KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] No : 069/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Tahap II
14 Juni 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Aceh Tenggara, NAD Kab. Bireuen, NAD Kota Lhokseumawe, NAD Kab. Nias, Sumatera Utara Kab. Samosir, Sumatera Utara Kab. Toba Samosir, Sumatera Utara Kota Tebing Tinggi, Sumatera Utara Kab. Batubara, Sumatera Utara Kota Pagaralam, Sumatera Selatan Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta Kota Serang, Banten
Kota Depok, Jawa Barat Kab. Majalengka, Jawa Barat Kab. Sukabumi, Jawa Barat Kab. Banjarnegara, Jawa Tengah Kab. Grobogan, Jawa Tengah Kab. Kudus, Jawa Tengah Kab. Purbalingga, Jawa Tengah Kota Salatiga, Jawa Tengah Kota Tegal, Jawa Tengah Kab. Bojonegoro, Jawa Timur Kab. Ngawi, Jawa Timur
Kab. Pacitan, Jawa Timur Kab. Pamekasan, Jawa Timur Kab. Pasuruan, Jawa Timur Kota Pasuruan, Jawa Timur Kota Probolinggo, Jawa Timur Kab. Tuban, Jawa Timur Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan Kab. Biak Numfor, Papua Kab. Jayapura, Papua Kab. Manokwari, Papua Barat
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk senantiasa meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-8. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 21 Juni s.d. 3 Juli 2012 di PPPPTK Matematika Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap I (jenjang dasar) tahun-tahun sebelumnya. Oleh karena itu, jika peserta yang kami panggil tersebut berhalangan hadir, maka kami mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 08156818218 a.n. Astuti Waluyati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB), sehingga kami dapat memanggil peserta lain sesuai dengan data dan kriteria yang telah ditentukan PPPPTK Matematika. Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in Pembukaaan Tempat
: Kamis, 21 Juni 2012 mulai pukul 13.00 WIB : Kamis, 21 Juni 2012 pukul 19.00 WIB : Aula PPPPTK Matematika
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan,peserta dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami cantumkan diatas.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang kami panggil. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: Kepala BPSDMP dan K dan PMP
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 069/J9/PP/2012 Tanggal : 14 Juni 2012
DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMP TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-8 TANGGAL 21 JUNI S.D. 3 JULI 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Nama Adi Mulianta Perangin-angin, S.Pd. Dahliana, S.Pd. Khadijah, S.Pd.I. Lisdawati,S.Pd. Temasokhi Telaumbanua, S.Pd. Enny J.P. Naibaho, S.Pd. Dapot Napitupulu, S.Pd. Saheri, S.Pd. Siska Mahlinda, S.Pd. Sriyadi, S.Pd. Sutresno, S.Pd. Bohari Muslim, M.Pd. Desi Idiawati, S.Pd. Atin Supriyatin, S.Pd. M.Pd. Pepen Ruspendi, S.Pd. Marsono, S.Pd. Suprapto, S.Pd. Puji Widodo, S.Pd. Tjandra Irawati, S.Pd. Tri Anang Nugroho DL, S.Pd. Mahmudi, S.Pd. Umi Laela, S.Pd. Budi Santosa, S.Pd. Mat Arif Rachman, S.Pd., M.Pd. Bambang Nursusanto, S.Pd. Teguh Frijanto, S.Pd. Sumartono, S.Pd. Khoirul Faizin, S.Pd, M.Pd Tatik Liharmamik, Dra Dra. Subaidah Dalimin, S.Pd. Lailatul Muadzomah, S.Pd. Muhammad Suhadak, S.Pd. Serifpril, S.Pd. Maryam Rina Ningsih, S.Pd.
Instansi SMPN 2 Badar SMPN 4 Bireuen SMPN 9 Lhokseumawe SMPN 1 Talawi SMPN 2 Hiliduho SMPN 1 Pangururan SMPN 1 Borbor SMPN 1 Tebing Tinggi SMPN 4 Pagaralam SMPN 25 Ciracas SMPN 80 Jakarta SMPN 14 Kota Serang SMPN 14 Depok SMPN 3 Majalengka SMPN1 Sukaraja SMPN 1 Karang Kobar SMPN 2 Kedungjati SMP 2 Jekulo SMPN 3 Bukateja SMPN 2 Salatiga SMPN 2 Salatiga SMP 13 Kota Tegal SMPN 5 Bojonegoro SMPN 2 Ngawi SMP N 2 Bandar SMPN 2 Pamekasan SMPN 1 Sukorejo SMPN 2 Winongan SMPN 10 Pasuruan SMPN 2 Probolinggo SMP N 2 Jatirogo SMPN 1 Mangkutana SMPN 3 Biak SMPN 2 Kemtuk Gresi SMP YPK 1 Manokwari Jumlah 35 orang
Kab./Kota Kab. Aceh Tenggara Kab. Bireuen Kota Lhokseumawe Kab. Batubara Kab. Nias Kab. Samosir Kab. Toba Samosir Kota Tebing Tinggi Kota Pagaralam Kota Jakarta Timur Kota Jakarta Timur Kota Serang Kota Depok Kab. Majalengka Kab. Sukabumi Kab. Banjarnegara Kab. Grobogan Kab. Kudus Kab. Purbalingga Kota Salatiga Kota Salatiga Kota Tegal Kab. Bojonegoro Kab. Ngawi Kab. Pacitan Kab. Pamekasan Kab. Pasuruan Kab. Pasuruan Kota Pasuruan Kota Probolinggo Kab. Tuban Kab. Luwu Timur Kab. Biak Numfor Kab. Jayapura Kab. Manokwari
Provinsi Nanggro Aceh Darussalam Nanggro Aceh Darussalam Nanggro Aceh Darussalam Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Selatan DKI Jakarta DKI Jakarta Banten Jawa Barat Jawa Barat Jawa Barat Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Tengah Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Jawa Timur Sulawesi Selatan Papua Papua Papua Barat
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no.: 069/J9/PP/2012 Tanggal : 14 Juni 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMP TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-8 TANGGAL 21 JUNI S.D. 3 JULI 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 3. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 4. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 5. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang disertai boarding pass dan airport tax (bagi peserta yang transit, boarding pass dan airport tax bandara awal dan akhir), serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari bandara menuju PPPPTK Matematika. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 6. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 7. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 8. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 6. Membawa pakaian olahraga 7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 10. Jika peserta yang dikirim tidak sesuai dengan nama yang kami cantumkan, akan dikembalikan dengan biaya sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Kode Dok Rev.
PPPPTKMatematika Yogyakarta
Nama Diklat Kode Diklat Jenjang Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-8 :: Tahap II Angkatan ke : 8 : 21 Juni s.d. 3 Juli 2012 : PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar NIP NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkariygsesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir JenisKelamin (Lingkariygsesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
AlamatRumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajibdiisi, jikaada NamaSekolahTempatMengajar/ InstansiBekerja NomorPokokSekolahNasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi NegeriSwasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ AlamatSekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang bertanda “
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar : I / II / III /IV / V / VI Keg/Sub Keg/MAK : Nomor SPPD :
I
Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di : Pada Tanggal
Tiba di : Pada Tanggal
:
Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :
:
Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :
Tiba di (Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, √ Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP 195905081985032002 V
Catatan Lain-lain
No. Surat Tugas :
VI PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)
