KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected] No : 064/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMATahap I
4 Juni 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Brebes, Jawa Tengah Kab. Demak, Jawa Tengah Kab. Grobogan, Jawa Tengah Kab. Jepara, Jawa Tengah Kab. Karanganyar, Jawa Tengah Kab. Kudus, Jawa Tengah Kab. Pati, Jawa Tengah Kab. Pekalongan, Jawa Tengah Kab. Pemalang, Jawa Tengah Kab. Purbalingga, Jawa Tengah Kab. Rembang, Jawa Tengah Kab. Tegal, Jawa Tengah
Kota Tegal, Jawa Tengah Kab. Gresik, Jawa Timur Kab. Jombang, Jawa Timur Kab. Kediri, Jawa Timur Kab. Lumajang, Jawa Timur Kab. Madiun, Jawa Timur Kab. Magetan, Jawa Timur Kab. Malang, Jawa Timur Kab. Mojokerto, Jawa Timur Kab. Pasuruan, Jawa Timur Kab. Probolinggo, Jawa Timur Kab. Sidoarjo, Jawa Timur
Kab. Situbondo, Jawa Timur Kab. Trenggalek, Jawa Timur Kab. Tuban, Jawa Timur Kab. Tulungagung, Jawa Timur Kota Batu, Jawa Timur Kota Blitar, Jawa Timur Kota Kediri, Jawa Timur Kota Madiun, Jawa Timur Kota Mojokerto, Jawa Timur Kota Pasuruan, Jawa Timur Kota Probolinggo, Jawa Timur
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-24. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 14 s.d. 26 Juni 2012 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di PPPPTK Matematika pada hari Kamis tanggal 14 Juni 2012 mulai pukul 13.00 WIB.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected] Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal : Kamis, 14 Juni 2012 Waktu : 19.00 WIB Tempat : Aula PPPPTK Matematika Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 082136140499 a.n. Kaswati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.: Kepala BPSDMP dan K dan PMP
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 064/J9/PP/2012 Tanggal : 4 Juni 2012
DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-24. TANGGAL 14 s.d. 26 JUNI 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.
Nama 1 (satu) orang Adil Widodo, S.Pd Rochman Zaenuri, S.Pd Y. Rini Setyaningsih,Mp.D Drs. Jumbadi, M.Pd. 1 (satu) orang Sukis, S.Pd. Didik Supriyanto, S.Pd 1 (satu) orang Sutardi, S.Pd.,M.Pd. 1 (satu) orang Suharto,S.Pd Sofuroh, S.Pd. Senadi, S.Pd Budi Sutiyono,S.Pd 1 (satu) orang 1 (satu) orang Sri Sunarsih, S.Pd Drs. Istu Pujiono Widodo Yatmoko Hadi Supriyono, S. Pd Harwatiningsih, S.Pd Martadi,S.Pd 1 (satu) orang Drs. Zainul Panani, M.Pd Drs. Satriyono Eri Nuryanti,S.Pd Drs. Bagoes Tri Winarno,M.Pd
Drs. Nahrowi Drs. Awaluddin, M.Pd. Bambang Mahyoto, S.Pd Nurhayati Dra. Erlin Nurcahyani 1 (satu) orang Indrawati, S.Pd. 1 (satu) orang
Instansi SMA Negeri 2 Mranggen SMAN 1 Grobogan SMA N 1 Tahunan SMA N Colomadu SMA PGRI 2 Kayen Pati SMAN 1 Kesesi SMA N 1 Karangreja SMAN 1Pangkah SMA Negeri 4 Tegal SMA Muhammadiyah 8 Cerme – Gresik SMAN Kesamben SMAN Wungu SMAN 1 Magetan SMA Negeri 1 Tumpang SMAN 1 Kutorejo SMAN 1 Gondang SMAN 1 Purwosari
Kab./Kota Kab. Brebes Kab. Demak Kab. Grobogan Kab. Jepara Kab. Karanganyar Kab. Kudus Kab. Pati Kab. Pekalongan Kab. Pemalang Kab. Purbalingga Kab. Rembang Kab. Tegal Kota Tegal Kab. Gresik Kab. Jombang Kab. Kediri Kab. Lumajang Kab. Madiun Kab. Magetan Kab. Malang
Provinsi
Jawa Tengah
Kab. Mojokerto Kab. Pasuruan Kab. Probolinggo Kab. Sidoarjo Kab. Situbondo Kab. Trenggalek Kab. Tuban Kab. Tulungagung Kota Batu Kota Blitar Kota Kediri Kota Madiun Kota Mojokerto Kota Pasuruan Kota Probolinggo
SMAN 1 Sidoarjo SMA 2 Situbondo SMAN 1 Kampak SMAN 1 Jatirogo SMAN 1 Kalidawir SMA N 1 Batu SMAN 2 Kota Blitar SMA Negeri 5 Kediri SMAN 3 SMA N 1 Kota Pasuruan
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Jawa Timur
Lampiran surat no.: 064/J9/PP/2012 Tanggal : 4 Juni 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-24. TANGGAL 14 s.d. 26 JUNI 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat Membawa kartu Askes yang masih berlaku Membawa pakaian olahraga Diharapkan membawa laptop dan flash disc Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Kode Dok Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
: F-DAI-001 :2
Nama Diklat
: Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika
Kode Diklat Jenjang Diklat Tanggal Tempat
:: Tahap I Angkatan ke : 24 : 14 s.d. 26 Juni 2012 : PPPPTK Matematika
SMATahap I Tahun 2012 Angkatan Ke-24.
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar : I / II / III /IV / V / VI Keg/Sub Keg/MAK : Nomor SPPD :
I
Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di : Pada Tanggal
Tiba di : Pada Tanggal
:
Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :
:
Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :
Tiba di (Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, √
V
Catatan Lain-lain
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP 195905081985032002 No. Surat Tugas :
VI PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)
