KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected]
No : 169/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pandeglang, Banten Kab. Lebak, Banten Kab. Tangerang, Banten Kab. Serang, Banten
19 September 2012
Kota Cilegon, Banten Kota Tangerang, Banten Kota Serang, Banten Kota Tangerang Selatan, Banten
Dengan hormat kami beritahukan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA, dan SMK, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan melaksanakan Diklat Pasca UKA Provinsi Banten, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 3 Oktober s.d. 12 Oktober 2012 di LPMP Provinsi Banten, Jl. Siliwangi No. 208 Rangkasbitung, Kab. Lebak, Provinsi Banten. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Banten, pada hari Rabu, tanggal 3 Oktober 2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal Waktu Tempat
: Rabu, 3 Oktober 2012 : 16.00 WIB : Aula LPMP Provinsi Banten
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perjalanan Dinas (SPD) dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected]
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Hermin (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: 1. Kepala BPSDMPK dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi Banten
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 169/J9/PP/2012 Tanggal : 19 September 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA PROVINSI BANTEN (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA) TANGGAL 3 S.D. 12 OKTOBER 2012 DI LPMP PROVINSI BANTEN NO
NAMA
JENJA NG
INSTANSI
KAB/KOTA
SMP N 1 Pulosari SMP N 2 Cileles SMP N 5 Rangkasbitung SMP N 03 Warunggunung SMP N 1 Cileles SMA PGRI 83 Legok SMA Darul Abror SMK Pujangga SMK Nurul Falah SMP Mathalaul Huda SMP Islam Daarul Mumin SMP AL Multazam Sepatan
Kab. Pandeglang Kab. Lebak Kab. Lebak Kab. Lebak Kab. Lebak Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Tangerang Kab. Serang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Aan Haerani, S.Pd. Hasniah, S.PdI Helwida, S.Pd Suparman, S.Pd Usep Lukman, ST MH Ridwan Yusup, S.Si Drs. Ade Sutaryo Sumantri, S.Pd. Ahmad Hilman Elin Sofia Herlina,S.TP Irnik Khaeriyah, S.Ag.
SMP SMP SMA SMP SMP SMP SMP SMP SMA SMK SMP SMK
13 14 15 16 17 18 19
M. Faisal Harahap, S.T. Reni Nuraeni, S.Pd Sugiarto, S.Pd Suhemi, SPd Surma, ST Uki Saruki, S.Pd Asnawiyah, S.Pd
SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP
20
Hanif Efendi, S.Pd
SMA
21 22 23 24 25 26 27 28 29
Jamara, S.Pd Madsai Kurniawan, S.Pd M. Soleh, S.Pd.I Rubiyanta, SE Suirat, SAg Purwo Agung Anggoro Sarni, S.Pd Tina Meilatie, S.Pd Gustrio Linda, S.Si
SMP SMP SMP SMK SMK SMP SMP SMP SMP
30
Agus Yulianto, S.Pd
SMP
31
Ijosarja Toye, S.Kom
SMP
SMPS Tunas Harapan SMP Islam Al-Khoirot SMP N 2 Kosambi SMP slam Almakmur SMP Ash Shibgoh SMP Hanjuang SMP Al Irsyad Waringin Kurung SMP Muhammadiyah Kragilan SMP Dian Nusantara SMP N 1 Kopo SMP YP Fatahillah SMP N 5 Cilegon SMP Maflahul Ummah SMP AL-Muhajirin SMPN 4Kota Serang SMP N 24 Kota Serang SMK (STM) Gunadarma Jaya SMP N 14 Kota Tangerang Selatan SMP Annur
32
Ngatinem, S.Pd
SMP
SMP Al Amanah
33
Redy Ambar Roostanto, S.Pd.
SMP
SMP Santa Laurensia
Mukhammad Solahudin, S.E.
Kab. Serang Kab. Serang Kab. Serang Kota Cilegon Kota Cilegon Kota Cilegon Kota Tangerang Kota Serang Kota Serang Kota Tangerang Selatan Kota Tangerang Selatan Kota Tangerang Selatan Kota Tangerang Selatan Kota Tangerang Selatan
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PROVINSI
Banten
Kode Dok Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Pasca UKA Provinsi Banten : 3 s.d. 12 Oktober 2012 : LPMP Provinsi Banten
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP
Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai)
Tempat Lahir
Tgl. Lahir JenisKelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
KP
Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “√” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
Nomor SPD Tanggal SPD
I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala :
: : : : :
√
II.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
III.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
IV.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen
:
Pejabat Pembuat Komitmen
V. VI.
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 Catatan Lain-lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
