Kennis omzetten in goede praktijk Jan Vandeputte
Het belang van bijscholing in wondverzorging Lic. Jan Vandeputte, Zaakvoerder CNCI bvba
Inleiding Het handelen moet gebaseerd zijn op evidentie Definitie van kennis Barrières voor het vertalen van kennis in goede praktijk. Modellen om kennis te vertalen in goede praktijk Kan de overheid helpen om binnen wondzorg evidentie gesteunde maatregelen te maken? Conclusie
Inleiding Er zijn veel verschillende soorten kennis die verpleegkundigen in de praktijk kunnen toepassen. Door het ontwikkelen van een reflectieve en kritische houding kunnen de verpleegkundigen hun eigen handelen in vraag stellen en aldus de zorg voor de patiënten verbeteren. Daar waar de eigen kennis te kort schiet of waar binnen het specifieke domein nieuwe kennis voor handen is, kan bijscholing de kwaliteit van de zorg verhogen. De vraag naar op evidentie gebaseerde praktijk wordt in het buitenland, maar ook ons land steeds luider gesteld. Vooral de overheid wil transparantie en wil de verpleegkundige handelingen inventariseren en gebruiken voor de financiering. M.V.G. is in alle Belgische ziekenhuizen bekend en is een goed instrument gebleken voor het vergelijken van diensten met een gelijkaardig karakter. Ook het kwaliteitsdecreet stuurt aan op effectieve en efficiënte verpleegkundige handelingen.
Het handelen moet gebaseerd zijn op evidentie
De uitspraak (en op school aangeleerd) ‘het systematisch gebruik van een steriele set en het ontsmetten van de wonde voorkomt infecties en is beter voor de wondheling’, is na jaren onderzoek niet correct gebleken. Steriel werken is niet mogelijk en is in de meeste gevallen ook niet nodig. Daarbij zijn ontsmettingsmiddelen niet onschuldig. Ontsmettingsmiddelen tasten eiwitten aan en dus doden ze de steeds in de wonde aanwezige micro-organismen aan, maar ook de serumeiwitten en de cellen. Het merendeel van het ontsmettingsmiddel wordt geïnactiveerd door het wondvocht en na enkele uren zijn de bacteriën er weer. Ontsmetten haalt pas een zeker rendement als er vooraf goed gespoeld (gereinigd) wordt en meestal volstaat dat om de uitgangsbesmetting voor een tijdje te verlagen. Meestal heeft mechanisch reinigen evenveel effect als ontsmetten. Alleen de nadelen van het ontsmetten zijn er niet bij. Resultaat de wondheling wordt minder verstoord en het beoogde effect op de micro-omgeving is bereikt. Er zijn veel dergelijk rituelen te vinden in de verpleegkunde die wachten op ontkrachting. We worden allemaal bestookt met kennis en beweringen die mooi verpakt en blits op ons worden losgelaten. Door de informatie maatschappij kunnen wij sneller dan ooit kennis verzamelen. Vroeger moest men dagen in een stoffige bibliotheek gaan zitten om enkele artikelen te vinden. Nu kan je via allerlei zoekmachines massa’s aan informatie vinden thuis achter de computer. De vraag blijft of het merendeel van deze informatie correct is, getoetst is. De vraag naar ‘evidenced based’ informatie wordt steeds groter. Ook verpleegkundigen voelen dat hun dagelijkse praktijk steeds kritischer onder de loep genomen worden door de patiënten en hun omgeving. Hetzelfde geldt voor de medici die volop, ja zelfs via de media verplicht worden om bijvoorbeeld de efficiëntie van hun kankerbeleid in vraag te stellen en bij te sturen. Er zijn zoveel duidelijk politieke als financiële redenen waarom op evidentie gebaseerde richtlijnen moeten worden opgemaakt en toegepast. Dit is meestal niet duidelijk voor de verpleegkundigen op de werkvloer, maar als die richtlijnen de kwaliteit van de zorg kunnen verhogen (en als dat vooral zichtbaar kan worden gemaakt). Rosenburg en Donald hebben vrij veel voordelen geïdentificeerd bij het uitvoeren van op evidentie gebaseerde praktijk, niet alleen voor de patiënten, maar ook voor de individuele verpleegkundigen en multidisciplinaire teams. Op evidentie gebaseerde praktijk kan de individuele verpleegkundige helpen om zijn kennisbasis te verbreden en zijn vertrouwen in het maken van klinische beslissingen versterken. In de klinische praktijk van vandaag worden verpleegkundigen steeds meer geconfronteerd met meer ingewikkelde procedures en de daarbij horende verantwoordelijkheid. Deze tekst is een poging om de op evidentie gebaseerde kennis te demystificeren en richtingsaanwijzers aan te bieden hoe verpleegkundigen hun kennis en handigheid verder kunnen ontwikkelen om op evidentie gebaseerde praktijk waar te maken.
Definitie van kennis Verpleegkundigen zijn ‘doe mensen’ en ze hebben in hun opleiding voornamelijk leren bevelen uitvoeren, ze zijn volgzaam en ontlopen verantwoordelijkheid, ze lezen niet enz… Dit is maar een kleine greep uit uitspraken die men her en der kan horen. Sommige mensen wilden net verpleegkundigen die zo handelen; "Nurses are born in church and raised in the army" een verwijzing die aantoont dat dit niet alleen in Vlaanderen zo is. Hebben verpleegkundigen dan geen bepaald kennis domein dat specifiek is ?
Deze specifieke verpleegkundige kennis opgebouwd uit verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek en uit praktijk bestaat we degelijk. De vraag is of alle verpleegkundigen deze kennis bezitten. Deze kennis moet steeds beter gedefinieerd worden zeker wanneer verpleegkundigen steeds meer gevraagd worden om hun handelen wetenschappelijk te ondersteunen. Er zijn veel mogelijkheden om kennis te definiëren. Het kan een stuk informatie zijn die voorvloeit uit onderzoek of eenvoudigweg uit ervaring. Ervaring is vooral van toepassing binnen verpleegkunde. Veel praktijk mensen zien kennis als iets wetenschappelijk en dus informatie uit research. Dit is inderdaad een zeer belangrijke bron van kennis noodzakelijk in de verpleegkunde, maar er zijn veel andere vormen van kennis en evidentie waarop men een goede praktijk kan bouwen. Carper heeft vier groepen van kennis omschreven (tabel 1) en hieruit blijkt dat er niet één type van kennis noodzakelijk is in de verpleegkunde, maar veel. Hieruit blijkt duidelijk de diversiteit van het verpleegkundig beroep. Een algemeen aangenomen vorm van kennis is deze kennis die verspreid wordt via cursussen. Deze hoeft echter niet de enige te zijn. Men moet ook rekening houden met het feit dat het beeld dat de individuele verpleegkundige van zijn kennis weergeeft via zijn eigen manier van beslissingen nemen en ervaringen in de praktijk duidelijk afwijkt met wat de vandaag gepubliceerd wordt in de wetenschappelijke literatuur. Verpleegkundigen moeten leren om de kennis die ze opdoen via hun eigen ervaring te waarderen en deze kennis door te geven aan collega’s die minder ervaring hebben. Daarom hoeft niet iedere verpleegkundige een expert in lesgeven te zijn, maar als ze gewoon kunnen vertellen wat ze denken en uitleggen wat ze doen en waarom ze het doen, aan hun collega’s volstaat. Er is geen beter domein dan wondzorg om dit in de praktijk om te zetten. Veel wat dagelijks uitgevoerd wordt, heeft geen wetenschappelijk onderbouwde kennis. Het is bijgevolg onmogelijk om hierop te wachten, patiënten dienen verzorgd te worden. Bijgevolg dient er gesteund te worden op ‘praktijkkennis’ van verpleegkundigen. Waarschijnlijk is de praktijkkennis van expert verpleegkundigen beter valider dan deze van novice verpleegkundigen. Het is dus belangrijk dat ‘expert’ verpleegkundigen hun kennis gaan delen met zowel andere expert als novice verpleegkundigen. Kringen zoals georganiseerd door CNC bieden hiervoor een mogelijkheid. Tezelfdertijd kan de praktijkproblemen een signaal geven naar de wetenschappelijke wereld en de overheid om op die domeinen bijkomend onderzoek te gaan verrichten. Onderzoeksresultaten gaan waarschijnlijk ook beter geïmplementeerd worden in de praktijk aangezien het onderzoek praktijkgestuurd is. Net als de duizenden stenen op een strand zijn geen twee wonden gelijk. Het succes van een wondbehandeling is voor een groot deel gesteund op ervaring en deze ervaringen worden zelden of nooit doorgeven aan elkaar. Het succes van publicaties waarin verpleegkundigen hun ervaringen uitschreven aan de hand van een casus bewijst dat daar nood aan is. (Praktisch bijblijven inleg magazine in Verpleegkunde en gemeenschapszorg 1994 –1996) Studenten en nieuwe verpleegkundigen moeten aangemoedigd worden om de ervaren verpleegkundigen te bevragen over hun acties in de praktijk. Dit is een zeer goede manier om bij te leren. Op deze wijze worden de ervaren verpleegkundigen ook aangezet om hun handelen te verantwoorden en gaan ze ook zelf op zoek naar de nodige evidentie.
Helaas blijken te veel verpleegkundigen het te druk te hebben om te reflecteren over hun handelen en gaan ze, op deze manier voorbij aan hun verpleegkundige eigenheid. Er zijn nog veel nieuwe wegen die kennis verschaffen, via het Internet waartoe steeds meer verpleegkundigen toegang hebben. Zo gaat binnenkort een nieuw initiatief van start waarbij Kluwer Editorial een verpleegkundige website zal ontwikkelen waar verpleegkundigen bijna gratis bruikbare informatie kunnen afhalen. De toegang tot de website zou geregeld worden via een systeem waarbij bepaalde informatie vrij te verkrijgen is voor iedereen, waarbij andere informatie via een bescheiden jaarlijkse bijdrage van een instelling of particulier toegankelijk wordt via een Intranet in de instelling. De kunst zal erin bestaan om deze aangeboden kennis vooraf te screenen. De gebruiker moet dan duidelijk geïnformeerd worden of deze kennis op onderzoek, op consensus, of op ervaring steunt. Op deze wijze wordt de gebruiker correct geïnformeerd over de waarde van deze informatie, maar wordt ze deze niet onthouden. Veel mensen waarschuwden voor de zogezegde achterstand die verpleegkundigen zouden hebben om via de nieuwe informatie snelwegen te surfen. Ondertussen blijkt dat die achterstand snel is geslonken en dat juist hoe meer informatie er beschikbaar komt voor verpleegkundigen (in hun eigen taal) hoe minder er van achterstand sprake zal zijn. De kwaliteit en de beschikbaarheid van kennis is belangrijk, maar Richardson e.a. suggereerden dat kennis alleen zelden voldoende is om verandering te brengen. Er is veel meer nodig om op evidentie gebaseerde praktijk te verkrijgen. Mulhall argumenteerde dat alle kennis moet worden vertaald in praktijk, met andere woorden het moet werkbaar zijn en een echte bijdrage leveren en dus relevant zijn om de praktijk te verbeteren. De overheid steunt dus steeds meer op deze gegevens om werkingsmiddelen toe te kennen. Het grote probleem is dat de registratie soms handelingen uitlokt die vooral geld opbrengen, maar daarom niet op evidentie gebaseerd zijn. Dus misschien moet men het een en het ander combineren. Het zal vooral belangrijk zijn om verpleegkundigen uit te leggen waarom sommige procedures moeten gebeuren in bepaalde gevallen en waar deze kennis vandaan komt. Als binnen een werkgroep in een instelling procedures moeten worden opgemaakt, dan is de praktische relevantie en bruikbaarheid van groot belang, maar elke beslissing moet ergens gesteund zijn op onderzoek of op consensus. In tabel 3 zijn enkele bronnen weergegeven waar men op evidentie gebaseerde richtlijnen binnen de verpleegkunde kan halen om bijvoorbeeld procedures op te maken. Meestal zijn deze richtlijnen direct te gebruiken en weet men op welk soort evidentie ze gebaseerd zijn. Er zijn echter niet voor alle gebieden binnen de verpleegkunde kant en klare richtlijnen beschikbaar. Wanneer een verpleegkundige richtlijnen in haar gebied wenst te maken, dan moet ze op zoek gaan naar alle beschikbare bronnen van kennis. Uiteindelijk moet er beslist worden wat het beste is voor de patiënt. Mayer en Batchup suggereerden dat verpleegkundigen ook moeten vertrouwen op hun intuïtie en hun ervaring wanneer ze richtlijnen maken en toepassen. Uiteindelijk is de louter theoretische kennis basis niet genoeg, maar moeten de richtlijnen ook werkbaar en aanvaardbaar zijn wil men een verandering naar het gebruik van steeds meer op evidentie gebaseerde praktijk zien gebeuren.
Barrières voor het vertalen van kennis in goede praktijk.
Nieuwe Richtlijnen voor de praktijk worden meestal op een diepe zucht onthaalt omdat verandering veel energie kost en de meeste verpleegkundigen nu reeds overbelast zijn met het werk. Wil men deze veranderingen laten slagen, dan moet men zorgen dat het niet nog eens bovenop al de rest komt. Veel verpleegkundigen zullen het idee van klinische controle vanwege de overheid (zoals MVG) met gemende gevoelens bekijken. Momenteel betekent dat vooral extra papierwerk die voor de verpleegkundigen op de werkvloer ogenschijnlijk weinig opbrengt. Daarbij is MVG het belangrijkste voorbeeld. Sinds meer dan 10 jaar ingeburgerd, is het pas geaccepteerd wanneer men de verpleegdossiers enigszins aangepaste aan de MVG score formulieren zodat het wat beter gebruikt werd. Het hoofdprobleem met MVG is dat het een registratie betreft van statistisch gekozen handelingen, die niet impliciet voorschrijven hoe de handelingen moet uitgevoerd worden. In feite zou men de te registreren handelingen moeten omzetten in, op evidentie gebaseerde handelingen. Op deze manier zou het verpleegdossier meteen een registratie en een procedure boek worden. Verpleegkundigen uit de praktijk hebben weinig voeling met research. Soms moeten verpleegkundigen het onderzoek helpen uitvoeren en worden ze onvoldoende ingelicht of krijgen ze de resultaten niet te zien. Het is noodzakelijk dat de onderzoeker iedereen breed informeert en de resultaten verspreidt via een kanaal waar iedereen vlot toegang tot heeft (Instellingskrant). De taal van de onderzoekers is ook anders dan deze van de mensen op de werkvloer, wat meestal onbegrip van beide kanten oplevert. Soms worden door de verpleegkundigen handelingen uitgevoerd die er gekomen zijn door onderzoek, alleen weten ze dit niet. Het is dus noodzakelijk dat onderzoekers aangeven wat de praktische implicaties zijn van het onderzoek en hoe dit ten goede kan komen van de patiënt. Volgens Hick doen verpleegkundigen veel meer onderzoek in de praktijk (en vooral met praktische problemen) dan men denkt, alleen ze schrijven het niet op en delen het niet met hun collega’s. Geen duidelijker voorbeeld van deze stelling is wondzorg. Dagelijks moeten verpleegkundigen specifieke praktische problemen oplossen en ondertussen zorgen dat de wonde geneest. De oplossingen zijn soms ronduit geniaal, maar worden niet doorgegeven. Verpleegkundigen vinden meestal steeds opnieuw "het warm water uit". Misschien kan men via een vlot toegankelijke Internet Site een rubriek inlassen "met praktische oplossingen uit de praktijk" Dit zou in rubrieken kunnen worden ondergebracht die trefwoorden zou kunnen opgezocht worden. Een ander probleem is dat er vrij veel tijd tussen het onderzoek en de uiteindelijke publicatie zit. Dit is zeker het geval met de informatie in tekstboeken, die vooral in de opleiding worden gebruikt. Artikels uit tijdsschriften zijn recenter en worden vooral door klinische specialisten gebruikt.
Modellen om kennis te vertalen in goede praktijk Walsh vond dat er toch nog veel weerstanden bestonden in de praktijk tijdens het implementeren,
van op evidentie gerichte richtlijnen. De eerste is de klinische omgeving. Om verandering te brengen moeten de nieuwe regels voldoende kracht hebben. Dat betekent dat naast de organisatie en het management ook de individuele verpleegkundige gemotiveerd moet zijn. In feite moet ieder individu weten dat ze voor iedere handeling die ze stellen tot verantwoording kunnen geroepen worden. Anders gezegd men moet kunnen uitleggen waarom men een bepaalde handeling zo uitvoert en waarop men zich steunt. Daarom moet men bij de implementatie van richtlijnen steeds duidelijk vermelden op welke onderzoeksresultaten deze steunen. Daarbij moet ieder individu zelf in staat zijn om uit te maken of de uitspraken valide zijn en of ze het waard zijn in de praktijk toe te passen. Het merendeel van de mensen op de werkvloer beschikken niet over de nodige kennis om hierover te oordelen. Een mogelijkheid is deze via bijscholing door universitair geschoolde verpleegkundigen de essentiële aspecten bij te brengen. Dat houdt niet alleen in dat verpleegkundigen uit de praktijk op cursus gaan, maar ook dat de onderzoekers op de werkvloer onderzoek uitvoeren. Dergelijke projecten betrekken beide partijen en ideaal zou de praktijk het onderzoek moeten helpen opstellen en zelfs dirigeren. Mensen uit de praktijk kunnen elementen uit de praktijk aanduiden die meer onderzoek (evidentie) vragen. Dat kan reeds een eerste stap zijn in het valideren van bestaande handelingen in de praktijk. Soms is het nodig om te bewijzen waarom bepaalde in de praktijk populaire handelingen net zo graag worden toegepast. Het kan dat een bepaalde graag uitgevoerde handeling resultaten oplevert en dan is de handeling terecht uitgevoerd, maar soms blijkt de handeling op zich helemaal niet te doen wat men denkt dat ze doet. Een van de bekendste voorbeelden is het jaren geleden wijdverspreide gebruik van ijs en föhn voor het voorkomen van decubitus. In nieuw gebouwde ziekenhuizen werden zelfs per afdeling speciale ijsmachines ingebouwd, want men had het idee dat er minder decubituswonden ontstonden sinds men deze techniek ging toepassen. Echter na grondig onderzoek bleek dat men vooral minder decubitus zag ontstaan omdat men veel meer aandacht voor het probleem had en dat de patiënt frequenter werd gedraaid (wisselhouding omwille van de ijsfrictie). Zoals reeds eerder gezegd, moet men niet steeds nieuwe handelingen in de plaats komen, maar kan onderzoek of bijscholing leiden tot het bevestigen (ondersteunen) van reeds lang toegepaste handelingen. Artsen houden wekelijks ’kransjes’ waarbij voorbeelden uit de praktijk met andere collega’s worden besproken. Men reflecteert samen en wie daaraan deelneemt leert snel dat de koppen bij elkaar steken zeer leerrijk kan zijn. Onderzoekers doen dit reeds, maar de aanwezigheid van mensen van de werkvloer brengt een realiteitselement aan in de discussie. Op deze manier kan men de kloof die soms gaapt tussen deze twee partijen dichten. Er kan wederzijds begrip gaan ontstaan en uit dat soort van reflectieve discussies kunnen op evidentie gebaseerde richtlijnen komen. Dergelijk ‘kransjes’ worden regelmatig georganiseerd binnen CNC vzw. In een dergelijke vergadering zitten zowel de industrie, de onderzoekers als de praktijk en samen worden casussen besproken. Onderzoeksliteratuur wordt uitgedeeld (verspreid) en besproken. Mensen die zelf iets schrijven vragen aan de collega’s om de teksten na te lezen.
Dat soort van bijeenkomsten worden door de aanwezigen zeer aangenaam en zeer productief aangevoeld. De aanwezigheid van de industrie heeft het voordeel dat er op hen beroep kan worden gedaan voor het opzoeken van specifieke literatuur, of nieuwe producten worden daar in ‘avant première’ getoond en besproken. Op deze wijze leren de mensen uit de praktijk kritisch te kijken naar hun eigen handelen en wordt de vraag naar evidentie van hun handelen groter. In feite is een dergelijke bijeenkomst een combinatie van een ‘Journal club’ (= bespreken van bestaande literatuur) en ‘networking’ (= het delen en bespreken van informatie en innovaties). Wie aan dergelijke bijeenkomsten deelneemt ( elk binnen zijn eigen interesseveld) doet in feite aan een continue bijscholing. In een continue veranderende wereld is het bijna een noodzakelijk iets om binnen een verantwoordelijk beroep als verpleegkunde zich levenslang bij te scholen. Een dergelijke vorm van levenslange bijscholing moet wel toegankelijk zijn en vooral aangenaam zijn of voldoening schenken, anders blijft het een soort vervelende verplichting. Verpleegkundigen die zich bijscholen zijn beter gewapend om hun patiënten beter te verzorgen en kunnen ook beter hun handelen verantwoorden.
Kan de overheid helpen om binnen wondzorg evidentie gesteunde maatregelen te maken ? Eerst moeten we kijken naar enkele karakteristieken of gebeurtenissen eigen aan wondverzorging: l l l l l l l
Wondzorg is aanwezig in alle echelons van de gezondheidszorg Wondzorg is een verpleegkundige activiteit (B1 handeling) Wondzorg is steeds complexer geworden en diverse pathologieën zijn aan de orde Verpleegkundigen scholen zich reeds meer dan 10 jaar bij inzake wondzorg Wondverbanden worden stilaan terugbetaald De vraag naar kosten/baten analyses wordt luider gesteld De controle van de overheid op de gebruikte (verband) middelen komt eraan.
Zolang de verbanden niet terugbetaald werden, was het de patiënt of soms de instelling die voor de kosten opdraaide, maar nu zal het merendeel van de verbandmiddelen betaald worden met gemeenschapsgeld. Door de reeds jarenlang bijscholingsprogramma’s binnen de verpleegkunde, is de kans op misbruik een flink stuk afgenomen. In de thuisverpleging is het dikwijls de arts die beslist en op dit moment wordt wondzorg (nog steeds) niet gedoceerd tijdens de artsenopleiding. Dat er eerst of laatst een controle zal komen op het ‘misbruik’ van verbandmiddelen is evident, maar de verpleegkundigen hebben er alle belang bij (en ook de patiënten) om misbruiken tegen te gaan. We hebben het hier vooral over misbruiken door gebrek aan scholing of kennis. Daarom moet ons inziens een kwaliteitscontrole opgezet worden om wondverzorging in de juiste (lees op evidentie gebaseerde richtlijnen) banen te leiden. Er moeten eerst duidelijke richtlijnen komen of een kader worden geschetst waarin verpleegkundigen kunnen wonden verzorgen. Dit kader moet zowel wettelijk als praktisch duidelijk zijn. De wet is er reeds en er moeten alleen nog duidelijke richtlijnen worden opgemaakt voor de praktijk. Bestaande modellen moeten worden getoetst en een op evidentie gebaseerd model moet worden gelanceerd. Daarin moeten specifieke richtlijnen worden opgemaakt en moet duidelijk worden aangegeven op welk onderzoek deze zijn gebaseerd.
Een ander punt is de implementatie van deze richtlijnen. De implementatie van richtlijnen in de wondzorg is een moeilijke materie, omdat wondzorg in alle echelons, verpleegkundige diensten terug te vinden is. Daarbij is de materie zeer complex en is het onmogelijk om iedereen daar ‘to the point‘ in bij te scholen. Tijdens de invoering van richtlijnen moet men steeds rekening houden met economische en andere omgevingsfactoren van de zorgverleners. Wanneer de implementatie een te zware belasting met zich meebrengt, zal het rendement te laag zijn. Men moet zoeken naar strategieën die zo weinig mogelijk gaan wegen op de werklast die er nu reeds is. Een hulpmiddel zou de computer kunnen zijn, waarbij de verpleegkundige bij het invoeren van de anamnese en de gegevens over de wonde reeds op en bepaalde weg wordt gezet die in feite een toepassing van de richtlijnen inhoudt. Daarbij kan men een digitaal archief van de wonden opnemen die een goed vergelijking toe laat om het genezingsproces op te volgen en op een later tijdstip te evalueren. Wanneer de overheid deze gegevens zou centraliseren, dan zou men de richtlijnen en het gebruik ervan kunnen evalueren en zelfs als toetsingsinstrument kunnen gebruiken. Op deze manier wordt het mogelijk om misbruiken (door onvoldoende scholing) op te sporen. Aan de analyse van een dergelijk programma wordt momenteel hard gewerkt.
Conclusie
Via bijscholing kunnen we het beschadigde imago opkrikken en de aanwezige kennis ontwikkelen. Bijscholing moet vooral aandacht hebben voor de bruikbaarheid in de klinische praktijk. Bij de implementatie van op evidentie gesteunde richtlijnen, moet men aandacht hebben voor enerzijds het extra werk die dat met zich mee brengt en anderzijds zorgen dat er een evaluatie mogelijk is of de nieuwe richtlijnen ook tot meer kwaliteit van zorg leiden. De computer biedt hier mogelijkheden om deze twee voorwaarden te vervullen.
