KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] No : 135/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap I
28 Agustus 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Banyuasin, Sumsel Kab. Lahat, Sumsel Kab. Muara Enim, Sumsel Kab. Musi Rawas, Sumsel Kab. Ogan Ilir, Sumsel Kab. Ogan Komering Ilir, Sumsel Kab. Oku Selatan, Sumsel Kab. Oku Timur, Sumsel Kota Prabumulih, Sumsel Kota Lubuklinggau, Sumsel Kab. Lampung Barat, Lampung Kab. Lampung Selatan, Lampung
Kab. Lampung Tengah, Lampung Kab. Lampung Timur, Lampung Kab. Tanggamus, Lampung Kab. Tulang Bawang, Lampung Kab. Way Kanan, Lampung Kab. Bangka, Babel Kab. Bangka Barat, Babel Kab. Bangka Selatan, Babel Kab. Bangka Tengah, Babel Kab. Belitung, Babel Kab. Belitung Timur, Babel Kab. Bengkulu Selatan, Bengkulu
Kab. Bengkulu Tengah, Bengkulu Kab. Kaur, Bengkulu Kab. Kepahiang, Bengkulu Kab. Lebong, Bengkulu Kab. Muko-Muko, Bengkulu Kab. Rejang Lebong, Bengkulu Kab. Seluma, Bengkulu Kab. Bungo, Jambi Kab. Kerinci, Jambi Kab. Merangin, Jambi Kab. Muara Jambi, Jambi Kab. Tebo, Jambi
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-28. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 10 s.d. 22 September 2012 di LPMP Provinsi Sumatera Selatan, Jl. Raya Lintas Timur Km. 36 Inderalaya, Sumatera Selatan. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Sumatera Selatan pada hari Senin tanggal 10 September 2012 mulai pukul 13.00 WIB. Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal : Senin, 10 September 2012 Waktu : 19.00 WIB Tempat : Aula LPMP Provinsi Sumatera Selatan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, peserta menggunakan transportasi darat umum (bukan carter), biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 0811268040 a.n. Dian Yunitarini atau 081392975294 a.n. Adi Hutama (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth : 1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Selatan
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 135/J9/PP/2012 Tanggal : 28 Agustus 2012
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-28 TANGGAL 10 S.D. 22 SEPTEMBER 2012 DI LPMP PROVINSI SUMATERA SELATAN NAMA INSTANSI KABUPATEN/KOTA PROVINSI Ardiliansyah, S.Pd. SMA Plus Negeri 2 BA.III Kab. Banyuasin Nova Anisna Devista, S.Pd. SMAN 1 Lahat Kab. Lahat Sri Hartini, S.Pd. SMAN 5 Lahat 1 (satu) orang Kab. Muara Enim 1 (satu) orang Kab. Musi Rawas Muhammad Fachruddin, S.Pd. SMAN 1 Indralaya Utara Kab. Ogan Ilir Sumsel 1 (satu) orang Kab. Ogan Komering Ilir Ruslan Ridwan SMAN 1 Kisam Tinggi Kab. Oku Selatan Sugiatno, S.Pd. SMAN 1 Belitang Kab. Oku Timur Mirhaza Zadrinawati SMAN 1 Martapura 1 (satu) orang Kota Prabumulih Anisah, M.Pd. MAN 1 Lubuklinggau Kota Lubuklinggau Sri Mulatsih, S.Pd. SMAN 1 Liwa Kab. Lampung Barat 1 (satu) orang Kab. Lampung Selatan Setyoadi, S.Pd. SMAN 1 Seputih Banyak Kab. Lampung Tengah Herly Andriyati, S.Pd. SMAN 1 Menggala Kab. Lampung Timur Lampung Sunaryo Dwikoranto, S.Pd. SMAN 1 Talangpadang Kab. Tanggamus Herly Andriyati, S.Pd. SMAN 1 Menggala Kab. Tulang Bawang Nurkamil Trisutopo, S.Pd. SMAN 1 Baradatu Kab. Way Kanan Herda Sinambela, S.Pd. SMAN 1 Belinyu Kab. Bangka Apriadi, S.Pd. SMAN 1 Muntok Kab. Bangka Barat Ardiansyah, S.Pd. SMAN 1 Air Gegas Kab. Bangka Selatan Bangka Belitung Joni, S.Pd. SMA 1 Koba Kab. Bangka Tengah Fitriyanti, S.Pd. SMAN 1 Membalong Kab. Belitung Wan Hasanah,S.Pd. SMA Kab. Belitung Timur Abdul Hamid, S.Pd. SMAN 2 Bengkulu Selatan Kab. Bengkulu Selatan 1 (satu) orang Kab. Bengkulu Tengah Darwanti, S.Pd. SMAN 5 Kaur Kab. Kaur Syamsudin, S.Pd. SMAN 1 Kepahiang Kab. Kepahiang Bengkulu 1 (satu) orang Kab. Lebong Maya Sinta, S.Pd. SMAN 01 Mukomuko Kab. Muko-Muko Amirudin, S. Pd. SMA Rejang Lebong Kab. Rejang Lebong Marti Hayani, S.Pd. SMAN 01 Seluma Kab. Seluma Meri, S.Pd. SMAN 1 Jujuhan Kab. Bungo Hadi Sutrisno, S.Pd. SMAN 3 Kab. Kerinci Kab. Kerinci Betty Mahmi, S.Pd. SMAN 7 Merangin Kab. Merangin Jambi Aripa, S.PdI. SMAN 2 Muaro Jambi Kab. Muara Jambi 1 (satu) orang Kab. Tebo JUMLAH 38 ORANG
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 135/J9/PP/2012 Tanggal : 28 Agustus 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-28 TANGGAL 10 S.D. 22 SEPTEMBER 2012 DI LPMP PROVINSI SUMATERA SELATAN
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Transportasi darat peserta, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket (bukan carter). Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu 4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 7. Membawa pakaian olahraga 8. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 9. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 10. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 11. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat Kode Diklat Jenjang Diklat Tanggal Tempat
Kode Dok Rev.
: F-DAI-001 :2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-28 :: Tahap I Angkatan ke : 28 : 10 s.d. 22 September 2012 : LPMP Provinsi Sumatera Selatan
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
Nomor SPD Tanggal SPD I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala :
: : : : :
V
II.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
III.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
IV.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen
:
Pejabat Pembuat Komitmen
V. VI.
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 Catatan Lain-lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
