KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] No : 180/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap I
2 Oktober 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Kepulauan Seribu, DKI Jakarta
Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta Kota Jakarta Utara, DKI Jakarta Kab. Pandeglang, Banten Kab. Bandung, Jawa Barat Kab. Bekasi, Jawa Barat Kota Bekasi, Jawa Barat Kab. Cianjur, Jawa Barat Kab. Cirebon, Jawa Barat Kab. Garut, Jawa Barat Kab. Indramayu, Jawa Barat
Kab. Karawang, Jawa Barat Kab. Kuningan, Jawa Barat Kab. Majalengka, Jawa Barat Kab. Purwakarta, Jawa Barat Kab. Bogor, Jawa Barat Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat Kota Banjar, Jawa Barat Kota Bogor, Jawa Barat Kota Depok, Jawa Barat Kota Sukabumi, Jawa Barat Kota Tasikmalaya, Jawa Barat
Kab. Kapuas Hulu, Kalimantan Barat Kab. Kayong Utara, Kalimantan Barat
Kab. Ketapang, Kalimantan Barat Kab. Kubu Raya, Kalimantan Barat Kab. Malawi, Kalimantan Barat Kab. Pontianak, Kalimantan Barat Kab. Sambas, Kalimantan Barat Kab. Sanggau, Kalimantan Barat Kab. Sekadau, Kalimantan Barat Kab. Sintang, Kalimantan Barat Kota Singkawang, Kalimantan Barat
Kab. Bengkayang, Kalimantan Barat
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-29. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 11 s.d. 23 Oktober 2012 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, DIY. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil. Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in : Kamis, 11 Oktober 2012 mulai pukul 13.00 WIB Pembukaaan : Kamis, 11 Oktober 2012 pukul 16.00 WIB Check out : Selasa, 23 Oktober 2012 maksimal pukul 14.00 WIB
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan: 1. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter). 2. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08156818218 a.n. Astuti Waluyati atau 081392975294 a.n. Adi Hutama (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: Kepala BPSDMPK dan PMP
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 180/J9/PP/2012 Tanggal : 2 Oktober 2012
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-29 TANGGAL 11 s.d. 23 OKTOBER 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA Nama Instansi Kab./Kota Provinsi 1 (satu) orang Kab. Kepulauan Seribu DKI Jakarta Sri Misyani SMAN 2 Kota Jakarta Barat Suyanto SMAN 102 Jakarta Kota Jakarta Timur Kota Jakarta Utara Raja Leli Murzaini SMAN 13 Jakarta Kab. Pandeglang Banten Cucu Aisyah R. SMAN 4 Pandeglang Surahman, S.Pd. SMA T Baiturrahman Kab. Bandung Drs. Ahmariyono SMAN 1 Karangbahagia Kab. Bekasi Reni Yosefa, S.Pd., M.Si. SMAN 8 Kota Bekasi Kota Bekasi Jawa Barat Hepy Riksa Susila SMAN 1 Cianjur Kab. Cianjur Alimudin SMAN 2 Cianjur Amin Shaleh, S.Pd. SMAN 1 Pabedilan Kab. Cirebon 1 (satu) orang Kab. Garut Tisno Wihardi, S.Pd. SMAN 1 Sindang Kab. Indramayu Karjadi Tata Supraja, S.Pd. SMAN 1 Anjatan Cepi Indra Grahana, S.Pd., M.Pd. SMAN 1 Telukjambe Kab. Karawang Jajang, S.Pd., M.Pd. SMAN 5 Karawang Eman Hernawan, S.Pd. SMAN 1 Ciwaru Kab. Kuningan Diding Wahyudin, S.Pd. SMAN 2 Majalengka Kab. Majalengka 1 (satu) orang Kab. Purwakarta 1 (satu) orang Kab. Bogor Encep Nurkholis, M.Pd. Kab. Tasikmalaya Ade Sudrajat, S.Pd, M.Pd. SMAN 1 Banjar Kota Banjar Krise Mulyadi, S.Pd. SMAN 3 Banjar Sri Elly Mulyani,. S.Pd. SMAN 6 Kota Bogor Kota Bogor Hilda Yuningsih, S.Pd. SMAN 7 Depok Kota Depok Agus Suparman, S.Pd. SMAN 2 Depok Amin Herwansyah, S.Pd. SMAN 1 Kota Sukabumi Kota Sukabumi Wawan Darmawan SMAN 3 Kota Tasikmalaya Kota Tasikmalaya 1 (satu) orang Kab. Bengkayang Kalimantan Barat Suryati, S.Pd. SMAN 1 Putussibau Kab. Kapuas Hulu Nurlela, S.Pd. SMAN 1 Sukadana Kab. Kayong Utara Edy Purwanto, S.Pd. SMAN 3 Ketapang Kab. Ketapang Sujanarko, S.Pd. SMAN 1 Rasau Jaya Kab. Kubu Raya Muhammad Karnen, S.Pd. SMAN 1 Nanga Pinoh Kab. Malawi Suherman, S.Pd. SMAN 1 Sungai Pinyuh Kab. Pontianak Kaswati, S.Pd. SMAN 1 Jawai Kab. Sambas Hendra Tarigan, S.Pd. SMAN 3 Sanggau Kab. Sanggau Asta Septiani Fartiessa, S.Pd. SMAN 1 Belitang Kab. Sekadau Petronela Agnes Sinom, S.Pd. SMAN 1 Sepauk Kab. Sintang Dewi Isnaini, S.Pd. SMAN 4 Singkawang Kota Singkawang
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no:180/J9/PP/2012 Tanggal : 2 Oktober 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-29 TANGGAL 11 s.d. 23 OKTOBER 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 6. Membawa pakaian olahraga 7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 10. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Kode Dok Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat Kode Diklat Jenjang Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-29 :: Tahap I Angkatan ke : 29 : 11 s.d. 23 Oktober 2012 : PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4
............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
”
1. SPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat, yang bertanda “ oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
Nomor SPD Tanggal SPD I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala :
: : : : :
V
II.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
III.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
IV.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen
:
Pejabat Pembuat Komitmen
V. VI.
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 Catatan Lain-lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
