KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] No : 126/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bengkayang Dinas Pendidikan Kab. Kapuas Hulu Dinas Pendidikan Kab. Landak Dinas Pendidikan Kab. Sambas Kalimantan Barat
9 Agustus 2012
Dinas Pendidikan Kota Pontianak Dinas Pendidikan Kab. Ketapang Dinas Pendidikan Kab. Kubu Raya Dinas Pendidikan Kab. Sintang
Dengan hormat kami beritahukan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA, dan SMK, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan melaksanakan Diklat Pasca UKA provinsi Kalimantan Barat, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 31 Agustus s.d. 9 September 2012 di LPMP Provinsi Kalimantan Barat, Jl. Abdul Muis, Perumahan III, Tanjung Hulu, Pontianak, Kalimantan Barat. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta Diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Kalimantan Barat pada hari Jumat, tanggal 31 Agustus 2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal Waktu Tempat
: Jumat, 31 Agustus 2012 : 16.00 WIB : Aula LPMP Provinsi Kalimantan Barat
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perjalanan Dinas (SPD) dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: 1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi Kalimantan Barat
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 126/J9/PP/2012 Tanggal : 9 Agustus 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA PROVINSI KALIMANTAN BARAT TANGGAL 31 AGUSTUS S.D. 9 SEPTEMBER 2012 DI LPMP PROVINSI KALIMANTAN BARAT No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
Nama Bernadus, S.Pd M. Amin, S.Pd Uray Sulastri, S.Pd.Mat Selori, S.Pd Fransiska, S.Pd U. Achmad Yani, Ratnawati, S.Pd Widarti, A.Md Fatimah, Rida Muryadi, A.Md.Pd Satriyono D.I, Harpini, A.Md M. Sabirin, A.Ma Romli, S.Pd Turas, A.Md.Pd Lupiana, A.Md.Pd Syuriadi, Ludiah, S.Pd.Mat Kristinayati, A.Md.Pd Maryanto Ms, S.Pd Norsiana, S.Pd Syaiful Anwar, A.Md
Jenjang SMA SMA SMA SMA SMA SMA SMK SMK SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP
Instansi SMA N 1 Ledo SMA N 1 Jagoi Babang SMA N 1 Sungai Raya Kepulauan SMA N 1 Batu Datu SMA PAK Kasih Sidas SMA N 1 Jawai SMK N 1 Sengah Temila SMK N 6 Pontianak SMP N 1 Ledo SMP N 2 Bunut Hulu SMP N 1 Sungai Laur SMP N 2 Sungai Raya SMP N 4 Sungai Raya SMP N 1 Rasau Jaya SMP N 2 Sungai Ambawang SMP N 1 Mandor SMP N 2 Teluk Keramat SMP Muhammadiyah Sintang SMP N 08 Pontianak SMP LKIA Pontianak SMP N 19 Pontianak SMP N 05 Pontianak
Kab./Kota Kab. Bengkayang Kab. Bengkayang Kab. Bengkayang Kab. Kapuas Hulu Kab. Landak Kab. Sambas Kab. Landak Kota Pontianak Kab. Bengkayang Kab. Kapuas Hulu Kab. Ketapang Kab. Kubu Raya Kab. Kubu Raya Kab. Kubu Raya Kab. Kubu Raya Kab. Landak Kab. Sambas Kab. Sintang Kota Pontianak Kota Pontianak Kota Pontianak Kota Pontianak
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Kode Dok Rev.
PPPPTKMatematika Yogyakarta
Nama Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Guru Pasca UKA Provinsi Kalimantan Barat : 31 Agustus s.d. 9 September 2012 : LPMP Provinsi Kalimantan Barat
Nama Lengkap & Gelar NIP NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkariygsesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir JenisKelamin (Lingkariygsesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajibdiisi, jikaada NamaSekolahTempatMengajar/ InstansiBekerja NomorPokokSekolahNasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi NegeriSwasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ AlamatSekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
Nomor SPD Tanggal SPD I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala :
: : : : :
II.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
III.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
IV.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen
:
Pejabat Pembuat Komitmen
V. VI.
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 Catatan Lain-lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
