KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected]
No : 219/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Nias Kab. Batu Bara Kab. Mandailing Natal Kab. Padang Lawas Kab. Toba Samosir Kab. Padang Lawas Utara Kab. Pakpak Bharat Kab. Labuhanbatu Utara Kab. Humbang Hasundutan Kab. Labuhanbatu Selatan Kab. Samosir Kab. Nias Barat Kab. Serdang Bedagai Kota Medan Provinsi Sumatera Utara
19 November 2012
Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan
Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA, dan SMK, PPPPTK Matematika bekerja sama dengan LPMP Provinsi DIY akan melaksanakan Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Utara, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 3 s.d. 12 Desember 2012 di Hotel Inna Dharma Deli, Jl. Balai Kota No. 2 Medan. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di Hotel Inna Dharma Deli pada hari Senin, tanggal 3 Desember 2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal Waktu Tempat
: Senin, 3 Desember 2012 : 16.00 WIB : Hotel Inna Dharma Deli, Medan
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari LPMP Provinsi DIY yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
KEMEN NTERIAN N PEND DIDIKAN N DAN K KEBUDA AYAAN
PUSA AT PENG GEMBAN NGAN DA AN PEMB BERDAY YAAN PENDIDIK K DAN T TENAGA A KEPENDIDIKAN N MATE EMATIKA A
Jalan Kaliurang Km m. 6, Sambissari, Condon ngcatur, Deppok, Sleman, D.I.Y. Kottak Pos 31 YK-BS Y Yog gyakarta 552281 Telepo on: (0274) 8885725, 881 1717, 88775 55 Faksimille: (0274) 885752 Laman: www.p4tkm matematika..org E-mail: p4tkmatem matika@yah hoo.com
6. Konsumsi, akomodassi, dan transportasi dibeebankan pad da DIPA LPM MP Provinsi DIY Haal-hal yang belum jelass dapat dikklarifikasi deengan mengghubungi 088122632915 a.n. Adri Margono atau a 0815787891600 a.n. Swastaanto (pada hari kerja: Se nin-Jum’at jaam 07.30-16.00 WIB). Moohon kerja saama Bapak/Ibbu untuk mennyampaikan kelengkapann panggilan ini kepada yaang bersangkkutan. Deemikian atas perhatian daan kerja samaa yang baik kkami ucapkann terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth..: 1. Kepala BPS SDMPK dan PMP MP Provinsi DIY 2. Kepala LPM 3. Kepala LPM MP Provinsi Sumatera Uttara
Prof. Dr. reer. nat. Widoddo, M.S. NIP. 19621103119890311002
Lampiran surat no: 219/J9/PP/2012 Tanggal : 19 November 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA PROVINSI SUMATERA UTARA (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA) TANGGAL 3 S.D. 12 DESEMBER 2012 DI HOTEL INNA DHARMA DELI, MEDAN 1
ELIUS SANDROTO
JEN JANG SMP
2
BUALA LAOLI
SMP
SMP N 2 ULUGAWO
KAB. NIAS
3
ASMINAR LUBIS
SMP
SMP N 2 LINGGABAYU
KAB. MANDAILING NATAL
4
SOFIAH
SMP
SMP N 5 SIABU
KAB. MANDAILING NATAL
5
SURYANI PANJAITAN, S.Pd.
SMP
SMP N 1 SIATAS BARITA
KAB. TOBA SAMOSIR
6
ROSMAWAR SIAGIAN, S.Pd.
SMP
SMP N 1 SILAEN
KAB. TOBA SAMOSIR
7
SMA
KAB. TOBA SAMOSIR
SMP
SMA N 1 SIANTAR NARUMONDA SMP N 1 KERAJAAN
SMP
SMP N 2 ONAN GANJANG
10
LH KRISTINA MANURUNG, S.Pd. ERNAWATY PERANGINANGIN, S.P. HERTA NURMALA SINAGA, S.Pd. BESMAN SINAGA, S.Pd.
SMA
SMA N 1 LINTONGNIHUTA
11
Ramonsen Saragih
SMP
SMP N 3 Simanindo
KAB. HUMBANG HASUNDUTAN KAB. HUMBANG HASUNDUTAN KAB. SAMOSIR
12
Roma Butar-Butar, S.Pd.
SMP
SMP N 1 Nainggolan
KAB. SAMOSIR
13
PONTAS SIREGAR, S.Pd.
SMP
KAB. SERDANG BEDAGAI
14
NURSIAH, S.Pd.
SMP
15
JULIARTA SIMANJUNTAK, S.Pd.
SMP
SMP NEGERI 1 TEBING TINGGI SMP NEGERI 1 BINTANG BAYU SMP KARYA GEMPOLAN
16
MUZLIANI LIMBONG, S.Pd.
SMK
SMK MUSDA PERBAUNGAN
KAB. SERDANG BEDAGAI
17
SALIBAH, S.Si.
SMA
SMA SWASTA MITRA INALUM
KAB. BATU BARA
18
TUMIAR SITOMPUL, S.Pd.
SMA
SMA N 1 SEI SUKA
KAB. BATU BARA
19
BAHRIN, S.Pd.
SMK
SMK N 1 TALAWI
KAB. BATU BARA
20
NURLINA SIREGAR, S.Pd.
SMP
SMP N 5 LIMA PULUH
KAB. BATU BARA
21
SUPINAH, S.Pd.
SMP
SMP N 2 LIMA PULUH
KAB. BATU BARA
22
SITI KHOLIJAH, S.Pd.
SMP
SMP N 1 HURISTAK
KAB. PADANG LAWAS
23
SMP
SMP N 3 HUTA RAJA TINGGI
KAB. PADANG LAWAS
24
MARONTIANNA SIMATUPANG, S.Pd. ROIDA MARPAUNG
SMP
SMP NEGERI 1 PORTIBI
25
ELFI, S.Pd.
SMP
SMP N 7 PADANG BOLAK
26
NURHIDAYAH, S.Pd.
SMP
SMP NEGERI 2 PORTIBI
27
SERI MAWARNI HARAHAP, S.Pd. SUMAN, S.Ag.
SMK
SMK TONDINI NUSANTARA
SMK SMK
30
ELVIS MANGATUR SITORUS, S.Pd. ANDRI ANTO, S.Pd.
SMA
SMK (STM) S ALWASHLIYAH 2 MARBAU SMK NEGERI 2 KUALUH SELATAN SMA N 1 KUALUH LEIDONG
31
LAILA SUCHAILA, S.Pd.
SMA
SMA N 1 SILANGKITANG
KAB. PADANG LAWAS UTARA KAB. PADANG LAWAS UTARA KAB. PADANG LAWAS UTARA KAB. PADANG LAWAS UTARA KAB. LABUHANBATU UTARA KAB. LABUHANBATU UTARA KAB. LABUHANBATU UTARA KAB. LABUHANBATU SELATAN
No
8 9
28 29
NAMA
INSTANSI
KAB./KOTA
SMP S BNKP SIMON
KAB. NIAS
KAB. PAKPAK BHARAT
KAB. SERDANG BEDAGAI KAB. SERDANG BEDAGAI
PROVINSI SUMATERA UTARA
32
IRAWATI DEWI, S.Pd.
JEN JANG SMP
33
RITA NELLY SIMAMORA, S.Pd.
SMK
34
SIDUHU LAHAGU, S.Pd.SD.
35
ROSMAWARNI HIA, S.Pd.
No
NAMA
INSTANSI SMP N 4 TORGAMBA
KAB./KOTA
SMP
SMK (SMEA) S ABDI NEGARA TORGAMBA SMP N 3 MANDREHE UTARA
KAB. LABUHANBATU SELATAN KAB. LABUHANBATU SELATAN KAB. NIAS BARAT
SMP
SMP S KARYA KASIH
KAB. NIAS BARAT
36
ATOSOKHI GULO, S.Pd.
SMK
SMK N 1 MANDREHE UTARA
KAB. NIAS BARAT
37
AMIRUDI GULO, S.Pd.
SMP
SMP S KARYA KASIH
KAB. NIAS BARAT
38
AGUSTOMO HIA
SMP
SMP N 3 LOLOFITUMOI
KAB. NIAS BARAT
39
AMIN HARAHAP
SMK
SMK (STM) SWA BINA KARYA
KOTA MEDAN
40
FARIDA MARIANI, S.Pd.
SMP
SMP HANG TUAH - 2
KOTA MEDAN
41
SMP
SMP EKA PRASETYA
KOTA MEDAN
42
NETTY SAULINA LUMBANGAOL, S.Pd. SUDARMAJI, S.Pd.
SMK
KOTA MEDAN
43
Lenny Hasnita Siregar, S.Pd.
SMK
44
NURAINI, S.Pd.
SMP
SMK PERKAPALAN HANG TUAH BELAWAN SMK (STM) AL WASHLIYAH 4 MEDAN SMP NU MEDAN
45
Mulia Sakti Siregar
SMP
SMP SWT AL-ITTIHADIYAH
KOTA MEDAN
46
Vera Wati Rambe, S.Pd.
SMK
KOTA MEDAN
47
SURYANI, Ir.
SMP
SMK (STM) AL WASHLIYAH 4 MEDAN SMP AL-IKHWAN
48
Drs. DARWIN MANIK
SMP
49
SMK
50
Dra. MAGDA JUNI REWATI HUTAGALUNG, M.MPd. SRI IDA IRIANI, S.Ag., S.Pd.
SMP
51
ELISABETA GINTING, S.T.
SMP
52
MASDIN SEMBIRING, S.Pd.
SMP
53
BINTANG SARI RAMBE, S.Pd.
54 55
YUN JAYA PUTRA TAMBUNAN, S.Pd. Pariani, S.Pd.
56
SMP Swt KATOLIK TRI SAKTI I SMK (STM) - TI Sw. EKA PRASETYA SMP RAHMAT ISLAMIYAH
KOTA MEDAN KOTA MEDAN
KOTA MEDAN KOTA MEDAN KOTA MEDAN KOTA MEDAN KOTA MEDAN
SMP
SMP SWASTA MULIA PRATAMA SMP SWASTA MULIA PRATAMA SMP NEGERI 15 MEDAN
SMP
SMP ISLAM AZIZI
KOTA MEDAN
SMP
SMP AN NIZAM
KOTA MEDAN
IKA SARTIKA, S.E.
SMP
SMP DARUSSALAM
KOTA MEDAN
57
HESTI HAFSARI, S.Pd.
SMK
KOTA MEDAN
58
Homsirawati Siregar, S.Pd.
SMP
SMK (SMEA) HARAPAN MEKAR-2 MEDAN SMP AL WASHLIYAH 24
KOTA MEDAN
59
SYAIFURI HARAHAP, S.Pd.
SMA
SMA KESATRIA MEDAN
KOTA MEDAN
60
RIDWAN SINAGA, S.Pd.
SMP
KOTA MEDAN
61
HALIMAH TUNSATDIAH HSB, S.Pd. IRA SILVIA, S.P.
SMP
SMP KRISTEN KALAM KUDUS MEDAN SMP KREATIF
SMA
SMA WIDYASANA UTAMA
KOTA MEDAN
62 63
KOTA MEDAN KOTA MEDAN
KOTA MEDAN
SMP
SMP PARULIAN 2
KOTA MEDAN
64
Ir. HERLAN PRESTO MANULLANG Drs. SEKKEN BUTARBUTAR
SMP
SMP SWASTA PUTERI SION
KOTA MEDAN
65
TODUNGAN, S.Pd.
SMP
SMP NEGERI 15 MEDAN
KOTA MEDAN
66
Dra. ROSNANI, S.Pd.
SMP
SMP NEGERI 3 BINJAI
KOTA BINJAI
67
TOTOK RIWAYANTO, S.Pd.
SMP
SMP SWASTA TAMAN SISWA
KOTA BINJAI
68
SUGENG EKA SETIAWAN, S.T.
SMP
SMP SWASTA YPIS MAJU BINJAI
KOTA BINJAI
PROVINSI
69 6
WAGIMIN N, S.Pd.
JEN J JA ANG SM MP
70 7
NURLIZA A FAHMI LUBIS S, S.Pd.
SM MA
SMA S SWASTA TUNA AS PELITA
KOTA BINJAI
71 7
YULISKA A DIASTUTI, S.P Pd.
SM MK
KOTA BINJAI
72 7
SRI DAMA AYANTI, S.Pd.
SM MP
SMK ( SMEA) YPIS MAJU M BINJA AI SMP S SWASTA TUNA AS PELITA
73 7
SUSI HAR RTATY, S.Pd.
SM MP
KOTA TEBING G TINGGI
74 7
ANADIAN NA SARAGIH, S.Pd. S
SM MP
75 7
SM MK
76 7
YUSPITA A DEWI KESUM MA SIREGAR R, S.Pd. ROSINTA A NAINGGOLAN N, S.Pd.
SM MP
77 7
BUDIAMA AN SIPAYUNG, S.Pd.
SM MA
SMP N NEGERI 6 TEBING TINGG GI SMP N NEGERI 3 TEBING TINGG GI SMK ( STM) SWASTA A DIPAN NEGARA TEBIN NG TINGGI SMP N NEGERI 5 TEBING TINGG GI SMA S SWASTA MARS S
78 7
DESMAW WATY SARAGIH H, S.Pd.
SM MA
KOTA PEMATTANG SIANTAR R
79 7
SM MP
80 8
ELLEN RENNUR KRISD DI SIREGAR R, S.Pd. SRI LAILA A RAMADHANI, S.Pd.
SMA N NEGERI 5 PEMA ATANGSIANTAR SMP N 6 PEMATANG GSIANTAR
SM MA
SMA S SWASTA TAMA AN SISWA
KOTA PEMATTANG SIANTAR R
81 8
ERNI MO ONITA TARIGAN N, S.Pd.
SM MP
SMP N 8 PEMATANG GSIANTAR
KOTA PEMATTANG SIANTAR R
82 8
GINARIW WATI SITUMOR RANG, S.Pd. RIOMIN H HUTABALIAN
SM MP
SMP N 2 PEMATANG GSIANTAR
KOTA PEMATTANG SIANTAR R
SM MP
KOTA TANJUN NG BALAI
No N
83 8
NAMA
INSTANS SI
KAB.//KOTA
SMP S SWASTA TELA ADAN
KOTA BINJAI
KOTA BINJAI
KOTA TEBING G TINGGI KOTA TEBING G TINGGI KOTA TEBING G TINGGI KOTA PEMATTANG SIANTAR R
KOTA PEMATTANG SIANTAR R
SM MP
86 8
TIRAMA D DELIMA HARIA ANJA, S.Pd. SITI HASNAH GURU SINGA, S.Pd. TUSTU TTENI RENI, S.Pdd.
87 8
YUSNINA A, S.Pd.
SM MA
88 8
ALPAR SIMATUPANG, S.Pd.
SM MA
SMP N NEGERI 4 TANJU UNGBALAI SMA S SWASTA SISING GAMANGARAJJA SMP N NEGERI 1 TANJU UNGBALAI SMP N NEGERI 5 TANJU UNGBALAI SMA N NEGERI 5 TANJU UNGBALAI SMA N 1 SIBOLGA
89 8
GUSTINI POHAN, S.Pd..
SM MK
SMK N 1BM Sibolga
KOTA SIBOLG GA
90 9
SM MA
SMA N 5 PADANGSIIDIMPUAN
91 9
NETTI HE ERAWATI NAS SUTION, S.Pd. TOHA, M.Si.
SM MK
SMK N 1 PADANGSIIDIMPUAN
92 9
SAFARUD DDIN, S.Pd.
SM MK
SMK N 2 PADANGSIIDIMPUAN
93 9
DUMA RO OSMANI, S.Pd..
SM MK
SMKN N. 3 PADANGSIIDIMPUAN
94 9
ROSMAH H MANURUNG, S.Pd.
SM MP
SMP N 4 PADANGSIIDIMPUAN
95 9
LELI FAR RIDA HASIBUAN N
SM MP
SMP N 3 PADANGSIIDIMPUAN
KOTA PADAN NG SIDEMPUAN KOTA PADAN NG SIDEMPUAN KOTA PADAN NG SIDEMPUAN KOTA PADAN NG SIDEMPUAN KOTA PADAN NG SIDEMPUAN KOTA PADAN NG SIDEMPUAN
84 8 85 8
SM MA
SM MP
KOTA TANJUN NG BALAI KOTA TANJUN NG BALAI KOTA TANJUN NG BALAI KOTA TANJUN NG BALAI KOTA SIBOLG GA
Kepala,
Prof. Dr. reer. nat.Widoddo, M.S. NIP. 19621103119890311002
PROVINS SI
Kode Dok Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Utara : 3 s.d. 12 Desember 2012 : Hotel Inna Dharma Deli, Medan
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
KP
Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “√” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
I.
Berangkat dari (tempat kedudukan) Ke Pada tanggal
: : :
√
II. Tiba di Pada tanggal
: Medan :
Berangkat dari Menuju ke Pada tanggal
: Medan : :
Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Utara
Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Utara
TAUFIKURRAHMAN GINTING, ST NIP. 197407312001121002
TAUFIKURRAHMAN GINTING, ST NIP. 197407312001121002
III. Tiba di Pada tanggal
Berangkat dari Menuju ke Pada tanggal
: :
: : :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
IV. Tiba kembali : (tempat kedudukan) Pada tanggal :
Pejabat yang memberi perintah Pejabat Pembuat Komitmen, √
Drs. TAUFAN AGUS HANAFI, M.Pd NIP. 196008211985031003
PERHATIAN : Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaan dan kelalaian. (Angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 nomor B 296/MK/4/1974)
