KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] No : 200/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMATahap I
24Oktober2012
Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Buleleng, Bali Kab. Jembrana, Bali Kab. Karang Asem, Bali Kab. Klungkung, Bali Kab. Tabanan, Bali Kota Bima, NTB Kab. Alor, NTT Kab. Belu, NTT
Kab. Ende, NTT Kab. Flores Timur, NTT Kab. Kupang, NTT Kab. Lembata, NTT Kab. Manggarai, NTT Kab. Ngada, NTT Kab. Rote Ndao, NTT Kab. Sikka, NTT
Kab. Sumba Barat, NTT Kab. Timor Tengah Selatan, NTT Kab. Timor Tengah Utara, NTT Kab. Banyuwangi, Jawa Timur Kab. Blitar, Jawa Timur Kab. Bondowoso, Jawa Timur Kab. Grobogan, Jawa Tengah Kab. Magelang, Jawa Tengah
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangkamelaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika,PusatPengembangandanPemberdayaanPendidikdanTenagaKependidikan (PPPPTK) Matematika, akanmenyelenggarakankegiatanDiklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMATahap I Tahun 2012Angkatan ke-31. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal1 s.d. 13 November2012 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, DIY. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Namapeserta yang sudahtercantummerupakanusulandariDinasPendidikanKab./Kota beberapawaktu yang lalu, sedangkanuntuknama yang belumada kami mohondinasmenunjukpesertadengankriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematikayang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMPdan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil. Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in : Kamis, 1 November2012 mulai pukul 13.00 WIB Pembukaaan : Kamis, 1 November 2012 pukul 16.00 WIB Check out : Selasa, 13 November 2012 maksimal pukul 14.00 WIB
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, denganketentuan: 1. Peserta yang berasaldariprovinsi di pulauJawamenggunakantransportasidarat (bukan carter). 2. Peserta yang berasaldariprovinsi di luarpulauJawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass danairport taxyang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 0811268040 a.n. Dian Yunitariniatau 082136140499 a.n. Kaswati (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon pesertayang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: Kepala BPSDMPKdan PMP
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 200/J9/PP/2012 Tanggal : 24Oktober 2012 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-31 TANGGAL 1 s.d. 13NOVEMBER2012 DI PPPPTK MATEMATIKA No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Nama Ngurah Putu Wiswayana, S.Pd., M.Pd. 1 (satu) orang 1 (satu) orang 1 (satu) orang Ni Gst Ayu Kt Sri Wardani, S.Si. Drs. Abdurahman Fatmawati Saleh, S.Pd. 2 (dua) orang 1 (satu) orang 3 (tiga) orang Ferdiandus Jebarut, S.Pd. Drs. Gabriel Yavan 3 (tiga) orang Pius Nasak, S.Pd Robertus Darso, S.Pd. Dra. Halimatus Sa'adiyah Maria Theresia Rato,S.Pd. Deni Lalay, S.Pd. Max Y. Relam, S.Pd. Aurelia Rosdia Dorece Paulina Rince W., S.Pd. Rahmad N.J.Langga, S.Pd. 2 (dua) orang 2 (dua) orang Ersat, S.Pd. Drs. Trubus Isma'il, M.Pd. Widdi Astuti, S.Pd. Hardani Kusumaningsih, S.Pd. Poedji Astoeti, S.Pd. Nurshofiati, S.Pd. Sutrasno JUMLAH
Instansi SMAN 1 Singaraja
Kab./Kota
Provinsi
Kab. Buleleng
SMAN 1 Marga SMAN 4 Kota Bima SMAN 2 kalabahi
Kab. Jembrana Kab. Karang Asem Kab. Klungkung Kab. Tabanan Kota Bima Kab. Alor Kab. Belu Kab. Ende Kab. Flores Timur
SMAN 2 Langke Rembong SMAN 1 Langke Rembong
Kab. Kupang
Bali
NTB
Kab. Lembata SMAN 1 Cibal SMA St Klaus SMAN 1 Bajawa SMAK Regina Pacis SMAN 1 Rote Timur SMAN 1 Lobalain SMAK St. Maria Rubit SMAN 1 Bola SMAN 1 Kodi
SMAN 1 Glenmore SMAN Cluring SMAN 1 Talun SMAN 1 Ponggok SMAN 2 Bondowoso SMAN 1 Tamanan SMAN 1 Godong SMAN 1 Dukun
Kab. Manggarai NTT Kab. Ngada Kab. Rote Ndao Kab. Sikka Kab. Sumba Barat Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Timor Tengah Utara Kab. Banyuwangi Kab. Blitar
Jawa Timur
Kab. Bondowoso Kab. Grobogan Kab. Magelang
Jawa Tengah 40 ORANG
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no:200/J9/PP/2012 Tanggal : 24 Oktober 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-31 TANGGAL 1 s.d. 13NOVEMBER2012 DI PPPPTK MATEMATIKA A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon pesertauntuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 6. Membawapakaianolahraga 7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 10. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Kode Dok Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat Kode Diklat Jenjang Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-31 :: Tahap I Angkatan ke : 31 :1 s.d. 13 NOVEMBER 2012 : PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar NIP NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkariygsesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
Agama
JenisKelamin (Lingkariygsesuai)
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
AlamatRumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajibdiisi, jikaada NamaSekolahTempatMengajar/ InstansiBekerja NomorPokokSekolahNasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi NegeriSwasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ AlamatSekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) KP
Provinsi
Telepon
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Tahun
Dipublikasikan di
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4
............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempeldi tempat, yang bertanda “ oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
√”
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
Nomor SPD Tanggal SPD I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala :
: : : : :
V
II.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
III.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
IV.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen
:
Pejabat Pembuat Komitmen
V. VI.
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 Catatan Lain-lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
