0
Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars
Jaarverslag 2011-2012
1 Verslag van het Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars over het verslagjaar november 2011november 2012
Inhoud
1 Inleiding 2 Doelstellingen voor het verslagjaar 3 Het Kenniscentrum en reorganisatie 4 Onderzoek 5 Onderwijs 6 Publiciteit 7 Erfgoedbeheer en bibliotheek 8 De website 9 Dienstverlening 10 Tot slot
2 3 3 5 9 9 10 11 11 12
Bijlage 1 Bijlage 2
13 18
2
1 Inleiding Het Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars werd op 1 maart 2002 opgericht door de Stichting Historie Ziekenfondswezen, HiZ, en de afdeling Metamedica van het Vrije Universiteit medisch centrum, VUmc. Dit initiatief werd mogelijk gemaakt doordat het Innovatiefonds Zorgverzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland voor vijf jaar subsidie verleenden. Het Kenniscentrum, KHZ, kreeg tot doel de kennis over het ontstaan en de ontwikkeling van de zorgverzekeraars in de Nederlandse samenleving te vergroten, bestaande kennisbronnen te behouden en bij te dragen aan de ontwikkeling van het Nederlandse zorgverzekeringsbestel door het verrichten van kwalitatief wetenschappelijk onderzoek. Het KHZ werd ondergebracht bij de afdeling Metamedica onder supervisie van prof.dr. E.S. Houwaart. Dr. K.P. Companje werd aangesteld als universitair docent voor beheer, onderzoek en onderwijs. De Stichting Historie Ziekenfondswezen en de afdeling Metamedica vroegen in 2006 voor de tweede vijfjaarsperiode 2007-2012 opnieuw subsidie aan. Om het draagvlak van het KHZ te verbreden werd beroep gedaan op financiering door de oude partners Zorgverzekeraars Nederland en het Innovatiefonds Zorgverzekeraars en een nieuwe partner: het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Op 1 november 2007 kon door de financiering door ZN, het Innovatiefonds en het Ministerie van VWS worden gestart met de tweede tranche van het Kenniscentrum. 1.1 Beleidsplan Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars 2007-2012 Volgens het Beleidsplan betreffen de activiteiten van het Kenniscentrum: Het uitvoeren en bevorderen van onderzoek naar de geschiedenis van verzekering van zorg als snijvlak van gezondheidszorg, sociale verzekering en verzorgingsstaat in nationaal en internationaal perspectief Verbreiding van kennis over het stelsel van zorg en zekerheid door het verzorgen van publicaties, het geven van lezingen en presentaties en het verschaffen van informatie Het versterken van het erfgoedbeheer en de bibliotheek door verbreding van het acquisitiebeleid en verbetering van de kwaliteit van informatieverstrekking voor wetenschap en publiek Het verzorgen van onderwijs 1.2 Huisvesting en medewerkers Het Kenniscentrum is gehuisvest in de Medische Faculteit van het Vrije Universiteit medisch centrum, Van der Boechorststraat 7, 1081 BTAmsterdam, telefoon: 06 – 218 22 745, mail:
[email protected]. Het KHZ beschikt over kantoor (A-322) met vergader- en onderzoeksfaciliteiten, bibliotheek en archief. Het team van het KHZ bestond in het verslagjaar uit: Prof.dr. E.S. Houwaart, hoogleraar medische geschiedenis VUmc; projectleider Dr. K.P. Companje, Universitair Docent geschiedenis zorgverzekeringen; verantwoordelijk voor het dagelijks beheer Drs. R.A.A. Vonk, medewerker wetenschappelijk onderzoek Drs. D. Rigter, medewerker wetenschappelijk onderzoek en erfgoedbeheer Dr. J. van Wielink, medewerker beheer website en ICT
3 2 Doelstellingen voor het verslagjaar In het vijfde jaar lag de nadruk op het uitwerken van de onderzoekslijnen en op dienstverlening. Dienstverlening en publiciteitsbeleid werden versterkt door de groei van de internationale nieuwsrubriek van de website van het Kenniscentrum www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl. De archief- en bibliotheekcollecties van het Erfgoedcentrum Zorg en Zekerheid groeiden door acquisities, aankopen en schenkingen. Het onderwijs in de geschiedenis van de verzekering van zorg werd voortgezet. Het Kenniscentrum vierde in 2012 zijn tienjarig bestaan. Dit werd tijdens twee belangrijke evenementen gevierd: op 8 maart te Amsterdam met het Witness Seminar Getuigen van vier decennia stelselwijzigingen in de zorg en op vrijdag 26 oktober in Maastricht met het internationale symposum Insuring against high medical risks from an international historical and social political perspective. Het symposium werd georganiseerd in samenwerking met de afdeling Health, Ethics and Society van de Universtiteit van Maastricht. De belangrijkste veranderingen betroffen het Kenniscentrum zelf. Op 15 juni 2011 maakte prof.dr. G. Widdershoven, hoofd van de afdeling Metamedica, duidelijk dat als gevolg van een geplande reorganisatie van de afdeling voor het Kenniscentrum vanaf 1 juni 2013 bij het Vrije Universiteit medisch centrum geen plaats meer zal zijn. Het doorvoeren van deze reorganisatie betekent het einde van het Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars als deel van de Metamedica en het VUmc, ondanks een goede en vruchtbare relatie van tien jaar. Als vervolg op deze ontwikkeling wordt door de medewerkers van het Kenniscentrum en het bestuur van de Stichting Historie Ziekenfondswezen gewerkt aan de ontwikkeling van een nieuw toekomstperspectief door middel van een nieuw beleidsplan. Vanaf september 2011 is hard gewerkt om in samenwerking met prof.dr. A. Klink en de Faculteit der Sociale Wetenschappen een nieuw onderzoeksinstituut te realiseren, waar het werk van het Kenniscentrum zou kunnen worden voortgezet en verbreed. Ondanks de inzet van de medewerkers van het Kenniscentrum is in december 2012 besloten dat dit onderzoeksinstituut geen toekomst kon bieden. De activiteiten in het vijfde verslagjaar samengevat: beleidsontwikkeling, overleg en onderzoek naar financiering en huisvesting van het Kenniscentrum vanaf 1 november 2012 de uitvoering van het door drs. R.A.A. Vonk als promotieproject opgezette en uitgevoerde onderzoek Ziektekostenverzekering en civil society uitvoering van het project Insuring high medical risks door het houden van het symposium en de voorbereiding van de boekproductie uitvoering van het project witness seminar Getuigen van vier decennia stelselwijzigingen in de zorg publicitaire activiteiten: presentaties, papers en perscontacten dienstverlening als projectopdrachten, onderzoek, adviezen en het beantwoorden van vragen ontwikkeling en uitbreiding van de website www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl erfgoedbeheer onderwijsactiviteiten 3 Het Kenniscentrum en reorganisatie Op 15 juni 2011 deelde de heer Widdershoven aan de heer Companje mee dat de afdeling Metamedica van het VUmc in 2012 zou worden gereorganiseerd met ingrijpende organisatorische en personele gevolgen. Het onderzoek van de afdeling zou worden beperkt tot ethiek en interculturalisatie in de gezondheidszorg. De secties Medische Geschiedenis en Medische Publiekscommunicatie pasten niet in dit profiel en werden opgeheven. Dit betekende voor het Kenniscentrum als onderdeel van Medische Geschiedenis dat, na het einde van de financieringstermijn op 1 november 2012, er bij het VUmc geen plaats meer zou zijn in de organisatie, met ontslag voor de medewerkers. In 2010 werden reeds voorbereidingen getroffen
4 voor financiering van het Kenniscentrum, maar in het kader van voortzetting van de activiteiten bij het VUmc. Dit beleid moest nu volledig worden herzien. Het Kenniscentrum startte samen met het bestuur van de Stichting Historie Ziekenfondswezen onderzoek naar de mogelijkheden voor huisvesting in combinatie met nieuwe financiering. Er werd een nieuw beleidsplan voor onderzoek, erfgoedbeheer en dienstverlening ontwikkeld: Het Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars 2012-2022. In november 2011 waren drie opties voor nieuwe huisvesting bekend. Het HiZ-bestuur en de medewerkers van het Kenniscentrum verkenden de mogelijkheden voor nieuwe financiering met huidige en mogelijk nieuwe financieringspartners. Een van de opties was de integratie van het Kenniscentrum in het nieuw op te richten Talma Instituut voor arbeid, zorg en welzijn. De beleidsvoorbereidingen, gesprekken en lobby-activiteiten voor dit instituut namen zeer veel tijd in beslag, naast de voortzetting van het geplande programma. Ondanks alle inzet moest in december 2012 worden besloten dat dit instituut geen financiële en functionele mogelijkheden bood om het werk van het Kenniscentrum voort te zetten. Het Kenniscentrum zal zelfstandig worden voortgezet op basis van het beleidsplan 2012-2022. 3.1 Beleidsplan Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars 2012-2022 De medewerkers van het Kenniscentrum ontwikkelden in juli en augustus het Beleidsplan Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars 2012-2022 voor nieuw onderzoek, versterking van het erfgoedbeheer, onderwijs en dienstverlening. Over de geschiedenis van de zorgverzekering en het zorgstelsel is al veel bekend, maar er komen ook steeds nieuwe vragen op. Zorgverzekeraars hebben in het kader van marktwerking een coördinerende rol gekregen, maar hebben zij die sturende positie niet al eerder op zich genomen? Het zijn private organisaties, maar profileren zich als maatschappelijke ondernemingen. Klopt het laatste als we vanuit historisch en bestuurskundig perspectief kijken naar de maatschappelijke verankering van zorgverzekeraars? De veranderingen in de personele top van het zorgverzekeringsbedrijf, het beleidsveld en de politiek gaan in het algemeen snel. Studie naar personen, netwerken en processen geeft inzicht in de mechanismen van beleidsontwikkeling, onderhandelingen en relatievorming zoals deze zich in meer dan 100 jaar zorgverzekering hebben ontwikkeld. Voor managers, beleidsmakers en politici geven de resultaten van dit onderzoek handelingsinstrumenten en perspectieven over de opvattingen over solidariteit, prijs, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Dit zijn een paar van de thema’s waarmee het Kenniscentrum zich bezighoudt. Voor het onderzoek naar zorgverzekering en zorg en de implementatie van deze kennis is continuïteit nodig. Het Kenniscentrum wil op de lange termijn het onderzoek met het erfgoedbeheer van een steviger basis voorzien en maakte daarvoor een tienjarenplanning voor 2012-2022. Vanaf 2012 zullen twee onderzoeksprogramma’s worden gestart: onderzoek, gericht op de zorgverzekeringen en het zorgstelsel. Voor de periode 2012-2018 worden drie projecten gepland. Zorgverzekeraars en beleidsmakers gaven aan behoefte te hebben aan uitwerking van de volgende thema’s in de vorm van onderzoeksprojecten: de coördinerende rol van zorgverzekeraars in het zorgbestel, maatschappelijke verankering van zorgverzekeraars en bouwers van de zorgverzekering onderzoek, onder andere gericht op de invloed van de burger op zorg en zekerheid, over vraagstukken van toegankelijkheid tot, kwaliteit en houdbaarheid van zorg, maar ook op vragen over risicomanagement en gezondheidspolitiek, sociale zekerheid en verzorgingsstaat Uitbreiding van de collecties tot andere delen van zorg naast de zorgverzekering zal het Kenniscentrum voor onderzoek aantrekkelijker maken, bijvoorbeeld door samenwerking met de Stichting Geschiedenis van de Gehandicaptenzorg Nederland. Hierdoor zal de doelstelling van het Kenniscentrum kunnen worden verbreed tot archieven die bijzondere waarde hebben voor onderzoek naar de structuur en financiering van langdurige zorg. Het Kenniscentrum zoekt nu naar nieuwe financieringspartners. Partners die weten dat de uitvoering van beleid voor zorg en zekerheid van vandaag en de vorming van het bestel van morgen
5 alleen mogelijk zijn met kennis van processen, structuren en vooral het handelen van de actoren in het verleden. 4 Onderzoek 4.1 Het project ‘Ziektekostenverzekeringen en civil society´ Het project ‘Particuliere ziektekostenverzekeringen en civil society, 1900-2006’, uitgevoerd door Robert Vonk, is in 2012 grotendeels afgerond. Op dit moment ligt het manuscript van het proefschrift met de titel Recht of schade. Een geschiedenis van particuliere ziektekostenverzekeraars en hun positie in het Nederlandse zorgverzekeringsbestel, 1900-2006, bij de daarvoor aangestelde leescommissie ter beoordeling. Bovendien heeft Robert Vonk op basis van het onderzoek voor dit project twee wetenschappelijke artikelen gepubliceerd: R.A.A. Vonk, ‘Een taak voor de staat? De Duitse bezetting en de invoering van de verplichte ziekenfondsverzekering in Nederland, 1939-1949’, BMGN-Low Countries Historical Review 127:3 (2012) 3-28. R.A.A. Vonk, ‘In it for the money? Insurers, Sickness Funds and the Dominance of Not-forProfit Health Insurance in the Netherland’, in: B. Harris (ed.), Welfare and old age in Europe and North-America. The development of social insurance. Perspectives in Economic and Social History 21 (London and Vermont 2012) 167-187. 4.1.1 Synopsis ‘Recht of schade’ Robert Vonk: Recht of schade. Een geschiedenis van particuliere ziektekostenverzekeraars en hun positie in het Nederlandse zorgverzekeringsbestel, 1900-2006 In de wereld van de verzekering van zorg in Nederland is niets wat het op het op het eerste gezicht lijkt te zijn. Het is een wereld vol contradicties, ambivalenties en tegengestelde belangen. Zo wilde de overheid wel de regels stellen, maar de verzekering zeker niet zelf uitvoeren. Ziekenfondsen verlangden op hun beurt zowel een zo groot mogelijke autonomie als steun van de staat. Voor commerciële ziektekostenverzekeraars was het maken van winst niet belangrijk, terwijl coöperatieve verzekeraars niet altijd even veel waarde leken te hechten aan solidariteit. Het zijn deze tegenstellingen die de geschiedenis van de particuliere ziektekostenverzekering in Nederland tot een fascinerend geheel maken; een geschiedenis die bovendien inzicht geeft in de veranderende opvattingen over solidariteit, recht op zorg, de grenzen van maatschappelijk ondernemerschap en de vaak opzettelijk poreus gehouden scheidslijn tussen staat en markt. In Recht of schade schetst Robert Vonk aan de hand van de spanningsveld tussen de verzekerings- en verzorgingslogica een beeld van de geschiedenis van zorgverzekeringen in Nederlands vanuit het perspectief van de outsider: het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf. Zij dansten vrijwel de hele twintigste eeuw op het slappe koord, zoekend naar een zo optimaal mogelijk evenwicht tussen hun eigen bedrijfseconomische belangen en de eisen van een op verzorging gerichte Umwelt. Ziektekostenverzekeraars moesten werken in een veld waarin ook ziekenfondsen en de overheid belangen hadden. Zij waren geen ‘normale’ concurrenten, maar ideologische en verzekeringstechnische tegenvoeters. Waar particuliere verzekeraars hun product hadden opgebouwd rond het idee dat gezondheidszorg vooral een bron van financiële schade was, waren de overheid en ziekenfondsen van mening dat juist het recht op toegankelijke zorg centraal moest staan. In de loop van de twintigste eeuw werd duidelijk dat particuliere verzekeraars bereid waren om heel ver te gaan in hun poging aansluiting te vinden bij deze gedachtewereld. Vergeleken met de particuliere ziektekostenverzekering in Duitsland en de Verenigde Staten waren Nederlandse verzekeraars lange tijd opvallend sociaal, toegankelijk en solidair. Aan de andere kant beïnvloedde het particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf ook het beleid ziekenfondsen en de overheid. Ziekenfondsen omarmden als vroeg in de twintigste eeuw het idee dat de sociale ziektekostenverzekering kon worden aangekleed met private karaktertrekken, zonder dat dit het sociale karakter van de verzekering negatief hoefde te beïnvloeden. De bovenbouwconstructie – een particuliere ziektekostenverzekering ‘in eigen beheer’ van het ziekenfonds – was één van de uitingen van dat denkbeeld. Het succes van de particuliere verzekering
6 vormde tevens de basis voor het streven van de overheid om eigen risico’s en eigen bijdrages in de ziekenfondsverzekering in te voeren en zich sterk te maken voor een grotere keuzevrijheid voor verzekerden en meer risicodragerschap voor ziekenfondsen. Particuliere ziektekostenverzekeringsbedrijf wisten lange tijd het evenwicht tussen recht en schade te bewaren, maar medio jaren zeventig ging het alsnog mis. De zorgvuldig opgebouwde solidariteit kwam onder hoogspanning te staan. Steeds meer ziektekostenverzekeraars werden geconfronteerd met vergrijzende portefeuilles en moesten op één of andere manier jongeren zien binnen te halen om faillissement te voorkomen. De introductie van hoge eigen risico’s, later gevolgd door leeftijdsafhankelijke premies, markeerde het begin van een periode van heftige concurrentie en afnemende solidariteit. Het was de overheid die in 1986 de losgeslagen particuliere verzekeraars, via de zogenaamde ‘Kleine Stelselwijziging’, weer in het gareel bracht. Na 1986 veranderde het denken over de inrichting van het ziektekostenverzekeringssysteem voor Nederlandse begrippen vrij ingrijpend. Steeds meer partijen vonden dat de scheiding tussen publieke en private verzekering moest verdwijnen. Daarvoor in de plaats moest er een publieke verzekering komen voor heel de bevolking, uitgevoerd door private instellingen, maar gecontroleerd door de overheid. Dat er rond deze herschikking toch een zweem van liberalisering hing, kwam vooral door de marktwerkingsretoriek van het plan-Dekker en het feit dat de ziekenfondsen in voorbereiding op hun nieuwe taak meer vrijheid kregen. De vrijheid van de enige vrije markt in de zorg, particuliere ziektekostenverzekering, werd daarentegen ingrijpend beperkt. Liberalisering en socialisering gingen tijdens en na het plan-Dekker hand in hand. Voor particuliere ziektekostenverzekeraars was het plan-Dekker het begin van het einde. De markt die ‘Dekker’ voorstelde, was niet de markt waarin particuliere verzekeraars graag opereerden. Daarvoor was de invloed van de overheid te groot. Bovendien realiseerden veel ziektekostenverzekeraars zich ook dat ze iets wilden dat eigenlijk niet kon: een volledig private verzekering die zowel qua dekking, premie als toegankelijkheid kon concurreren met een sociale verzekering en daarbij ook nog winstgevend moest zijn. Medio jaren negentig trokken steeds meer particuliere verzekeraars zich dan ook terug uit de markt. De stelselwijziging van 2006 was dan ook niet zozeer een overwinning voor particuliere ziektekostenverzekeraars en hun opvattingen over de aard van de ziektekostenverzekering, maar een overwinning voor het idee van een zo toegankelijk mogelijke gezondheidszorg. Recht won het van schade, maar of dat ook een duurzame overwinning is, dat moet nog blijken… Recht of schade verschijnt in september 2013.
7
4.2 ‘Insuring against high medical risks from an international historical and social political perspective’ Dit project met de werktitel AWBZ-congres werd uitgevoerd door de heer Companje. De doelstellingen voor het project bestonden uit: het internationale symposium Insuring against high medical risks from an international historical and social political perspective. Symposium on the historical and social political problems of financing long term care, elderly care and care for the disabled publicatie van de onderzoeksresultaten Het symposium werd georganiseerd in samenwerking met de afdeling Health, Ethics and Society van de Universiteit van Maastricht. Mevrouw H. Heutz werkte namens deze afdeling met de heer Companje aan organisatie, PR en infrastructuur. Zorgverzekeraars Nederland, Achmea Zorg en het ministerie van VWS verzorgden als welkome partners een groot deel van de publiciteit en andere ondersteuning. Achmea ondersteunde het symposium door een subsidie en een presentatie met paper. De congreslocatie was het Crowne Plaza Hotel te Maastricht. Aan het congres namen 40 deelnemers deel, afkomstig uit de beleids-, wetenschappelijke, ambtelijke, zorgverzekerings, zorg- en adviessectoren uit binnen- en buitenland. Het symposium werd opgezet als een expertmeeting met een internationaal gezelschap. De dagvoorzitter was dr. J. Melse (RIVM en Universiteit van Maastricht). Naar aanleiding van de presentaties werden uitvoerige discussies gevoerd over de geschiedenis van langdurige zorg met hedendaagse trends, problemen en oplossingen. Prof.dr. E.S. Houwaart sloot het symposium af met een beschouwing op de dag. Doel van het symposium was om de Nederlandse AWBZ met zijn bijzondere betekenis en problemen historisch, sociaal en politiek te vergelijken met de verzekering van bijzondere risico´s als langdurige zorg vanuit EU-perspectief met Duitsland en Noorwegen. Dit symposium is bijzonder omdat de vergelijking van dekking van bijzondere ziekterisico’s op deze brede wijze nog niet gemaakt was. De centrale, Engels gestelde vraag was: How does the insurance coverage for high medical risks link up with the development of social security and health care in the Netherlands, Germany and Norway from EU-perspective from 1945 onwards? Op deze vraag werd ingegaan door: Mr J. G.H. Draijer, Senior Policy Advisor External Cooperation at the University of Maastricht, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences. Presentatie: Healthcare in Europe: who cares? Dr. K.P. Companje, Centre for the History of Health Insurance; VU university medical center. Presentatie: Financing high medical risks in the Netherlands: health care, social insurance and political compromises Dr. S.O. Daatland, NOVA - Norwegian Social Research; Norway. Presentatie: Sustainable care? Norwegian long-term care in a European perspective Prof.dr. H. Rothgang, Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen, and Drs. R. Götze, Sonderforschungsbereich 597 Universität Bremen; Germany. Gezamenlijke presentatie: Fiscal and Social Policy: Financing Long-term Care in Germany Drs. A.A.M. Spoor, Group Strategy Achmea, the Netherlands. Presentatie: Health, pensions and housing wealth. Towards a multi-pillar approach of health care finance Het project Insuring against high medical risks wordt in september 2013 afgerond met de publicatie van een boek, samengesteld uit papers met inleiding en conclusies. De bewerking van het onderzoeksmateriaal tot papers werd in overleg met de auteurs uitgesteld tot na het symposium. Meer informatie over onderzoek, resultaten en conclusies treft u aan in de bijlage Insuring against high medical risks.
8
4.3 Het Witness Seminar ‘Getuigen van vier decennia stelselwijzigingen in de zorg’ Aan de hand van een tijdsindeling in vier luiken werd op 8 maart 2012 tijdens het Witness Seminar Getuigen van vier decennia stelselwijzigingen in de zorg met prominente getuigen gesproken over ervaringen met en herinneringen aan de ontwikkelingen die zich in het zorgverzekeringsbestel voordeden. Het voorstel voor een beperkte volksverzekering en de AWBZ van Veldkamp, ideeën uit de Structuurnota Hendriks, de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, het plan Dekker, het plan Simons en de Zorgverzekeringswet 2006 kwamen daarbij onder andere aan de orde. Als voorbereiding op het Seminar werd literatuur- en bronnenonderzoek gedaan. Daarnaast waren er voorbereidende gesprekken met een begeleidingscommissie waarin mr. N. de Jong en R.L.J.M. Scheerder zitting hadden. Van het Seminar werd een verslag gemaakt en dat werd aan de deelnemers voorgelegd. Samen met een uitgebreide annotatie zal het verslag in druk verschijnen. Het project staat onder leiding van prof.dr. Eddy Houwaart en dr. Karel-Peter Companje. De uitvoerend onderzoeker is drs. Danièle Rigter. Deelname aan het Seminar werd aanbevolen door prof.dr. T.E.D. van der Grinten, mr. N. de Jong, mr. P.F.M. Overmars en R.L.J.M. Scheerder. De vier decennia werden besproken aan de hand van de volgende vier luiken: Luik 1. De periode tot 1974. Het beheersinstrumentarium ontbreekt. In deze periode werden door alle betrokkenen zorgen geuit over het ontbreken van beheersinstrumenten. De financiering van het zorgstelsel was chaotisch, over het rendement en de kwaliteit van de zorgaanbieders werden vragen gesteld en de overheid was zoekende naar haar rol als sturende partij bij zorg en verzekering. Er was sprake van een collectief geuit en gevoeld wantrouwen. Luik 2. De periode 1974-1986. Grenzen aan de maakbaarheid. De Structuurnota van Hendriks was een poging om door middel van echelonnering, regionalisering en democratisering orde op zaken te stellen. Bij ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars leidde dit tot onrust. Zij startten een tegenoffensief. In de politiek werd de consensus over de aanpak, mede door rapporten zoals van de commissie Becht, juist versterkt. Op het departement van Volksgezondheid en Milieu werd gewerkt aan de uitvoering van de Structuurnota en aan de positie van de afdeling Volksgezondheid op het ministerie. Met het mislukken van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg bleken er grenzen aan de maakbaarheid. Vanaf het begin van de jaren tachtig dwongen de economische omstandigheden tot het zoeken naar nieuwe wegen. De mogelijkheid van enige vorm van marktwerking werd onderzocht. De commissie Dekker werkte dit in al haar consequenties nader uit. Het plan riep allerwegen felle reacties op. Luik 3. De periode 1987-1994. Discussie verzekerd. De noodzakelijk geachte bezuinigingen zorgden er voor dat de discussie over het stelsel, ook nadat het kabinet Lubbers de conclusies van het rapport van de commissie Dekker nuanceerde, niet verstomde. De ziekenfondsen lieten met de Brugnota zien de tijdgeest te verstaan. Het plan Simons werd getypeerd als Dekker 'light' en haalde het om verschillende redenen niet. Aan het draagvlak voor een echte stelselwijziging moest nog hard worden gewerkt. Luik 4. De periode 1995-2006. Het stelsel herzien? Het opheffen van de regionalisering van de ziekenfondsmarkt door Simons en de stroom van fusies tussen ziekenfondsen en tussen ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars maakten duidelijk dat het stelsel van onderop aan het veranderen was. De overheid beperkte zich na het vastlopen van het plan Simons tot een politiek van het haalbare en bereikte daarmee resultaten. De maatschappelijk discussie over de Zorgverzekeringswet was er niet minder om en ook de Europese regelgeving waren hordes die genomen moesten worden. Op 1 januari 2006 kon niettemin de Zorgverzekeringswet van start gaan. Vergeleken met de periode voor 1974 was er orde in de financiering van zorg geschapen. Voor het beheersen van de kosten en het waarborgen van kwaliteit vestigde de overheid haar hoop op zorgverzekeraars en verzekerden. 4.4 Het project '200-jaar provinciaal bestuur Zuid-Holland 1814-2014´
9
Aan de hand van literatuur en in verschillende archieven werd onderzoek gedaan in het kader van het project 200-jaar provinciaal bestuur Zuid-Holland 1814-2014. Het KHZ levert hiervoor het hoofdstuk over de geschiedenis van het provinciaal bestuur Zuid-Holland ten aanzien van zorg in de periode 1814-2014. Ten tijde van de Republiek waren armenzorg, gezondheidszorg en onderwijs een lokale en deels particuliere aangelegenheid. De gedachte dat de provincies een taak hadden op het terrein van de zorg werd in de Franse tijd geformaliseerd. Dit was onderdeel van een algemenere en in vele opzichten als revolutionair te bestempelen centraliseringstendens. Zorg werd onderwerp van rijksbemoeienis en er kwam nationale regelgeving. Er werd gebruik gemaakt van de provinciale (departementale) prefecten voor het verzamelen van informatie en het houden van toezicht. Koning Willem I zette deze aanpak, mede op basis van de Grondwet van 1815, voort. Volgens de inzichten die zich tijdens de verlichting hadden ontwikkeld en die door deskundigen werden uitgedragen, werd gewerkt aan vooruitgang in belang van het land en de burger. De provincie Zuid-Holland had hierin een eigen rol. Over de grootte van de beleidsruimte en de machtspositie van de provincie als middenbestuur werd keer op keer en door verschillende actoren, waaronder Zuid-Holland, strijd gevoerd. Het onderzoek naar twee eeuwen zorg in de provincie ZuidHolland zal niet resulteren in een uitputtende naar volledigheid strevende beschrijving van alle bemoeienissen van de provincie maar per periode een aantal aansprekende ontwikkelingen en case studies behandelen. De resultaten van het bronnenonderzoek zijn hierbij leidend. Het gepresenteerde zal een samenhangender en completer beeld geven van de manier waarop het middenbestuur van ZuidHolland in twee eeuwen werkte aan het welzijn van de provincie en onderdeel was van de bestuurlijke vormgeving van Nederland. Het project '200-jaar provinciaal bestuur Zuid-Holland 1814-2014' wordt geleid door dr. R. Pots, projectmedewerker van het Erfgoedhuis Zuid-Holland en dr. N. Randeraad van de Faculty of Arts and Social Sciences van de Universiteit Maastricht. Vanuit het KHZ wordt het begeleid door dr. K.P. Companje en uitgevoerd door drs. D. Rigter. 5 Onderwijs Het belang van de geschiedenis van de zorgverzekering voor het inzicht in de ontwikkelingen van vandaag kwam aan de orde in het college van de heer Vonk bij de Master Medische Geschiedenis van het Vrije Universiteit medisch centrum: Staat: tot waar en niet verder? Over de regeling van publieke en private verzekering van zorg door overheid en maatschappelijk middenveld 1900-2006. Voor het Mastertraject Medische Geschiedenis verzorgde de heer Vonk in 2012 ook de coördinatie en begeleiding van deelnemers tijdens hun onderzoek. In 2011-2012 hebben de heren Companje en Vonk binnen de afdeling Metamedica onderwijstaken vervuld in het kader van het Mastertraject Medische Geschiedenis, Academische Vaardigheden, Kwalitatief Onderzoek en onderwijs voor Gezondheidswetenschappen. 6 Publiciteit De publicitaire activiteiten bestonden uit het geven van publicaties, presentaties, perscontacten en het verzorgen van Nederlands en internationaal nieuws over zorg en zekerheid op de website van het Kenniscentrum. Dit jaar waren er 12 perscontacten voor informatieve vragen over zorg en zekerheid. De heer Companje verzorgde vier lezingen. Hij hield op verzoek van de Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung e.v. op 5 december 2012 in Berlijn de presentatie Die Integrierte Versorgung in den Niederlanden von 1970-2011. Hij organiseerde in samenwerking met het Tresoar en Communicatiebureau Cronique het Talma Seminar Solidair over Talma, zorg en maatschappelijk ondernemerschap. Dit seminar werd gehouden op vrijdag 24 februari in het Pieter Bonnema Auditorium van het Medisch Centrum Leeuwarden. De heer Companje hield voor een vol Auditorium de lezing Talma en de verzekering van zorg. Op 8 maart verzorgde hij voor het Witness Seminar de inleidende voordracht 1968. De verzorgingsstaat voltooid? Op vrijdag 26 oktober 2012 presenteerde hij op het symposium Insuring against high medical risks de inleiding Financing high medical risks in
10 historical perspective en de lezing Financing high medical risks in the Netherlands: health care, social insurance and political compromises. Companje reageerde in het Financieel Dagblad op de hervorming van de langdurige zorg met het opinieartikel Vraag is wat er gebeurt met de premie AWBZ. Voor de website van Skipr verzorgde hij met de heer N. de Jong de blogs Stents voor een doorbraak in de zorg en Koos werd wakker, Rutte sliep: terug naar het ziekenfonds? Met de heer dr. F.J. Meijman schreef hij voor Medisch Contact het artikel Zorgverzekeraars en private investeerders samen eigenaar in zorg: een banvloek? In 2012 heeft de heer Vonk meegewerkt aan de totstandkoming van twee symposia en deelgenomen aan enkele andere congressen. Ten eerste werd er op 13 juli 2012 in het kader van de World Economic History Conference 2012 in Stellenbosch, Zuid-Afrika door Vonk in samenwerking met prof.dr. Price Fishback (Universiteit van Arizona), dr. Zoltan Cora (Universiteit van Szeged) en dr. Tobias Jopp (Universiteit van Hoffenheim) een sessie over de geschiedenis van de verzorgingsstaat in de 19e en 20e eeuw georganiseerd: Pioneering the welfare state. De heer Vonk heeft tijdens deze sessie de paper Between the private and the public. The hybrid construction of health insurance in the Netherlands gepresenteerd. Op 28 november 2012 presenteerde Vonk de paper De (on)mogelijkheid van solidariteit op het goed bezochte symposium Zorgen voor Morgen. Ambities en grenzen van de Nederlandse verzorgingsstaat, een symposium dat hij in samenwerking met het Ministerie van VWS, Kees-Jan van Klaveren (UvA) en Paul van Trigt (VU) heeft georganiseerd. Tijdens het symposium werd er door betrokkenen uit het zorgveld en wetenschappers (Pieter Hasekamp, Peter Hulsen, James Kennedy, Jan Kremer en Hannie van Leeuwen) op de gepresenteerde papers gereageerd. Daarnaast verzorgde de heer Vonk presentaties voor: het jaarlijkse Posthumus Congres: Between the devil and the deep blue sea...’ Private and public interests in health insurance: a case from the Netherlands het symposium Religious Pluralism in the welfare state: Dancing around Mammon’s Altar? The curious absence of religious involvement in health insurance, 1900-2000 het onderzoekscolloquium van de afdeling Health, Ethics and Society van de Universiteit van Maastricht. Hij nam als participant deel aan het meerdaags congres Uitsluitend Emancipatie. Bovendien organiseerde hij nog twee onderzoekscolloquia in het kader van mede door hem opgerichte Netwerk Medische Geschiedenis. Op verzoek van het Wetenschappelijk Instituut van de SP heeft de heer Vonk een kort artikel geschreven over de totstandkoming van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Dit artikel is in augustus 2012 verschenen in de rubriek ‘parels uit de parlementaire geschiedenis’ in het tijdschrift Spanning.
7 Erfgoedbeheer en bibliotheek Het erfgoedbeheer bestaat uit het beheer van de archieven voor zorgverzekering en zorg en het werk aan de Erfgoedgids voor de informatie over de geschiedenis van zorgverzekering en zorg. Het Kenniscentrum beheert 400 meter archief, gevormd door de rechtsvoorgangers van de brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland, van zorgverzekeraars als Achmea en VGZ en vele organisaties, instellingen en commissies voor beleid en financiering van zorg. Via de Erfgoedgids wordt de kennis over geschiedenis van de zorgverzekeraars en hun voorgangers voor een breder publiek beschikbaar gemaakt en in een historische context geplaatst. Aan de inhoud van de pagina's wordt steeds gewerkt en ook het aantal pagina's groeit. Het aantal hits per maand steeg naar 2257. Het erfgoedbeheer concentreerde zich op het bijeenbrengen van gegevens over de aanwezigheid van archief zowel in beheer bij de HiZ als in bezit bij andere beheerders. Via samenwerking met hen zal het mogelijk zijn om ook te verwijzen naar archief elders. Het doel is om dienstverlenend te zijn voor onze eigen onderzoekers en die van buiten. Hiertoe wordt veel werk gemaakt van het inrichten van een zoekmogelijkheid op de KHZ website via een database, die eind 2012 2817 records bevatte. Deze database zal nog met enkele honderden records worden uitgebreid.
11 Het archief dat zich nog op de lokatie VUmc bevond, is beschreven en elders ondergebracht. Dit geldt ook voor de bibliotheek. Via de website is door middel van het raadplegen van inventarissen, webpagina's informatie te vinden over de archieven in het beheer van de HiZ. Hierdoor kan aan verschillende zoekvragen worden voldaan. In de inventarissen en op de webpagina's wordt achtergrondinformatie gegeven en krijgt men een overzicht van het archief en de inrichting ervan. Via de database is het mogelijk te zoeken naar gerichte informatie of naar zaken die in verschillende inventarissen te vinden zijn. Samen met een database voor de bibliotheekcatalogus en de nieuwsdatabase en de verschillende pagina's op de website van het KHZ worden heden en verleden geduid en van context voorzien. Erfgoedgids: http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/erfgoed/Erfgoedpagina1.html Archiefinventarispagina: http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/erfgoed/InventarissenTotaal.html Database: http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/erfgoed/zoek_dbase_archief.php Bibliotheek: http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bib.html Speciaal voor onderzoeksprojecten van het KHZ zijn de volgende pagina's opgezet: http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/erfgoed/Armverslagen.html http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/erfgoed/WitnessSeminar.html http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/WitnessSeminar.html Op deze pagina's worden bronnen voor onderzoek toegankelijk gemaakt en in het geval van de WS pagina's wordt informatie verstrekt aan deelnemers. 8 De website De website is van vitaal belang voor het Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars (www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl, www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.com en www.zorgverzekering-geschiedenis.com). De website biedt informatie over het Kenniscentrum zelf. De
Erfgoedgids is gids voor onderzoek naar de geschiedenis van zorg en zekerheid. De toegangen tot de archieven en bibliotheken die het Kenniscentrum in beheer heeft, zijn hier te vinden. De site heeft ook in 2012 brede erkenning gekregen als website voor nationaal en internationaal nieuws over zorgverzekering, zorg en sociale zekerheid(http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/nieuws.html). Het totaal aantal raadplegingen van de website lag tussen de 30.000 en 40.000. Het aantal url's steeg van 598 naar 651 en het volume aan traffic in kilobytes nam ook toe. De medewerkers van het Kenniscentrum verzamelen dagelijks nieuws uit de meest gevarieerde bronnen. Dit nieuws wordt in korte vorm op de homepage geplaatst, waarna kan worden doorgeklikt naar meer informatie en eventueel de bron kan worden geraadpleegd. De nieuwsrubrieken bestaan uit nieuws over zorg en zekerheid in Nederland, Duitsland, België en de stelselwijzigingen in de Verenigde Staten en Engeland. Daarnaast vindt men nieuws over sociale en private ziektekostenverzekeringen in Latijns-Amerika, Azië en Afrika. Het belang van deze nieuwsvoorziening blijkt mede uit de rond de 13.000 maandelijkse raadplegingen. 9 Dienstverlening De dienstverlening bestond in dit verslagjaar uit: adviezen voor zorgverzekeraars voor hun bedrijfsgeschiedenis en hun maatschappelijke verankering adviezen aan en antwoorden op vragen van instellingen en particulieren over onderwerpen als ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringsgeschiedenis, documentaire informatievoorziening, genealogie, streek- en sociale geschiedenis. Thema’s waren ziekenfondsbestuurders en verzekeringsdirecteuren, specialistenovereenkomsten, ziekenhuis- en AWBZ-zorg, huisartsengeschiedenis en algemene vragen over het zorgstelsel in heden en verleden. Het
12 Kenniscentrum kreeg van particulieren vragen over het lidmaatschap van de ziekenfondsverzekering voor recht op pensioenen, uitkeringen en oude vergoedingen. het ontvangen van onderzoekers voor archiefonderzoek, het verstrekken van stukken en bieden van onderzoeksmogelijkheden. Thema’s waren Joodse ziekenfondsartsen in oorlogstijd, ziekenfondsbestuurders en specialistenovereenkomsten. De heer Companje trad ook dit jaar op als adviseur bij de Stichting Behoud Geschiedenis Gehandicaptenzorg Nederland voor het erfgoedbeheer bij de gehandicaptensector. 10 Slot voor het jaarverslag 2012 en visie op de toekomst Het verslagjaar is een jaar om met gemengde gevoelens op terug te kijken. De projecten, zoals Ziektekosten en civil society, het Witness Seminar, Insuring high medical risks en voor Provinciale Staten Zuid-Holland hebben goede seminars en symposia opgeleverd en bieden uitzicht op goede goede publicaties. De bekendheid van het Kenniscentrum is door de geleverde publiciteit opnieuw versterkt. De investeringen in de website betalen zich uit door de steeds stijgende raadplegingen voor nieuws en de Erfgoedgids. Met presentaties en publicaties voorziet het Kenniscentrum in de geplande publieksfunctie. De dienstverlening blijkt keer op keer in de behoefte van de vragers te voorzien. 2012 was voor het Kenniscentrum niet alleen een jaar met resultaten, maar tevens het laatste jaar bij de afdeling Metamedica en het Vrije Universiteit medisch centrum. Samenvoeging van het Kenniscentrum bij het Talma Instituut aan de Vrije Universiteit bleek in december 2012 helaas niet mogelijk. De medewerkers, de heren Companje, Vonk en mevrouw Rigter willen het Kenniscentrum evenwel voortzetten voor onderzoek, erfgoedbeheer en dienstverlening. De contacten voor samenwerking met andere instellingen zijn in gevorderd stadium. Het onderzoek uit de periode 2007-2012 wordt in 2013 afgerond met het verslag van het Witness Seminar, het boek Insuring against high medical risks en met de dissertatie van de heer Vonk, Recht of schade. Het eerste nieuwe project, onderzoek voor de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband wordt door mevrouw Rigter uitgevoerd. De projecten uit het Beleidsplan 2012-2022 als De regierol van zorgverzekeraars en De maatschappelijke verankering van zorgverzekeraars worden voor werving van financiering voorbereid. De bloei van het Kenniscentrum is mogelijk gemaakt door de financiële en beleidssteun van verschillende partners: het Ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland, het Innovatiefonds Zorgverzekeraars, de afdeling Metamedica VUmc, en last but not least het bestuur van de Stichting Historie Ziekenfondswezen. Dit bestuur heeft met haar adviezen en inspanningen de bloei van het Kenniscentrum mogelijk gemaakt.
Prof.dr. E.S. Houwaart
Dr. K.P. Companje
13 Bijlage 1 ‘Insuring against high medical risks from an international historical and social political perspective’. On the historical and social political problems of financing long term care, elderly care and care for the disabled Introduction In the symposium for the first time the history of that new social risk was discussed, which in France and Germany is called the ‘fith pillar’ of the modern welfare state: the coverage of the costs of care which are connected to ageing, chronical illness and disability. The sustainability of services and the financing of care in convalescent homes and residential homes for the elderly, home help schemes, care for the physically handicapped and mental health care is one of the great social and medical problems of the modern welfare states. All members of the European Union deal with the same problems and challenges of access, quality and sustainability for these forms of care. Demographic and non-demographic factors, leading to healthy ageing costs mean higher costs. The growing prevalence of chronic diseases causes an increasing demand for services, while government budget deficits, shortages of staff and changing family structures are threats to adequate and sustainable care. But they are also challenges: not only to solve the problems for the short term, but to guarantee access to qualitative good care in the next decennia. This new social risk is a complicated one. The problems in the EU-states seem similar. But each member state tries to deal with the problems of this risk at its own way: within its own cultural tradition within its own political framework and within its own systems of social insurance and health care This cultural, political and social diversity in health care systems and social insurance is one issue. A more theoretical, but principal discussion is: where are we talking about, when we speak about these problems and risk coverage? In political and societal debates en in literature the care services, related to this new social risk, are clustered as long term care or, for short, LTC. Long term care had become a catch-all term: the definitions vary from country to country the demarcation between curative health care and these forms of care has become indistinct, which poses problems to finance and structure the distinction between the domains of health care and social care is often blurred The question is if LTC is really a usable term to describe the services and the financing of elderly care, long term nursing care, mental care and care for the disabled: to characterize the social and medical problems of the welfare state to study the social, medical and political context of these forms of care as part of the national health care and social systems to describe the increasing complexity of the integration of social and care arrangements An alternative is to consider the services and the financing of mentioned forms of care as risks. The financing and organization of the mentioned forms of care are earlier characterized as a new social risk, but they are also a medical risk: a social risk because they cover the income and social consequences of mental and physical chronical disability a medical risk because the way care is provided in quality and quantity depends on the level of care and the capacity of labour and care institutions To look at these forms of care as risks it makes it possible to study them in historical and in international perspective, like the study of financing and structuring cure as a medical and social risk. For the major part of the population these forms of care can only be financed with state support or by collective social insurance: they are unpayable or uninsurable high medical risks. Defining these care services as high medical risks makes it possible to combine the social and medical domain for research and answers to questions like: Which care in what time was considered as high medical risk?
14
How developed the debate about recognising forms of care for social means, such as the loss of income and covering costs of disability and chronic care? Social needs, economic development and the historical, cultural and political context were the determinating factors for the social status of care services and the way they were financed by collective and private means. This gives new questions as: Which problems were felt or occurred in time with financing and organizing high medical risks? How did develop the political and social debate about these problems? Which solutions were chosen? 4.2.2 Healthcare in Europe: who cares? Mr. J.H.M. Draijer identified healthcrises, EU Treaty provisions, jurisprudence of the European Court of Justice, coordinative economic governance at EU level and peer review through the Open Method of Coordination in the EU as instruments and mechanisms to shape policies at EU level on healthcare and long term care in Europe in next decade. Cooperation, coordination and integration are the methods which will be used more frequently in the future to make systems for health and long term care more compatible across Europe in view of increasing migration of health professionals and patients and a strengthening of the internal market particularly in the area of services of general economic interest. Definitions, concepts and responsibilities will change in a European context. Only time will tell in which direction these changes will go as politics is a permanently dynamic process. It would help to determine the right direction to go by taking into account that the major financial burden of healthcare and long term care is not only a threat but also an opportunity to invest in social innovation and employment, at national but also at European level. A challenging decade lies ahead of us. It is worth documenting properly the developments in the next decade and adding a new chapter to the history of healthcare and long term care in Europe. 4.2.2 Financing high medical risks in the Netherlands: health care, social insurance and political compromises The way in which the Dutch social health insurance provides for the insurance of high medical risks has a long history. The social and political definition of high medical risks, exceptional medical costs or uninsurable risks varies in time. Old age, chronic ilness, mental and physical handicaps with limited possibility for curing are risks of which the costs for loss of income and care were covered in various ways. The first public insurance for high medical risks was the Dutch Exceptional Medical Expenses Act (AWBZ), which dates from 1968. Until the introduction of the AWBZ the costs of care werd covered by a complicated mix of private means: Poor Law provisions (1912), public and private subsidies, subsidies by the Disability Law (1919) and sickness fund insurance benefits (1941). Since 1943 there was political and societal concensus that the arrangements for financing high medical risks were insufficient because of: the expected ageing of the population and the increase of chronically ill patients shortage of care in convalescent homes the lack of organisation and quality regulations for care and lodging of elderly and chronically ill the complicated, overburdened, insufficient and out of date system of financial coverage After years of suggestions and debate the Dutch parliament accepted the AWBZ. The AWBZ is internationally a unique social health insurance, which provides almost entirely in kind for high medical risks. The financial basis is formed by premiums with limited copayment. In 1968 the AWBZ covered uninsurable care as residential nursing care, institutional mental care and care for the physically handicapped. With the AWBZ and the public and private social health insurance every Dutch citizen gained full access to curative care and was covered for high medical risks. For the first
15 time a system of quality standards for the recognition of intramural care also had to be developed. From the start, the AWBZ had several structural flaws: open end financing. Despite many efforts to maximize the AWBZ-budget it was always exceeding the budget. no distinct demarcation between social security and insured care from 1974 onwards the AWBZ was used to realize political compromises In 1979-1980 social-democrats, christian-democrats and liberals traded the introduction of housing subsidies against financing home care from the AWBZ. The line between uninsurable and insurable risks was crossed and in 1988 abandoned. In 1987-1992 the AWBZ was used as instrument to integrate the social and private health insurance with the AWBZ into one health insurance. The AWBZ became a melting pot of high and low medical risks; from home care, medicine, paramedical and psychiatric health care to instutional nursing and mental care. The demarcationline between curative care, other forms of care and social security became indistinct and causes financial, functional and organizational problems to this day. 4.2.3 Sustainable care? Norwegian long-term care in a European perspective Scandinavian countries were early in the demographic transition, and early also in expanding state responsibility for citizen’s welfare beyond pensions for financial security, and health services for protection against disease. State responsibility tends to start out in these two sectors, whereas social needs are normally recognized as a public issue much later, if at all. Scandinavia followed the same route, but integrated so-called social needs under the welfare state umbrella earlier and more generally than other welfare states. One might take this as a response to the early demographic transition in Scandinavia, and the expansion of needs for long-term care following this transition – needs that were beyond what was considered possible, and reasonable, to leave with the family. Other factors than demography were, however, also in play, and among them a family culture with a preference for independence between (adult) generations, and a political culture of trust in government. World War II left traumas and ruins, but also political ambitions and consensus about rebuilding society, and developing a ‘folk home’. The universality principle, and general contribution via taxes, was taken from Beveridge and England, but was eventually expanded beyond the British legacy. Social needs, including needs for long-term care, were by tradition a family matter, but were now increasingly taken in as a welfare state responsibility and supported by state grants. State subsidies for home help and home nursing were introduced already in the 1950s, and services expanded greatly during the 1960s and 1970s. Long-term care needs were included under the welfare state partly by redefining them from ‘social’ to ‘medical’. Nursing homes were for example in Norway included under the hospital act in 1970, and awarded high state subsidies. Home help and home nursing also received ear-marked state subsidies, but more so to nursing than to practical assistance. Health and social services were during the 1980s integrated under one hat and authority, the local government (municipality), with state control over total expenditures via a block grant system, and incentives for local governments to household more strictly with limited resources, and to give priority to the cheaper mix of services. Whereas other welfare states eventually recognised that long-term care was a black hole in their protection system, and tried to bridge this gap via universal long-term care insurance (e.g. Germany, Japan) or legislation (e.g. Spain), Scandinavian countries found it increasingly difficult to maintain their generous service level, and the high tax rates to support them. This chapter examines these developments as they are played out in the Norwegian case, with comparative references to other Scandinavian countries, and to European countries more generally. One would normally assume that similar problems should attract similar solutions, but policies have legacies and tend to follow the roads already taken. Countries are therefore attracted to different approaches even when circumstances are similar. Some tend to look for solutions in the state, others in the family, and yet others in the market or in civil society. Scandinavia is the prototype of the statist solution, and tend to appear as a distinct model in most welfare state typologies.
16 The established typologies have, however, been criticized for being adequate for economic protection mainly, and less so for what Alber n 1995 calls ‘the new social problems’, which are not primarily rooted in the labour market and the class structure, but are tied to life situations, demographic change and gender. Central among these problems is long-term care – by no means new as a problem for individuals and families, but quite new as a welfare state responsibility, and representing an expanding component of modern welfare states in ageing societies. More recently, social care services have therefore been incorporated into comparative welfare state studies, and ‘social care models’ are added as a supplement, or possibly an alternative, to the more general welfare state models. This chapter adds to these efforts, but for long-term elder care specifically. Distinct models and their roots may be more realistically and univocally identified for more limited areas of welfare policies than for the welfare state in general. Some countries do not fit easily into the grand welfare state types, and may be guided by different ideals in different domains. The first section of the chapter discusses whether or not there is a distinct Scandinavian model for long-term care, and if so, what the characteristics of this model are, and how well it accommodates to the more grand welfare state typologies. We shall suggest that there is indeed such a model, and a small number of contrasting models. The second section describes the Norwegian model more specifically in terms of volume and profile of services, access and standards. The third section spells out the more recent trends and controversies in the accommodation of policies to an ageing population, and the extent to which these efforts represent a convergence towards other long-term care models. Finally, the question of sustainability is addressed: How adequate are the different long-term care models for an ageing society? What are their main dilemmas and challenges? 4.2.4 Fiscal and Social Policy. Financing Long-term Care in Germany This paper deals with the coverage of long-term care (LTC) in Germany since the post-war period. Until the 1990s, long-term care was mainly a task of the family with means-tested, tax-financed care assistance as a last resort. In 1994, after two decades of political debate, the German parliament approved the LTC Insurance Act. This path-breaking reform act introduced a two-tiered, mandatory long-term care insurance (LTCI) for virtually the entire German population. Götze and Rothgangl capture the genesis of the so-called ‘fifth pillar’ of the social security system from the initial stage of problem recognition to the agenda-setting period and the decisive implementation phase. They also shed light on recent reforms of the original LTCI Act. They argue that the introduction of the LTCI can be explained as an interplay between fiscal and social policy. In order to mask their financial interests, municipalities and charities acted as advocates for the elderly in need of LTC and their families. Summarizing the effects of the LTCI and comparing them with the initial estimations and targets, we identify unresolved issues and further need for reform. Even today’s reform debates, however, can be understood as deriving from the tension between fiscal and social policy, but overshadowed by a revival of ideological debates over private vs. public provision. 4.2.5 Towards multi-pillar financing of Dutch long-term care for the elderly? The trend rate of growth in Dutch healthcare expenditure exceeds the growth rate of GDP, which may result in a heavy premium burden being passed on to future generations. The cost of long-term care demands special attention, because elderly care is an important part of long-term care. Population ageing means that we may expect long-term care for elderly to rise faster than the cost of cure-focused medical care. This raises the question whether a system of partial capital funding can contribute to more robust financing of long-term care for the elderly. Various options for building capital to fund care for the elderly are explored, including additional pension saving and capital funding via LTC (long-term care) insurance. Pension benefits in kind and the use of home equity to fund LTC are also considered. It comes to the conclusion that forms of saving for LTC – and in particular mandatory forms – have little chance of success in the short term, because the current economic conditions put constraints on household budgets. This raises the question of whether a Dutch private LTC insurance market, operating on a voluntary basis, could be developed. As experience in other countries has shown,
17 however, developing such a market would not be easy. In the shorter term, better utilisation of home equity to fund LTC costs in old age is more promising, because it does not require additional saving. Another conclusion is that concerns about the sustainability of healthcare expenditure in the Netherlands have prompted a wide-ranging debate on the question of whether the funding systems for pensions, healthcare and housing can be integrated more effectively to provide more robust financing of care in old age. It is probable that this debate will, sooner or later, lead to new multi-pillar funding models for the care of the elderly. 4.2.6 Conclusions The tension between the expanding demand because of ageing and the limitation of the financial possibilities by the economic crisis is becoming stronger in every EU member state. The central question is how to cope with ageing. The main instrument on the national level is redesingin the mix of home care and institutional care. For the long term, until 2040-2050, mixed taxand premiumbased systems with moderate copayment offer the most sustainable basis voor financing long term care. Solidarity and a sound financial coverage of financing the costs of long term care like the German Pflegeversicherung are necessary to provide for long term care in the future. The Pflegeversicherung is a non-generous, simple and mean system, with good incentives for clients to arrange care for themselves. Private savings and insurance solutions can exist in parallel, provided the boundaries are clearly defined, and there are examples of this in other countries. But they cannot cover all risks: government must continue to play an active role in a public scheme, covering uninsurable risks and acting as a social safety net. This means that, whatever the private contributions, there must always be multi-pillar funding of long term care expenditure. Private long term insurance and out-of-pocket long term expenditure can be partly met from the pension income, home equity and other private savings.
18 Bijlage 2 Publicaties K.P. Companje: ´Vraag is wat er gebeurt met de premie AWBZ´ (opiniartikel Financieel Dagblad) ´Stents voor een doorbraak in de zorg´ (Blog voor de website Skipr, samen met de heer mr. N. de Jong ´Koos werd wakker, Rutte sliep: terug naar het ziekenfonds?´ (idem) ´Zorgverzekeraars en private investeerders samen eigenaar in zorg: een banvloek?´ (Artikel in Medisch Contact, samen met de heer dr. F.J. Meijman) D. Rigter: D. Rigter, ‘Belgian mutual health insurance and the nation state’, in: B. Harris, ed. Welfare and Old Age in Europe and North America. The Development of Social Insurance (London 2012) R.A.A. Vonk: ‘In it for the money? Insurers, sickness funds and the dominance of not-for-profit health insurance in the Netherlands’, in: B. Harris, ed. Welfare and Old Age in Europe and North America. The Development of Social Insurance (London 2012) ‘Parels voor de parlementaire geschiedenis, dl. 4; De AWBZ’ (artikel in Spanning, uitgave van het Wetenschappelijk Bureau van de SP) Presentaties K.P. Companje: Die Integrierte Versorgung in den Niederlanden von 1970-2011 ( Berlijn, DGiV e.v.) Talma en de verzekering van zorg (Leeuwarden, Talma Seminar Solidair over Talma, zorg en maatschappelijk ondernemerschap) 1968. De verzorgingsstaat voltooid? (Amsterdam, Witness Seminar Getuigen van vier decennia stelselwijzigingen in de zorg) Financing high medical risks in historical perspective (Maastricht, symposium Insuring against high medical risks) Financing high medical risks in the Netherlands: health care, social insurance and political compromises (Maastricht, idem) R.A.A. Vonk Between the private and the public. The hybrid construction of health insurance in the Netherlands (Stellenbosch, World Economic History Conference) De (on)mogelijkheid van solidariteit (Den Haag, symposium Zorgen voor Morgen. Ambities en grenzen van de Nederlandse verzorgingsstaat) Produkties in voorbereiding R.A.A. Vonk, Recht of schade. Een geschiedenis van particuliere ziektekostenverzekeraars en hun positie in het Nederlandse zorgverzekeringsbestel, 1900-2006 (dissertatie; gepland juni/september 2013) D. Rigter, Getuigen van vier decennia stelselwijzigingen in de zorg (verslag Witness Seminar; gepland september/oktober 2013) K.P. Companje, Insuring against high medical risks (boek als resultaat van het symposium Insuring against high medical risks; gepland september/oktober 2013)
