KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] No : 136/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap II
29 Agustus 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kota Lhokseumawe, Aceh Kab. Deli Serdang, Sumut Kota Tanjung Pinang, Kepulauan Riau Kota Batam, Kepulauan Riau Kab. Lingga, Kepulauan Riau Kab. Tanah Datar, Sumatera Barat Kab. Solok, Sumatera Barat Kota Lahat, Sumatera Selatan Kab. Cilegon, Banten Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta Kota Jakarta, DKI Jakarta Kab. Sukabumi, Jawa Barat
Kab. Purbalingga, Jawa Tengah Kab. Kudus, Jawa Tengah Kab. Tegal, Jawa Tengah Kab. Magelang, Jawa Tengah Kab. Gunungkidul, DIY Kab. Bangkalan, Jawa Timur Kota Mojokerto, Jawa Timur Kab. Kediri, Jawa Timur Kota Batu, Jawa Timur Kab. Jember, Jawa Timur Kab. Pasuruan, Jawa Timur Kab. Tuban, Jawa Timur
Kab. Jombang, Jawa Timur Kab. Gianyar, Bali Kab. Bangli, Bali Kab. Sumbawa Barat, NTB Kab. Lombok Barat, NTB Kab. Penajam Paser Utara, Kaltim Kota Tarakan, Kaltim Kab. Minahasa, Sulawesi Utara Kab. Kepulauan Talaud, Sulawesi Utara Kab. Gorontalo, Gorontalo Kab. Wajo, Sulawesi Selatan
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk senantiasa meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-5. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 10 s.d. 22 September 2012 di PPPPTK Matematika Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I (jenjang dasar) tahun-tahun sebelumnya. Oleh karena itu, jika peserta yang kami panggil tersebut berhalangan hadir, maka kami mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 082136140499 a.n.Kaswati atau 081392975294 a.n. Adi Hutama karena akan diganti dengan peserta lainnya. Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in Pembukaaan Tempat
: Senin, 10 September 2012 mulai pukul 13.00 WIB : Senin, 10 September 2012 pukul 19.00 WIB : Aula PPPPTK Matematika
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan: 1. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter). 2. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax yang telah digunakan.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami cantumkan di atas. Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang kami panggil. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: Kepala BPSDMP dan K dan PMP
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 136/J9/PP/2012 Tanggal : 29 Agustus 2012
DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-5 TANGGAL 10 S.D. 22 SEPTEMBER 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.
Nama Jhon Abdi, S.Pd. Dekson, S.Pd. Drs. Kariadi Sutrisno, S.Pd. Samsul Hadi, S.Pd., M.Pd. Dra. Nelvia Deni Dra. Nelmayati Elza Mamora, S.Pd., M.Si. Doslan Damanik, S.Pd. Ahmad Hermansyah, S.Pd. Drs. Sudono, M.Pd. Dra. Dwi Asmara Kamiyati Tuti Suprapti, S.Pd. Nurtini, S.Pd. Arsa'ad Kurniadi, S.Pd. Sekhudin, S.Pd. Dra. Ani Astuti Suharyanti, S.Pd. Wiwik Lambang Wati, S.Pd. Mohammad Jufri, S.Pd. Nurul Huda, S.Pd. H. Sunyoto, S.Pd., M.Si. Wiwik Sugiarti Drs. Nahrowi Dwi Cahyo Setiono, S.Pd., M.Si. Siti Patfiyah, S.Pd. Drs. Budiyanto I Nyoman Suwita Ni Nengah Widiastuti, S.Pd. Zainul Hurmain, S.Si. Drs. Nurhadi Muhammad Anwar Choirul Anam, S.Pd., M.Eng. Mustafa Yusuf, M.Pd. Jantje Danny Tulung, S.Pd., M.Pd. Drs. La Hajia Andi A Pango, S.Pd. Ervina Karim, S.Pd. Meyke Mege, S.Pd., M.Pd. Hj. Nadirah, S.Pd.
Instansi SMAN 1 Lhokseumawe SMAN 11 Lubuk Pakan SMAN 1 Tanjung Pinang SMAN 8 Batam SMAN 1 Singkep SMA N 1 Batipuh SMA N 1 Batusangkar SMAN 1 Lembang Raya SMAN 2 Lahat SMAN 3 Cilegon SMAN 57 Jakarta SMAN 22 Jakarta SMAN 1 Cibadak SMAN 1 Purbalingga SMAN 1 Jekulo SMA 1 Warurejo SMAN 1 Mertoyudan SMAN 2 Wonosari SMAN 1 Kamal SMAN 1 Pademawu SMAN 2 Kota Mojokerto SMAN 1 Kediri SMAN 2 Batu SMAN 4 Jember SMAN 1 Grati SMAN 3 Tuban SMAN 3 Jombang SMAN 1 Gianyar SMAN 1 Tembuku SMAN 1 Jereweh SMA 1 Gunung Sari SMAN 1 Atap Plus SMAN 1 PPU SMAN 3 Tarakan SMAN 1 Tondano SMAN Lirung SMAN 1 Telaga MA Muhammadiyah Isimu SMAN 1 Limboto SMAN 1 Sengkang
Kab/kota Kota Lhokseumawe Kab. Deli Serdang Kota Tanjung Pinang Kota Batam Kab. Lingga Kab. Tanah Datar Kab. Tanah Datar Kab. Solok Kota Lahat Kab. Cilegon Kota Jakarta Barat Kota Jakarta Kab. Sukabumi Kab. Purbalingga Kab. Kudus Kab. Tegal Kab. Magelang Kab. Gunungkidul Kab. Bangkalan Kab. Bangkalan Kota Mojokerto Kab. Kediri Kota Batu Kab. Jember Kab. Pasuruan Kab. Tuban Kab. Jombang Kab. Gianyar Kab. Bangli Kab. Sumbawa Barat Kab. Lombok Barat Kab. Lombok Barat Kab. Penajam Paser Utara Kota Tarakan Kab. Minahasa Kab. Kepulauan Talaud Kab. Gorontalo Kab. Gorontalo Kab. Gorontalo Kab. Wajo
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Propinsi Aceh Sumatera Utara Kepulauan Riau Kepulauan Riau Kepulauan Riau Sumatera Barat Sumatera Barat Sumatera Barat Sumatera Selatan Banten DKI Jakarta DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah DIY Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Bali Bali NTB NTB NTB Kalimantan Timur Kalimantan Timur Sulawesi Utara Sulawesi Utara Gorontalo Gorontalo Gorontalo Sulawesi Selatan
Lampiran surat no.: 136/J9/PP/2012 Tanggal : 29 Agustus 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-5 TANGGAL 10 S.D. 22 SEPTEMBER 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 3. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 4. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 5. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang disertai boarding pass dan airport tax (bagi peserta yang transit, boarding pass dan airport tax bandara awal dan akhir), serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari bandara menuju PPPPTK Matematika. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 6. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 7. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 8. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 6. Membawa pakaian olahraga 7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 10. Jika peserta yang dikirim tidak sesuai dengan nama yang kami cantumkan, akan dikembalikan dengan biaya sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Kode Dok Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
: F-DAI-001 :2
Nama Diklat
: Diklat Guru Pengembang Matematika/
Kode Diklat Jenjang Diklat Tanggal Tempat
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-5 :: Tahap II Angkatan ke : 5 : 10 s.d. 22 September 2012 : PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi NegeriSwasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Nomor SPD Tanggal SPD
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala :
: : : : :
V
II.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
III.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
IV.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen
:
Pejabat Pembuat Komitmen
V. VI.
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 Catatan Lain-lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
