KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected]
No : 165/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMK Tahap I
18 September 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Aceh Tenggara, Aceh Kab. Aceh Timur, Aceh Kab. Aceh Utara, Aceh Kab. Nagan Raya, Aceh Kota Lhokseumawe, Aceh Kab. Serdang Bedagai, Sumut Kab. Simalungun, Sumut Kab. Tapanuli Selatan, Sumut Kab. Tapanuli Tengah, Sumut Kota Padang Sidempuan, Sumut Kota Sibolga, Sumut Kota Tanjung Balai, Sumut Kota Tebing Tinggi, Sumut
Kab. Asahan, Sumut Kab. Dairi, Sumut Kab. Humbang Hasundutan, Sumut Kab. Labuhan Batu, Sumut Kab. Langkat, Sumut Kab. Mandailing Natal, Sumut Kab. Nias, Sumut Kab. Nias Selatan, Sumut Kab. Pakpak Bharat, Sumut Kab. Samosir, Sumut Kab. Dharmasraya, Sumbar Kab. Pasaman, Sumbar Kab. Sijunjung, Sumbar
Kota Solok, Sumbar Kab. Kepulauan Seribu, DKI Jakarta Kab. Lamongan, Jawa Timur Kab. Bondowoso, Jawa Timur Kab. Kediri, Jawa Timur Kota Cirebon, Jawa Barat Kota Tegal, Jawa Tengah Kota Blora, Jawa Tengah Kab. Ende, NTT Kab. Kupang, NTT
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-57. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 1 s.d. 13 Oktober 2012 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, DIY. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil. Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in : Senin, 1 Oktober 2012 mulai pukul 10.00 WIB Pembukaaan : Senin, 1 Oktober 2012 pukul 19.00 WIB Check out : Sabtu, 13 Oktober 2012 maksimal pukul 14.00 WIB
KE EMENT TERIAN PENDID P DIKAN DAN D KE EBUDAY YAAN PUSA AT PENG GEMBAN NGAN DA AN PEMB BERDAY YAAN P PENDIDI IKDANT TENAGA KEPEND DIDIKAN NMATEM MATIKA A
Jalan Kalliurang Km m. 6, Sambisari, Condonngcatur, Deppok, Slemann, D.I.Y. Kottak Pos 31 YK-BS Y Yog gyakarta 552281 Telepoon: (0274) 885725, 8 881717, 8877555Faksimilee: (0274) 8885752 Laman: www.p4tkm matematika.orgE-mail:: p4tkmatem
[email protected]
Peeserta diharappkan menyiaapkan tiket untuk u keberrangkatan daan kepulanggan, dengan ketentuan: 1. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jaw wa menggunnakan transportasi darat (bukan ( carterr). 2. Peserta yang berasal dari d provinsi di luar pulaau Jawa, dappat menggunnakan transpportasi udara kelas ekonoomi, biaya perjaalanan akan diganti setelah selesai kegiatan k denngan menyerrahkan boarrding pass dan d airport tax yang telah digunakan. Haal-hal yang belum jelass dapat diklaarifikasi denngan menghhubungi 08156818218 a.n. a Astuti Waluyati atau 0813929752944 a.n. Adi Huutama (pada hari kerja: Seenin-Jum’at jjam 07.30-166.00 WIB). Moohon kerja ssama Bapak//Ibu untuk menyampaika m an panggilann beserta peetunjuk kelenngkapan baggi calon peseerta yanng terdapat ppada lampiraan surat ini keepada calon peserta yangg dikirim. k ucapkann terima kasiih. Deemikian atas perhatian daan kerja samaa yang baik kami Kepala,
Tembusan Yth..: Keepala BPSDM MPK dan PMP
Prof. Dr. reer. nat. Widoddo, M.S. NIP. 19621103119890311002
Lampirran surat no: 1165/J9/PP/20112 Tanggal : 118 Septemberr 2012
DAFTAR R CALON PE ESERTA DIKLA AT GURU PE ENGEMBAN NG MATEMA ATIKA/ DIK KLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TA AHAP I TAHU UN 2012 AN NGKATAN KE E-57 T TANGGAL 1 s.d. 13 OKT TOBER 20122 DI PPP PPTK MATEM MATIKA
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Nama Irma Puspitta, S.Pd. Erliadi, S.P.., S.Pd. Burhanuddin, S.Pd. Mukhtarudddin, S.Pd. Fatimah
Instan nsi SMKN 1 Kutacane SMKN 1 Peureulak SMKN 1 Tanah Jam mbo Aye SMKN 1 Nagan Rayya
Kab./Kota Kab. Acceh Tenggara Kab. Acceh Timur Kab. Acceh Utara Kab. Naagan Raya Kota Lhokseumawe Kab. Seerdang Bedagaai Kab. Sim malungun Kab. Taapanuli Selatann Kab. Taapanuli Tengahh Kota Paadang Sidemppuan Kota Sibbolga
Nofa Egediaa Sihaloho, S..Pd.
SMKN 1 Barus Utarra
Damianus S Sihotang, S.Pdd. Nuramna, S S.Pd. Ismail Amris Siahaaan, S.Pd., M..Si. Nurainun Paanjaitan, S.Pdd. Dino Info Manik, S.Pd. Erni Simam mora, S.Pd.
SMKN 1 TI Sibolga SMKN 2 Sibolga SMKN 4 SMKN 4 Tebing Tingggi SMKN 1 Kisaran SMKN 1 Sitinjo SMKN 1 Pakkat
Hasrat Jayaa Laila, S.Pd. Madi Bako, S.Pd.
SMKN 1 Lahusa SMKN 1 PGGS
Elvia S Dona Yuki Satria Putra, S.Pd.
SMKN 1 Pulau Punjung SMKN 1 Lubuk Sikaaping
Abdul Halim m, M.Pd. Edi Sucipto, S.Pd. Hidayatus S Sholikhah, S.P Pd. Juwandoko, S.Pd. Drs Wahyu Santoso Nandya Kurrniawaty Nur Indah B Berlian, S.Pd. Dewi Wartinni, S.Pd.
SMKN 1 Kalitengah SMKN 1 Lamongan SMK Muhammadiya M ah 1 Lamongaan SMKN 1 Tamannan SMKN 3 Kediri SMKN 2 Kota Cireboon SMKN 1 Kota Tegal SMK PGRI P Blora
Kota Taanjung Balai Kota Teebing Tinggi Kab. Assahan Kab. Daairi Kab. Huumbang Hasunndutan Kab. Labuhan Batu Kab. Langkat Kab. Maandailing Nataal Kab. Niaas Kab. Niaas Selatan Kab. Paakpak Bharat Kab. Saamosir Kab. Dhharmasraya Kab. Paasaman Kab. Sijunjung Kota Soolok Kab. Keepulauan Seribbu
Provinsi
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
DK KI Jakarta
Kab. Lamongan Jaw wa Timur Kab. Boondowoso Kab. Keediri Kota Cirrebon Kota Teegal Kab. Bloora Kab. Ennde Kota. Kuupang
K Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. n Widodo, M.S. NIP. 1962103119890310002 N
Jaw wa Barat Jaw wa Tengah NTT
Lampirran surat no:165/J9/PP/2012 Tanggal : 118 Septemberr 2012
P PETUNJUK BAGI CALO ON PESERTA A DIKLA AT GURU PE ENGEMBAN NG MATEMA ATIKA/ DIK KLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TA AHAP I TAHU UN 2012 AN NGKATAN KE E-57 T TANGGAL 1 s.d. 13 OKT TOBER 20122 DI PPP PPTK MATEM MATIKA
A. Peersyaratan yaang harus diserahkan kepada panitia pada saat chheck in: 1. Surat Tuggas dari Kep pala Dinas/K Kepala Sekollah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Peendidik (baggi yang memiiliki) 1 lembar 3. Surat Kessanggupan calon peserrta untuk meengimbaskann hasil diklat di forum MG GMP, ditandaatangani olehh calon peserta, dan diketahui oleh Kepalaa Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo o berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lem mbar 5. Surat keteerangan sehaat dari dokter; bagi calon peserta wannita tidak dallam kondisi hamil h (apabila peserta selama s mengikutti kegiatan menderita m saakit berat baawaan, diraw wat inap di rumah sakitt, maka biayyanya ditang ggung oleh instaansi pengirim m) 6. SPD dari PPPPTK Maatematika yang sudah ditandatang gani pejabatt terkait dan distempel (terlampir, raangkap 3/orang) 7. Perjalanann dengan traansportasi daarat, dapat menggunakan m n kelas ekseekutif yang dibuktikan d deengan tiket. Semua S dokumen yang diseraahkan dalam m bentuk asli dan atas nama n yang bersangkuta b an 8. Fotokopi tiket t untuk kembali k ke in nstansi asall 1 lembar 9. Fotokopi SK S terakhir (PNS-Non ( PN NS) 1 lembar 100. Fotokopi NPWP 1 leembar, jika peserta p tidak menyerahhkan fotokoppi NPWP, maka m jumlah pajak yangg akan dibayarkan menjadi lebbih besar dann ditanggungg oleh peserta yang bersaangkutan 111. Biodata yyang sudah diisi d lengkap p, sesuai format terlampir B. Keetentuan lainn 1. Peserta diiwajibkan hadir tepat waaktu dan men ngikuti upaccara pembukkaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, h postes dan prakktik/unjuk keerja 3. Membawaa pakaian sehhari-hari (rappi dan sopan,, pria berdassi, wanita menyesuaikan n) 4. Membawaa pakaian baatik untuk acaara pembukaaan dan penuutupan diklat 5. Membawaa kartu Askess yang masihh berlaku 6. Membawaa pakaian olaahraga 7. Diharapkaan membawaa laptop dan flash f disc 8. Tidak dipeerkenankan membawa m keeluarga selam ma kegiatan diklat d berlanggsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transpoortasi ditangggung oleh PP PPPTK Matematika 100. Jika ada ccalon pesertaa yang sudahh pernah menngikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri K Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. n Widodo, M.S. NIP. 1962103119890310002 N
Nama Diklat Kode Diklat Jenjang Diklat Tanggal Tempat
: Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-57 : ‐ : Tahap I Angkatan ke : 57 : 1 s.d. 13 Oktober 2012 : PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Agama
Pangkat/Golongan Total Masa Kerja Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
Telepon
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
KP
Faks
1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
1 2 3 4 5 6
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4
............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPD I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan)
:
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat, yang bertanda “ oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
√”
Nomor SPD Ke Tanggal SPD Pada Tanggal Kepala :
:: ::
V
II.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
III.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
IV.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen
:
Pejabat Pembuat Komitmen
V. VI.
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 Catatan Lain-lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
