KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN ORANSBARI Alamat : Jln. Banjarmasin No. 6 Manokwari Papua Barat
Telp. (0986) 215323 Fax
Email :
[email protected]
(0986) 215323
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Pekerjaan Satuan Kerja ULP Tahun Anggaran
: : : :
Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat) Kantor Unit Penyelenggaraan Pelabuhan Oransbari Distrik Navigasi Kelas I Sorong 2015
Nomor : 07/BA. Faspel/e-proc/DNG.SRG/2015 1.
Rapat Penyusunan Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat) dilaksanakan pada hari Kamis tanggal Sepuluh bulan September tahun dua ribu lima belas pukul 13.00 WIT s/d selesai bertempat diruang rapat Kantor Distrik Navigasi Kelas I Sorong Ditjen Hubla Kementerian Perhubungan Jl. Jend. Sudirman / Sawo Sorong.
2.
Rapat dipimpin oleh : Nama : ANWAR SALEH, S.AN Jabatan : Ketua Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat) Kantor Unit Penyelenggaraan Pelabuhan Oransbari.
3.
Dan dihadiri oleh Sekretaris dan Anggota Pokja Sebagai berikut :
NO 1. 2. 3. 4.
4.
NAMA Dwi Lazuardi, ST Ronald,SE Safiuddin,S.AN Fransiskus Irmawan, ST
JABATAN Sekretaris Anggota Anggota Anggota
Selanjutnya Pokja ULP mengundang Peserta yang lulus Evaluasi Penawaran untuk mengikuti Pembuktian kualifikasi pada tanggal 10 September 2015
a. Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap Peserta yang lulus Administrasi, teknis dan harga yang akan ditetapkan sebagai calon pemenang yaitu :
PT. BOBATU KARYA JAYA PT. JAYA ETIKA TEKNIK
b. Evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi dilakukan dengan meneliti kelengkapan dan keabsahan persyaratan kualifikasi yang ditentukan dalam dokumen pengadaan barang/jasa, apabila dipenuhi berarti lulus evaluasi kualifikasi, dan bila tidak dipenuhi berarti tidak lulus evaluasi kualifikasi (gugur) dan tidak diusulkan sebagai calon pemenang lelang.
c. Hasil Proses Pembuktian kualifikasi diperoleh bahwa :
PT. BOBATU KARYA JAYA dinilai LULUS dalam pembuktian kualifikasi, dan ditetapkan sebagai CALON PEMENANG I (Pertama) dalam Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat).
PT. JAYA ETIKA TEKNIK dinilai LULUS dalam pembuktian kualifikasi, dan ditetapkan sebagai CALON PEMENANG II (Kedua) dalam Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat).
d. Terlampir Hasil Pembuktian kualifikasi. Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari (Lelang Tidak Mengikat) Kantor Unit Penyelenggaraan Pelabuhan Oransbari dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Sorong. 10 September 2015.
DAFTAR HADIR RAPAT
: Pembuktian Kualifikasi Dokumen Penawaran Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan
Oransbari
(Lelang
Tidak
Penyelenggaraan Pelabuhan Oransbari HARI/TANGGAL
: Kamis, 10 September 2015
PUKUL
: 13.00 WIT s.d selesai.
PIMPINAN RAPAT : Ketua POKJA ULP
Mengikat)
Kantor
Unit
CEKLIST PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Lampiran Berita Acara Pembuktian Dokumen Kualifikasi Nama Pekerjaan
: Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari
Tahun Anggaran
: 2015
Nama Perusahaan
: PT. BOBATU KARYA JAYA Hasil Evaluasi
No. 1 2 3 4 5 6
7
8
9
10 11
Unsur Yang Dinilai SURAT TUGAS/KUASA (bila di Wakilkan : TTD Wakil,TTD Direksi,Cap Perusahaan) SIUJK SITU KTA TDP SIUP
√ √ √ √ √
Bukti Kepemilikan/sewa/kerja sama Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung
√
Data Personil dan Tenaga Ahli : a. Project Manager (1 org) Ijazah S1 Teknik Sipil SKA Utama Manajemen Proyek & SKA Utama Teknik KTP / NPWP b. Site Manager (1 org) Ijazah S1 Teknik Sipil SKA Utama Manajemen Konstruksi & Utama Teknik Dermaga KTP / NPWP
d. Tenaga Ahli Geodesi (1 Org) Ijazah S1 Teknik Geodesi SKA Ahli Geodesi KTP / NPWP e. Tenaga K3 ( 1 Org) Ijazah S1 Teknik Sipil SKA Madya K3 KTP / NPWP f. Tenaga Quantity & Quality Control (1 Org) Ijazah S1 Teknik Sipil SKA Manajemen Konstruksi Madya & SKA Manajemen Mutu Madya KTP / NPWP g. Juru Gambar ( 1 Org) Ijazah D3 Teknik Sipil SKT Juru Gambar KTP / NPWP h. Juru Ukur ( 1 Org) Ijazah D3 Teknik Sipil SKT Juru Ukur/ Teknisi Survey Pemetaan KTP / NPWP
15 16
i. Operator Excavator ( 2 Org) Ijazah SMA/SMK SKT Operator Mesin Excavator KTP / NPWP Sertifikat Manejemn Mutu ISO 9001 : 2008 Sertifikat Majemen K3 OHSAS 18001 : 2007 Sertifikat Manajemen Lingkungan 14001 : 2004 Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (AMK3) yang dikeluarkan oleh kemenakertrans Data pengalaman perusahaan (bukti Kontrak) HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
TIDAK ADA
Keterangan
√
(Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) yang masih berlaku (Domisili Perusahaan) yang masih berlaku (kartu Tanda Anggota) Yang Masih Berlaku (Tanda Daftar Perusahaan) Yang Masih Berlaku (Surat Izin Usaha Perdagangan) Yang Masih Berlaku Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya (BG009) Kualifikasi M2 Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam dan Prasarana Sumber SBU Daya Air Lainnya (SI001) Kualifikasi M2 Pekerjaan Tanah, Galian dan Timbunan (SP004), Kualifikasi M2 a. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi Landasan Hukum pendirian dan perubahan b. Akte Perubahan (jika ada) a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Farma) b. Pajak b.1 NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) b.2 SPT (Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir) b.3 Bukti Laporan bulanan (Tiga Bulan Terakhir) Data Keuangan b.3.1 PPh Pasal 21 √ b.3.2 PPh Pasal 23 (bila ada transaksi) √ b.3.3 PPh Pasal 25/Pasal 29 √ b.3.4 PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) b.4 Surat Keterangan Fiskal (sebagai Pengganti huruf b.2 dan b.3.4)
c. Pelaksana Lapangan (2 Org) Ijazah S1 Teknik Sipil SKA Madya Pelaksana KTP / NPWP
12 13 14
ADA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ (MS/TMS)
(LULUS / TIDAK LULUS)
CEKLIST PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Lampiran Berita Acara Pembuktian Dokumen Kualifikasi Nama Pekerjaan
: Pekerjaan Pembangunan Fasilitas Darat Pelabuhan Oransbari
Tahun Anggaran
: 2015
Nama Perusahaan
: PT. JAYA ETIKA TEKNIK Hasil Evaluasi
No. 1 2 3 4 5 6
7
8
9
10 11
Unsur Yang Dinilai SURAT TUGAS/KUASA (bila di Wakilkan : TTD Wakil,TTD Direksi,Cap Perusahaan) SIUJK SITU KTA TDP SIUP
√ √ √ √ √
Bukti Kepemilikan/sewa/kerja sama Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung
√
Data Personil dan Tenaga Ahli : a. Project Manager (1 org) Ijazah S1 Teknik Sipil SKA Utama Manajemen Proyek & SKA Utama Teknik KTP / NPWP b. Site Manager (1 org) Ijazah S1 Teknik Sipil SKA Utama Manajemen Konstruksi & Utama Teknik Dermaga KTP / NPWP
d. Tenaga Ahli Geodesi (1 Org) Ijazah S1 Teknik Geodesi SKA Ahli Geodesi KTP / NPWP e. Tenaga K3 ( 1 Org) Ijazah S1 Teknik Sipil SKA Madya K3 KTP / NPWP f. Tenaga Quantity & Quality Control (1 Org) Ijazah S1 Teknik Sipil SKA Manajemen Konstruksi Madya & SKA Manajemen Mutu Madya KTP / NPWP g. Juru Gambar ( 1 Org) Ijazah D3 Teknik Sipil SKT Juru Gambar KTP / NPWP h. Juru Ukur ( 1 Org) Ijazah D3 Teknik Sipil SKT Juru Ukur/ Teknisi Survey Pemetaan KTP / NPWP
15 16
i. Operator Excavator ( 2 Org) Ijazah SMA/SMK SKT Operator Mesin Excavator KTP / NPWP Sertifikat Manejemn Mutu ISO 9001 : 2008 Sertifikat Majemen K3 OHSAS 18001 : 2007 Sertifikat Manajemen Lingkungan 14001 : 2004 Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (AMK3) yang dikeluarkan oleh kemenakertrans Data pengalaman perusahaan (bukti Kontrak) HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
TIDAK ADA
Keterangan
√
(Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) yang masih berlaku (Domisili Perusahaan) yang masih berlaku (kartu Tanda Anggota) Yang Masih Berlaku (Tanda Daftar Perusahaan) Yang Masih Berlaku (Surat Izin Usaha Perdagangan) Yang Masih Berlaku Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya (BG009) Kualifikasi M2 Jasa Pelaksana Konstruksi Saluran Air, Pelabuhan, Dam dan Prasarana Sumber SBU Daya Air Lainnya (SI001) Kualifikasi M2 Pekerjaan Tanah, Galian dan Timbunan (SP004), Kualifikasi M2 a. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi Landasan Hukum pendirian dan perubahan b. Akte Perubahan (jika ada) a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Farma) b. Pajak b.1 NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) b.2 SPT (Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir) b.3 Bukti Laporan bulanan (Tiga Bulan Terakhir) Data Keuangan b.3.1 PPh Pasal 21 √ b.3.2 PPh Pasal 23 (bila ada transaksi) √ b.3.3 PPh Pasal 25/Pasal 29 √ b.3.4 PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) b.4 Surat Keterangan Fiskal (sebagai Pengganti huruf b.2 dan b.3.4)
c. Pelaksana Lapangan (2 Org) Ijazah S1 Teknik Sipil SKA Madya Pelaksana KTP / NPWP
12 13 14
ADA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ (MS/TMS)
(LULUS / TIDAK LULUS)
