KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] No : 090/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMK Tahap I
4 Juli 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Aceh Selatan, Aceh Kab. Aceh Tamiang, Aceh Kab. Aceh Tengah, Aceh Kab. Aceh Tenggara, Aceh Kab. Aceh Timur, Aceh Kab. Aceh Utara, Aceh Kab. Nagan Raya, Aceh Kab. Simeulue, Aceh Kota Lhokseumawe, Aceh Kab. Asahan, Sumatera Utara Kab. Batubara, Sumatera Utara
Kab. Dairi, Sumatera Utara Kab. Deli Serdang, Sumatera Utara Kab. Humbang Hasundutan, Sumatera Utara Kab. Karo, Sumatera Utara Kab. Labuhan Batu, Sumatera Utara Kab. Langkat, Sumatera Utara Kab. Mandailing Natal, Sumatera Utara Kab. Nias, Sumatera Utara Kab. Nias Selatan, Sumatera Utara Kab. Pakpak Bharat, Sumatera Utara Kab. Samosir, Sumatera Utara
Kab. Serdang Bedagai, Sumatera Utara Kab. Simalungun, Sumatera Utara Kab. Tapanuli Selatan, Sumatera Utara Kab. Tapanuli Tengah, Sumatera Utara Kota Medan, Sumatera Utara Kota Padang Sidempuan, Sumatera Utara
Kota Pematang Siantar, Sumatera Utara Kota Sibolga, Sumatera Utara Kota Tanjung Balai, Sumatera Utara Kota Tebing Tinggi, Sumatera Utara
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-55. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 16 s.d. 28 Juli 2012 di LPMP Provinsi Sumatera Utara, Jl. Bunga Raya 96, Asem Kumbang Pos Sungai, Medan, Sumatera Utara. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected]
Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in : Senin, 16 Juli 2012 mulai pukul 13.00 WIB Pembukaaan : Senin, 16 Juli 2012 pukul 19.00 WIB Check out : Sabtu, 28 Juli 2012 maksimal pukul 14. 00 WIB Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, peserta menggunakan transportasi darat (bukan carter), biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan tiket yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 082136140499 a.n. Kaswati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: 1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Utara
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 090/J9/PP/2012 Tanggal : 4 Juli 2012
DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-55 TANGGAL 16 s.d. 28 JULI 2012 DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA
No. Nama 1. 2 (dua) orang 2. Syafuddin,S.Pd 3. Dra. Darmawati 4. Ummuniah Lubis, S.Pd 5. Maimunah, S.Pd 6. Hendra Wansyah 7. Bhayu Aji, S.Pd 8. Sumarni, S.Pd 9. Didi Pianda, ST 10. Dian Al - Islamy, S.Pd 11. Bahrin, S.Pd 12. Drs. Asi Sitanggang 13. 2 (dua) orang 14. Togar Siringoringo, S.Pd 15. Lidia Bre Pelawi,S.Pd 16. 1 (satu) orang 17. 1 (satu) orang 18. 1 (satu) orang 19. 1 (satu) orang 20. 1 (satu) orang 21. Renno Gustina Bako, S.Pd 22. Drs. Posma Taruli Paskah Sidabutar 23. 1 (satu) orang 24. 1 (satu) orang 25. MHD. Arifin, S.Pd 26. Bambang, S.Pd 27. 2 (dua) orang 28. 1 (satu) orang 29. 2 (dua) orang 30. Jerlas Lumban Gaol, S.Pd 31. Herlina 32. Legimin, S.Pd Jumlah
Instansi SMKN 1 Karang Baru SMKN 1 Takengon SMKN 2 Kutacane SMKN 1 Idi SMKS Muhammadiyah Lhoksukon
SMKN 1 Nagan Raya SMKN 1 Sinabang SMKN 1 Kota Lhokseumawe SMK Neg. 1 Pulau Rakyat SMK Negeri 1 Talawi SMK N 1 Sidikalang SMKN 1 Parlilitan SMKN 1 Berastagi
SMK N. 1 PGGS SMKN 1 Simanindo SMK Negeri 1 Batang Angkola SMK N 1 Sibabangun
SMK N 1 BM Sibolga SMK Negeri 1 SMK N 2 Tebing Tinggi 36 orang
Kab./Kota Kab. Aceh Selatan Kab. Aceh Tamiang Kab. Aceh Tengah Kab. Aceh Tenggara Kab. Aceh Timur Kab. Aceh Utara Kab. Nagan Raya Kab. Simeulue Kota Lhokseumawe Kab. Asahan Kab. Batubara Kab. Dairi Kab. Deli Serdang Kab. Humbang Hasundutan
Kab. Karo Kab. Labuhan Batu Kab. Langkat Kab. Mandailing Natal Kab. Nias Kab. Nias Selatan Kab. Pakpak Bharat Kab. Samosir Kab. Serdang Bedagai Kab. Simalungun Kab. Tapanuli Selatan Kab. Tapanuli Tengah Kota Medan Kota Padang Sidempuan Kota Pematang Siantar Kota Sibolga Kota Tanjung Balai Kota Tebing Tinggi
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Provinsi Aceh Aceh Aceh Aceh Aceh Aceh Aceh Aceh Aceh Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara Sumatera Utara
Lampiran surat no: 090/J9/PP/2012 Tanggal : 4 Juli 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-55 TANGGAL 16 s.d. 28 JULI 2012 DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat Membawa kartu Askes yang masih berlaku Membawa pakaian olahraga Diharapkan membawa laptop dan flash disc Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Kode Dok Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat Kode Diklat Jenjang Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-55 :: Tahap Angkatan ke : 55 : 16 s.d. 28 Juli 2012 : LPMP Provinsi Sumatera Utara
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar : I / II / III /IV / V / VI Keg/Sub Keg/MAK : Nomor SPPD :
I
Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di : Pada Tanggal
Tiba di : Pada Tanggal
:
Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :
:
Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :
Tiba di (Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, √
V
Catatan Lain-lain
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP 195905081985032002 No. Surat Tugas :
VI PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)
