BAB V PEMBAHASAN Nyeri punggung bawah atau LBP merupakan penyakit muskuloskeletal yang dapat berasal dari mana saja seperti sendi, periosteum, otot, annulus fibrosus bahkan saraf spinal. LBP bukan merupakan suatu penyakit, namun sebuah gejala yang bisa disebabkan oleh berbagai jenis penyakit. Selain itu, LBP juga dapat terjadi jika pada individu tersebut terdapat beberapa faktor risiko seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan dan gaya hidup seperti merokok, berat badan, dan lain-lain. Pemeriksaan radiologis merupakan salah satu pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menunjang diagnosis dari LBP dan untuk menentukan manajemen yang tepat. Pemeriksaan radiologis foto polos lumbal lebih murah dan gampang ditemukan jika dibandingkan dengan pemeriksaan lain seperti CT-scan dan MRI. Penelitian ini telah dilakukan si RSUD Kebumen pada bulan Juni – Juli 2015 pada 74 subjek penelitian yang mengeluhkan nyeri punggung bawah dan melakukan pemeriksaan foto polos lumbal. Dari 74 subjek penelitian tersebut, 36 diantaranya laki-laki dan 38 perempuan. Jika dilihat dari tabel 5 mengenai distribusi LBP berdasarkan usia, LBP paling banyak ditemukan pada kelompok usia 41-50 tahun dan 51-60 tahun dengan persentase sama yaitu 22,9%. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Ahidjo A, dkk yang juga menemukan bahwa LBP paling banyak ditemukan pada usia 41-50 tahun. Menurut penelitian tersebut, hal ini disebabkan karena pada usia tersebut mulai terjadi proses degenerasi pada tubuh, namun pada usia tersebut juga masih aktif dalam bekerja sehingga nyeri banyak dirasakan. Lain halnya dengan kelompok pada usia sangat lanjut, yaitu 60 tahun keatas, kebanyakan sudah pensiun dan tidak banyak beraktivitas sehingga nyeri tidak begitu dirasakan berat. Namun apabila dipakai untuk beraktivitas, akan merasakan nyeri yang lebih berat. Menurut Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) tahun 2013, kelompok usia yang paling sering terkena LBP adalah kelompok usia 45-49 tahun dan 50-54 tahun. LBP dapat terjadi karena beberapa factor, diantaranya adalah usia, jenis kelamin, pekerjaan, kebiasaan merokok, adanya riwayat nyeri punggung, stress, depresi, kepuasan dalam pekerjaan, dan lain-lain. (Damian Hoy, dkk. 2012). Lalu apabila dilihat dari usia, penyebab LBP dapat dikategorikan menjadi beberapa hal. Apabila LBP terjadi pada usia muda atau usia pertengahan (10-40 tahun), 34
kemungkinan penyebabnya adalah multifactorial sehingga sulit untuk mengetahui penyebab pasti dari keluhan tersebut dan kebanyakan LBP pada usia tersebut dikategorikan menjadi non specific low back pain. Non spesifik LBP sendiri dapat dibagi menjadi dua, LBP akut dan kronis. LBP akut biasanya disebabkan oleh adanya trauma seperti pada trauma saat mengangkat beban berat, trauma saat terlalu lama duduk, dan perubahan posisi duduk, hal-hal yang lebih disebabkan oleh lifestyle yang menyebabkan terjadinya LBP. Hal ini dikarenakan adanya trauma peregangan pada sendi intervertebral dan kerusakan pada ligament interspinosa. Sedangkan LBP kronis disebabkan oleh karena adanya kelainan structural atau patologis pada region lumbal. (Toshihiko TAGUCHI, 2003) Kemudian pada tabel 6 mengenai distribusi LBP berdasarkan pekerjaan, ditemukan bahwa LBP paling banyak dijumpai pada kelompok pasien yang bekerja sebagai swasta seperti pedagang, rumah tangga dan petani. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Indri Seta S, dkk yang menyatakan bahwa orang-orang dengan posisi kerja yang lebih banyak membutuhkan duduk lebih banyak terkena LBP dibandingkan dengan orang yang pekerjaannya membutuhkan banyak gerak. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Tom Sterud, dkk tahun 2012, prevalensi LBP yang paling banyak terkena pada orang-orang dengan pekerjaan yang terlalu banyak berdiri, mengangkat barang berat, dan juga berlutut atau terlalu lama duduk. Selain itu, hasil penelitian dari Matsudaira, dkk pada tahun 2012 menyatakan bahwa ada beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian LBP, yaitu adanya riwayat LBP sebelumnya, pekerjaan yang membutuhkan banyak mengangkat seperti pada pedagang, stress saat bekerja dan juga pekerjaan yang lebih membutuhkan banyak duduk. Menurut beberapa penelitian, ada satu klasifikasi LBP yang disebabkan karena pekerjaan, yaitu occupational LBP. Beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian LBP karena pekerjaan adalah riwayat pekerjaan yang banyak membutuhkan tubuh berada dalam posisi statis, misalnya duduk, pekerjaan yang memerlukan gerakan tertentu seperti mengangkat, meregangkan tubuh atau pekerjaan yang mengakibatkan bergetarnya seluruh tubuh seperti misalnya pada pengebor. Selain dari jenis pekerjaannya, faktor kepuasan dalam bekerja juga dapat mempengaruhi kejadian LBP tersebut, seperti misalnya hubungan antara karyawan dan atasan, pekerjaan yang monoton, dan social support. Occupational LBP disebabkan karena penyebab mekanik, postural, traumatik dan psikososial. Usia, postur dan kelelahan saat bekerja 35
dikategorikan menjadi faktor yang berperan banyak dalam kejadian LBP, sedangkan lamanya bekerja, beratnya pekerjaan, jenis pekerjaan yang lebih banyak memerlukan tenaga fisik seperti mengangkat, kurangnya aktivitas dan masalah psikologi dikategorikan menjadi faktor risiko yang menyebabkan LBP menjadi kronis. Keluhan nyeri biasanya dihubungkan dengan adanya tekanan atau peregangan yang berlebihan pada otot atau ligament di regio vertebra. Aktivitas fisik yang dinamis dan statis dapat menyebabkan trauma pada sendi dan diskus intervertebralis. Aktivitas dinamis seperti mengangkat benda-benda berat dengan berjalan, menaiki tangga atau aktivitas statis seperti terlalu banyak mempertahankan satu posisi misalnya duduk. (Milton, H.J, dkk. 2010) Menurut penelitian yang dilakukan oleh B.K Kwon pada tahun 2011, terdapat 4 jenis pekerjaan yang paling mempengaruhi kejadian LBP, yaitu : memutar dan / atau melenturkan , mendorong / menarik dan mengangkat. Hal ini serupa dengan penelitian Guangxing Xu, dkk pada tahun 2012 yang menyatakan bahwa pekerjaan yang perlu mengangkat barang berat dan dilakukan berulang kali serta perubahan postural tubuh menjadi faktor yang paling berpengaruh dalam occupational LBP. Adanya pekerjaan mengangkat beban yang berulang dapat menyebabkan terjadinya fatigue pada muskulus erector spinae
pada regio vertebra lumbal 3 sehingga
meningkatkan peregangan dari spina lumbal dan meningkatkan risiko kejadian LBP. (Dolan P, 1998) Menurut Driessen dkk, orang-orang dengan pekerjaan yang membutuhkan banyak mengangkat beban seperti pedagang, buruh dan lain-lain, harus mengetahui bagaimana cara mengangkat beban yang baik. Metode kinetik dari pedoman penanganan harus dipakai yang didasarkan pada dua prinsip : - Otot lengan lebih banyak digunakan dari pada otot punggung. - Untuk memulai gerakan horizontal maka digunakan momentum berat badan.
36
Diakses 13 Maret 2016 http://www.vedcmalang.com/pppptkboemlg/index.php/menuuta ma/mesin-cnc/1129-sonnym
Gambar 8: Cara Mengangkat Beban · Prinsip kerja mengangkat beban:
Posisi kaki yang benar.
Punggung kuat dan kekar.
Posisi lengan dekat dengan tubuh.
Mengangkat dengan benar.
Menggunakan berat badan
Diakses 13 Maret 2016 http://www.agungfirdausi.my.id/2012/10/kasus-dalam-ergonomi.html
Gambar 9. Cara mengangkat beban yang benar 37
Nyeri pinggang bawah juga dapat terjadi karena biomekanik vertebra lumbal akibat perubahan titik berat badan dengan kompensasi perubahan posisi tubuh dan akan menimbulkan nyeri. Bila seseorang duduk dengan tungkai atas berada pada posisi 90o , maka daerah lumbal belakang akan menjadi mendatar keluar yang dapat menimbulkan keadaan kifosis. Kifosis lumbal ini selain menyebabkan peregangan ligamentum longitudinalis posterior, juga menyebabkan peningkatan tekanan pada diskus intervertebralis sehingga mengakibatkan peningkatan tegangan pada bagian dari annulus posterior dan penekanan pada nukleus pulposus (Diana Samara, 2004). Magora menemukan prevalensi LBP sebesar 12,6% pada orang yang sering bekerja duduk selama lebih dari 4 jam, 1,2% kadang-kadang duduk, dan 25,9% jarang duduk dengan waktu kurang dari 2 jam. Kesley dkk menemukan orang yang bekerja dengan posisi duduk selama setengah hari waktu kerja atau lebih memiliki risiko relatif 1,6 lebih besar untuk terjadinya LBP, dimana risiko semakin besar pada pekerja yang lebih tua, supir dan paling besar pada supir truk. Penelitian yang dilakukan oleh Emami dkk menunjukkan bahwa LBP tidak meningkat selama duduk satu jam per hari. Namun LBP berkaitan dengan duduk lebih dari 4 jam. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Keawduangdee pada tahun 2015, pekerjaan petani merupakan pekerjaan yang banyak menyebabkan penyakit LBP. Prevalensi tinggi LBP kalangan petani yang paling mungkin hasil dari cedera pada struktur tulang belakang, yang mungkin timbul dari postur kerja dan gerakan punggung bawah selama proses kerja. Studi dari India dianalisis pertanian postur dan menunjukkan bahwa petani bekerja dengan maju lumbar membungkuk dan memutar dan membawa bobot 10 kg atau kurang dan yang postur ini tampaknya menghasilkan LBP mereka. Sejumlah penulis lain memiliki laporan bahwa postur kerja terkait dengan LBP. Postur dalam proses tanam padi kaku, terbatas, asimetris, berulang, dan kontinu. Postur seperti ini dapat menghasilkan beban pada daerah lumbal, lalu menyebabkan kerusakan jaringan dan melebihi batas toleransi stres, sehingga menyebabkan cedera akibat kelelahan atau ketidakseimbangan. Contohnya adalah pada saat berada dalam posisi statis dalam waktu lama, akan menekan vena dan kapiler dalam otot sehingga dapat menyebabkan mikrolesi karena tidak adanya oksigen dan nutrisi. Beberapa pekerjaan petani adalah menanam padi dan membawa padi dalam jumlah banyak. Menanam padi merupakan pekerjaan dengan posisi tubuh setengah jongkok, posisi ini dapat meningkatkan beban kerja regio lumbar dan dapat
38
menyebabkan ketidakseimbangan, fatigue, rasa tidak nyaman dan nyeri pada daerah punggung. (Petcharat Keawduangdee, dkk. 2015). Pada tabel 7 yang menunjukkan distribusi gambaran radiologis yang paling banyak ditemukan pada LBP, memperlihatkan bahwa gambaran osteofit yang paling banyak ditemukan dengan persentase sebanyak 33,1 %. Kemudian disusul oleh penyempitan DIV sebanyak 19,6 %. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Igbinedion dan Kaplan dkk pada tahun 2011, bahwa gambaran radiologis yang paling banyak ditemukan adalah osteofit dan degenerasi DIV. Namun, pada penelitian yang dilakukan oleh Ahidjo A, dkk pada tahun 2012, gambaran radiologis yang paling banyak ditemukan pada kasus LBP adalah spondilosis lumbal. Hal ini kemungkinan dikarenakan adanya perbedaan pekerjaan pada subjek penelitian, dimana pada penelitian tersebut, subjek penelitian kebanyakan adalah atlet. Dan terkait dengan pembentukan spondilosis tersebut adalah merupakan stress mechanism dari cedera atau mikrotrauma yang berulang-ulang sehingga menimbulkan spondilosis dan dapat menyebabkan LBP (Nabil, J khoury, dkk. 2006). Menurut penelitian yang dilakukan oleh Robert D Vining dkk pada tahun 2014, gambaran radiologis yang paling banyak ditemukan adalah degenerasi DIV pada penderita LBP di kelompok usia diatas 40 tahun. Penelitian Robert D Vining dkk memang hanya memfokuskan pada gambaran radiologis yaitu penyempitan DIV dan spondilolistesis pada kelompok usia 21 – 65 tahun. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian saya yaitu penyempitan DIV memang banyak ditemukan yaitu sebesar 19,6%. Vertebra manusia terdiri dari 32 segmen yang dipisahkan oleh suatu diskus intervertebral. Diskus intervertebral memungkinkan tulang belakang agar dapat fleksibel dalam bergerak. Seiring dengan pertambahan usia, organ-organ dalam tubuh mengalami proses degenerasi, termasuk juga vertebra dan ruang antar vertebra atau diskus antar vertebra. Terdapat beberapa teori mengenai pembentukan osteofit, diantaranya perubahan degeneratif pada diskus intervertebra, selain itu osteofit juga dapat terbentuk sebagai reaksi jaringan terhadap adanya strain dan stress pada vertebra dan berdasarkan teori ini, osteofit lebih sering terjadi pada bagian anterior. Adanya stress dan strain akan menimbulkan robekan pada perlekatan annulus fibrosus dibagian tepi sehingga nukleus bergeser ke arah anterior ligamentum longitudinal. Peningkatan strain menyebabkan terjadinya osteofit di tempat perlekatan periostium 39
yang melapisi korpus vertebra. Teori lain yang diajukan oleh Macnab, osteofit terbentuk sebagai akibat dari instabilitas korpus vertebra yang berdekatan. Sementara itu Nathan mengatakan bahwa osteofit terbentuk sebagai respon fisiologis dari adanya kompresi dari korpus vertebra.(Yoshihito Sakai, 2005) Osteofit pada lumbal terjadi karena diskus intervertebralis mengalami proses degenerasi dan fenomena wear and tear yang konstan. Diskus intervertebral berfungsi untuk membuat vertebra dapat bergerak sehingga antar vertebra tidak bertabrakan. Setiap diskus dilapisi oleh kartilago yang mencegah kontak antara tulang dengan tulang. Kemudian dengan gerakan yang berulang, peningkatan tekanan pada vertebra, dan peningkatan beban kerja vertebra dapat menyebabkan diskus intervertebral menjadi bermasalah. Apabila vertebra terus bergerak tanpa adanya perlindungan dari kartilago dan diskus intervertebral dapat mempermudah terjadinya osteofit. Sehingga untuk mengkompensasi terjadinya proses degenerasi tersebut, ligamen di sekitar diskus intervertebral menjadi menebal dan mulai membentuk tulang baru. Dua hal inilah yang dapat menyebabkan saraf yang terdapat di diskus intervertebral menjadi terhimpit dan menyebabkan nyeri punggung. (Michael Perry, 2014) Dasar teori terjadinya osteofit adalah degenerasi discus intervertebralis. Proses degenerasi dimulai dengan berkurangnya kandungan air di dalam discus intervertebralis sehingga terjadi fragmentasi, volume nukleus berkurang, nukleus bergeser ke tepi dan volume ruang intervertebralis melebar, sehingga
tekanan
intradiscus menjadi berkurang, disertai gaya gravitasi dan tekanan otot paravertebral maka tinggi vertikal discus yang terlibat menjadi
berkurang disertai dengan
timbulnya bulging yang menekan ligamentum longitudinale posterior. Adanya peregangan serat Sharpey pada endplate korpus vertebra akan menyebabkan reaksi osteblastik dan terjadi kalsifikasi. Dengan perubahan hipertrofik diatas dan dibawah discus intervertebralis, instabilitas dari sendi facet dan dan Luschka serta kelemahan ligamentum longitudinale posterior
dan ligamentu flavum, maka terbentuklah
osteofit. (Ijun Judasah, 2003) Kemudian pada tabel 8
didapatkan bahwa regio yang paling banyak
ditemukan lesi pada kasus LBP adalah regio L 4 dengan persentase sebanyak 25,3 %. Kemudian diikuti oleh regio L 5 dengan persentase 23,4 %. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Ahidjo, A, dkk pada tahun 2012, yang menemukan 40
bahwa region lumbal yang paling banyak ditemukan lesi pada kasus LBP adalah regio L4 yaitu sebanyak 26,5% dan disusul oleh region L5 yaitu sebanyak 22,3%. Hal ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Patcharin Chanapa, dkk pada tahun 2014, yang menyebutkan bahwa region vertebra yang paling banyak ditemukan lesi adalah region L4 sebanyak 30,4% dan disusul oleh region L5. Menurut penelitian tersebut, regio tersebut merupakan regio dengan beban kerja yang paling berat dalam menumpu berat tubuh. Selain itu juga pada region tersebut sering melakukan gerakangerakan seperti gerakan fleksi, ekstensi dan rotasi (Patcharin C, dkk. 2014) Berdasarkan sebuah penelitian yang dilakukan oleh M U Eyo pada tahun 2001, menyatakan bahwa region vertebra dengan banyaknya lesi pada kasus LBP paling banyak ditemukan pada region lumbosakral. Hal ini dapat terjadi karena region lumbosacral memiliki beberapa fungsi penting bagi tubuh, yaitu : a.
Melindungi saraf di daerah spinal, dan spinal cord
b.
Mengatur postur tubuh dan berfungsi dalam lokomosi atau gerakan tubuh seperti berjalan, berlari, dan lain-lain.
c.
Menyokong berat tubuh. Regio lumbosacral menopang berat tubuh paling berat pada posisi duduk.
d.
Menyalurkan berat dari kepala dan badan menuju ke ekstremitas bawah.
Oleh karena fungsinya yang berat, regio ini menjadi regio yang paling banyak terkena tekanan sehingga menimbulkan lesi. ( M U Eyo, dkk. 2001) Kemudian pada tabel 9, ditampilkan adanya tabel antara lama nyeri dengan gambaran radiologis yang ada. Kemudian setelah dilakukan uji dengan Chi square, ditemukan adanya hubungan antara lama nyeri dengan gambaran radiologis osteofit karena pada nilai p kurang dari 0,05 yaitu p = 0,042. Namun tidak ditemukan adanya hubungan antara lama nyeri dengan gambaran radiologis seperti degenerasi DIV dan spondilolistesis serta sakralisasi karena pada uji Chi square, didapatkan nilai p>0,05 yaitu p=0,507 pada degenerasi DIV, p=0,907 pada spondilolistesis dan p=0,224 pada sakralisasi. Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh
PY Yong pada
tahun 2003 yang menunjukan bahwa tidak ada hubungan antara lamanya nyeri dengan gambaran radiologis osteofit, namun terdapat hubungan antara lama nyeri dengan gambaran spinal stenosis. Peneliti belum menemukan penelitian terbaru ataupun 41
penelitian lama yang menghubungkan antara lamanya nyeri dengan gambaran radiologis osteofit, sehingga belum ada penjelasan mengenai lama nyeri dengan gambaran radiologis osteofit.
42
