KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected] No Lamp Hal
: 250/J10.3/DL/2014 : 1 (satu) set : Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Pengawas Sekolah Sasaran
28 April 2014
Yth. Kepala Dinas Pendidikan 1. Kab.Cilacap 8. Kab. Blora 2. Kab. Kebumen 9. Kab. Demak 3. Kab. Sukoharjo 10. Kab. Grobogan 4. Kab.Banyumas 11. Kab. Sukoharjo Dengan hormat kami informasikan bahwa dalam rangka implementasi kurikulum 2013 di tahun anggaran 2014, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan menyelenggarakan pelatihan kurikulum 2013 bagi Pengawas Sekolah Sasaran yang berasal dari 3 Kabupaten/kota di provinsi Jawa Tengah. Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Pengawas Sekolah Sasaran Angkatan II tersebut direncanakan akan diselenggarakan mulai tanggal 6 s.d. 9 Mei 2014 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari Condongcatur, Depok, Sleman, DIY. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara mengijinkan dan menugaskan calon peserta sesuai daftar nama terlampir untuk mengikuti kegiatan dimaksud. Kegiatan Insya Allah akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal Check In kamar Registrasi Panitia Pembukaan Tempat
: Selasa-Jum’at, 6 s.d. 9 Mei 2014 : Senin, 5 Mei 2014 mulai pukul 20.00 WIB : Selasa, 6 Mei 2014 mulai pukul 07.30 WIB : Selasa, 6 Mei 2014 pukul 09.30 WIB : Aula PPPPTK Matematika
Peserta diharapkan hadir tepat waktu dan diwajibkan mengikuti acara pembukaan dilanjutkan dengan Pretes. Peserta wajib membawa: 1. Surat Tugas 2. SPD yang sudah ditandatangani pejabat berwenang (format terlampir) 3. Laporan pelaksanaan supervisi akademik dan manajerial yang terakhir dilaksanakan dalam bentuk file word atau powerpoint 4. Laptop, flash disk, dan rol kabel 5. Peserta dimohon membawa laporan supervisi akademik dan manajerial terakhir dilaksanakan, bisa dalam bentuk file word atau power point Perlu kami sampaikan bahwa: 1. Peserta difasilitasi untuk menginap di PPPPTK Matematika mulai Senin, 5 Mei 2014 pukul 20.00 WIB. 2. Konsumsi disediakan mulai sarapan pagi Selasa 6 Mei 2014 3. Diharapkan peserta tidak membawa kendaraan roda empat, hal ini dikarenakan keterbatasan area parkir di PPPPTK Matematika.
Bagi Bapak/ibu yang berhalangan hadir mohon untuk menghubungi Suhermin (08112690052), atau Arif (0811293137) paling lambat Jumat, 2 Mei 2014. Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP 196210311989031002
Lampiran Surat Nomor : 250/J10.3/DL/2014 Tanggal : 28 April 2014 DAFTAR NAMA CALON PESERTA PELATIHAN KURIKULUM 2013 BAGI PENGAWAS SEKOLAH SASARAN TANGGAL 6 S.D. 9 MEI 2014 DI PPPPTK MATEMATIKA Kelas Kode Kelas
: Pengawas SD 5 : HOO-03-PA-5
NO
NUPTK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
4651737637200002 8735737638200032 0458738639300023 4652737638300032 1060739640300043 6652740640200002 8648740642200002 5133739641200033 7749740641200052 6362738639200013 7442739640200043 2163739641200023 8747735636200032 3243737638200033 2440740641110033 1839737638200032 5834739641200052 1546738639200023 0563740641200953 8035736637200023 3643739640200032 0140735636200033 0650737638300022 6845740641200042 3241736637200033 1041738643200003 4544739640200043 0556738639200023 3146734636200043 8937736637200042 9044738639200043 5138733634200013 8654737638200012 0961736637200012 9759738639200022 2137740641200063
Kelas Kode Kelas
DARYONO EDY PRAYITNO ENDANG SETIYAWATI ENNY CHRISTINA ENY ESTUTI JOKO WALUYO KARYADI KHABIB SOLEKHUDIN KUWATNO M. MUKLIS MARDI HUSODO MARKABAN MUKHDIN KADIR MUKHROJI SA NYAMIRAN PAING IRFANGI PARTOMO PURWADI PURWANTO SAMIKIN SASMITO SLAMET WIDODO SRI KUATI SUBANDI SUKONO SUKUR KHALIMI SUNARYO SUPRIYONO SURADI SURATMAN SUROTO SURURUDIN SUTARI TANTO HISTORO TASIYO TOTO SRI MULYONO
INSTANSI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
KAB/KOTA Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen
: Pengawas SD 6 : HOO-03-PA-6
NUPTK NO 1 7162739641200023 2
NAMA
3456740643200023
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
AGUS RIYANTO ANDI SUBANDRIYO
Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan
Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo
NUPTK NO 3 5142738639200053 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
5556734638200003 4746738639300012 0341738639200043 3634736637200002 1558734634200002 9041737639200053 0747740642200022 6155739641300013 8258739640200013 7937741643200022 8554738638300002 4457741642200002 4437737640300023 9942738641200002 3335738639300033 5043734634200003 5248739641300013 3554733634300013 1448735637300002 4352739640300023 6433736638200003 1934736638110052 4547737639200002 1934730641200002 6639737638200012 6040732634300003 5943736638200002 0162734636300013 6544737639200023 4445736639110012 1749738640200012 1550738638200002 3457735636200002
Kelas Kode Kelas
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
BRATADI HENDRO HASTOKO CATUR JOKO WALUYO
Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan
Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo
ENDANG TRI APRIL LINA HERU PURWANTO JOKO SANTOSO JOKO SARWANTO KOMARIN LASIMAN LUTIK WINARSIH MJ HARI MARSONGKO MULYATNO NURJANAH RIYADI RONA HIDAYATI SAIMIN SALIYEM SARDJONO SRI HARINI SRI MULYANI SRI MULYANI SRI MURYANI SRI SUMARNO SUHARNO SUKADI SUKAMDI SUKINO SULARMI SUMADI SUMARI WIHANINGSIH SURAWA SUWARDI SUWARTO SUYADI TRI TAQWADI
: Pengawas SD 7 : HOO-03-PA-7
NO NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BAMBANG RAHARJO BASROWI DARMADI DULKARIM DWI ATMINI ENDAH SETIYATI GIMINANTO HANDAYADI HARIYONO HARYATI JOKO SANTOSO
Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan
Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo
5463741643200002 8047736638200053 8548739642200012 1060732634200013 9849738639300012 0761740642300032 5437735636200002 6937741643200132 0341737639200013 6638734636300022 1562740642200013
NO NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
KARSIDI MEIYONO MUJIMIN MUJIYONO MURSIDI NANIK PURWANI RUBIMAN SABAROH SARMIYATI SITI NURJANAH SRI RUSTANTI SRI SUHARNI SRI SUWANTI SRI WURYANINGSIH SRIYATNI SUDADI SUDARMO SUHARYANTO SUKADI SUNARYO SURANTO SUYADI TUKIYAR WIYONO YULIA WISMIATI
Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan
Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo Kab. Sukoharjo
5540745648200043 1838738640200072 8950739641200042 3953733637200002 2060733635200013 7352737640300003 9236740641200003 5951736638200002 0935738639300012 4757733635300022 1445737639300013 2235739640300033 2063735637300003 2238737639300013 8851738640300002 8133733635200003 1636735636200022 4138738639110043 0044739641200073 6255738639300003 8939738641200032 4444736638200003 7038735638200033 8433737638200012 3758736638300002
Kelas Kode Kelas NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
: Pengawas SD 8 : HOO-03-PA-8
NUPTK 9537732635200013 4344735637200033 3237735637200043 4442735638200002 7745734638200002 3547732635200012 0139735637200063 4146732634200023 7753732634200002 5350737639200033 5437738639200003 1446733634200003 7637735636200012 3054746647200003 5839733635200002 8749733634200012 9261734635200003 5036743646200013 5144732633200003 1954746647200002 7152732634200013
NAMA ADMIN AKHMAD SHOLICHIN DJAYAN EFENDI DUROR EDY WALAM H MASHUN AS JARKASI JEMINGAN, S.Pd. KADAM KAMILIN, S.Ag. KASIYONO KASMUJI LADIYO, S.Pd. MAKHASIN MARYADI MUDHOFIR MUH ZUHRI YUSUF NENO PURBAYANA PURNAMA PURWONO RASYID SUDARTO
INSTANSI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
KAB/KOTA Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap
NO 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
NUPTK 0844745648200022 3234733635200003 1541732634200013 9748733634200002 3241733634200003 5552734635200012 9355739641300003 2550741642200023 4857744647200012 2436734636200002 3540733635200003 5039732633200003 5037732633300033 9736733637200012 9539744648200003
Kelas Kode Kelas
NAMA RANGGA JEMANA SATARIYO SUKIYANTO SUMARLAN SUMARNO SUPARDI SUTINI SUTOPO SUWITO TARMEDI GANDA ATMAJA TARMONO TOHIR WAGINAH, S.Pd. WARSO WASIRUN
INSTANSI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
KAB/KOTA Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap
: Pengawas SD 9 : HOO-03-PA-9
NO NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
ABDUL NGADIM ANDARI HADI PURWANTI BASUKI, S.Pd. DADANG HERMAWAN DARNOTO, S.Pd. DASINO DIDI WARSIDI, S.Pd. DIYANTO Drs. ADIB Drs. HAERUDIN IMAM SUNANDAR JAIDIN JOKO PRAMONO KARSITO KHUSNUL KHOTIMAH MA RUF MASRURI MISBAH PARYONO R.ASMAWI, S.Ag. R.SUTJIPTO, S.Pd. RASNO SARDI SARWADI SITI JUMRODAH SRI SUMARSIH SUDADI SUDJARWO SUHARDI SUHARDI
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap
4446738640200002 8733738639300002 4340736640200013 8437738641200023 7442738640200002 5149736638200043 1547737649200003 4746737641200012 5456737638200003 6744738639200012 8438738640200052 6946737639200002 1441736638200022 7636736638200032 6449737638210023 2744738640200012 6634738639200052 4246737639200003 4261737640200003 5551734636200012 2733736638200042 9445737640200023 0943737639200042 1143735637200043 5347736637300003 3346736637300003 3053737640200023 7634735637200002 3645735637200032 4547737639200083
NO NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
31 32 33 34 35 36
SUMARNO SUPARDIYONO SUTARDI SUYATINAH TARWIYAH
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap Kab. Cilacap
3749736638200002 9442737639200003 8734736638200002 4837737639300022 1433735636300003 1237737639200043
WARKUM SURYA SAPUTRA
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP 196210311989031002
PETUNJUK PENGISIAN SPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
“
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
No. SPD Tanggal SPD
: :
I Berangkat dari
:
NOMOR 113/PMK.05/2012
(Tempat kedudukan)
Ke Pada Tanggal
: :
II Tiba di : Pada Tanggal :
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: : :
III Tiba di : Pada Tanggal :
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: : :
IV Tiba di : Pada Tanggal :
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: : :
V Tiba di
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen,
Yuliawanto, M.Si.
Yuliawanto, M.Si.
NIP 197307242001121001
NIP 197307242001121001
V Catatan Lain-lain VI PERHATIAN: PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
