
1.2
|
Naam
Voornamen
| > Kruis aan wat van toepassing is
1.3
Geslacht en geboortedatum
n Man n Vrouw
1.4
Geboorteplaats
|
1.5
Geboorteland
|
1.6
Nationaliteit
|
Dag
Maand
Jaar
> Kruis aan welke situatie van toepassing is
1.7
n ongehuwd
Burgerlijke staat
n gehuwd n geregistreerd partnerschap
n gescheiden n weduwe/weduwnaar
Straat
Nummer
| |
1.8 Woonadres/ verblijfplaats in Nederland
Postcode
Plaats
| | 1.9
Telefoonnummer
1.10
E-mail
|
2
Gegevens van de advocaat
invullen in blokletters
Achternaam
2.1
|
Naam
Voorletters
| > Kruis aan wat van toepassing is
2.2.
n De heer
Aanhef
n Mevrouw
Straat en nummer of Postbusnummer
2.3
|
Postadres
Postcode
Plaats
| | 2.4
Telefoonnummer
3 > Kruis aan welke situatie van toepassing is
Wat is uw situatie n U bent een uitgeprocedeerde asielzoeker of een asielzoeker die zich in de hoger beroepsfase van de asielprocedure bevindt en wilt in afwachting van de beslissing op de aanvraag in aanmerking komen voor opvang in het kader van de motie Spekman. U wilt een aanvraag indienen voor verblijfsvergunning regulier voor bepaalde tijd met als doel ‘medische behandeling’ met een beroep op de motie Spekman. n Aan u is uitstel van vertrek verleend op grond van artikel 64 van de Vreemdelingenwet van/tot: Dag
Maand
Jaar
Dag
Maand
Jaar
n U hebt een geldige verblijfsvergunning in Nederland. U wilt een aanvraag indienen voor het wijzigen (en verlenging van de geldigheidsduur van de verblijfsvergunning) naar het verblijfsdoel ‘medische behandeling’. n U bent in Nederland en u hebt een nationaliteit waarvoor u geen machtiging tot voorlopig verblijf nodig hebt. U wilt een aanvraag indienen voor een verblijfsvergunning regulier voor bepaalde tijd met als doel ‘medische behandeling’ 7050 | 15-d
Kennisgeving
3 van 4 aanvraag verblijfsvergunning regulier humanitair tijdelijk ‘medische behandeling’ Immigratie- en Naturalisatiedienst Ministerie van Veiligheid en Justitie
n U bent in Nederland en u hebt een nationaliteit waarvoor een machtiging tot voorlopig verblijf (mvv) nodig is. U wilt een verblijfsvergunning aanvragen voor medische behandeling en beroept zich op een vrijstellingsgrond. > Ga naar de bijlage ‘Toelichting vrijsteling mvv-plicht en bijzondere situaties’ en kijk voor medische behandeling welke uitzonderingen er op het mvv-vereiste zijn. Kruis hieronder aan welke situatie van toepassing is. U vraagt vrijstelling van het mvv-vereiste, omdat: n de geldigheidsduur van uw verblijfsvergunning is verlopen; n u om gezondheidsredenen geen mvv in het land van herkomst kunt aanvragen; n u verblijft als gezinslid bij iemand die een geprivilegieerde status heeft gehad; n u 7 jaar of langer op een Nederlands zeeschip of op een mijnbouwinstallatie op het continentaal plat hebt gewerkt; n u de Turkse nationaliteit hebt en het afgelopen jaar legaal in Nederland hebt gewerkt; n u (ex-)gezinslid bent van een werknemer met de Turkse nationaliteit en met deze werknemer met de Turkse nationaliteit hebt samengewoond; n u de Turkse nationaliteit hebt en u in Nederland arbeid als zelfstandige wilt verrichten; n u in Nederland bent geboren, 12 jaar of jonger bent en u uw hoofdverblijf niet buiten Nederland hebt verplaatst; n u slachtoffer of getuige-aangever bent van mensenhandel; n u het minderjarige kind bent van een houder van een verblijfsvergunning op tijdelijke humanitaire gronden, verband houdend met mensenhandel of eergerelateerd geweld of huiselijk geweld; n u niet uit Nederland kunt vertrekken; n u een minderjarig kind bent en ten minste 3 jaar feitelijk in Nederland hebt verbleven; n u niet uit Nederland kunt vertrekken omdat dit in strijd is met artikel 8 van het EVRM; n u hebt verbleven als een Europese blauwe kaart houder in een andere lidstaat; n u slachtoffer bent van mensenhandel en u geen aangifte wilt of kunt doen of anderszins medewerking kunt verlenen aan de strafrechtelijke opsporing en vervolging van de mensenhandelaar in verband met een ernstige bedreiging en/of een medische of psychische beperking; n anders: er is er sprake van bijzondere en individuele omstandigheden, op grond waarvan u niet terug kan keren naar uw land van herkomst om een mvv aan te vragen.
4 > Kruis aan
Doel van het verblijf n U bent onder medische behandeling (410 - 411) Voeg aan dit formulier de volgende bewijsmiddelen toe: • de bijlage ‘Bewijs omtrent medische situatie vreemdeling’. Uw arts moet deze bijlage volledig invullen en ondertekenen. Het bewijs mag niet ouder zijn dan 6 weken. Als er wijzigingen in uw medische situatie zijn die invloed kunnen hebben op de beslissing, moet u een nieuw bewijs inleveren. Als u meerdere artsen hebt, dan moet elke arts afzonderlijk een bijlage invullen en ondertekenen; • de bijlage ‘Toestemmingsverklaring medische gegevens’ die u volledig ingevuld en ondertekend hebt. Deze bijlage mag niet ouder zijn dan 6 maanden. Als er sprake is van meerdere artsen dan moet voor elke arts afzonderlijk toestemming worden gegeven; • uw relevante medische gegevens afkomstig van uw arts(en) in reactie op de brief met uitleg van het Bureau Medische Advisering (BMA). Daarvoor moet u de brief (met uitleg) van het BMA aan uw GGZ-arts, huisarts en/of specialist geven (dus niet een door iemand anders opgemaakte brief met vragen). Deze brieven met uitleg van het BMA treft u in de bijlage ‘Toelichting en bewijsmiddelen medische omstandigheden’. Gebruik dus deze bijlage. Let op! als u niet alle gevraagde gegevens overlegt of als deze onvolledig zijn, kan uw medische situatie niet beoordeeld worden; • een verzekeringsbewijs voor de ziektekosten die u in Nederland maakt. U kunt ook een ander bewijs inleveren waaruit blijkt dat de financiering van de kosten van de medische behandeling deugdelijk is geregeld; • een schriftelijke uiteenzetting waarom Nederland het meest aangewezen land is om uw medische behandeling(en) te ondergaan. Stuur zoveel mogelijk bewijsmiddelen met de aanvraag mee; en • bewijsmiddelen waaruit blijkt dat u over voldoende middelen van bestaan beschikt voor de kosten van uw levensonderhoud tijdens uw verblijf in Nederland, zie bijlage ‘Bewijsmiddelen inkomen’. Als u zelf niet over voldoende middelen van bestaan beschikt, voeg dan ook toe: • bewijsmiddelen van het inkomen van degene die uw verblijf financiert en eventueel zijn of haar echtgeno(o)t(e) of (geregistreerd) partner, zie bijlage ‘Bewijsmiddelen inkomen’; en • een kopie van de pagina met identiteitsgegevens van het paspoort of de identiteitskaart van degene die uw verblijf financiert. Kopieer ook de pagina’s met reisstempels. Het is niet nodig om lege pagina’s te kopiëren. Als hij of zij geen Nederlander is, dan kunt u een kopie inleveren van de voor- en achterkant van de verblijfsvergunning of van alle pagina’s van het paspoort waarin de verblijfsvergunning van het familielid of de relatie is aangetekend. Bent u een onderdaan van Suriname die naar Nederland is gekomen met een visum dat op medische indicatie is afgegeven, voeg dan ook toe: • een kopie van het visum dat op medische indicatie is afgegeven.
5
Antecedentenverklaring Voeg de ingevulde en ondertekende bijlage Antecedentenverklaring bij dit formulier.
7050 | 15-d
4 van 4
6
Identificatie Voeg bij dit formulier een kopie van uw paspoort met uw identiteitsgegevens. Maak ook kopieën van de pagina’s met reisstempels. Het is niet nodig om kopieën van lege pagina’s toe te voegen. Bent u jonger dan 18 jaar en hebt u geen eigen paspoort? Voeg dan een kopie toe van het paspoort van de ouder waarin u staat bijgeschreven. Kopieer ook de pagina’s met reisstempels. Het is niet nodig om lege pagina’s te kopiëren.
7
Bewijsmiddelen Alle buitenlandse bewijsmiddelen moeten zijn opgesteld in het Nederlands, Engels, Frans of Duits. Is dit niet het geval? Laat de bewijsmiddelen dan vertalen door een vertaler die door een rechtbank is beëdigd. Lever (een kopie van) de vertaling en het (originele) bewijsmiddel samen met dit formulier in.
8
Ondertekening door de vreemdeling Als u dit formulier ondertekent, krijgt u rechten en plichten die samenhangen met uw aanvraag. Als u niet weet welke rechten en plichten dit zijn, kijk dan op www.ind.nl. Ik heb dit formulier volledig en naar waarheid ingevuld. Ik weet dat de ingevulde persoonsgegevens voor de uitvoering van de Vreemdelingenwet 2000 worden verwerkt en worden doorgegeven aan instanties die deze gegevens daarvoor nodig hebben. Ik geef wijzigingen in mijn situatie die gevolgen hebben voor het verblijfsrecht, direct door aan de IND. Ik ben mij ervan bewust dat wanneer ik dit niet doe, dit gevolgen kan hebben voor mijn positie als vreemdeling.
8.1
Naam
8.2
Plaats en datum
| Plaats
Dag
Maand
|
|
8.3 Handtekening
9
Opsturen van dit formulier U hebt alle benodigde bewijsmiddelen verzameld die nodig zijn voor dit formulier. Stuur vervolgens dit formulier naar:
Immigratie- en Naturalisatiedienst Postbus 256 7600 AG Almelo
7050 | 15-d
Jaar
Bijlage Antecedentenverklaring
Deze verklaring hoeft alleen ingevuld te worden als de vreemdeling 12 jaar of ouder is
1 > Kruis aan welke situatie van toepassing is
Verklaring n Ik verklaar dat: • ik nooit vanwege het plegen van een misdrijf ben veroordeeld tot een gevangenisstraf of een vrijheidsontnemende maatregel; • ik nooit vanwege het plegen van een misdrijf ben veroordeeld tot het verrichten van onbetaalde arbeid ten algemene nutte of een taakstraf; • ik nooit vanwege het plegen van een misdrijf een onvoorwaardelijke geldboete opgelegd heb gekregen; • ik nooit vanwege het plegen van een misdrijf een transactieaanbod heb aanvaard; • ik nooit vanwege het plegen van een misdrijf een strafbeschikking opgelegd heb gekregen; • ik op dit moment niet vanwege het plegen van een misdrijf ben onderworpen aan strafvervolging; • ik nooit verantwoordelijk ben geweest voor één van de volgende categorieën handelingen zoals bedoeld in artikel 1F van het Vluchtelingenverdrag van 1951: een misdrijf tegen de vrede, een oorlogsmisdrijf, een misdrijf tegen de menselijkheid, een ernstig niet-politiek misdrijf (bijvoorbeeld moord of terrorisme), of handelingen in strijd met de doelstellingen en beginselen van de Verenigde Naties (bijvoorbeeld terroristische handelingen); en • het mij bekend is dat een veroordeling vanwege het begaan van een misdrijf kan leiden tot verblijfsweigering of verblijfsbeëindiging. • ik geen onjuiste gegevens heb overgelegd tijdens eerdere verblijfsprocedures; • ik in het verleden niet illegaal in Nederland heb verbleven; • op mij geen inreisverbod van toepassing is. n Ik kan om de volgende redenen bovenstaande niet verklaren:
|
2
Ondertekening door de vreemdeling Ik heb deze verklaring naar waarheid ingevuld
|
2.1
Naam
2.2
Plaats en datum
|
2.3
Handtekening
|
Plaats
Dag
Maand
Jaar
Let op! Het invullen van de antecedentenverklaring in strijd met de waarheid levert een strafbaar feit op, waarvan in alle gevallen aangifte wordt gedaan.
b01
Stuur deze bijlage niet mee met de aanvraag
Deze lijst geeft aan welke bewijsmiddelen van het inkomen de IND nodig heeft voor het beoordelen van de aanvraag. In het aanvraagformulier is aangegeven van welke perso(o)n(en) u bewijsmiddelen met uw aanvraag moet bijvoegen. Deze zijn meestal van u (de verblijfgever) en van uw (geregistreerd) partner. De bewijsmiddelen moeten in kopie worden bijgevoegd. Let op! De IND kan de juistheid van uw bijgevoegde loon-, arbeids- en uitkerings gegevens controleren bij een andere overheidsinstantie (bijvoorbeeld Uitvoerings instituut Werknemersverzekeringen (UWV) of de Belastingdienst). Als u of uw (geregistreerd) partner een arbeidsovereenkomst heeft die op het moment van de aanvraag minimaal 1 jaar geldig is; of Als u (de vreemdeling) arbeid in loondienst gaat verrichten (in het kader van een EU-actieprogramma of een Internationale Overeenkomst waarbij Nederland partij is) • Uw huidige arbeidsovereenkomst(en) • De volledig ingevulde en ondertekende Bijlage(n) ‘Werkgevers verklaring’ (niet ouder dan 3 maanden) • Loonstroken over de afgelopen 3 maanden Alleen als u structureel meer verdient dan uit uw arbeidsovereenkomst blijkt (bijvoorbeeld door overwerk) • Loonstroken over de afgelopen 12 maanden Als u door een derde wordt betaald uit een Persoonlijk Gebonden Budget • Bewijs van volledige uitbesteding van de salarisadministratie aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB) Als u of uw (geregistreerd) partner een arbeidsovereenkomst heeft die op het moment van de aanvraag minder dan 1 jaar geldig is • Uw huidige arbeidsovereenkomst(en), waaruit blijkt dat u over werk beschikt • De volledig ingevulde en ondertekende Bijlage(n) ‘Werkgevers verklaring’ (niet ouder dan 3 maanden) • Over de afgelopen 3 jaar: - alle salarisspecificaties; en - alle jaaropgaven; en - alle arbeids- en uitzendovereenkomst(en); en - toekenningsbesluit(en) en uitkeringsspecificatie(s) Als u of uw (geregistreerd) partner werkt als uitzendkracht of op basis van een afroepcontract, oproepcontract, seizoenswerkcontract, nulurencontract of een andere overeenkomst met uitgestelde prestatieplicht • Uw huidige uitzend- of arbeidsovereenkomst(en) waaruit blijkt dat u over werk beschikt • De volledig ingevulde en ondertekende Bijlage(n) ‘Werkgevers verklaring’ (niet ouder dan 3 maanden) • Over de afgelopen 3 jaar: - alle salarisspecificaties; en - alle jaaropgaven; en - alle arbeids- en uitzendovereenkomst(en); en - toekenningsbesluit(en) en uitkeringsspecificatie(s)
Bijlage Bewijsmiddelen inkomen
Als u of uw partner wetenschappelijk onderzoeker op grond van de richtlijn 2005/71/EG is • Als u sponsorgelden ontvangt: een sponsorovereenkomst waaruit de hoogte van de sponsorgelden en de duur van de sponsorovereen komst blijkt; of • Als u periodieke betalingen ontvangt ter bekostiging van het verblijf in Nederland: een bewijs van deze betalingen; of • Als u een beurs of stipendium ontvangt: een bewijs waaruit de hoogte en de begin- en einddatum van de beurs of het stipendium blijkt; of • Als u betaald werk in het buitenland heeft: een afschrift van een arbeidsovereenkomst met de huidige werkgever in het buitenland; of • Als u in dienst komt bij de onderzoeksinstelling: een kopie van de arbeidsovereenkomst die zowel door de onderzoeksinstelling als u ondertekend dient te zijn. Als u of uw (geregistreerd) partner een (aanvullende) uitkering heeft Heeft u of uw (geregistreerd) partner een (aanvullende) uitkering (bijvoorbeeld WW, ZW, AOW, ANW of REA-uitkering) • De brief van uw uitkeringsinstantie waarin uw uitkering wordt toege kend • De meest recente uitkeringsspecificatie Heeft u of uw (geregistreerd) partner een WAO-, WAZ- of Wajong uitkering • Het toekenningsbesluit waaruit blijkt dat u arbeidsongeschikt bent (en voor welk percentage) • De meest recente uitkeringsspecificatie (van minimaal één jaar na het toekenningsbesluit) • Een brief van de uitkeringsinstantie met daarin vermeld de datum van de herkeuring Heeft u of uw (geregistreerd) partner een arbeidsongeschiktheidsuitkering op grond van de WIA of de Wet Wajong • Het toekenningsbesluit waaruit blijkt dat u arbeidsongeschikt bent (en voor welk percentage); • De meest recente uitkeringsspecificatie • De meest recente herbeoordeling Bent u of is uw (geregistreerd) partner blijvend arbeidsongeschikt en wordt géén WAO-, WIA-, WAZ- Wet Wajong of Wajong uitkering ontvangen. Let op! Dit is niet van toepassing als u een aanvraag indient om een verblijfsvergunning voor onbepaalde tijd. • Een verklaring van de GGD, bedrijfsarts of keuringsarts, waaruit blijkt dat u volledig arbeidsongeschikt bent, sinds wanneer u dat bent en wat de verwachte duur van de arbeidsongeschiktheid is Heeft u of uw (geregistreerd) partner een bijstandsuitkering, en is het voor u of uw partner blijvend onmogelijk om weer te werken. Let op! Dit is niet van toepassing als u een aanvraag indient om een verblijfsvergunning voor onbepaalde tijd. • Alle toekenningsbesluiten van de afgelopen 5 jaar en eventuele correspondentie met het College van Burgemeester en Wethouders waaruit blijkt dat u of uw (geregistreerd) partner zijn vrijgesteld van alle verplichtingen tot arbeidsinschakeling en bewijsstukken waaruit blijkt dat een arbeidsinschakeling binnen één jaar niet te verwachten is.
b11
2 van 2
Als u of uw (geregistreerd) partner zelfstandig ondernemer bent/is • De door u en (bijvoorbeeld) een registeraccountant, een accountant, administratieconsulent, een federatie belastingadviseur, een college Belastingadviseur of een administrateur met een BECON-nummer van de Belastingdienst volledig ingevulde en ondertekende Bijlage ‘Verklaring inkomen zelfstandig ondernemer’ met de gevraagde bijlagen • Een recent (niet ouder dan 3 maanden) origineel uittreksel van de inschrijving bij de Kamer van Koophandel van de onderneming/het bedrijf Als u door een derde wordt betaald uit een Persoonlijk Gebonden Budget • Bewijs van volledige uitbesteding van de salarisadministratie aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB) U of uw (geregistreerd) partner directeur-grootaandeelhouder bent/is in een vennootschap • De officiële bescheiden waaruit blijkt hoe groot uw belang in de vennootschap is (eigendomspercentage); • Een kopie van uw arbeidsovereenkomst (of overeenkomsten, als u meerdere banen heeft); • Een originele, volledig ingevulde Bijlage ‘Werkgeversverklaring’, voorzien van datum, handtekening van de werkgever en firmastempel (niet ouder dan 3 maanden); • Gegevens over de drie maanden voorafgaande aan de datum van uw verzoek, waaruit blijkt dat er maandelijks salaris werd uitbetaald (loonstroken, bankafschriften); • Het bewijs dat de ingehouden loonbelasting door de vennootschap aan de Belastingdienst wordt overgemaakt (bankafschriften). Als u of uw (geregistreerd) partner inkomen uit eigen vermogen heeft • Belastingopgaaf over het jaar direct voorafgaande aan deze aanvraag om een verblijfsvergunning.
b11
Voor de vreemdeling: Hebt u meer dan twee artsen/behandelaars? Kopieer deze bijlage voor al uw artsen/behandelaars en laat deze ook invullen.
De arts/behandelaar moet zijn ingeschreven in de registers op grond van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) of van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).
1
Bijlage Toestemmingsverklaring medische gegevens Is de vreemdeling jonger dan 12 jaar of wilsonbekwaam dan moet de wettelijke vertegenwoordiger de toestemmingsverklaring invullen. Is de vreemdeling ouder dan 12 jaar maar jonger dan 16 jaar dan moeten de vreemdeling én zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger de verklaring invullen. Is de vreemdeling ouder dan 16 jaar dan moet de vreemdeling de verklaring invullen.
Gegevens van de vreemdeling Achternaam (zoals in het paspoort)
1.1
|
Naam
Voornamen
| 1.2
V-nummer
V-nummer (indien bekend) en geboortedatum
Dag
Maand
Jaar
2
Ondertekening • O ndergetekende verklaart hierbij geen bezwaar te hebben dat door de medisch adviseur van de Immigratieen Naturalisatiedienst (IND) inlichtingen over zijn/haar gezondheidstoestand worden ingewonnen bij onderstaande arts(en)/behandelaar(s) in verband met een onderzoek naar de medische omstandigheden rond zijn/haar verblijfsrechtelijke positie in Nederland. • Ondergetekende geeft toestemming deze ingevulde toestemmingsverklaring in kopievorm aan de te benaderen arts(en)/behandelaar(s) te zenden. • Ondergetekende geeft toestemming aan de medische adviseur van de IND om zijn/haar medische gegevens te verstrekken aan een bij eventueel nader onderzoek in te schakelen medisch specialist. • Ondergetekende machtigt de onderstaande arts(en)/behandelaar(s) die ingeschreven staan in de registers op grond van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en/of Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) (artsen, tandartsen, fysiotherapeuten, verloskundigen, verpleegkundigen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen en psychotherapeuten) om informatie aan de medisch adviseur van de IND te verstrekken en verklaart zich ervan bewust te zijn dat deze verklaring in digitale vorm wordt bewaard.
2.1
Naam vreemdeling
| Plaats
2.2
Plaats en datum
|
2.3
Naam wettelijke vertegenwoordiger
|
2.4
Plaats en datum
Plaats
Maand
Jaar
Dag
Maand
Jaar
| Handtekening vreemdeling
2.5 Handtekening
Dag
Handtekening wettelijke vertegenwoordiger
| |
b14
2 van 2
3
Gegevens van de arts/behandelaar
> Kruis aan welke situatie van toepassing is
3.1
Naam huisarts/COA-arts/specialist 1
|
n Huisarts n COA-arts n Specialist
3.2
Naam ziekenhuis/praktijk/instelling
| Straat
3.3
Nummer
| |
Bezoekadres
Postcode
Plaats
|
3.4
Telefoonnummer
> Kruis aan welke situatie van toepassing is
3.5
Naam huisarts/COA-arts/specialist 2
|
n Huisarts n COA-arts n Specialist
3.6
Naam ziekenhuis/praktijk/instelling
| Straat
3.7
| |
Bezoekadres
Postcode
3.8
Nummer
Plaats
|
Telefoonnummer
4
Doorgeleiden medisch advies Ondergetekende geeft toestemming aan de medisch adviseur van de IND om het medisch advies te verstrekken aan: • de ambtenaar van de IND die de aanvraag voor een verblijfsvergunning behandelt; • de ambtenaar van de Dienst Terugkeer en Vertrek die de voor het treffen van medische voorzieningen voor, tijdens of na de uitzetting verantwoordelijk is; • de betrokken juristen van het kantoor Landsadvocaat; en • aan de bij de wet ingestelde organen die met de rechtspraak zijn belast.
|
4.1
Naam vreemdeling
4.2
Plaats en datum
|
4.3
Naam wettelijke vertegenwoordiger
|
Plaats
Plaats
4.4
Plaats en datum
Maand
Jaar
Dag
Maand
Jaar
| Handtekening vreemdeling
4.5 Handtekening
Dag
Handtekening wettelijke vertegenwoordiger
| |
b14
Voor de vreemdeling: Laat deze bijlage volledig invullen en ondertekenen door uw arts/ behandelaar. Hebt u meer dan één arts/behandelaar? Kopieer deze bijlage voor al uw artsen/ behandelaars en laat deze ook invullen en ondertekenen.
De arts/behandelaar moet zijn ingeschreven in de registers op grond van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) of van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Voor de arts/behandelaar: Met dit formulier worden u enkele vragen gesteld omtrent de aanwezigheid van een medische behandeling van de, door u, hier onder genoemde vreemdeling. Met uw antwoorden kan de vreemdeling aantonen dat sprake is van medische feiten of medische behandeling die van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zijn/ haar aanvraag tot verblijf in Nederland. Bij het beantwoorden van deze vragen wordt niet van u gevraagd te beoordelen of aan de voorwaarden
1 1.1
Naam
1.2
Telefoonnummer
1.3
Beroepstitel
1.4
BIG-registratienummer
1.5
NIP geregistreerd?
Bijlage Bewijs omtrent medische situatie vreemdeling voor verblijf in Nederland wordt voldaan. U hoeft slechts gegevens van feitelijke aard te verstrekken in eenvoudige, voor niet-artsen begrijpelijke bewoordingen. De niet-medisch gekwalificeerde ambtenaren van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) zullen aan de hand van uw antwoorden zich geen eigenstandig medisch oordeel vormen, maar willen wel op de hoogte zijn dat er sprake is van een actieve medische behandeling bij u. Bij een aanwezige lopende behandeling kunnen zij advies vragen aan de onafhankelijke arts van het Bureau Medische Advisering (BMA) van de IND. Het BMA zal u naar aanleiding hiervan met gerichte schriftelijke toestemming van de vreemdeling benaderen.
Gegevens van de medisch hulpverlener |
|
> Kruis aan wat van toepassing is
n Ja
n Nee
Straat
1.6
| |
Bezoekadres
Postcode
2
Plaats
|
Gegevens van de vreemdeling Achternaam (zoals in het paspoort)
2.1
Naam
Nummer
| Voornamen
| > Kruis aan wat van toepassing is
2.2
Geslacht en geboortedatum
n Man n Vrouw
2.3
Geboorteplaats
|
2.4
Geboorteland
|
2.5
Nationaliteit
| b15
Dag
Maand
Jaar
2 van 2
Straat
2.6
Nummer
| |
Woonadres
Postcode
3
Plaats
|
Gegevens over de behandeling > Kruis aan wat van toepassing is
3.1 Heeft de vreemdeling (één of meer) medische klachten?
n Ja
n Nee
> Kruis aan wat van toepassing is
3.2.1 Vind voor deze medische klachten momenteel actieve medische behandeling plaats?
n Ja
3.2.2
|
Wat is de aard van deze klachten?
n Nee
Dag Maand
Jaar
Dag Maand
Jaar
3.2.3 Wanneer is deze medische behandeling aangevangen? 3.2.4 En wanneer is de verwachting dat de behandeling zal worden afgerond?
4
Ondertekening Ondergetekende, medisch hulpverlener, verklaart hierbij dat de vreemdeling momenteel onder zijn/haar actieve medische behandeling staat Plaats
4.1
Plaats en datum
|
4.2
Handtekening
|
b15
Dag
Maand
Jaar
Stuur deze bijlage niet mee met de aanvraag
U kunt deze toelichting gebruiken als u: • Een aanvraag (voor verblijf in Nederland) wilt indienen waarbij de IND uw medische situatie beoordeelt. • In afwachting van de beslissing op een aanvraag in aanmerking wilt komen voor opvang in het kader van de motie Spekman. Dit is alleen mogelijk als u een uitgeprocedeerde asielzoeker bent of een asielzoeker bent die zich in de hoger beroepsfase van de asielprocedure bevindt en een aanvraag om een verblijfsvergunning regulier voor medische behandeling of uitstel van vertrek om gezondheidsredenen (artikel 64 Vw) wilt indienen. In deze toelichting staat welke gegevens u moet aanleveren. Wat moet u doen? De IND heeft de volgende bewijsmiddelen van u nodig: 1. Een toestemmingsverklaring. U moet deze verklaring volledig invullen en ondertekenen. De toestemmingsverklaring mag niet ouder zijn dan 6 maanden. U moet hiervoor de bijlage ‘Toestemmingsverklaring medische gegevens’ gebruiken. Als er sprake is van meerdere artsen dan moet voor elke arts afzonderlijk toestemming worden gegeven. 2. Een verklaring van uw arts. Uw arts moet de bijlage ‘Bewijs omtrent medische situatie vreemdeling’ volledig invullen en ondertekenen. Als u meerdere artsen heeft, dan moet u elke arts afzonderlijke deze bijlage laten invullen en ondertekenen. Met deze verklaring verklaart uw arts dat u behandeld wordt voor uw klachten. Dit bewijs mag niet ouder dan 6 weken zijn. 3. Een kopie van uw geldige paspoort. Kopieer alleen de pagina’s met identiteitsgegevens en de pagina’s die bestempeld zijn. Hebt u geen paspoort (meer) en kunt u ook geen nieuw paspoort krijgen? Stuur dan een schriftelijke verklaring mee waarin de autoriteiten van het land waar u onderdaan van bent uw identiteit en nationaliteit bevestigen en toelichten waarom u geen paspoort kunt krijgen. Daarnaast moet u uw identiteit en nationaliteit op een ander wijze onderbouwen, denkt u hierbij bijvoorbeeld aan een identiteitskaart of een geboorteakte. De IND moet namelijk weten wie u bent en waar u vandaan komt. 4. Relevante medische gegevens afkomstig van uw arts(en) in reactie op de brief van het Bureau Medische Advisering (BMA). Let op! U moet hiertoe de bijgevoegde brieven met uitleg van het Bureau Medische Advisering (BMA) voor GGZ-behandelaar, huisarts en specialist aan uw behandelend arts geven (dus niet een door iemand anders opgemaakte brief met vragen!). Gebruik de brief met uitleg die van toepassing is op uw arts (bijvoorbeeld uitleg voor GGZ-behandelaar voor uw GGZ-arts). In deze brieven met uitleg en vragen wordt onder het kopje ‘Om welke medische informatie gaat het?’ door het BMA een aantal vragen gesteld aan uw arts. Het is belangrijk dat uw arts alle gestelde vragen beantwoordt en alle gevraagde informatie verstrekt. Als u niet de bijgevoegde brieven met uitleg van het BMA gebruikt, kan BMA uw medische situatie niet beoordelen.
Bijlage Toelichting en bewijsmiddelen medische omstandigheden Uw arts (en) moet(en) de vragen van het BMA beantwoorden en een kopie van de gevraagde medische gegevens leveren. U stuurt de beantwoorde vragen en een kopie van de gevraagde gegevens mee met het betreffende formulier. Hieronder is aangegeven hoe u de gegevens opstuurt naar de IND. Let op! Als u niet alle gevraagde gegevens overlegt of als deze onvolledig zijn, kan uw medische situatie niet beoordeeld worden en kunt u -indien van toepassing- niet in aanmerking komen voor opvang in het kader van de motie Spekman. Opsturen Als u alle benodigde bewijsmiddelen die nodig zijn heeft verzameld, gekopieerd en bijgevoegd stuurt u deze naar de IND. Schrijf op een envelop het adres van de Immigratie- en Naturalisatiedienst: Postbus 256, 7600 AG Almelo, voeg hierin het desbetreffende (aanvraag)formulier, de bijlagen, en in ieder geval de bij 1 tot en met 4 genoemde bewijsmiddelen en stuur naar de IND. Hebt u nog vragen? Voor meer informatie kunt u terecht op www.ind.nl. U kunt ook bellen met de IND. Het telefoonnummer is 088 043 04 30 (voor dit informatie nummer betaalt u uw gebruikelijke tarief ). Vanuit het buitenland belt u +31 88 043 04 30.
b28
Stuur deze brief niet mee met de aanvraag
Geachte collega, Uw patiënt(e) wil in het kader van verblijf in Nederland dat zijn/haar gezondheidstoestand beoordeeld wordt. De patiënt(e) richt zich daarom tot u met het verzoek om zijn/haar medische gegevens te verstrekken. In deze brief wordt uitgelegd wat van u wordt gevraagd en om welke gegevens het gaat. Deze werkwijze is wellicht anders dan u van het Bureau Medische Advisering (BMA) gewend bent. Dit komt omdat de vreemdeling zelf verantwoordelijk is geworden voor het aanleveren van alle medische gegevens ter onderbouwing van de aanvraag. Dit verzoek loopt daarom niet langer via het BMA en richt uw patiënt(e) zich rechtstreeks tot u. De KNMG is over deze werkwijze geïnformeerd. Mocht u geen behandelaar zijn van deze patiënt(e), dan wordt uiteraard van u niet verlangd de medische gegevens te verstrekken aan patiënt(e). Waarom medische informatie in deze vreemdelingrechtelijke procedure verstrekken? De Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) laat zich in de vreemdelingrechtelijke procedure adviseren door het BMA over de medische omstandigheden. Die vreemdelingrechtelijke procedures betreffen bijvoorbeeld een aanvraag om een verblijfsvergunning op medische gronden of om uitstel van vertrek op grond van artikel 64 van de Vreemdelingenwet of specifiek een medische art 3 EVRM beoordeling. De IND neemt haar beslissing mede op basis van het medisch advies van het BMA. Het BMA heeft de medische informatie van uw patiënt(e) nodig om het medisch advies op te stellen. Centraal in dit advies staat de beoordeling van de medische gevolgen als de medische behandeling zou worden gestaakt (beoordeling van de medische noodsituatie binnen 3 maanden bij uitblijven van behandeling). Daarnaast wordt gewogen -voor zover aan de orde- welke therapiemogelijkheden in het land van herkomst op enige plek aanwezig c.q. beschikbaar zijn (de daadwerkelijke toegang -bv financieel, geografisch- onderzoekt het BMA niet) en of betrokkene medisch gezien al dan niet kan reizen en onder welke reisvoorwaarden. Dit zijn namelijk de vreemdelingrechtelijke voorwaarden waar de IND aan toetst. Ter verduidelijking; een verblijfsvergunning op medische gronden staat helemaal los van de asielprocedure waarbij bijvoorbeeld de aannemelijkheid van een ondervonden trauma in het land van herkomst centraal staat. Met enige regelmaat stellen behandelaars in de informatie aan BMA het gevoel van onveiligheid en de onmogelijkheid van het opbouwen van een vertrouwensband met een behandelaar in het land van herkomst, in verband met een door de vreemdeling gesteld ondervonden trauma dat in dat land zou hebben plaatsgevonden. De vraag aan u gaat echter niet over het beoordelen van een vermeend trauma in relatie tot de asielaanvraag, wel om het feitelijk verhelderen van de actuele medische zorgvraag van uw patiënt.
Brief Uitleg huisartsen en andere eerstelijnsbehandelaars zoals artsen werkzaam bij de GGD, Kruisposten en Menzis Hierbij dient te worden opgemerkt dat de aannemelijkheid van het trauma en de vraag of het trauma al dan niet asielgerelateerd is, in de asielprocedure door de IND worden onderzocht. Het is dan ook die procedure waarin de vreemdeling die aspecten kan inbrengen. BMA artsen spelen overigens geen rol bij die waarheidsvinding in die asielprocedure. In aanvulling op het formulier met de aard van de medische klachten (bewijs omtrent medische situatie vreemdeling), is bij de aanvraag om verblijf op de medische gronden door uw patiënt de gehele actuele medische behandeling van belang. Vaak bestaat deze behandeling uit diverse onderdelen en wordt deze vanwege meerdere tegelijk bestaande klachten uitgevoerd. Daarom kunnen de artsen geen méér gerichte vragen voorleggen, dan die welke in onderstaande vraagstelling staan. Wij vragen u om begrip hiervoor. Voor het schrijven van een degelijk medisch advies heeft BMA de medische informatie van de patiënt(e) nodig. Aan de hand van gerichte vragen wordt u verzocht om die medische informatie aan te leveren conform de KNMG Richtlijnen (zie: KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens) dient u zich te beperken tot uitsluitend feitelijke informatie. Van u wordt niet verlangd te beoordelen of een medische noodsituatie ontstaat bij het uitblijven van een behandeling. Ook wordt van u niet verlangd te oordelen over de beschikbaarheid van de behandelmogelijkheden in het land van herkomst en de reisvaardigheid. De medisch adviseur van het BMA zal die beoordelingen mede op basis van de door u aangeleverde feitelijke medische informatie verrichten. Om welke medische informatie gaat het? We vragen u om zowel psychiatrische klachten als somatische klachten te beschrijven. Bij het verstrekken van medische informatie aan de patiënt(e) heeft u de volgende keuze: 1. U kunt zelf een brief opstellen waarin u puntsgewijs onderstaande vragen beantwoordt. 2. U kunt ook een kopie van de relevante medische gegevens (uit het dossier) meegeven aan de patiënt(e) waaruit de antwoorden op onderstaande vragen reeds duidelijk worden. (Echter geen antwoorden op vragen van andere instanties of van de advocatuur). Met het oog op het bovenstaande, zijn antwoorden op de volgende vragen relevant: Opmerkingen van het KNMG en LHV mbt de inhoud van deze vraagstelling, de redenen van de vraagstelling en voorbeelden zijn verwerkt. • Wat is/zijn de actuele cq recent gestelde diagnose(s)? • Wat zijn op dit moment de belangrijkste door u geconstateerde klachten en het beloop van deze klachten? • Wat is de relevante medische voorgeschiedenis voor zover u bekend (NB: niet het asielrelaas en/of traumatische ervaringen in het land b28
2 van 2
van herkomst maar wel bijvoorbeeld eerdere ziekenhuisopnames, behandelingen en/of doorgemaakte ziekteperiodes). • Wat is de soort behandeling die reeds is ingezet of is geïndiceerd? Wat is de frequentie van de behandelcontacten en hoe lang zal de behandeling -naar verwachting- geïndiceerd zijn? • Welke geneesmiddelen worden momenteel aan de patiënte voorgeschreven? Zijn er allergieën bekend met betrekking tot bepaalde medicatie en kunt u aangeven welke specifiek eerder voorgeschreven medicatie niet heeft gewerkt? • Alleen in het geval dat bij u bekend is dat mantelzorg aan de orde is (zorg door niet professionals, zoals familie of vrienden) en dat dit ook een essentieel onderdeel is van de medische behandeling, kunt u dan aangeven wie deze mantelzorg geeft, op welke wijze precies en de frequentie? (Er wordt bijvoorbeeld dus niet naar hulp bij financiën of huishoudelijke hulp gevraagd, maar wel naar bijvoorbeeld toezicht op inname van medicatie bij schizofrene patiënten). Toelichting en voorbeelden Als toelichting op deze instructie, volgen hieronder enkele veel voorkomende situaties waarbij wordt aangegeven welke medische informatie relevant kan zijn. Deze dienen ter illustratie. In ieder geval dient u aan de hand van het bovenstaande zelf een afweging te maken welke informatie relevant is of kan zijn. U hoeft geen informatie aan te leveren over: • Klachten waarvoor geen medische behandeling noodzakelijk is zoals lichte huidaandoening zonder dat daarvoor behandeling nodig is. • Klachten die in het verleden zijn behandeld maar nu geen relatie meer hebben met de huidige behandeling zoals doorgemaakte infecties die succesvol zijn uitbehandeld met antibiotica.
Wie levert de gegevens aan bij BMA? De medische informatie en het declaratieformulier -waarover hieronder meer- kunt u in een gesloten envelop gericht aan het Bureau Medische Advisering, met de aantekening medisch geheim aan uw patiënt(e) meegeven. In het belang van uw patiënt wordt u verzocht deze informatie volledig en zo spoedig mogelijk aan te leveren. Uw patiënt(e) is vervolgens verantwoordelijk voor de verzending van in ieder geval de volgende stukken naar de Immigratie- en Naturalisatiedienst: • De envelop gericht aan het Bureau Medische Advisering, welke door u en door de overige medische behandelaars van uw patiënt(e) zijn gevuld met medische informatie en declaratieformulier(en). • Bijlage toestemmingsverklaring medische gegevens. • Bijlage bewijs omtrent medische situatie vreemdeling. Vergoeding De door u gemaakte kosten zullen aan u worden vergoed gebaseerd op tarieven van de NZA richtlijnen. Ik verzoek u hiervoor expliciet gebruik te maken van bijgevoegd declaratieformulier. Voor alle duidelijkheid wijs ik u erop dat bij andersoortige declaratieformulieren de uitbetaling van uw declaratie niet kan plaatsvinden. Met collegiale hoogachting, Artsengroep Bureau Medische Advisering Contact BMA: 088 043 48 96
U dient wel informatie aan te leveren over: Bij een patiënt(e) met een Post Traumatische Stress Stoornis(=PTSS) • Is bij betrokkene momenteel deze diagnose gesteld en zijn deze klachten momenteel actief aanwezig, of betreft het een reeds doorgemaakte PTSS waarbij er nog restklachten zijn? Benoem de bijkomende aandoeningen zoals depressie en somatische aandoeningen, verslaving of middelenmisbruik? • Beloop en voorgeschiedenis: er wordt niet gevraagd naar een asiel relaas of inhoud van traumatische ervaringen in het land van herkomst, maar wel eerdere (BOPZ) opnames, doorgemaakte psychoses, andere crisissituaties en eventuele medicatiewisselingen. • Behandeling: psychotherapie en het soort psychotherapie, EMDR, de frequentie van therapiesessies. En de psychofarmaca. Patiënten met nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, astma en/of hypertensie • Aanwezigheid van bijkomende aandoeningen en complicaties (zoals orgaanschade) die eventueel ook worden behandeld (mogelijk ook door andere specialisten). • Beloop en voorgeschiedenis: indien bekend; het beloop van de nierfunctie, beloop van de bloedsuikers, beloop van de longfunctie, exacerbaties/opnames wegens astma en beloop van de tensie. Eerdere ziekenhuisopnames en waarvoor. • Behandeling: welke medicatie wordt precies gegeven (bij dialyse patiënten wordt soms vergeten alle gegeven medicatie mee te sturen), welke controles en frequentie van controles. Indien relevant: soort dialyse (hemodialyse of peritoneaal dialyse), transplantatie geïndiceerd of mogelijk reeds uitgevoerd.
b28
Stuur deze brief niet mee met de aanvraag
Geachte collega, Uw patiënt(e) wil in het kader van verblijf in Nederland dat zijn/haar gezondheidstoestand beoordeeld wordt. De patiënt(e) richt zich daarom tot u met het verzoek om zijn/haar medische gegevens te verstrekken. In deze brief wordt uitgelegd wat van u wordt gevraagd en om welke gegevens het gaat. Deze werkwijze is wellicht anders dan u van het Bureau Medische Advisering (BMA) gewend bent. Dit komt omdat de vreemdeling zelf verantwoordelijk is geworden voor het aanleveren van alle medische gegevens ter onderbouwing van de aanvraag. Dit verzoek loopt daarom niet langer via het BMA en richt uw patiënt(e) zich rechtstreeks tot u. De KNMG is over deze werkwijze geïnformeerd. Mocht u geen behandelaar zijn van deze patiënt(e), dan wordt uiteraard van u niet verlangd de medische gegevens te verstrekken aan patiënt(e). Waarom medische informatie in deze vreemdelingrechtelijke procedure verstrekken? De Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) laat zich in de vreemdelingrechtelijke procedure adviseren door het BMA over de medische omstandigheden. Die vreemdelingrechtelijke procedures betreffen bijvoorbeeld een aanvraag om een verblijfsvergunning op medische gronden of om uitstel van vertrek op grond van artikel 64 van de Vreemdelingenwet of specifiek een medische art 3 EVRM beoordeling. De IND neemt haar beslissing mede op basis van het medisch advies van het BMA. Het BMA heeft de medische informatie van uw patiënt(e) nodig om het medisch advies op te stellen. Centraal in dit advies staat de beoordeling van de medische gevolgen als de medische behandeling zou worden gestaakt (beoordeling van de medische noodsituatie binnen 3 maanden bij uitblijven van behandeling). Daarnaast wordt gewogen -voor zover aan de orde- welke therapiemogelijkheden in het land van herkomst op enige plek aanwezig c.q. beschikbaar zijn (de daadwerkelijke toegang -bv financieel, geografisch- onderzoekt het BMA niet) en of betrokkene medisch gezien al dan niet kan reizen en onder welke reisvoorwaarden. Dit zijn namelijk de vreemdelingrechtelijke voorwaarden waar de IND aan toetst. Ter verduidelijking; een verblijfsvergunning op medische gronden staat helemaal los van de asielprocedure waarbij bijvoorbeeld de aannemelijkheid van een ondervonden trauma in het land van herkomst centraal staat. Met enige regelmaat stellen behandelaars in de informatie aan BMA het gevoel van onveiligheid en de onmogelijkheid van het opbouwen van een vertrouwensband met een behandelaar in het land van herkomst, in verband met een door de vreemdeling gesteld ondervonden trauma dat in dat land zou hebben plaatsgevonden. De vraag aan u gaat echter
Brief Uitleg GGZ behandelaren zoals psychiater, klinisch psycholoog psychotherapeut en sociaal psychiatrisch verpleegkundige niet over het beoordelen van een vermeend trauma in relatie tot de asielaanvraag, wel om het feitelijk verhelderen van de actuele medische zorgvraag van uw patiënt. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de aannemelijkheid van het trauma en de vraag of het trauma al dan niet asielgerelateerd is, in de asielprocedure door de IND worden onderzocht. Het is dan ook die procedure waarin de vreemdeling die aspecten kan inbrengen. BMA artsen spelen overigens geen rol bij die waarheidsvinding in die asielprocedure. In aanvulling op het formulier met de aard van de medische klachten (bewijs omtrent medische situatie vreemdeling), is bij de aanvraag om verblijf op de medische gronden door uw patiënt de gehele actuele medische behandeling van belang. Vaak bestaat deze behandeling uit diverse onderdelen en wordt deze vanwege meerdere tegelijk bestaande klachten uitgevoerd. Daarom kunnen de artsen geen méér gerichte vragen voorleggen, dan die welke in onderstaande vraagstelling staan. Wij vragen u om begrip hiervoor. Voor het schrijven van een degelijk medisch advies heeft BMA de medische informatie van de patiënt(e) nodig. Aan de hand van gerichte vragen wordt u verzocht om die medische informatie aan te leveren conform de KNMG Richtlijnen (zie: KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens) dient u zich te beperken tot uitsluitend feitelijke informatie. Van u wordt niet verlangd te beoordelen of een medische noodsituatie ontstaat bij het uitblijven van een behandeling. Ook wordt van u niet verlangd te oordelen over de beschikbaarheid van de behandelmogelijkheden in het land van herkomst en de reisvaardigheid. De medisch adviseur van het BMA zal die beoordelingen mede op basis van de door u aangeleverde feitelijke medische informatie verrichten. Om welke medische informatie gaat het? We vragen u om zowel psychiatrische problematiek als de eventuele somatische klachten te beschrijven (indien er een behandelaar voor de somatiek is gemachtigd door de patiënt(e) worden daarbij ook separaat medische gegevens opgevraagd door de patiënt(e)). Bij het verstrekken van medische informatie aan de patiënt(e) heeft u de volgende keuze: 1. U kunt zelf een brief opstellen waarin u puntsgewijs onderstaande vragen beantwoordt. 2. U kunt ook een kopie van de relevante medische gegevens meegeven aan de patiënt(e) waaruit de antwoorden op onderstaande vragen reeds duidelijk worden (zoals een psychiatrisch behandelplan). Echter geen antwoorden op vragen van andere instanties of van de advocatuur.
b28
2 van 2
Met het oog op het bovenstaande, zijn antwoorden op de volgende vragen relevant: Opmerkingen van het KNMG, NVVP en LHV mbt de inhoud van deze vraagstelling, de redenen van de vraagstelling en voorbeelden zijn verwerkt. • W at is/zijn de actuele c.q. recent gestelde diagnose(s) (conform DSM IV)? • Wat zijn op dit moment de belangrijkste door u geconstateerde psychiatrische klachten en het beloop van deze klachten? • Wat is de relevante medische voorgeschiedenis (NB: niet het asiel relaas en/of traumatische ervaringen in het land van herkomst). Is er voor zover u kunt nagaan, sprake geweest van klinisch psychiatrische opnames, BOPZ maatregelen, van psychotische klachten in het verleden, of van andere belangrijke crisissituaties zoals een tentamen suïcide? Zo ja, is er een directe aanleiding aan te geven waardoor deze crisis ontstond? • Wat is de soort behandeling die reeds is ingezet of is geïndiceerd? Wat is de frequentie van de behandelcontacten en hoe lang zal de behandeling -naar verwachting- geïndiceerd zijn? • Welke geneesmiddelen worden momenteel aan de patiënt(e) voorgeschreven? Zijn er allergieën bekend met betrekking tot bepaalde medicatie en kunt u aangeven welke specifiek eerder voorgeschreven medicatie niet heeft gewerkt? • Alleen in het geval dat bij u bekend is dat mantelzorg aan de orde is (zorg door niet professionals, zoals familie of vrienden) en dat dit ook een essentieel onderdeel is van de medische behandeling, kunt u dan aangeven wie deze mantelzorg geeft, op welke wijze precies en de frequentie? (Er wordt bijvoorbeeld dus niet naar hulp bij financiën of huishoudelijke hulp gevraagd, maar wel naar bijvoorbeeld toezicht op inname van medicatie bij schizofrene patiënten).
Wie levert de gegevens aan bij BMA? De medische informatie en het declaratieformulier -waarover hieronder meer- kunt u in een gesloten envelop gericht aan het Bureau Medische Advisering, met de aantekening medisch geheim aan uw patiënt(e) meegeven. In het belang van uw patiënt wordt u verzocht deze informatie volledig en zo spoedig mogelijk aan te leveren. Uw patiënt(e) is vervolgens verantwoordelijk voor de verzending van in ieder geval de volgende stukken naar de Immigratie- en Naturalisatiedienst: • De envelop gericht aan het Bureau Medische Advisering, welke door u en door de overige medische behandelaars van uw patiënt(e) zijn gevuld met medische informatie en declaratieformulier(en). • Bijlage toestemmingsverklaring medische gegevens. • Bijlage bewijs omtrent medische situatie vreemdeling. Vergoeding De door u gemaakte kosten zullen aan u worden vergoed gebaseerd op tarieven van de NZA richtlijnen. Ik verzoek u hiervoor expliciet gebruik te maken van bijgevoegd declaratieformulier. Voor alle duidelijkheid wijs ik u erop dat bij andersoortige declaratieformulieren de uitbetaling van uw declaratie niet kan plaatsvinden. Met collegiale hoogachting, Artsengroep Bureau Medische Advisering Contact BMA: 088 043 48 96
Toelichting en voorbeelden Als toelichting op deze instructie, volgen hieronder enkele veel voorkomende situaties waarbij wordt aangegeven welke medische informatie relevant kan zijn. Deze dienen ter illustratie. In ieder geval dient u aan de hand van het bovenstaande zelf een afweging te maken welke informatie relevant is of kan zijn. Bij een patiënt(e) met een Post Traumatische Stress Stoornis(=PTSS) • Is bij betrokkene momenteel deze diagnose gesteld en zijn deze klachten momenteel actief aanwezig, of betreft het een reeds door gemaakte PTSS waarbij er nog restklachten zijn? Benoem de bijkomende aandoeningen zoals depressie en somatische aandoeningen, verslaving of middelenmisbruik? • Beloop en voorgeschiedenis: er wordt niet gevraagd naar een asiel relaas of inhoud van traumatische ervaringen in het land van herkomst, maar wel eerdere (BOPZ) opnames, doorgemaakte psychoses, andere crisissituaties en eventuele medicatiewisselingen. • Behandeling: psychotherapie en het soort psychotherapie, EMDR, de frequentie van therapiesessies. En de psychofarmaca. Bij een patiënt(e) met schizofrenie • Is bij betrokkene momenteel deze diagnose gesteld. Benoem de bijkomende aandoeningen waaronder ook somatische aandoeningen. Benoem het ziekte-inzicht, ziektebesef en de medicatietrouw. • Beloop en voorgeschiedenis: eerdere klinische opnames, doorgemaakte psychotische decompensaties en andere crisissituaties. Beschrijf eerdere BOPZ maatregelen. Benoem eventuele medicatiewisselingen. • Behandeling: ambulant of klinisch ( open of gesloten) en frequentie van behandelsessies. Beschrijf eventueel bijzondere woonvormen zoals beschermd/begeleid wonen of mantelzorg door familieleden die essentieel is voor het slagen van de medische behandeling. Benoem welke psychofarmaca worden gegeven.
b28
Stuur deze brief niet mee met de aanvraag
Geachte collega, Uw patiënt(e) wil in het kader van verblijf in Nederland dat zijn/haar gezondheidstoestand beoordeeld wordt. De patiënt(e) richt zich daarom tot u met het verzoek om zijn/haar medische gegevens te verstrekken. In deze brief wordt uitgelegd wat van u wordt gevraagd en om welke gegevens het gaat. Deze werkwijze is wellicht anders dan u van het Bureau Medische Advisering (BMA) gewend bent. Dit komt omdat de vreemdeling zelf verantwoordelijk is geworden voor het aanleveren van alle medische gegevens ter onderbouwing van de aanvraag. Dit verzoek loopt daarom niet langer via het BMA en richt uw patiënt(e) zich rechtstreeks tot u. De KNMG is over deze werkwijze geïnformeerd. Mocht u geen behandelaar zijn van deze patiënt(e), dan wordt uiteraard van u niet verlangd de medische gegevens te verstrekken aan patiënt(e). Waarom medische informatie in deze vreemdelingrechtelijke procedure verstrekken? De Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) laat zich in de vreemdelingrechtelijke procedure adviseren door het BMA over de medische omstandigheden. Die vreemdelingrechtelijke procedures betreffen bijvoorbeeld een aanvraag om een verblijfsvergunning op medische gronden of om uitstel van vertrek op grond van artikel 64 van de Vreemdelingenwet of specifiek een medische art 3 EVRM beoordeling. De IND neemt haar beslissing mede op basis van het medisch advies van het BMA. Het BMA heeft de medische informatie van uw patiënt(e) nodig om het medisch advies op te stellen. Centraal in dit advies staat de beoordeling van de medische gevolgen als de medische behandeling zou worden gestaakt (beoordeling van de medische noodsituatie binnen 3 maanden bij uitblijven van behandeling). Daarnaast wordt gewogen -voor zover aan de orde- welke therapiemogelijkheden in het land van herkomst op enige plek aanwezig c.q. beschikbaar zijn (de daadwerkelijke toegang -bv financieel, geografisch- onderzoekt het BMA niet) en of betrokkene medisch gezien al dan niet kan reizen en onder welke reisvoorwaarden. Dit zijn namelijk de vreemdelingrechtelijke voorwaarden waar de IND aan toetst. Ter verduidelijking; een verblijfsvergunning op medische gronden staat helemaal los van de asielprocedure waarbij bijvoorbeeld de aannemelijkheid van een ondervonden trauma in het land van herkomst centraal staat. In aanvulling op het formulier met de aard van de medische klachten (bewijs omtrent medische situatie vreemdeling), is bij de aanvraag om verblijf op de medische gronden door uw patiënt de gehele actuele medische behandeling van belang. Vaak bestaat deze behandeling uit diverse onderdelen en wordt deze vanwege meerdere tegelijk bestaande klachten uitgevoerd. Daarom kunnen de artsen geen méér gerichte vragen voorleggen, dan die welke in onderstaande vraagstelling staan. Wij vragen u om begrip hiervoor.
Brief Uitleg medisch specialist (niet GGZ)
Voor het schrijven van een degelijk medisch advies heeft BMA de medische informatie van de patiënt(e) nodig. Aan de hand van gerichte vragen wordt u verzocht om die medische informatie aan te leveren conform de KNMG Richtlijnen (zie: KNMG Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens) dient u zich te beperken tot uitsluitend feitelijke informatie. Van u wordt niet verlangd te beoordelen of een medische noodsituatie ontstaat bij het uitblijven van een behandeling. Ook wordt van u niet verlangd te oordelen over de beschikbaarheid van de behandelmogelijkheden in het land van herkomst en de reisvaardigheid. De medisch adviseur van het BMA zal die beoordelingen mede op basis van de door u aangeleverde feitelijke medische informatie verrichten. Om welke medische informatie gaat het? Bij het verstrekken van medische informatie aan de patiënt(e) heeft u de volgende keuze: 1. U kunt zelf een brief opstellen waarin u puntsgewijs onderstaande vragen beantwoordt. 2. U kunt ook een kopie van de relevante medische gegevens (uit het dossier) meegeven aan de patiënt(e) waaruit de antwoorden op onderstaande vragen reeds duidelijk worden. ( Echter geen antwoorden op vragen van andere instanties of van de advocatuur). Met het oog op het bovenstaande, zijn antwoorden op de volgende vragen relevant: Opmerkingen van het KNMG mbt de inhoud van deze vraagstelling, de redenen van de vraagstelling en voorbeelden zijn verwerkt. • Wat is/zijn de actuele cq recent gestelde diagnose(s)? • Wat zijn op dit moment de belangrijkste door u geconstateerde klachten en het beloop van deze klachten? • Wat is de relevante medische voorgeschiedenis voor zover u bekend (NB: niet het asielrelaas en/of traumatische ervaringen in het land van herkomst maar wel bijvoorbeeld eerdere ziekenhuisopnames, behandelingen en/of doorgemaakte ziekteperiodes). • Wat is de soort behandeling die reeds is ingezet of is geïndiceerd? Wat is de frequentie van de behandelcontacten en hoe lang zal de behandeling -naar verwachting- geïndiceerd zijn? • Vindt er -zover u bekend- op dit moment medisch (specialistische) behandeling of diagnostiek plaats door andere medisch (super) specialismen dan het uwe (NB: over eventuele behandeling door de huisarts wordt BMA meestal separaat ingelicht) • Welke geneesmiddelen worden momenteel aan de patiënte voorgeschreven? Zijn er allergieën bekend met betrekking tot bepaalde medicatie en kunt u aangeven welke specifiek eerder voorgeschreven medicatie niet heeft gewerkt?
b28
2 van 2
Toelichting en voorbeelden Als toelichting op deze instructie, volgen hieronder enkele veel voorkomende situaties waarbij wordt aangegeven welke medische informatie relevant kan zijn. Deze dienen ter illustratie. In ieder geval dient u aan de hand van het bovenstaande zelf een afweging te maken welke informatie relevant is of kan zijn. Patiënten met nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, astma en/of hypertensie • Aanwezigheid van bijkomende aandoeningen en complicaties (zoals orgaanschade) die eventueel ook worden behandeld (mogelijk ook door andere specialisten). • Beloop en voorgeschiedenis: indien bekend; het beloop van de nierfunctie, beloop van de bloedsuikers, beloop van de longfunctie, exacerbaties/opnames wegens astma en beloop van de tensie. Eerdere ziekenhuisopnames en waarvoor. • Behandeling: welke medicatie wordt precies gegeven (bij dialyse patiënten wordt soms vergeten alle voorgeschreven medicatie mee te sturen), welke controles en frequentie van controles. Indien relevant: soort dialyse (hemodialyse of peritoneaal dialyse), transplantatie geïndiceerd of mogelijk reeds uitgevoerd. Bij een patiënt met een HIV infectie • Bijkomende infecties of aandoeningen (zoals Hepatitis C en TBC). • Beloop en voorgeschiedenis: (opportunistische) infecties, eerdere ziekenhuisopnames, de slechtste CD 4 waardes en viral load bepalingen voordat met therapie werd gestart (indien bekend), eventuele medicatiewisselingen en de redenen daarvoor. • Behandeling: welke antiretrovirale medicijnen worden precies gegeven, welke laboratoriumcontroles worden momenteel uitgevoerd (zoals CD 4 en viral load), wat zijn de meest recente waardes daarvan en wat is de frequentie van de laboratoriumcontroles. Wie levert de gegevens aan bij BMA? De medische informatie en het declaratieformulier -waarover hieronder meer- kunt u in een gesloten envelop gericht aan het Bureau Medische Advisering, met de aantekening medisch geheim aan uw patiënt(e) meegeven. In het belang van uw patiënt wordt u verzocht deze informatie volledig en zo spoedig mogelijk aan te leveren. Uw patiënt(e) is vervolgens verantwoordelijk voor de verzending van in ieder geval de volgende stukken naar de Immigratie- en Naturalisatiedienst: • De envelop gericht aan het Bureau Medische Advisering, welke door u en door de overige medische behandelaars van uw patiënt(e) zijn gevuld met medische informatie en declaratieformulier(en). • Bijlage toestemmingsverklaring medische gegevens. • Bijlage bewijs omtrent medische situatie vreemdeling. Vergoeding De door u gemaakte kosten zullen aan u worden vergoed gebaseerd op tarieven van de NZA richtlijnen. Ik verzoek u hiervoor expliciet gebruik te maken van bijgevoegd declaratieformulier. Voor alle duidelijkheid wijs ik u erop dat bij andersoortige declaratieformulieren de uitbetaling van uw declaratie niet kan plaatsvinden. Met collegiale hoogachting, Artsengroep Bureau Medische Advisering Contact BMA: 088 043 48 96
b28
Declaratieformulier
Let op! Wij nemen een onvolledig ingevuld formulier niet in behandeling.
1
voor schriftelijke informatieverstrekking aan Bureau Medische Advisering
Gegevens van de vreemdeling
invullen in blokletters
Achternaam (zoals in het paspoort)
1.1
|
Naam
Voornamen
| V-nummer
1.2
V-nummer en Geboortedatum
Dag
Maand
Jaar
2
Gegevens van de behandelaar
2.1
Naam informatie verstrekker
|
2.2
Werkzaam bij
|
2.3
Specialisme
|
2.4
Bank- of gironummer
2.5
Naam rekeninghouder
invullen in blokletters
| Straat
2.6
Adres rekeninghouder
| | Postcode
2.7
Nummer
Plaats
|
IBAN nummer
2.8 Inschrijfnummer Kamer van Koophandel 2.9
Uw referentienummer (eventueel)
|
2.10
Te declareren bedrag
€
>
Dit formulier volledig ingevuld opsturen naar BMA, Postbus 256, 7600 AG Almelo
>
Formulier opsturen
(Conform tarieven Nederlandse Zorgautoriteit voor schriftelijke informatieverstrekking)
Alleen in te vullen door BMA Prestatie paraaf BMA
Handtekening budget BMA
|
|
|
Datum
Datum
Datum
|
|
|
Verificatie paraaf financiën Kostensoort 424490 Kostenplaats 1950
b28
Stuur deze bijlage niet mee met de kennisgeving
Meestal heeft de vreemdeling een machtiging tot voorlopig verblijf (mvv) nodig om Nederland in te reizen en om in aanmerking te kunnen komen voor een verblijfsvergunning in Nederland. Een mvv vraagt de vreemdeling aan in het land waar hij bestendig verblijft. Dit is het land van herkomst of het land waar de vreemdeling langer dan 90 dagen op grond van een verblijfsvergunning mag verblijven. Soms heeft de vreemdeling geen mvv nodig. Hieronder worden deze situaties genoemd en toegelicht. Lees eerst alle situaties door. Kruis dan in aanvraagformulier aan welke situatie van toepassing is en stuur de gevraagde documenten mee met het aanvraagformulier. De geldigheidsduur van mijn verblijfsvergunning is verlopen De geldigheidsduur van uw verblijfsvergunning staat op uw verblijfs document. Als u niet in staat bent geweest binnen 2 jaar na het verlopen van uw document, de geldigheidsduur van uw verblijfsvergunning te verlengen of de beperking te wijzigen, moet u in een aparte brief aangeven wat daarvan de reden is. Alleen als er sprake is geweest van omstandigheden waar u niets aan kunt doen, heeft u geen mvv nodig. Voeg deze brief en zoveel mogelijk bewijsstukken en documenten bij uw aanvraag om uw verhaal te onderbouwen. Ik kan om gezondheidsredenen geen mvv in mijn land van herkomst aanvragen Als u in Nederland bent en het voor u om medische redenen niet ver antwoord is om te reizen naar uw land van herkomst, hoeft u geen mvv aan te vragen. U moet dat bewijzen met de volgende bewijsstukken en documenten: • Een door uw arts(en) volledig ingevulde en ondertekende bijlage ‘Bewijs omtrent medische situatie vreemdeling’. Deze bijlage mag niet ouder zijn dan 6 weken. Wijzigingen in uw medische situatie die van belang kunnen zijn voor een te nemen beslissing, moeten met een nieuw bewijs kenbaar worden gemaakt. • De door u ingevulde en ondertekende bijlage ‘Toestemmings verklaring medische gegevens’. Deze bijlage mag niet ouder zijn dan 6 maanden. Als er sprake is van meerdere behandelaars, dient voor elke behandelaar afzonderlijk toestemming te worden gegeven. • Uw relevante medische gegevens afkomstig van uw arts(en) in reactie op de brief met uitleg van het Bureau Medische Advisering (BMA). Daarvoor moet u de brief (met uitleg) van het BMA aan uw GGZ-arts, huisarts en/of specialist geven (dus niet een door iemand anders opgemaakte brief met vragen). Deze brieven met uitleg van het BMA treft u in de bijlage ‘toelichting en bewijsmiddelen medische omstan digheden’. Gebruik dus deze bijlage. Let op! Als u niet alle gevraagde gegevens overlegt of als deze onvolledig zijn, kan uw medische situ atie niet beoordeeld worden.
Bijlage Toelichting vrijstelling mvv-plicht en bijzondere situaties Ik verblijf als gezinslid bij iemand die een geprivilegieerde status heeft gehad Mijn gezinslid komt zelf in aanmerking voor een vergunning voor onbepaalde tijd. Als u als gezinslid bij iemand met een geprivilegieerde status verblijft en op dit moment zelf ook een geprivilegieerde status bezit, heeft u geen mvv nodig. Dit geldt alleen als het gezinslid bij wie u verblijft gelijktijdig met u een aanvraag voor een verblijfsvergunning voor onbepaalde tijd heeft ingediend. Medewerkers van een buiten landse diplomatieke of consulaire post of een internationale verdrags organisatie hebben bijvoorbeeld een geprivilegieerde status. Ik heb 7 jaar of langer op een Nederlands zeeschip of op een mijnbouwinstallatie op het continentaal plat gewerkt Als u aantoonbaar 7 jaren of langer heeft gewerkt op een Nederlands zeeschip of op het continentaal plat, heeft u geen mvv nodig. Voeg de bewijsstukken hiervan bij het aanvraagformulier. Ik heb de Turkse nationaliteit en heb het afgelopen jaar legaal in Nederland gewerkt Als u de Turkse nationaliteit heeft en u hebt het afgelopen jaar legaal in Nederland gewerkt, heeft u op grond van een internationaal verdrag geen mvv nodig. Dit verdrag geldt alleen als u in Nederland in loondienst wilt blijven werken en hiervoor een verblijfsvergunning aanvraagt. Ik ben (ex-)gezinslid van een werknemer met de Turkse nationaliteit en heb met deze werknemer met de Turkse nationaliteit samengewoond Als u 3 jaar als gezinslid van een werknemer met de Turkse nationaliteit legaal in Nederland met hem hebt samengewoond heeft u op grond van een internationaal verdrag geen mvv nodig. Ik heb de Turkse nationaliteit en ik wil in Nederland arbeid als zelfstandige verrichten Als u de Turkse nationaliteit heeft en u wilt in Nederland arbeid als zelfstandige verrichten, wordt het mvv-vereiste u niet op voorhand tegengeworpen als u bij de indiening van uw aanvraag voor het ver richten van arbeid als zelfstandige direct een ondernemingsplan overlegt en u blijkt te beschikken over voldoende persoonlijke ervaring en uw beroep of bedrijf een toegevoegde waarde heeft voor de Nederlandse economie. Als bij de behandeling van uw aanvraag blijkt dat u voldoet aan alle inhoudelijke toelatingsvoorwaarden voor arbeid als zelfstan dige, heeft u op grond van een internationaal verdrag geen mvv nodig. Ik ben in Nederland geboren, ben 12 jaar of jonger en heb mijn hoofdverblijf niet buiten Nederland verplaatst Een kind van 12 jaar of jonger dat in Nederland is geboren en behoort tot het gezin van de verblijfgever (die eveneens het hoofdverblijf niet buiten Nederland heeft verplaatst) heeft geen mvv nodig. De ouder(s) moet(en) rechtmatig in Nederland verblijven.
b35
2 van 2
Ik ben slachtoffer of getuige-aangever van mensenhandel Als u slachtoffer of getuige-aangever bent van mensenhandel, moet u aangifte doen bij de politie. Op basis van deze aangifte kunt u een verblijfsvergunning krijgen. U bent niet verplicht om hiervoor een aparte aanvraag in te dienen. U hebt in dat geval geen mvv nodig. Ik ben het minderjarige kind van een houder van een verblijfs vergunning op tijdelijke humanitaire gronden, verband houdend met mensenhandel of eergerelateerd geweld of huiselijk geweld. Als u een minderjarig kind bent van een houder van een verblijfsvergun ning op tijdelijke humanitaire gronden, als boven bedoeld, en samen met deze ouder in Nederland verblijft kunt u in aanmerking komen voor vrijstelling van het mvv-vereiste. Ik kan niet uit Nederland vertrekken Als u buiten uw schuld niet uit Nederland kunt vertrekken, omdat u niet beschikt over een geldig document voor grensoverschrijding en u om geldige redenen niet in het bezit gesteld kan worden van vervangende reisdocumenten, dan heeft u geen mvv nodig. Ik ben een minderjarig kind en heb ten minste 3 jaar feitelijk in Nederland verbleven U hebt geen mvv nodig indien u: • minderjarig bent; • ten minste drie jaar feitelijk in Nederland hebt verbleven; • schoolgaand bent; én • verblijf beoogt bij een rechtmatig verblijvende ouder. Ik wil verblijven bij een gezinslid met een verblijfsvergunning asiel, maar heb een andere nationaliteit dan dit gezinslid U hebt geen mvv nodig indien u: • het verzoek om gezinshereniging indient binnen drie maanden nadat aan uw in Nederland verblijvende gezinslid een verblijfsvergunning asiel is verleend; • niet kunt verblijven in een land waarmee u bijzondere banden heeft (bijvoorbeeld uw land van herkomst).
Ik ben slachtoffer van mensenhandel en ik kan of wil geen aangifte doen of anderszins medewerking verlenen aan de strafrechtelijke opsporing en vervolging van de mensenhandelaar in verband met een ernstige bedreiging en/of een medische of psychische beperking. U hebt geen mvv nodig als u aantoont dat u geen aangifte kunt of wil doen of anderszins medewerking kan of wil verlenen aan de strafrechte lijke opsporing en vervolging van de mensenhandelaar in verband met een ernstige bedreiging en/of een medische of psychische beperking. U moet dit aantonen met de volgende bewijsmiddelen: • een verklaring van de politie waaruit blijkt dat u slachtoffer bent van mensenhandel; • een verklaring van de politie waaruit blijkt dat van u niet verwacht kan worden medewerking te verlenen aan het strafproces in verband met ernstige bedreigingen hier te lande door de mensenhandelaar; en/of • medische informatie waaruit blijkt dat een fysieke of psychische aandoening het verlenen van medewerking aan het strafproces in de weg staat. De medische informatie moet afkomstig zijn van een behandelaar die, hetzij in het register van Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, hetzij in het register van het Nederlands Instituut van Psychologen is ingeschreven. Anders U wilt een verblijfsvergunning regulier aanvragen en beschikt niet over een geldige of juiste mvv. Alleen als er sprake is van bijzondere en indivi duele omstandigheden, kunt u mogelijk een verblijfsvergunning krijgen zonder een mvv. Dit geldt alleen als van u niet kan worden verwacht dat u een mvv aanvraagt in uw land van herkomst of een land van bestendig verblijf buiten Nederland. Geef in een aparte brief aan waarom dit voor u niet mogelijk is. Voeg deze toe bij het aanvraagformulier.
Ik kan niet uit Nederland vertrekken omdat dit in strijd is met artikel 8 van het EVRM U bent van mening dat u niet uit Nederland kunt vertrekken omdat het gezins- of privéleven dat u in Nederland uitoefent beschermd moet worden door artikel 8 EVRM. Lever bij deze aanvraag de volgende bewijs stukken in: Bij een beroep op bescherming van het gezinsleven: • bewijsmiddelen waaruit de familierechtelijke relatie tussen u en de referent blijkt, bijvoorbeeld een kopie van een geboorteakte; en • bewijsmiddelen waaruit blijkt hoe u invulling geeft aan het gezinsle ven met de referent. Bij een beroep op bescherming van het privéleven: • bewijsmiddelen waaruit uw banden met Nederland blijken en waaruit blijkt wat de intensiteit van deze banden is Ik wil verblijven bij mijn Nederlandse minderjarige kind van wie ik de enige verzorgende ouder ben Als u de enige verzorgende ouder bent van een Nederlands minderjarig kind dat ten laste van u komt en dat de Europese Unie moet verlaten als aan u geen verblijfsvergunning wordt verleend, dan heeft u geen mvv nodig. Ik heb verbleven als een Europese blauwe kaart houder in een andere lidstaat U hoeft niet te beschikken over een mvv als: • U in een andere lidstaat een periode van achttien maanden heeft verbleven als een Europese blauwe kaart houder; of • Als gezinslid achttien maanden verblijf heeft gehad bij een Europese blauwe kaart houder in een andere lidstaat. Voeg de bewijsstukken waaruit aard en duur verblijf in de andere lidstaat blijkt bij deze aan vraag.
b35
