KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
INSTRUMEN PENDATAAN
Formulir C
POTENSI DAN SUMBER KESEJAHTERAAN SOSIAL (PSKS) I. PENGENALAN TEMPAT 1.
Propinsi
2.
Kabupaten / Kota *)
3.
Kecamatan
4.
Desa / Kelurahan *)
5.
Status Daerah
Perkotaan – 1 II. IDENTITAS LEMBAGA
1. 2.
Nama Lembaga Alamat Lengkap Lembaga
3.
RT/RW/Dusun/Dll
4.
Nama Pimpinan Lembaga
5.
Nama Responden
6.
Jabatan Responden
7.
Cap Lembaga dan Tanda Tangan Responden
IIi. KETERANGAN PETUGAS ` PETUGAS PENDATA
KOORDINATOR
1. Nama Pendata
1.
Nama Pengawas
2. Tanggal Pendataan
2.
Tanggal Pemeriksaan
3. Tanda Tangan Pendata
3.
Tanda Tangan Pengawas
Pedesaan – 2
IV. PEKERJA SOSIAL PROFESIONAL
No
1
Kecamatan
Desa/Kelurahan
2
3
Nama Peksos
Alamat (Jl. /RT/RW)
5
4
Jenis Kelamin (L) - 1 (P) – 2
6
Usia (Tahun)
Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode)
Pekerjaan Utama (Kode)
8
9
7
Kode Kolom 8 :
Kode Kolom 9 :
Kode Kolom 10 :
Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3
Pekerjaan Utama 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang 6. Nelayan 7. Buruh 8. Purnawirawan / Pensiunan 9. Jasa 10. Lainnya
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Seleksi Motivasi calon Klien 3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 4. Bantuan Sosial dan Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial
Sertifikat
(Kode)
Nomor
10
11
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Tanggal
12
Pejabat yang mengesahkan
13
V. PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT (PSM)
No
1
Kecamatan
2
Desa/Kelurahan
Nama PSM
3
Kode Kolom 8 :
Kode Kolom 9 :
Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3
Pekerjaan Utama 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang
4
Alamat (Jl. /RT/RW)
Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2
5
Kode Kolom 10 : 6. 7. 8. 9. 10.
Nelayan Buruh Purnawirawan / Pensiunan Jasa Lainnya
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Seleksi Motivasi calon Klien 3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 4. Bantuan Sosial dan Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
6
Usia (Tahun)
7
Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode)
Pekerjaan Utama (Kode)
8
9
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial
Pelatihan
(Kode)
Kesos
Non Kesos
10
11
12
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
VI. WANITA PEMIMPIN KESEJAHTERAAN SOSIAL (WPKS)
No
1
Kecamatan
2
Desa/Kelurahan
Nama WPKS
3
Kode Kolom 7 :
Kode Kolom 9 :
Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3
Pekerjaan Utama 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang
Alamat (Jl. /RT/RW)
5
4
Kode Kolom 10 : 6. 7. 8. 9. 10.
Nelayan Buruh Purnawirawan / Pensiunan Jasa Lainnya
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Seleksi Motivasi calon Klien 3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 4. Bantuan Sosial dan Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
Usia (Tahun)
6
Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode)
Pekerjaan Utama (Kode)
7
8
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial
Pelatihan
(Kode)
Kesos
Non Kesos
9
10
11
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
VII. PENYULUH SOSIAL
No
1
Kecamatan
2
Desa/Kelurahan
Nama Penyuluh Sosial
3
Kode Kolom 7 :
Kode Kolom 9 :
Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3
Pekerjaan Utama 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang
4
Alamat (Jl. /RT/RW)
Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2
5
Kode Kolom 10 : 6. 7. 8. 9. 10.
Nelayan Buruh Purnawirawan / Pensiunan Jasa Lainnya
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Seleksi Motivasi calon Klien 3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 4. Bantuan Sosial dan Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
6
Usia (Tahun)
7
Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode)
Pekerjaan Utama (Kode)
8
9
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial
Pelatihan
(Kode)
Kesos
Non Kesos
10
11
12
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
VIII. TARUNA SIAGA BENCANA
No
1
Kecamatan
2
Desa/Kelurahan
Nama
3
Kode Kolom 7 :
Kode Kolom 9 :
Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3
Pekerjaan Utama 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang
4
Alamat (Jl. /RT/RW)
Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2
5
Kode Kolom 10 : 6. 7. 8. 9. 10.
Nelayan Buruh Purnawirawan / Pensiunan Jasa Lainnya
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 3. Bantuan kebencanaan, dan Sosial 4. Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
6
Usia (Tahun)
7
Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode)
Pekerjaan Utama (Kode)
8
9
Pelatihan Penanggulangan Bencana (Sudah) – 1 (Belum) - 2
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial (Kode)
10
11
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
IX. KARANG TARUNA
No
Kecamatan
1
2
Desa/Kelurahan 3
Nama Lembaga
Alamat
4
5
Tahun Berdiri
Klasifikasi
6
Jumlah Pengurus
(Kode)
L
P
7
8
9
Jumlah Anggota
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial (Kode)
10
11 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Kode Kolom 7 :
Kode Kolom 11 :
Klasifikasi:
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial
1. 2. 3. 4.
Tumbuh Berkembang Maju Percontohan
1. 2. 3.
Penyantunan PMKS : Anak terlantar, lanjut usia terlantar, cacat, klg fakir miskin Pendidikan (Olah Raga & Kesenian) UEP (Usaha Ekonomi Produktif)
4. 5. 6. 7.
Kesehatan Kematian Pendataan Lainnya
X. Wahana Kesejahteraan Sosial Berbasis Masyarakat No
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Nama
Alamat Sekretariat
Tahun Berdiri jaringan
Unsur yang bekerjasama
Kegiatan yang dikerjasamakan (Kode)
1
2
3
4
5
6
7
8
Kode Kolom 7 (boleh lebih dari satu): Unsur yang bekerjasama : 1. 2. 3. 4.
Karang Taruna Orsos PSM Tokoh Masyarakat
Kode Kolom 8 : Kegiatan yang dikerjasamakan : 5. 6. 7.
Kelompok Masyarakat Kelompok pengajian Kelompok lainnya
1. 2. 3.
Komunikasi informasi Edukasi (flu burung diatasi bersama-sama) Peningkatan Kemitraan (peningkatan sumberdaya untuk kegiatan UKS) Kegiatan lainnya
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
XI. LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
No
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Nama Lembaga
Status
Alamat (Jl. /RT/RW)
1
2
Kode Kolom 7 : Status : 1. 2.
Badan Hukum Tidak Berbadan Hukum
3
4
Kode Kolom 8 : Tipologi : 1. 2. 3.
Operasional Federatif Kordinatif
Kode Kolom 12 : Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial : 1. 2. 3. 4.
Keagamaan Penyantunan PMKS (anak, lansia, cacat, fm) Pendidikan (Olah Raga & Kesenian) UEP (Usaha Ekonomi Produktif)\
Tipologi
Tahun Berdiri
5
6
5. 6.
7.
Kesehatan Kematian Lainnya
(Kode)
(Kode)
7
8
Jumlah Pengurus (L)
(P)
9
10
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial
Jumlah Anggota
(Kode) 11
12 1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
XII. LEMBAGA KONSULTASI KESEJAHTERAAN KELUARGA (LK3)
No
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Nama Lembaga
Status
Alamat (Jl. /RT/RW)
1
2
Kode Kolom 5 : Status : 1. 2.
Badan Hukum Tidak Berbadan Hukum
3
4
Kode Kolom 6 : Tipologi : 1. 2. 3.
Tipe A Tipe B Tipe C
Kode Kolom 10 : Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial : 1. 2. 3. 4.
Keagamaan Penyantunan PMKS (anak, lansia, cacat, fm) Pendidikan (Olah Raga & Kesenian) UEP (Usaha Ekonomi Produktif)
Tipologi
Tahun Berdiri
5
4
5. 6.
7.
Kesehatan Kematian Lainnya
(Kode)
(Kode)
5
6
Jumlah Pengurus (L)
(P)
7
8
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial
Jumlah Anggota
(Kode) 9
10 1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
XIII. KELUARGA PIONER
No
1
Kecamatan
2
Desa/Kelurahan
Nama Kepala Keluarga
3
Kode Kolom 7 :
Kode Kolom 9 :
Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 1. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 2. SD / MI / Sederajat 3. SLTP / MTS / Sederajat 4. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 5. Diploma I / II 6. Dploma III / Sarjana Muda 7. DIV / S1 8. S2/S3
Pekerjaan Utama 1. PNS (bukan Guru) 2. PNS Guru 3. Wiraswasta 4. Petani 5. Pedagang
4
Alamat (Jl. /RT/RW)
Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2
5
Kode Kolom 10 : 6. 7. 8. 9. 10.
Nelayan Buruh Purnawirawan / Pensiunan Jasa Lainnya
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial 1. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 2. Seleksi Motivasi calon Klien 3. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 4. Bantuan Sosial dan Pendampingan 5. Terminasi dan Tindak Lanjut
6
Umur (Tahun)
7
Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode)
Pekerjaan Utama (Kode)
8
9
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial
Pelatihan
(Kode)
Kesos
Non Kesos
10
11
12
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
XIV. TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KECAMATAN (TKSK)
No
1
Kecamatan
2
Desa/Kelurahan
Nama
3
Kode Kolom 7 :
Kode Kolom 9 :
Pendidikan Tertinggi yang ditamatkan 9. Belum / Tidak Tamat SD / Sederajat 10. SD / MI / Sederajat 11. SLTP / MTS / Sederajat 12. SLTA / MA / Sederajat / Kejuruan 13. Diploma I / II 14. Dploma III / Sarjana Muda 15. DIV / S1 16. S2/S3
Pekerjaan Utama 11. PNS (bukan Guru) 12. PNS Guru 13. Wiraswasta 14. Petani 15. Pedagang
4
Alamat (Jl. /RT/RW)
Jenis Kelamin (L) - 1 (P) - 2
5
Kode Kolom 10 : 16. 17. 18. 19. 20.
Nelayan Buruh Purnawirawan / Pensiunan Jasa Lainnya
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial 6. Pendataan, Pendekatan, dan Perencanaan 7. Seleksi Motivasi calon Klien 8. Penyuluhan dan Bimbingan Sosial 9. Bantuan Sosial dan Pendampingan 10. Terminasi dan Tindak Lanjut
6
Usia (Tahun)
7
Pendidikan tertinggi yg ditamatkan (Kode)
Pekerjaan Utama (Kode)
8
9
Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial
Pelatihan
(Kode)
Kesos
Non Kesos
10
11
12
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
XIV. DUNIA USAHA YANG MELAKUKAN USAHA KESEJAHTERAAN SOSIAL
No
Kecamatan
Nama
Desa/Kelurahan
Tahun Berdiri
Alamat
Jenis UKS
Pengorganisasian Kegiatan UKS (Kode)
1
2
3
Kode Kolom 6 : Jenis UKS : 1. 2. 3.
Penyantunan Anak Penyantunan Lanjut Usia Penyantunan Fakir-miskin
4. 5. 6.
Penyantunan cacat UEP Lainnya
4
5
Kode Kolom 8 : Pengorganisasian:
Kode Kolom 12:
1. 2.
1. 2.
Yayasan Bekerjasama dengan masyarakat
3. 4.
Lembaga Pemerintah Lembaga non Pemerintah Perguruan Tinggi Institusi riset
6
5. 6. 7. 8. 9.
Industri besar Industri Menengah Industri Kecil Koperasi Wirausaha
7
8
Sasaran Pelayanan (Orang) Dalam Perusaha an9
Masyara kat
jumlah
Jaringan Kerja (Kode)
10
11
12
