KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP

:

NIDN

:

NAMA

:

UNIT ESELON I

:

UNIT ESELON II

:

UNIT ESELON III

:

UNIT ESELON IV

:

0 0 Universitas Gadjah Mada Fakultas Teknik Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan Laboratorium Hidraulika

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

DAFTAR FORMULIR : 1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai 2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal 3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional 4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis 5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan/Struktural 6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan 7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural 8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional 9 . Formulir Isian Data Istri/Suami 10 . Formulir Isian Data Anak 11 . Formulir Isian Data DP3 12 . Formulir Isian Data Seminar/Lokakarya/Simposium 13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa/Penghargaan 14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin 15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi 16 . Formulir Isian Data Keluarga 17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan/Jabatan

BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORM-01 Lembar 1/1

DATA DASAR PEGAWAI UNIT ESELON I : UNIT ESELON II : UNIT ESELON III : UNIT ESELON IV :

Universitas Gadjah Mada Fakultas Teknik Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan Laboratorium Hidraulika

1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #

1 NIP BARU

Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA

Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI 3 GELAR DEPAN

Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG

Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR

-

-

Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR 7 JENIS KELAMIN

Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA

Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA

Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS

/

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI 13 STATUS KEPEGAWAIAN 14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL 15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR

INSTANSI ASAL

CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4

-

-


Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A

TMT GOLONGAN

-

16 NAMA JABATAN 17 NOMOR KARPEG 18 NOMOR NPWP 19 ALAMAT RUMAH

20 KOTA DAN KODE POS 21 NOMOR TELEPON RUMAH

TASPEN

Sudah-1

Belum-2

-


Form-02 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1

TINGKAT PENDIDIKAN

Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS

TEMPAT BELAJAR

Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI NOMOR IJASAH 2

TINGKAT PENDIDIKAN



TEMPAT BELAJAR



TINGKAT PENDIDIKAN



TEMPAT BELAJAR



TINGKAT PENDIDIKAN



TEMPAT BELAJAR



TINGKAT PENDIDIKAN



TEMPAT BELAJAR



TINGKAT PENDIDIKAN


NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN / PROGRAM STUDI TAHUN MASUK TAHUN LULUS LOKASI NOMOR IJASAH

TEMPAT BELAJAR



Form-03 Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN):

1 NAMA DIKLAT TEMPAT BELAJAR LOKASI TANGGAL MULAI

-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA


-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA


-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA


-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA


-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA


Form-04 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:


1 NAMA DIKLAT / KURSUS TEMPAT BELAJAR


LOKASI TANGGAL MULAI

-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA




-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA




-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA




-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA




-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA


Form-04 Lembar 2/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:





-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA




-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA




-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA




-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA




-

-


TANGGAL SELESAI

-

-


JUMLAH JAM

PENYELENGGARA


Form-05 Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 JENIS DIKLAT

Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara

ANGKATAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI

-

-

TANGGAL SELESAI

-


-

PREDIKAT LOKASI/JUMLAH JAM 2 JENIS DIKLAT

/ Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3 Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara


-

-

TANGGAL SELESAI

-


-




-

-

TANGGAL SELESAI

-


-




-

-

TANGGAL SELESAI

-


-

PREDIKAT LOKASI/JUMLAH JAM

/


Form-06 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:


1 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG

(Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)

-

-


-

-


PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK 2 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG


-

-


-

-




-

-


-

-




-

-


-

-




-

-


-

-




-

-


-

-


PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK


Form-06 Lembar 2/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:


7 GOLONGAN/RUANG TMT GOLONGAN/RUANG


-

-


-

-




-

-


-

-




-

-


-

-




-

-


-

-




-

-


-

-




-

-


-

-


PEJABAT PENANDATANGAN SK NOMOR SK TANGGAL SK


Form-07 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:


1 ESELON

Contoh : II/a ditulis 2a

NAMA JABATAN UNIT KERJA TMT JABATAN

-

-


NOMOR SK TANGGAL SK


PEJABAT PENANDATANGAN SK 2 ESELON



-

-


NOMOR SK TANGGAL SK





-

-


NOMOR SK TANGGAL SK





-

-


NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK



Form-07 Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:


5 ESELON



-

-


NOMOR SK TANGGAL SK





-

-


NOMOR SK TANGGAL SK





-

-


NOMOR SK TANGGAL SK





-

-


NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK



Form-08 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:


1 NAMA JABATAN TMT JABATAN

-

-


-

-


-

-


-

-


-

-


-

-


-

-


-

-


NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 2 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 3 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 4 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK


Form-08 Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:



-

-


-

-


-

-


-

-


-

-


-

-


-

-


-

-


NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 6 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 7 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK 8 NAMA JABATAN TMT JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK PEJABAT PENANDATANGAN SK


Form-09 Lembar 1/1

DATA ISTRI/SUAMI Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:


1 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR

-

TINGKAT PENDIDIKAN

-

TANGGAL NIKAH

-

-


-


-


-



PEKERJAAN STATUS SUAMI/ISTRI

Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3


-

TINGKAT PENDIDIKAN

-

TANGGAL NIKAH

-





-

TINGKAT PENDIDIKAN

-

TANGGAL NIKAH

-




4 NAMA ISTRI/SUAMI NOMOR KARIS/KARSU TANGGAL LAHIR TINGKAT PENDIDIKAN

-

-

TANGGAL NIKAH



-



Form-10 Lembar 1/1

DATA ANAK

Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:


1 NAMA ANAK JENIS KELAMIN

Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR

/

-

STATUS ANAK

Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3

PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07

-


-


-


-


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12

PEKERJAAN * 2 NAMA ANAK JENIS KELAMIN

Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR

/

-

STATUS ANAK


PENDIDIKAN

S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07 D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12


Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR

/

-

STATUS ANAK


PENDIDIKAN



Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR

/

-

STATUS ANAK


PENDIDIKAN


PEKERJAAN *


Form-11 Lembar 1/1

DATA DP3 Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1


TAHUN PENILAIAN NIP PEJABAT PENILAI

NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA

2

KESETIAAN

,

KERJASAMA

,

PRESTASI KERJA

,

PRAKARSA

,

TANGGUNG JAWAB

,

KEPEMIMPINAN

,

KETAATAN

,

KEJUJURAN

,

TAHUN PENILAIAN NIP PEJABAT PENILAI

NIP LAMA

NAMA PEJABAT PENILAI JABATAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA NIP ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP LAMA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI UNIT KERJA KESETIAAN

,

KERJASAMA

,

PRESTASI KERJA

,

PRAKARSA

,

TANGGUNG JAWAB

,

KEPEMIMPINAN

,

KETAATAN

,

KEJUJURAN

,


Form-12 Lembar 1/1

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:


1 NAMA KEGIATAN LOKASI KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN TAHUN


PENYELENGGARA

KEDUDUKAN DALAM SEMINAR

Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5



PENYELENGGARA





PENYELENGGARA





PENYELENGGARA





PENYELENGGARA





PENYELENGGARA




Form-13 Lembar 1/1

DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1


NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN

-

-

NOMOR

-

-

NOMOR

-

-

NOMOR

-

-

NOMOR

-

-

NOMOR

NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI 2

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TANGGAL PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI PEMBERI JABATAN PEMBERI

3


4


5



Form-14 Lembar 1/1

DATA HUKUMAN DISIPLIN Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1 KODE HUKUMAN

Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): *)

NOMOR SK TANGGAL SK

-

-

TMT BERLAKU

-

-


-

TMT BERLAKU

-

-


-

TMT BERLAKU

-

-


PEJABAT PEMBUAT SK 2 KODE HUKUMAN

*)

NOMOR SK TANGGAL SK

-

PEJABAT PEMBUAT SK 3 KODE HUKUMAN

*)

NOMOR SK TANGGAL SK

-

PEJABAT PEMBUAT SK Keterangan *) Hukuman ringan teguran lisan

=11

Hukuman ringan teguran tertulis

=12

Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis

=13

Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun

=21

Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun

=22

Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun

=23

Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun

=31

Hukuman berat pembebasan dari jabatan

=32


Form-15 Lembar 1/1

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama: 1


TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI

-

-

TANGGAL SELESAI

-

-

-

-

TANGGAL SELESAI

-

-

-

-

TANGGAL SELESAI

-

-

-

-

TANGGAL SELESAI

-

-

NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK 2

TAHUN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DLM ORGANISASI TANGGAL MULAI NOMOR SK JABATAN PEMBUAT SK

3


4


Form-16 Lembar 1/1

DATA KELUARGA Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:

Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN): KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)

NOMOR

NAMA

PEKERJAAN

HUBUNGAN

TGL LAHIR

JENIS KELAMIN

KONDISI

KELUARGA ISTRI/SUAMI (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK) NOMOR

NAMA

3-Kakak 4-Adik

Jenis kelamin diisi Laki-laki L Perempuan P

HUBUNGAN

PEKERJAAN

Kondisi diisi Masih hidup Almarhum

1 0

TGL LAHIR

NIS KELAM KONDIS


Form-17 Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:



-

-

-

-

Tahun Mulai

s.d

NOMOR SK TANGGAL SK NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK

NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK 2 NAMA JABATAN TMT JABATAN

-

-

-

-

Tahun Mulai

s.d


NIP LAMA


-

-

-

-

Tahun Mulai

s.d


NIP LAMA


-

-

-

-

Tahun Mulai

s.d

NOMOR SK TANGGAL SK NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK PEJABAT PENANDATANGAN SK

NIP LAMA


Form-17 Lembar 2/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN Nomor Induk Pegawai (NIP) Baru : Nomor Induk Pegawai (NIP) Lama:



-

-

-

-

Tahun Mulai

s.d


NIP LAMA


-

-

-

-

Tahun Mulai

s.d


NIP LAMA


-

-

-

-

Tahun Mulai

s.d


NIP LAMA


-

-

-

-

Tahun Mulai

s.d


NIP LAMA

PEJABAT PENANDATANGAN SK Yogyakarta, 4 Maret 2013 PNS yang mengisi

NIP:

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Recommend Documents