KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected]
No : 184/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kapuas, Kalteng Kab. Kotawaringin Timur, Kalteng Kab. Katingan, Kalteng Kab. Gunung Mas, Kalteng Kab. Pulang Pisau, Kalteng Kab. Barito Timur, Kalteng Kota Palangkaraya, Kalteng Kab. Banjar, Kalsel Kab. Balangan, Kalsel Kab. Tanah Bumbu, Kalsel Kota Banjarmasin, Kalsel
Kota Banjarbaru, Kalsel Kab. Maluku Tenggara, Maluku Kab. Buru Selatan, Maluku Kota Ambon, Maluku Kab. Kepulauan Yapen, Papua Kab. Mimika, Papua Kab. Asmat, Papua Kab. Pegunungan Bintang, Papua Kab. Supiori, Papua Kota Jayapura, Papua Kab. Halmahera Barat, Maluku Utara
4 Oktober 2012
Kab. Halmahera Utara, Maluku Utara Kab. Halmahera Selatan, Maluku Utara Kota Ternate, Maluku Utara Kota Tidore Kepulauan, Maluku Utara Kab. Boalemo, Gorontalo Kab. Pouwato, Gorontalo Kab. Bonebolango, Gorontalo Kota Gorontalo, Gorontalo Kab. Manokwari, Papua Barat Kab. Kaimana, Papua Barat Kab. Raja Ampat, Papua Barat
Dengan hormat kami beritahukan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA, dan SMK, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan melaksanakan Diklat Pasca UKA, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 15 s.d. 24 Oktober 2012 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang Km 6,5 Sambisari, Condong Catur, Depok, Sleman, DIY. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di PPPPTK Matematika pada hari Senin, tanggal 15 Oktober 2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal Waktu Tempat
: Senin, 15 Oktober 2012 : 16.00 WIB : Aula PPPPTK Matematika
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perjalanan Dinas (SPD) dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected]
Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: Kepala BPSDMPK dan PMP
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 184/J9/PP/2012 Tanggal : 4 Oktober 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA) TANGGAL 15 S.D. 24 OKTOBER 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA
1 2 3 4
Yanson, S.Pd Harnes, SP Samsidar Lubis, S.Pd.Mat Suwito, S.Pd
JENJA NG SMP SMP SMP SMP
5 6
Joko Hermanto, A.Md Diman, S.Pd
SMA SMP
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Herlinawatie Kemeng, S.Pd Suci Hartini Yetti, S.Pd Sitti Vlorensi, S.PI Mardiana, S.Pd Samsudin, S.Pd Emiyecy, S. Pd Sariana, S.Pd Moh. Asri, S.Pd.Mat Halimatus Sakdiah, S.Pd.I Anis Shofiyatun, S.Pd
SMP SMP SMP SMP SMA SMP SMP SMP SMP SMP SMA SMP
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Sumiyati, S.Pd Hj. Mursidah Wati Hamisah Agustinus Sabubun, S.Pd Murmiati Mane, S.Pd Alexanderina S. Matatula Sembonna, S.P Wijayanti, S.PD Andarias, S.Pd Sahir, S.Pd Serliana Bibba, S.Pd Paulus Bayan Paebonan, S.Pd S1. Mariety Kutu, S.Pd Tri Hartono, SP Lusia Bubun Rantetasak Asak, S.Pd Meri Ana Ukago, S.Pd Mardia Alwan, S.Pd Johanis Wermbinan Hamima Tabarak, S.Pd Susanti Hamid, S.Pd Haolia Mansur Riasni Hi. Abubakar Ode, S.Pd Hastuty A Latif, S.Pd
SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMK SMP SMP SMP SMA SMA SMA SMK
SMP N 2 Kapuas Hilir SMP PGRI 4 Sampit SMP N 7 Arut Selatan SD SMP N Satu Atap 2 Kumai SMA N 1 Katingan Tengah SMP N 1 Kahayan Hulu Utara SMP N 1 Kahayan Tengah SMP N 1 Pandih Batu SMP N 1 Kahayan Tengah SMP N 1 Jabiren Raya SMA N 1 Tamiang Layang SMP N 7 Dusun Tengah SMP N 1 Pematang Karau SMP PGRI Palangka Raya SMP Darussalam Martapura SMPN 1 Paringin SMA N 1 Kusan Hulu SMP N 4 Satu Atap Kusan Hulu SMP Negeri 20 SMPN 4 Banjarbaru SMPN 10 Banjarbaru SMP N 3 Kei Besar Selatan SMP Negeri 3 Namrole SMP N 7 Ambon SMP Yapis Serui SMK Negeri 2 Mimika SLTP Negeri 3 SLTP Negeri Atuka SMP N 5 mimika baru SMA N 1 Agats SMA Negeri Okbibab SMA Negeri 1 Korido SMKN 3 Jayapura
SMK SMA SMP SMA SMK SMP SMA SMP
SMKN 6 Jayapura SMA Islam Jailolo SMP N. 1 Ibu SMA N 1 Malifut SMK N Pertanian Malifut SMP N 1 Malifut SMA N 1 Obi SMP N 1 Pulau Makian
No
34 35 36 37 38 39 40 41
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA Kab. Kapuas Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kotawaringin Timur
Kota Banjarmasin Kota Banjarbaru Kota Banjarbaru Kab. Maluku Tenggara Kab. Buru Selatan Kota Ambon Kab. Kepulauan Yapen Kab. Mimika Kab. Mimika Kab. Mimika Kab. Mimika Kab. Asmat Kab. Pegunungan Bintang Kab. Supiori Kota Jayapura Kota Jayapura Kab. Halmahera Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Halmahera Utara Kab. Halmahera Utara Kab. Halmahera Utara Kab. Halmahera Selatan Kab. Halmahera Selatan
PROV Kalimantan Tengah
Kab. Katingan Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Pulang Pisau Kab. Pulang Pisau Kab. Pulang Pisau Kab. Barito Timur Kab. Barito Timur Kab. Barito Timur Kota Palangkaraya Kab. Banjar Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan Selatan
Maluku
Papua
Maluku Utara
No 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
NAMA Sarah Fatah Zarkasi Muhd. Hasan, S.Pd Ahmad Saleh, S.Pd Harun Talaga, S.Pd Nursina Hasan, S.Pd Jaina Salama, S.Pd Ruslan A. Djumat, S.Pd Sumarni A. Madjid, S.Pd Ahmad Kene, S.Pd Kifli Djafar, S.Pd Muchdar Yunus, S.Pd Samiran Abdullah, S.Pd Sakima U. Dali Saadiah A. Pakaya, S.Pd Suhartinin Ente Endang Datau, S.Pd, S.Pd Nelly Togodli, S.Pd Natanyel Dowansiba, S.Pd Mahmud Hae, S.Ap Andrianus Pureng, S.Pd
JENJA NG SMP SMP SMA SMA SMK SMP SMP SMP SMA SMA SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMA SMP SMP SMP
INSTANSI SMP N 4 Kayoa SMP N 1 Mandioly SMA N 2 SMA N 7 SMK N 2 SMP Al Irsyad SMP N 4 SMP Islam 2 SMA 9 Tidore Kepulauan SMA 1 Tidore Kepulauan SMP 17 Tidore Kepulauan SMP 8 Tidore Kepulauan SMPN 1 Dulupi SMPN 1 Lemito SMPN 1 Tapa SMPN 5 Gorontalo SMA Adventh Manokwari SMP Negeri 9 Kebar SMP Yapis Kaimana SMP Negeri 9 Raja Ampat
KAB/KOTA Kab. Halmahera Selatan Kab. Halmahera Selatan Kota Ternate Kota Ternate Kota Ternate Kota Ternate Kota Ternate Kota Ternate Kota Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan Kab. Boalemo Kab. Pouwato Kab. Bonebolango Kota Gorontalo Kab. Manokwari Kab. Manokwari Kab. Kaimana Kab. Raja Ampat
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PROV
Gorontalo
Papua Barat
PPPPTK Matematika
Kode Dok Rev.
Nama Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Pasca UKA : 15 s.d. 24 Oktober 2012 : PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
KP
Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “√” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
Nomor SPD Tanggal SPD
I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala :
: : : : :
√
II.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
III.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
IV.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen
:
Pejabat Pembuat Komitmen
V. VI.
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 Catatan Lain-lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
