KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected]
No :486/J10.3/DL/2014 Lamp : 1 (satu) set Hal : Kegiatan Pelatihan PKB KS/M SMP/MTs (In Service Learning 1)
6 Oktober 2014
Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan 2. Kepala Kantor Kementerian Agama 1 2 3 4
Kabupaten Bangli, Bali Kabupaten Gianyar, Bali Kabupaten Karangasem, Bali Kabupaten Klungkung, Bali
5 6 7 8
Kabupaten Bantaeng, Sulsel Kabupaten Gowa, Sulsel Kabupaten Jeneponto, Sulsel Kabupaten Kepulauan Selayar, Sulsel
Dengan hormat diberitahukan bahwa Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia melalui program Kemitraan dengan Pemerintah Australia, telah sepakat untuk melaksanakan Program Pengembangan Keprofesian Tenaga Kependidikan atau Professional Development for Education Personnel (ProDEP) dengan agenda kegiatan antara lain Program Pendampingan Kepala Sekolah oleh Pengawas Sekolah/Madrasah (PPKSPS/M) SMP/MTs, dan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) SMP/MTs. Berkaitan dengan hal tersebut, sebagai kelanjutan dari kegiatan Program Pendampingan Kepala Sekolah oleh Pengawas Sekolah/Madrasah (PPKSPS/M) SMP/MTs yang telah dilaksanakan beberapa waktu yang lalu maka sebagai instansi pelaksana, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika mengundang para Pengawas Sekolah dan Kepala Sekolah binaannya untuk mengikuti kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) SMP/MTs.
Program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) bertujuan untuk meningkatkan hal-hal sebagai berikut: 1. Kompetensi kepala sekolah/madrasah sejak diangkat menjadi kepala sekolah/madrasah sampai akhir masa jabatan. 2. Kinerja kepala sekolah/madrasah yang bermuara pada meningkatnya kinerja sekolah secara keseluruhan. 3. Kepemimpinan kepala sekolah/madrasah dalam pemberdayaan sumber daya sekolah. 4. Kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah/madrasah dalam pembelajaran yang berkualitas. 5. Kepemimpinan manajerial kepala sekolah/madrasah dalam mencapai manajemen sekolah yang berkualitas. 6. Kepemimpinan kepala sekolah/madrasah dalam pelaksanaan supervisi akademik kepada guru. 7. Kepemimpinan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah dalam hal etos kerja dan jiwa enterpreuneurship. 8. Kemampuan kepala sekolah/madrasah dalam pengembangan sekolah melalui evaluasi diri sekolah (EDS). Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu menugaskan Pengawas SMP/ Madrasah serta Kepala Sekolah/Madrasah binaan dari instansi yang saudara pimpin, sesuai nama peserta terlampir untuk dapat untuk hadir tepat waktu dan mengikuti kegiatan dimaksud dengan jadwal sebagai berikut: Asal Peserta Tempat Kegiatan Waktu Kegiatan Provinsi Kabupaten/Kota Kab. Bangli Hotel Inna Bali Beach Kab. Gianyar 1 Bali Tahap II Jl Hang Tuah, 80032 Kab. Karangasem (0361) 288511 Kab. Klungkung 13 s.d 17 Okt 2014 Kab. Bantaeng Hotel Arya Duta Kab.Gowa 2 Sulsel Tahap II Jl. Somba Opu No. 297, Makassar, Sulawesi Kab. Jeneponto Selatan 90111, telp. (0411) 870555 Kab. Kep Selayar
No
Registrasi Check In kamar Pembukaan Check Out
: Senin 13 Okt 2014 mulai pkl 11.00 waktu setempat : Senin 13 Okt 2014 mulai pkl 13.00 waktu setempat : Senin 13 Okt 2014 mulai pkl 15.30 waktu setempat : Jumat, 17 Okt 2014, maks pkl 12.00 waktu setempat
Pada saat registrasi, peserta menyerahkan: 1. Surat Tugas (2 lembar) 2. SPD yang telah ditandatangani dan distempel rangkap 3/orang (format terlampir) 3. Bukti pengeluaran perjalanan (tiket) PP Asli. Khusus Pengawas Sekolah diwajibkan membawa BPU sesuai dengan BPU pilihan Kepala Sekolah Binaannya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan: Peserta diharapkan membawa Laptop, flash disk, dan rol kabel. Peserta diharapkan menyiapkan dan menyerahkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan. Peserta menggunakan perjalanan melalui darat (kendaraan umum), dan tidak diperkenankan menggunakan carter. Apabila peserta tidak menyerahkan karcis/tiket, atau bukti pengeluaran lainnya, dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan, bukti-bukti tersebut harus bisa dipertanggungjawabkan. Panitia hanya menanggung penginapan dan konsumsi peserta selama kegiatan. Seluruh pengeluaran pribadi seperti telepon, laundry, minibar, dan kehilangan barang-barang hotel (handuk, asbak, dsb) sepenuhnya ditanggung peserta. Selanjutnya apabila ada hal yang perlu diklarifikasi dapat menghubungi: Peserta Provinsi Bali Tahap II
: Yudom (0822 4201 1146), Karwiyana (0857 2621 2494)
Peserta Provinsi Sulsel Tahap II
: Supriyo Eko (0811 2690 053), Kaswati (0811 2690 095),
Suhermin (0811 2690 052) E-mail
:
[email protected]
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP196210311989031002
Lampiran 1 Nomor Tanggal
: 486 /J10.3/DL/2014 : 6 Oktober 2014
Daftar Peserta Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) SMP/MTs Kabupaten Bangli Pengawas Kepala Sekolah Binaan Nama NUPTK Nama NUPTK ANAK AGUNG KETUT JELANTIK 4736743644200012 JRO SUARTA 9563745647200163 MOH ALI 0242748651200023 I WAYAN SADIA 5834738642200002 I KETUT MANCA 6563755657200023 I GUSTI NGURAH YUDA 2262743644200013 I MADE DEGDEG 6743743646200012 I NENGAH WIKRAMA 5347758659200003 IDA BAGUS GEDE WARDANA 9546744647200003 I NYOMAN OKA 1563741642200213 I MADE MUSTIKA 4563738640200243 I NENGAH SULATRA 6447744646200012 I WAYAN SUKERATA 1241742642200003 SUTARMIN 4936748650200012 I WAYAN WIDIARTA 0135744646300023 I NENGAH TUGAS 6563738641200113 SANG ANOM SUBADRA 9563734636200163 I WAYAN WIDIANA SANDHI 3563739640200103 I MADE WISNA 2563742646200083 I KETUT TILEH 7563740642200253 I WAYAN KARSANA 2756742644200062 I KETUT MUDIAWAN 5563741643200233 I WAYAN ARSADA 9563745649200053 NGAKAN MADE SUMASTRA 1062746649200013 IDA BAGUS NYOMAN BAJERA 3945735637200012 I WAYAN ARIANA 3341743646200023 NGAKAN PUTU ALIT 3563742643200203 I DEWA GEDE OKA 1563738640200243 NI WAYAN RIANI 5855745647300012 I KETUT PASEK ADIANTA 9563737640200123 I MADE GEDE PURNAMAYASA 3563746648200113 I NENGAH JUJUR 8462740643200003 I NENGAH SUARDANA 5344742646200043
Instansi Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik
Daftar Peserta Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) SMP/MTs Kabupaten Gianyar Pengawas Kepala Sekolah Binaan Nama NUPTK Nama NUPTK AZIZAH AZIS 1850746648300022 IBRAHIM 1160750649200003 DEWA MADE MUDITA 0563735637200833 I MADE CIKERA 9563743643200173 ANAK AGUNG GDE SUWETHA 1643736638200012 AA PUTRA SUTA WIBAWA 9147739640200043 DEWA NYOMAN BAWA 2342747649200033 ENDANG NURANI 1251739640300053 ANAK AGUNG GDE ARDIKA 8563741644200113 I WAYAN SAMA 8443745648200002 I MADE SUKAJA 5563743643200053 I WAYAN MAWA 2563746649200103 I KETUT KARINATA 8540736638200003 I GUSTI NGURAH RAI 2440741641200003 I WAYAN SUDIRSA 1258733636200003 I MADE SUKARYA 1563734637200103 I WAYAN SURATNA 6563739640200103 I GEDE BASURA 0941741643200012 NI NYOMAN SUSUN 5338745648300023 I KETUT WEDHANA 9563738639200223 ANAK AGUNG GEDE PUTRAWAN 4335734636200003 I MADE LAGAS 2156737639200013 DEWA PUTU OKA 6563738640201163 I MADE BIRA 0563738640200303 I GUSTI NGURAH ARDANA 8563732631200013 SRI MULYATI DARMAYUNI 2958746648300022 I KOMANG JATI 2563737640200153 ANAK AGUNG GEDE OKA 9563737638200133 I MADE KARDA 3045738640200013 I WAYAN TIMBAL 1563739641200803 I KETUT BAWA 7563741643200243 ANAK AGUNG GEDE SURYATMAJA 3933738639200012 DEWA NGAKAN NYOMAN INDRA 0563732634200163 NYOMAN MURTIYASA 5333738640200013 IDA AYU PUTU ADNYANI 2435739640300062 LUH GEDE BUDI UTAMI 9448739640300023 ANAK AGUNG NYOMAN DARMA 6563737639200173 PUTU RIJAYA 4154737639200033 ANAK AGUNG ISTRI AGUNG WAHYUNI 4952742643300012
Instansi Kemenag Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik
Daftar Peserta Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) SMP/MTs Kabupaten Karangasem Pengawas Nama
Kepala Sekolah Binaan NUPTK
Nama
I GUSTI NGURAH KARTIKA 6563742642200153 I KETUT NIKA
I KETUT LATRI
I MADE DIRGA
I NYOMAN SELATRA
I WAYAN DARMA
I WAYAN SANGGA
IDA BAGUS NYOMAN JAPA
NUPTK 6337746649200070
I NYOMAN NARTA
5563744647200583
I NENGAH SUITA
2563740642200933
I KOMANG DARMA SUASTIKA
7338739641200013
I NENGAH SIKIARTA
7753745648200042
0133746648200043 I NENGAH RAI
9533736640200003
I WAYAN DARPI
0437737638200023
IDA BGS PUTU PINATIH
7563736636200053
I WAYAN SUJANA
2562742644200033
I WAYAN RANGKI
6043741643200023
7563743643200073 I NYOMAN SUKADANA
1847747649200082
I NENGAH SUDA
3563740643200082
I GEDE DUNGULAN
3242747649200073
I KETUT CAKRA
8235744647200013
NI LUH PUTU SRIE EKA MELANI
8833743644300072
3563739640200213 I NYOMAN NESTRA
5563741643200663
I WAYAN SUKARDI
1241740640200003
IDA WAYAN SUGATA
3657740642200022
KETUT SANDIASA
5858746648200012
I MADE WIJANA
2042745647200053
5563739640200603 I GEDE ANTARA
8853736637200002
I GUSTI LANANG WEDA
1563742643200883
KETUT SUPARJANA
9736747649200022
I WAYAN SUIJI
5047740641200023
I NYOMAN WIDIARTA
0563738640201373
0563736639200463 I KETUT RIGA
9563739640200953
I MADE PASEK
3563734635200203
I WAYAN SARYA
3557748650200023
I KETUT SUDIRA
4840744646200032
I KETUT LIPET WIDIANTARA
7563738640201073
4954742644200022 I NYOMAN SUTAMA
3563738640200713
I WAYAN GEDE SUASTIKA
1152740641200023
I NYOMAN LIPUR
4563740641200363
NI MADE SUGANDIANI
8563741643300603
NI MADE RUPI SUMARYANI
1443736637300023
Instansi
Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik
Daftar Peserta Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) SMP/MTs Kabupaten Klungkung Pengawas Kepala Sekolah Binaan Nama NUPTK Nama NUPTK AGUS GEDE SELEB,S.Pd.MM 0453739642200013 I KOMANG SUDIANA 1536744647200013 Drs. I KETUT TANTRA 6563735640200033 I NYOMAN ASTAWA 7750733635200002 I GEDE SURATNAYA 2743742646200022 I MADE ARNAWA 7256739641200013 Drs.I GEDE SATRIA WIBAWA 3854740640200002 I KOMANG GEDE SADRA 4435742644200022 I NYOMAN SUDARMA 2550739641200013 I KETUT LANDEP WIDIA ASMARA 5563739643200033 I DEWA KETUT OKA, S.Pd 1563740642200213 I NYOMAN KARYAWAN 3841746649200012 I KOMANG KARTIKA 2563740642200213 PUTU SUARDANA 6442740642200042 I NYOMAN ADNYANA 7563737638200113 I NYOMAN SUDANA,S.Pd.M M 1433744648200012 I MADE KEMOJA 7563741642200173 I NYOMAN SUDI DARMAWAN 0846748650200022 I WAYAN PUTU INDRAJAYA 1433739641200052 I NYOMAN LINDRA 2563735637200143
Instansi Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik
Daftar Peserta Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) SMP/MTs Kabupaten Bantaeng Pengawas
Kepala Sekolah Binaan NUPTK Nama ARMAN 1255749650200003 ZAINUDDIN, S.Pd., M.M MUSLIMIN, S.Pd. BAHARUDDIN, S.IP, M.M. ST. HASMINAH YUSUF 7563738640300503 ABDUL RAHMAN JARRE, S.Pd., M.M MUHAMMAD YUSUF, S.Pd., M.M Hj. JUMATIA, S.Pd. Hj. MUTMAINNAH MASNA INTANG 1259738640300003 SYAHRIR, S.Pd. Dra. Hj. SHAURAWIYAH, M.M Drs. TN. MUHAMMAD MUHAMMAD ADNAN, S.Pd. SITTI SUBAEDAH ALAM, S.Pd., M.Pd. ST. ROHANI 1738742643200002 Drs. TAJUDDIN Drs. ABD RAHMAN B. H. ABDUL HARIS, S.Pd., M.Pd. H. KARSONO, S.Pd., M.M H. MUH ARSYAD BAHTIAR 6563742643200863 TAKDIRMIN, S.Pd., M.Pd. ABDUL HAFID, S.Pd., M.M. ABDUL RAHMAN, S.Pd. MUH. YUSUF, S.Ag., M.Pd. ABDUL GAFFAR 1843740641200002 M. MUKABBIR, S.Pd.I Drs. ABDUL HARIS Dra. SITTI HAJRAH Drs. BAHARUDDIN K, M.Si. MUH. ANAS HASYIM, S.Pd., M.M. ALIMUDDIN R. 1435740640200002 PAUS NIKOLAUS, S.Pd., M.M MULIATI ANWAR, S.Pd., M.Si., EMRAN ISKANDAR, S.Pd. ABDULLAH, S.Pd. SALLAHU, S.Pd. Nama
NUPTK
Instansi Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik
Daftar Peserta Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) SMP/MTs Kabupaten Gowa Pengawas Kepala Sekolah Binaan Instansi Nama NUPTK Nama NUPTK MUHAMMAD KASIM 5033742644200033 H. MAHALANG BAKSAL Disdik H. MUH RAMLI Disdik MUHAMMAD ZAIN Disdik LA SAHIDU Disdik ADRIANI Disdik ASTUTI NURDIN YUDHAR 4242751653300043 SUDIRMAN Disdik PUTRI RATU RASYID, S.Pd. Disdik HARTATI Disdik RAJALI Disdik MAHDI Disdik H. SYAHRUDDIN M.S. IDRIS 3559745654200003 ASTRI ANDRIANI ANWAR Disdik AKHMAD PALALLOI, S.Pd. Disdik Hj. HASIAH Disdik HAMID AKHMAD SURATMI Disdik BASRI DG NGEMPO Disdik H. KAMARUDDIN 1538735638200023 H. SYARIFUDDIN MIRI Disdik Hj. HUSNIATI HS. Disdik MARTINA Disdik H. ABD AZIS Disdik TAJUDDIN Disdik ABDUL KARIM 5941744646200062 MUH. DJIHAD Disdik H. JAMALUDDIN Disdik M NADIR Disdik H. SAIDI Disdik H. SOMBALI Disdik MUKHLIS RAHMAN 6433738640300202 SYAMSUNAR Disdik H. ZAINAL Disdik RUSMANTO Disdik FAJAR MA'RUF Disdik Disdik Hj. ST. SAHARINA 1644738639300002 BAHTIAR, SH.I Kemenag ZULHANA Kemenag MUHAMMAD NUR GALIB,S.Pd Kemenag AZIS MASANG, S.Ag. Kemenag H. ABD LATIF R., S.Ag., M.Pd.I Kemenag MUHAMMAD HASIM 6742744646200052 MAS'UD KASIM Disdik HARUNA B Disdik DRS. MUH. TATO Disdik ARIYANI Disdik
Daftar Peserta Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) SMP/MTs Kabupaten Jeneponto Pengawas Kepala Sekolah Binaan Nama NUPTK Nama NUPTK H. ABDUL RAJAB MAKELE 1941743646200002 MAHAMUDDIN SITTI SAENAB Hj. PARIDAH TARUNI ARBIAH IDRUS MUH. JALIL FATTAH 8259742643200023 ABD. HAFID MAHMUD SITTI RAHMI RAMLI HASLANI H SULAIMAN, S.E DAENG SIHAKA 2557740641200003 BASRI Drs. H. SYARIFUDDIN, M.Pd. BASRI NATSIR ST. SUADA Hj. RUMAEDA P. SIKKI PAMMUSU 8935744648200022 H. JALALUDDIN ST. HASIMIAH ABDULLAH RAHMAT ERANG JABAL RAHMAN ST. SALMA 3343742643300003 JAMIL LAUJENG ABDUL JALIL PATMAWATI LENNY MARLINA TANRO M. TAIBIN 1735738641200002 SUDIRMAN L. IRWAN KAREMOLLAH MUHAMMAD YUSUF, S.Pd. ABDUL RADJAB Dra. RISMAWATI, M.Pd. GASSING 8447745647200052 NURDIN, S.Ag. MUSTHOFA KAMAL, S.Ag NURAEDAH, S.Ag., M.Pd. Dra. Hj. JASMINIH HAMZAH, S.Ag., S.Pd., M.Pd. SANGKALA 2538742643200003 KAMARUDDIN H. SYAMSUDIN HASANUDDIN SYAMSUDDIN SATTUANG
Instansi Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Kemenag Kemenag Kemenag Kemenag Kemenag Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik
Daftar Peserta Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Kepala Sekolah/Madrasah (PKB KS/M) SMP/MTs Kabupaten Kepulauan Selayar Pengawas Kepala Sekolah Binaan NUPTK Nama NUPTK 1952742646200002 Andi Supratman DS., S.Pd 2560740642200002 Nur Syamsi 2459746649200003 Baharuddin 1462742643200003 Burhan 2536741642120003 Emilia Jusuf Kaluara 7460752653300003 Ahmad Saleh 6751741643200012 Drs. Askari 3140746647200003 Dg. Siola 3447738640200003 Patta Sabang 2562744646200003 St. Nurmaya 9747745646300002 Harpin 1562742644200003 Patta Iding 1452738643200003 Ashalid A. 2240754655200003 Jamaluddin Efendi 1247746647200003 Nur Alim Syartaib 3144747650200063 Muhammad Hardi 1555743644200002 Dg. Mambani 0161737639200013 St. Rosminah 4335736637300013 Nur Abidin 1446740663200003 Amiruddin 5535741642200013 Mukhtar Muhsin 1060741642200003 Andi Syamsul 1347740642200003 Muhammad Armaya 8239740642200023 M. Sair 0235739641200013 Syandrabau 3049756658300003 Mana 1139739641200003 Rabang 1856746649200002 Salahuddin 1739738640200002 Dg. Siratang, S.Pd. MM 3543745649200002 Abdullah 5549740641200013 Ruknuddin 7542747648200002 Saiful 1542741644200003 Sabruddin 1234745648200003 Hasanuddin 2552745648200003 Andi Akhmad, S.Pd 2544753655200002 Gazali 1339739643200003 Bahtiar 1240748650200003 Ahmad Ruslan 0742746647200012 Andi Ahmad 1536739641200003 Salehuddin 2442742646200003 Abd. Rahman 2836743647200002 Risnawaty Jufri 9651753654300002 Jufri 1563747649200153 Nur Haeda 0436741643300022 Muh. Idris 2037729631200023 Bahtiar 3440755657200043 Muh. Hatta 6145734636200013 Nama Suburu S
Instansi Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Disdik Kemenag Kemenag Kemenag Kemenag Kemenag
PETUNJUK PENGISIAN SPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
No. SPD Tanggal SPD
: :
I Berangkatdari
:
NOMOR 113/PMK.05/2012
(Tempatkedudukan)
Ke PadaTanggal
: :
II Tiba di PadaTanggal
: :
Berangkatdari Ke Padatanggal
: : :
III Tiba di PadaTanggal
: :
Berangkatdari Ke Padatanggal
: : :
IV Tiba di PadaTanggal
: :
Berangkatdari Ke Padatanggal
: : :
V Tiba di
:
Telahdiperiksa, denganketeranganbahwa perjalanantersebutbenar-benardilaksanankan semata-matauntukkepentinganjabatandalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
(Tempatkedudukan)
Padatanggal
:
PejabatPembuatKomitmen,
Yuliawanto, M.Si. NIP 197307242001121001
a.n. KuasaPenggunaAnggaran PejabatPembuatKomitmen,
Yuliawanto, M.Si.
NIP 197307242001121001
V Catatan Lain-lain VI PERHATIAN: PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukanperjalanandinas, parapejabat yang mengesahkantanggal berangkat/tiba, sertabendaharapengeluaranbertanggungjawabberdasarkanperaturan-peraturanKeuangan Negara apabilanegaramenderitarugiakibatkesalahan, kelalaian, kealpaannya.
