KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected] No Lamp Hal
: 263/J10.3/DL/2014 : 1 (satu) set : Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Pengawas Sekolah Sasaran
5 Mei 2014
Yth. Kepala Dinas Pendidikan 1. 2. 3. 4. 5.
Kab. Bantul, DIY Kab. Gunungkidul, DIY Kab. Kulon Progo, DIY Kab. Sleman, DIY Kota Yogyakarta, DIY
6. Kab. Banyumas 7. Kab. Blora 8. Kab. Cilacap 9. Kab. Demak
10. Kab. Grobogan 11. Kab. Jepara 12. Kab. Karanganyar 13. Kab. Kebumen 14. Kab. Klaten 15. Kab. Kudus 16. Kab. Magelang 17. Kab. Pati 18. Kab. Purbalingga
19. Kab. Rembang 20. Kab. Semarang 21. Kab. Sragen 22. Kab. Sukoharjo 23. Kab. Wonogiri 24. Kab. Wonosobo 25. Kota Salatiga 26. Kota Tegal
Dengan hormat kami informasikan bahwa dalam rangka implementasi kurikulum 2013 di tahun anggaran 2014, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan menyelenggarakan pelatihan kurikulum 2013 bagi Pengawas Sekolah Sasaran yang berasal dari 26 Kabupaten/kota di provinsi Jawa Tengah dan DIY. Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Pengawas Sekolah Sasaran Angkatan IV tersebut direncanakan akan diselenggarakan mulai tanggal 17 s.d. 20 Mei 2014 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari Condongcatur, Depok, Sleman, DIY. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara mengijinkan dan menugaskan calon peserta sesuai daftar nama terlampir untuk mengikuti kegiatan dimaksud. Kegiatan Insya Allah akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal Check In kamar Registrasi Panitia Pembukaan Tempat
: Sabtu-Selasa, 17 s.d. 20 Mei 2014 : Jum’at, 16 Mei 2014 mulai pukul 20.00 WIB : Sabtu, 17 Mei 2014 mulai pukul 07.30 WIB : Sabtu, 17 Mei 2014 pukul 09.30 WIB : Aula PPPPTK Matematika
Peserta diharapkan hadir tepat waktu dan diwajibkan mengikuti acara pembukaan dilanjutkan dengan Pretes. Peserta wajib membawa: 1. Surat Tugas 2. SPD yang sudah ditandatangani pejabat berwenang (format terlampir) 3. Laporan pelaksanaan supervisi akademik dan manajerial yang terakhir dilaksanakan dalam bentuk file word atau powerpoint 4. Laptop, flash disk, dan rol kabel Perlu kami sampaikan bahwa: 1. Peserta difasilitasi untuk menginap di PPPPTK Matematika mulai Jum’at, 16 Mei 2014 pukul 20.00 WIB. 2. Konsumsi disediakan mulai sarapan pagi Sabtu 17 Mei 2014 3. Diharapkan peserta tidak membawa kendaraan roda empat, hal ini dikarenakan keterbatasan area parkir di PPPPTK Matematika.
Bagi Bapak/Ibu yang berhalangan hadir atau jika ada kesalahan data dalam pemanggilan serta penempatan jenjang mohon konfirmasi untuk menghubungi Astuti Waluyati (08112690051), atau Kaswati (08112690095) paling lambat Selasa, 13 Mei 2014. Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP 196210311989031002
Lampiran Surat Nomor : 263/J10.3/DL/2014 Tanggal : 5 Mei 2014 DAFTAR NAMA CALON PESERTA PELATIHAN KURIKULUM 2013 BAGI PENGAWAS SEKOLAH SASARAN TANGGAL 17 S.D. 20 MEI 2014 DI PPPPTK MATEMATIKA
Kelas Kode Kelas
: Pengawas SMP (Jateng) 4 : H00-03-PB-4
NO
NUPTK
1 2
9755739639200002 1762736637200002
ABDUL HADI AGUNG SULISTYONO
NAMA
3
8645733635200022
ARIEF HARYANTO
4
6639738639200042
DWI MURWANTO
5
6335736638200013
F.A. WIJAYANTO
6 7 8 9
3436739640200003 4453744646200052 8533736639200043 8563740642201183
GUNAWAN TRIWIRYONO JUMANTO KRISNO MOHAMAD RIYANTO
10
2843739640200002
MOHAMMAD SHOLIHIN
11
4146742643200053
MUH ROFI
12
1037738641200013
MUSLIMIN
13 14
6860743644200032 4658734635200012
NUR WIDIYANTO NURMUDI SUSANTO
15
5453736637200003
PRAWOTO
16 17
1846741642300082 8245739640300003
PUJI PURWATI RESTU KUNCARANI
18
3736734635200032
SOEPRIYADI
19
5555735639200002
SUBADI
20
3448740642200043
SUBIYANTORO
21
9439735637200013
SUDI RAHONO
22
2539741643200063
SUDIRMAN
23
4848739640200022
SUGENG
24
3244736637200033
SUGIYANTO
25 26
2534739641300043 4833735637200002
SUKARNI SUNARTO
27
9441740642200013
SUTIKNO
28 29 30
9941738639200002 9842734636200052 6449741642200002
SUTIKNO SUTOTO SUWARDI
INSTANSI Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan
KAB/KOTA Kab. Wonosobo Kab. Semarang Kota Salatiga Kab. Magelang Kab. Cilacap Kab. Rembang Kab. Rembang Kab. Rembang Kab. Rembang Kab. Kudus Kab. Magelang Kab. Cilacap Kab. Rembang Kab. Rembang Kab. Magelang Kab. Rembang Kab. Semarang Kab. Jepara Kab. Jepara Kab. Kudus Kab. Cilacap Kab. Wonosobo Kab. Kudus Kab. Magelang Kab. Wonogiri Kab. Sragen Kab. Cilacap Kab. Wonogiri Kab. Sragen Kab. Sragen
NO
NUPTK
31 32 33
4440736638300022 6444740641200002 5538737640200003
SUWARMI WARJITO WINARSO
34
5243739641200003
WIYANTO
35 36
7947736637200012 5663738640200012
WIYONO YATMO
Kelas Kode Kelas
NAMA
INSTANSI Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan
KAB/KOTA Kab. Sragen Kab. Sragen Kab. Klaten Kab. Cilacap Kab. Karanganyar Kab. Grobogan
: Pengawas SMP (DIY) 2 : H00-04-PB-2
NO
NUPTK
NAMA
1
6958734636200002
ALOYSIUS SUBROTO
2
6053745647200003
3
9551741641300002
4
5045741642200013
ARIS SWASTONO BERNADETA BRENABIWATI BUDI SANTOSA
5
1862735636200002
EDY WIDODO
6
7437733634200003
HANDRI SUTARNO
7
1857736636200002
KARTOLO
8 9
2735733635200022 1249739641200023
10
9148745646200003
11
0647748649200012
MARDANI MARYANA PUTUT AGUS WANDONO RAMEA AGUS PURNAMA
12
2561738639200002
SARDIYONO
13 14 15 16
6758735636300002 1545744645300002 0356746649200013 3538749650200012
SRI SUBEKTI SRI WARDANI SUGIYANA, M.Pd. SUHANDA
17
5533736637200002
SUHARJONO
18 19
7633747648300002 0539736637200012
SUMARYATUN SUPARNO
20
5454746648200022
SUPRIYADI
21
3253738640200013
22 23 24
1641750651200012 0234735637200013 9339738639300023
SURGIYANTORO, S.Pd. SUTRISNO SUWANTO SUWARSIH
25
6142735637200033
SUWARTO
26
8563739640200563
SUYANTO
27 28
3459743646300002 4550740641300042
TRI SUSIAMI UMI BAROKAH
29
5160736637200003
WAGINO
INSTANSI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan
Kab. Sleman
Dinas Pendidikan
Kota Yogyakarta
Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan
Kab. Bantul
Dinas Pendidikan
Kab. Bantul
Dinas Pendidikan
Kab. Bantul
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Kabupaten Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Gunung Kidul Kab. Gunung Kidul Kab. Sleman Kab. Kulonprogo Kab. Bantul
Kab. Sleman Kab. Kulonprogo Kab. Bantul Kota Yogyakarta Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab. Bantul Kota Yogyakarta Kab. Sleman
Dinas Pendidikan Kabupaten
Kab. Kulonprogo
Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Kabupaten Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kab. Bantul Kab. Kulonprogo Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab. Gunung Kidul Kab. Bantul Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul
NO 30
NUPTK 5636736637200002
NAMA WALUYA
31
9049735636200013
WILOPO
32
9639736637200012
YOSAFAT JAIMAN
Kelas Kode Kelas
INSTANSI Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Kabupaten
KAB/KOTA Kab. Bantul Kab. Sleman Kab. Kulonprogo
: Pengawas SMP (DIY) 3 : H00-04-PB-3
NO
NUPTK
NAMA
1
0560740641200032
AMAD ROMELAN
2 3 4 5 6 7 8
9155746648200003 6947734636200022 1640739640200012 7234741643200013 4633742642200002 6455746647300002 7043740643200003
BASRODIN DAMIRI DARYONO DWI SUYAMTO EDI SUTANTO ENDANG TRININGSIH GIYANA
9
9835739640200002
KANDUNG SUPRIYONO
10 11 12 13 14
5533733635300002 3251741642200013 8740746650200002 9238739642200023 4559743644200023
KASETYANINGSIH KUWATANA MUJIYA NUR WIDAYAT PANDAYA
15
6241736638200013
PRIYONO
16
3851740642200022
RADEN BAGUS SOEKORONO
17
9449739640200002
RUKIYONO
18
1652740641200022
SARIJO
19
8554739640200013
SARJANA
20
3255737639300023
SRI HARYANTI
21
8742743644300082
SRI PRIHARTINI YULIA
22
8458740641200003
SUDARWANTO
23
2150739640200043
SUGENG BAGYO
24
1433729637300002
SUGENG KARYAWANTO
25 26 27 28 29 30
0543737638200013 3543734635200002 5157737638200003 1039733635300033 7142732632200003 1756737638200002
SUHARNO SUMARWOTO SUPRIYANTO SUWARTI TOMBO RAHARJO WARSIDI
INSTANSI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan
KAB/KOTA Kab. Gunung Kidul Kab. Bantul Kab. Bantul Kab. Kulonprogo Kab. Kulonprogo Kab. Kulonprogo Kota Yogyakarta Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab. Bantul Kab. Bantul Kab. Bantul Kota Yogyakarta Kab. Kulonprogo Kab. Sleman Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab. Gunung Kidul Kab. Gunung Kidul Kab. Sleman Kab. Sleman Kab. Sleman Kab. Gunung Kidul Kab. Sleman Kab. Kulonprogo Kab. Bantul Kab. Bantul Kab. Bantul Kab. Bantul Kab. Bantul
Kelas Kode Kelas
: Pengawas SMK (Jateng) 1 : H00-03-PD-1
NO 1
NUPTK 2340745647200013
NAMA AHMAD NURUL HUDA
2
5045737639200003
ANGGORO SOERARSO
3
9147736638200083
ARNOLD ROBERT TONY ALUNAT
4
9741738639200032
BAMBANG TRISURO
5
8844736637300032
DWI ENI KUSWATI
6
0440734636200023
EDY SETYAWAN
7
9543738639200033
ELIYA MARTINUS
8 9 10 11
2950739640200022 2957734636200002 4250738639200023 1643737639120002
H. SUPARNO HARI PURNOMO HARIS NURTIONO JOKO UNTORO
12
0142742646200053
KASWAN
13 14 15 16
8342738640200063 3843733635200032 2941736637300002 5945736638200042
LUBIS ISA MOHAMMAD SAUMAN NANIK INDRIYATI NASOCHA
17
7647738639200032
PURNOMO
18 19 20 21 22 23
1559740641120003 1737740641120002 1446735636200002 3033733636110033 2462736639200003 4544734635200033
SETYA SUBAGYA SISWANTO SRI WARDOYO SUGIARSO HADI SAPUTRO SUHARNA SUMARYONO
24
3853738639200002
SUPRIYANTO
25
5945742643200002
SUPRIYANTO
26
1042743644200053
WARJAN
27
9936739640200032
WIDODO
28
8656741642200022
WIJI SASONGKO
Kelas Kode Kelas
INSTANSI Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
KAB/KOTA Kab. Banyumas
Dinas Pendidikan
Kab. Wonogiri
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan, Pemuda & Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kab. Cilacap
Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Wonogiri Kab. Magelang Kab. Klaten Kab. Klaten Kab. Banyumas Kab. Sukoharjo Kab. Cilacap Kab. Sragen Kab. Sragen Kab. Purbalingga Kab. Banyumas Kab. Kebumen Kab. Klaten Kab. Klaten Kab. Karanganyar Kab. Karanganyar Kab. Karanganyar Kab. Wonosobo Kab. Cilacap Kab. Wonosobo Kab. Kebumen Kab. Kebumen Kab. Kebumen
: Pengawas SMK (Jateng) 2 : H00-03-PD-2
NO 1
NUPTK 2759753654200002
NAMA ARIEF KUSNANDAR
2
8346737639210043
ARINTA PURNAMA
3 4 5
3640735637200002 1362744644200003 6335738640200043
BAMBANG SUNARWAN DALIH USMAN DASIRIN
6
8156742643200013
FAHRUDIN SAIFUL HUDA
7 8 9
8153740641200003 9437739641200042 5154737637300003
HENI KUMUDASMARA INDARTO INDIYAH WARSITI
INSTANSI Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan
KAB/KOTA Kota Tegal Kab. Blora Kab. Sragen Kab. Semarang Kab. Grobogan Kota Salatiga Kab. Pati Kab. Rembang Kab. Pati
NO
NUPTK
10
9335738639200003
INTI MURDANINGARSO
11
6949733634200012
JOHANES PUJIANTO
12
2560736638200023
MARDIYONO
13
9940742643200042
MULYANI
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
5144736638200083 8640740641300022 4036736640200023 9236740640200003 6456735636110013 4453736637300042 0339744646200013 3441740644200002 1045735637200043 4735735636200032 9454736637200003 0443741644200013
26
2543737637300003
MUNAHAR RIADI NUGROHO SARTO SHODIQIN SISWONO SITI AMINAH SUBAGIYO SANTOSA SUDIRMAN SUGENG SUGIYANTO SUHONO SULANTO SUPRIYANTO SP TITIK KARSITI NUGRAHANI
27
5033738641200033
UNTUNG WAHYUHADI
28
5338736638200023
WIYONO
29
3038748649200003
YULI RIFIANI
Kelas Kode Kelas
NAMA
INSTANSI Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
KAB/KOTA Kab. Jepara Kab. Grobogan Kab. Demak Kab. Demak Kab. Grobogan Kab. Pati Kab. Rembang Kab. Sragen Kab. Rembang Kab. Semarang Kab. Semarang Kota Tegal Kab. Grobogan Kab. Pati Kab. Semarang Kab. Semarang Kab. Pati Kota Salatiga Kab. Blora Kab. Kudus
: Pengawas SMK (DIY) 1 : H00-04-PD-1
NO
NUPTK
NAMA
1 2 3 4
0858735636200012 9956742644200002 4451749651200003 2842753653200012
ADI WALUYO AGUS HERI BUDIWIYONO AGUS PRIYANTORO AHMADI SHOLIHIN
5
5450734636200003
AMINUDDIN NAJIB
6
4152742643200003
7 8 9
5940741642200002 4141739640110033 0040733634200023
AWALUDDIN ABDULLAH DJAWAHIR DWI SURANTO HAERUL BADRI HUDIYONO
10
4560733636200012
ISWANDI
11 12 13 14 15
0440741642300013 4539746647210042 0943745648200012 4557733636200003 9962734636200012
KENDARTI SATITI NOOR IMANAH PURWANTO RAKHMAT SULISTYOBUDI SAEBANI
16
7935738639300042
SIGIT SRI HARTINI
17
4153741642300043
SRI RAHAYU
INSTANSI
KAB/KOTA
Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga
Kota Yogyakarta Kab. Kulonprogo Kab. Kulonprogo Kota Yogyakarta
Dinas Pendidikan
Kab. Kulonprogo
Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda
Kab. Bantul Kota Yogyakarta Kab. Bantul Kab. Gunung Kidul Kab. Kulonprogo Kota Yogyakarta Kota Yogyakarta Kab. Bantul Kab. Bantul
Kab. Sleman
Kab. Sleman Kab. Sleman
NO
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
Dan Olahraga 18
6547738639200013
SUDARMAN
19
7040732633200003
SUJADI
20
8842734638200002
SUNGKONO
21 22 23
8755739640200002 4453741643200043 1539744646200012
SUROJO SUSANTA SUTRISNO
Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan Dinas Pendidikan
Kab. Bantul Kab. Sleman Kab. Sleman Kab. Bantul Kota Yogyakarta Kota Yogyakarta
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP 196210311989031002
PETUNJUK PENGISIAN SPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
“
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
No. SPD Tanggal SPD
: :
I Berangkat dari
:
NOMOR 113/PMK.05/2012
(Tempat kedudukan)
Ke Pada Tanggal
: :
II Tiba di : Pada Tanggal :
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: : :
III Tiba di : Pada Tanggal :
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: : :
IV Tiba di : Pada Tanggal :
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: : :
V Tiba di
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen,
Yuliawanto, M.Si.
Yuliawanto, M.Si.
NIP 197307242001121001
NIP 197307242001121001
V Catatan Lain-lain VI PERHATIAN: PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
