KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] No : 193/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA)
16 Oktober 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Buleleng, Prov.Bali Kab. Bandung . Prov. Bali Kab. Gianyar , Prov. Bali Kab. Klungkung, Prov. Bali Kota Denpasar, Prov. Bali Kab. Lombok Barat, Prov. NTB Kab. Lombok Tengah , Prov. NTB Kab. Lombok Timur , Prov. NTB Kab. Sumbawa, Prov. NTB Kab. Bima, Prov. NTB
Kab. Sumbawa Barat, Prov. NTB Kab. Kupang, Prov. NTT Kab. Timor Tengah Selatan, Prov. NTT Kab. Timor Tengah Utara, Prov. NTT Kab. Alor, Prov. NTT Kab. Ende, Prov. NTT Kab. Manggarai, Prov. NTT Kab. Rote Ndao, Prov. NTT Kab. Manggarai Barat, Prov. NTT Kota Kupang, Prov. NTT
Dengan hormat kami beritahukan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA, dan SMK, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan melaksanakan Diklat Pasca UKA Provinsi Bali, Nusa Tenggara Barat dan Provinsi Nusa Tenggara Timur yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 29 Oktober s.d. 7 November 2012 2012 di LPMP Provinsi Bali Jl. Letda Tantular Kota Denpasar Prov. Bali, Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Bali pada hari Senin , tanggal 29 Oktober 2012, mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal Waktu Tempat
: Senin, 29 Oktober 2012 : 16.00 WIB : Aula LPMP Provinsi Bali
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perjalanan Dinas (SPD) dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail:
[email protected] Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin ,082136140499a.n. Kaswati (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: 1. Kepala BPSDMPK dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi Bali
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no:193/J9/PP/2012 Tanggal : 16 Oktober 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA PROVINSI JAWA TENGAH (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA) TANGGAL 29 OKTOBER S.D. 7 NOVEMBER 2012 DI LPMP PROVINSI BALI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NAMA Dra. Agustini Utami Dra. Ni Made Wirati Dra.. Ni Wayan Widastri Dewa Putu Kandel, S.Pd, M.Pd I Ketut Kerta, S.Pd Dra.. Ida Ayu Oka Kusumawati Drs.. I Komang Karyasa Mustakimah, S.Pd Hj. Wardhatul Ainy, S.Pd Junaidi, S.Pd
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Murniah, S.Si Sri Harmuniati, S.Pd.I Baiq Sri Harniwati, S.Pd Satria, S.Pd Suharti, S.Pd Baiq Padlah, A.Md M. Hanafi Al Jauhari, S.Pd Yeq Yusuf, S.Pd Abdul Muis, S.Pd Abdul Rasyid, SE Sinarwati, S.Pd Sumarlina, S.Pd Hamzanwadi, S.PdI Helmi Hamdiatin, S.Pd
25
JENJANG SMA SMA SMP SMP SMA SMA SMA SMK SMP SMP
INSTANSI SMA N 2 Tejakula SMA N 2 Mengwi SMP N 3 Abiansemal SMP Wiyata Yadnya SMA N 1 Nusapenida SMA N 6 Denpasar SMA N 6 Denpasar SMK N 2 Kuripan SMP N 1 Batu Layar SMP N 2 Lingsar
KAB/KOTA Kab. Buleleng Kab. Badung Kab. Badung Kab. Gianyar Kab. Klungkung Kota Denpasar Kota Denpasar Kab. Lombok Barat Kab. Lombok Barat Kab. Lombok Barat
SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP
SPDT 44 Lombok Barat SMP N 2 Sekotong SMP N 1 Pringgarata SMP N 1 Kopang SMP N 3 Praya SMP N 1 Montong Gading SMP N 3 Jerowaru SMP N 1 Keruak SMP N 1 Lape SMP N 2 Batu Lanteh SMP N 1 Lape SMP N 25 Bima SMP N 2 Sekongkang SMP N 5 Taliwang
Kab. Lombok Barat Kab. Lombok Barat Kab. Lombok Tengah Kab. Lombok Tengah Kab. Lombok Tengah Kab. Lombok Timur Kab. Lombok Timur Kab. Lombok Timur Kab. Sumbawa Kab. Sumbawa Kab. Sumbawa Kab. Bima Kab. Sumbawa Barat Kab. Sumbawa Barat
Dapa Ngailo
SMP
SMPS Pelita Oemofa
26
Kornelius Tuanane
SMP
SMP Negeri 1 Amanuban Barat
Kab. Kupang Kab. Timor Tengah Selatan
27 28 29
Bernadeth Taitoh Dominggus Manilani, S.Pd Emiliana Bhoa Langga, S.Pd.
SMP SMP SMP
SMP N Oenopu-Biboki Tanpah SMP N Mainang SMP Katolik Detukeli
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Alor Kab. Ende
30
Gabriela Y.M.Rae, S.Pd
SMP
SMP Negeri 3 Wolowaru
Kab. Ende
31 32 33 34 35 36 37
Margaretha Clemensia Gau, S.Pd. Adel Sinta Blasius Vitus Maria Agustina Iry, S.Pd Maria Marlinda Ndopimas Budi Purwatiningsih Hartanti, S.Pd Yohanes Tei Seran, A.Md
SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP
SMP Katolik Wolotolo SMP N 1 Reok SMPK Widya Bhakti Ruteng SMP N 4 Lobalain SMPK ST.Ignatius Loyola SMP N 17 Kupang SMP N 6 Kupang
Kab. Ende Kab. Manggarai Kab. Manggarai Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat Kota Kupang Kota Kupang
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PROV Bali
NTB
NTT
Kode Dok Rev.
PPPPTKMatematika Yogyakarta
Nama Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Guru Pasca UKA Provinsi Bali, NTB dan Prov. NTT : 29 Oktober s.d. 7 November 2012 : LPMP Provinsi Bali
Nama Lengkap & Gelar NIP NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkariygsesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir JenisKelamin (Lingkariygsesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajibdiisi, jikaada NamaSekolahTempatMengajar/ InstansiBekerja NomorPokokSekolahNasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi NegeriSwasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ AlamatSekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
KP
Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x
.......................................................... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
Nomor SPD Tanggal SPD I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala :
: : : : :
II.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
III.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
IV.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen
:
Pejabat Pembuat Komitmen
V. VI.
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 Catatan Lain-lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
