KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected] Nomor Lampiran Hal
: 348/J9 /PP/2013 : 1 (satu) Berkas : Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru Mata Pelajaran
Yth.Kepala Dinas Pendidikan 1 Kabupaten Cilacap 2 Kabupaten Banyumas 3 Kabupaten Purbalingga 4 Kabupaten Kebumen 5 Kabupaten Karanganyar 6 Kabupaten Purworejo 7 Kabupaten Wonosobo 8 Kabupaten Magelang 9 Kab. Boyolali 10 Kabupaten Klaten 11 Kabupaten Sukoharjo
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Kabupaten Wonogiri Kabupaten Sragen Kabupaten Grobogan Kabupaten Blora Kabupaten Rembang Kabupaten Pati Kabupaten Kudus Kabupaten Jepara Kabupaten Demak Kabupaten Semarang Kabupaten Temanggung
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
3 Juli 2013
Kabupaten Kendal Kabupaten Pekalongan Kabupaten Tegal Kabupaten Brebes Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Semarang Kota Pekalongan Kota Tegal
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka Implementasi Kurikulum 2013, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan melaksanakan Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru Mata Pelajaran Sejarah SMK Provinsi Jawa Tengah. Tujuan pelatihan tersebut adalah untuk mempersiapkan pembelajaran, melaksanakan pembelajaran dan mengevaluasi hasil pembelajaran sesuai dengan kompetensi Kurikulum 2013. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara untuk menugaskan guru sesuai dengan nama terlampir. Perlu kami informasikan bahwa nama yang sudah tercantum adalah nama guru yang mengajar pada sekolah yang menjadi sasaran awal Implementasi Kurikulum 2013, sehingga jika namanya belum tercantum, kami mohon Saudara untuk menunjuk dan menugaskan guru mata pelajaran sejarah sesuai dengan sekolah yang sudah tercantum. Pelatihan akan diselenggarakan pada: Hari, Tanggal Check in Selasa s.d Sabtu, 9 s.d. 13 Juli 2013
Selasa, 9 Juli 2013 mulai pukul 13.00 WIB
Pembukaan
Penutupan
Selasa, 9 Juli 2013 pukul 13.30 WIB
Sabtu, 13 Juli 2013 pukul 10.30 WIB
Tempat
Peserta
Hotel Novotel Semarang Jl. Pemuda 123 Semarang
kelas A-D
Gowongan Inn Hotel, Jl. Gowongan Kidul no. 50 Yogyakarta
kelas E-G
Daftar nama terlampir Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in (mohon dimasukkan dalam stopmap dan diberi nama): 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah 2. SPD dari PPPPTK Matematika yang telah ditanda tangani oleh pemberi tugas dan di stempel (terlampir, rangkap 3/orang) 3. Fotocopy NPWP 4. Sampel RPP yang pernah digunakan di kelas masing-masing
Ketentuan lain: 1. Membawa bahan-bahan pendukung untuk menyusun RPP saat pelatihan 2. Membawa laptop, flash disc dan rol kabel 3. Untuk mendukung penyelesaian tugas-tugas selama kegiatan, disarankan membawa printer 4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 7. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan berlangsung Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08156818218 a.n. Astuti Waluyati (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Saudara untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP.196210311989031002 Tembusan Yth: 1. Kepala BPSDMPK dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi terkait 3. Kepala Sekolah yang bersangkutan
Lampiran surat Nomor : 348/J9/PP/2013 Tanggal : 3 Juli 2013 Pelatihan Kurikulum 2013 Bagi Guru Mata Pelajaran Sejarah SMK Provinsi Jawa Tengah Tanggal 9 s.d. 13 Juli 2013 di Hotel Novotel Semarang A. Kelas A No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Nama Khusnul Khotimah, S.Pd Sri Nuryati, S.Pd Anis Ma'mun Hidayat, S.Pd. Uswatun Hasanah,S.Pd Dra.Meli Setyowati Dra. Titiek Indriyani Eko Sulistyowati, S.Pd. Drs. Ghozin Yusuf Sri Eko Mulyaningsih, S.Pd., M.M. Dra. Meidiana Drs. Wiyanto SP Ekawati Yuliani,Spd Dra. Sri Hartini Nur Hastuti Wl Yekti Handayani Susan Barkah Arijadi Muntingah Nurtjahyatun Mugi Heriyadi Sumardijanto Suyanto A. Mardi Basuki Rosmiasih Agus Sudartono Johanes Supriyanto Sjamsul Arifin Herry Soenarto Zitni Rachmawati Agus Laksito Rusmiyati Agus Widiyono Siti Fatimah Lusianti A
Instansi SMK Boedi Oetomo Cilacap SMK Boedi Oetomo Cilacap SMK Diponegoro Majenang SMK Muhammadiyah Majenang SMK Muhammadiyah Majenang SMK Negeri 1 Cilacap SMK Negeri 1 Cilacap SMK Negeri 1 Wanareja SMK Negeri 1 Wanareja SMK Negeri 2 Cilacap SMK Negeri 2 Cilacap SMK Negeri Nusawungu SMK YPE Cilacap SMK YPE Sampang SMK Bakti Purwokerto SMK Bunda Satria Wangon SMK Bunda Satria Wangon SMK Karya Teknologi SMK Karya Teknologi SMK Kesatrian Purwokerto SMK Kesatrian Purwokerto SMK Ma'arif NU 1 Ajibarang SMK Ma'arif NU 1 Ajibarang SMK Negeri 1 Banyumas SMK Negeri 1 Banyumas SMK Negeri 1 Kalibagor SMK Negeri 1 Purwokerto SMK Negeri 1 Purwokerto SMK Negeri 2 Banyumas SMK Negeri 2 Purwokerto SMK Negeri 2 Purwokerto SMK Negeri 3 Purwokerto SMK Tujuh Lima 1 Purwokerto SMK Wiworotomo Purwokerto SMK Wiworotomo Purwokerto SMK Ma'arif NU Bobotsari SMK Ma'arif NU Bobotsari SMK Muhammadiyah 1 Purbalingga SMK Muhammadiyah 1 Purbalingga SMK Negeri 1 Purbalingga
Kabupaten/Kota
Kabupaten Cilacap
Kabupaten Banyumas
Kabupaten Purbalingga
B. Kelas B No Nama 1 Utami Puji Rahayu 2 Sulasmi 3 Eni Setyaningsih 4 Tukhad 5 Indik Erowati 6 Mochammad Rhosidin 7 Jujur Sundari 8 Sugeng Purwanto 9 Khurnein 10 Rini Rachmawati 11 Siti Farida Yuliani 12 Sumbono 13 Moh Mumfasil 14 Bejo 15 Dwi Ratna Arifatul C 16 Candra Wismayanti 17 Subakir 18 Endang Yulistini 19 Rr. Isepti Haryani 20 Anna Mardyana Sutoko 21 Tri Wahyuni 22 Dwi Istningtyas 23 Hari Rumanti 24 Emy Yulianti 25 Sri Setiyani 26 Nuryati 27 Ertha Yoga Lestari 28 Septi Endah Parwati 29 Gustomo 30 Endang Citrasih 31 Maria Margaretha Kiswati 32 Fatmi Handayani 33 Agus Tri Supriyanto 34 Wiryadi 35 Umi Kulsum 36 Sutarjo 37 Ridaryati 38 Agus Saputro 39 40 Bambang Kristiyanto C
Instansi SMK Negeri 2 Purbalingga SMK YPT 1 Purbalingga SMK YPT 1 Purbalingga SMK YPT 2 Purbalingga SMK YPT 2 Purbalingga SMK Batik Sakti 1 Kebumen SMK Batik Sakti 1 Kebumen SMK Ma'arif 1 Kebumen SMK Ma'arif 1 Kebumen SMK Negeri 1 Gombong SMK Negeri 1 Karanganyar SMK Negeri 1 Kebumen SMK Negeri 1 Kebumen SMK Negeri 2 Kebumen SMK Negeri 2 Kebumen SMK Taman Karya Madya Teknik Kebumen SMK Taman Karya Madya Teknik Kebumen SMK Tamtama Karanganyar SMK Tamtama Karanganyar SMK Yapek Gombong SMK Yapek Gombong SMK Batik Perbaik Purworejo SMK Kristen Penabur Purworejo SMK Negeri 1 Purworejo SMK Negeri 2 Purworejo SMK Negeri 3 Purworejo SMK Pancasila 1 Kutoarjo SMK Pancasila 1 Kutoarjo SMK Pembaharuan Purworejo SMK TKM Teknik Purworejo SMK YPE Sawunggalih Kutoarjo SMK YPE Sawunggalih Kutoarjo SMK Negeri 1 Wonosobo SMK Negeri 1 Wonosobo SMK Ma'arif Kota Mungkid SMK Ma'arif Salam SMK Muhammadiyah 1 Borobudur SMK Muhammadiyah 1 Muntilan SMK Muhammadiyah 2 Borobudur SMK Negeri 1 Ngablak
C. Kelas C No Nama 1 Adha 2 A. Arinda Anantha 3 Roro Sriningsih Eko Priyastuti 4 5 Suwandi 6 7 Bambang Priyana 8 9 Sri Suharni 10 Bekti Utaminingsih
Instansi SMK Negeri 1 Salam SMK Pangudi Luhur Muntilan SMK Bhinneka Karya Simo SMK Bhinneka Karya Simo SMK Karya Nugraha Boyolali SMK Karya Nugraha Boyolali SMK Muhammadiyah 04 Boyolali SMK Muhammadiyah 04 Boyolali SMK Muhammadiyah 2 Andong SMK Negeri 1 Banyudono
Kabupaten/Kota
Kabupaten Purbalingga
Kabupaten Kebumen
Kabupaten Karanganyar
Kabupaten Kebumen
Kabupaten Purworejo
Kabupaten Wonosobo
Kabupaten Magelang
Kabupaten/Kota Kabupaten Magelang
Kabupaten Boyolali
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Erna Hastuti Muh. Shodikin Widaryati Romidal Sis Sriyati Tri Prabawa Sarno Budiono Sri Yulianti M Prayudi Joko Suryono Endang Rijanti Km Widyaningsih Toeti Listyarini Rusminiyati Sri Kusdarini Bambang Darmawan Sri Hanani Emi Andriyarti Muh Ali Murtadlo Sri Suharjo Eko Muslikh Budi R Dra. Eni Suparsih E Dyah Setyorini Lisa Widyaningsih, S.Pd Erwin Fernandes Martiwi Handayani Titiyani Praptiningsih Tukimin Waliyati
D. Kelas D No Nama 1 2 Setiya Lestari 3 Fitriniarsih 4 Tri Sutarmi 5 Warsiti 6 Sugiyem 7 Nurhidayati 8 9 10 Joko Suyatno 11 Sumartono 12 13 Slamet Riyadi 14 15 Wahyu Mulyani 16 17 Misni 18 Surana 19 Sri Condrowati 20 Andang Narendra Kuntadi 21 M Like Teguh 22 Atik Tri Haryanti
SMK Negeri 1 Boyolali SMK Batur Jaya 1 Ceper SMK Batur Jaya 1 Ceper SMK Muhammadiyah 1 Klaten Utara SMK Muhammadiyah 1 Klaten Utara SMK Muhammadiyah 2 Jatinom SMK Negeri 1 Klaten SMK Negeri 1 Klaten SMK Negeri 1 Trucuk Klaten SMK Negeri 2 Klaten SMK Negeri 2 Klaten SMK Negeri 3 Klaten SMK Bina Patria 1 Sukoharjo SMK Bina Patria 1 Sukoharjo SMK Bina Patria 2 Sukoharjo SMK Kasatrian Solo Sukoharjo SMK Kasatrian Solo Sukoharjo SMK Muhammadiyah 1 Sukoharjo SMK Muhammadiyah 1 Sukoharjo SMK Negeri 2 Sukoharjo SMK Negeri 2 Sukoharjo SMK Pembangunan Nasional SMK PGRI Sukoharjo SMK Negeri 2 Wonogiri SMK Negeri 2 Wonogiri SMK Pancasila 1 Wonogiri SMK Pancasila 1 Wonogiri SMK Pancasila 3 Baturetno SMK Negeri 1 Karanganyar SMK Negeri 1 Karanganyar
Instansi SMK Negeri 2 Karanganyar SMK Negeri 2 Karanganyar SMK Satya Karya SMK Satya Karya SMK Binawiyata Karangmalang Sragen SMK Kosgoro 1 Sragen SMK Muhammadiyah 2 Sragen SMK Negeri 1 Kedawung SMK Negeri 1 Kedawung SMK Negeri 1 Sragen SMK Negeri 2 Sragen SMK Negeri 2 Sragen SMK Sakti Gemolong SMK Sakti Gemolong SMK Sukawati Sragen SMK Negeri 1 Purwodadi SMK Negeri 1 Purwodadi SMK Migas Cepu SMK Migas Cepu SMK Muhammadiyah 1 Blora SMK Muhammadiyah 1 Blora SMK Negeri 1 Blora
Kabupaten Klaten
Kabupaten Sukoharjo
Kabupaten Wonogiri
Kabupaten Karanganyar
Kabupaten/Kota Kabupaten Karanganyar
Kabupaten Sragen
Kabupaten Grobogan
Kabupaten Blora
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Indah Puspita Sari Kasmiasri
Erly Nuriyah Suliyanah Sugiono Sarman Utoyo Yani Purwaningrum Mulyoto Margono Nur Ghufron Bagus Pambajeng Noor P Siti Nurbiatun
SMK Negeri 1 Blora SMK Negeri 1 Rembang SMK Negeri 1 Rembang SMK Bhina Tunas Bhakti Juwana SMK Nasional Pati SMK Nasional Pati SMK Negeri 2 Pati SMK Negeri 2 Pati SMK Negeri 3 Pati SMK Tunas Harapan Pati SMK Tunas Harapan Pati SMK Tunas Harapan Pati SMK Muhammadiyah Kudus SMK Negeri 1 Kudus SMK Negeri 1 Kudus SMK NU Ma'arif Kudus SMK NU Ma'arif Kudus SMK PGRI 1 Mejobo Kudus
Kabupaten Rembang
Kabupaten Pati
Kabupaten Kudus
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP.196210311989031002
Lampiran surat Nomor : 348/J9/PP/2013 Tanggal : 3 Juli 2013 Pelatihan Kurikulum 2013 Bagi Guru Mata Pelajaran Sejarah SMK Provinsi Jawa Tengah Tanggal 9 s.d. 13 Juli 2013 di Gowongan Inn Hotel, Yogyakarta E. Kelas E No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Nama Suyudiyanto Rini Sulistiyoningsih Hindun Untung Sugiarto Sigit Muhammad Slamet Riyanto Indun Mutamimah R. Sunaryati
Ninuk Siswardhani, S.Pd
Arini Nurmayanti Hermini Kristindiastuti Sahudi Sugito Bambang Suwito Hadi Susanti Anisa Intan Sari Wulan
Sutarmi Suwignyo Irwan Yudianto Rianah Musrifah Syafa'atun Fandinata Budi Susanto Untoro Lilis Sutjiati
F. Kelas F
Instansi SMK Wisudha Karya Kudus SMK Wisudha Karya Kudus SMK Negeri 1 Jepara SMK Negeri 1 Jepara SMK Negeri 2 Jepara SMK Negeri 3 Jepara SMK Negeri 3 Jepara SMK Futuhiyyah Mranggen SMK Negeri 1 Demak SMK Negeri 1 Bawen SMK Negeri 1 Bawen SMK Negeri 1 Tengaran SMK Negeri 1 Tengaran SMK NU Ungaran SMK Telekomunikasi Tunas Harapan SMK Widya Praja Ungaran SMK Negeri 1 Temanggung SMK Negeri 1 Temanggung SMK Negeri 2 Temanggung SMK Negeri 2 Temanggung SMK Swadaya Temanggung SMK Swadaya Temanggung SMK Bina Utama Kendal SMK Bina Utama Kendal SMK Muhammadiyah 3 Weleri SMK Muhammadiyah 3 Weleri SMK Negeri 1 Kendal SMK Negeri 2 Kendal SMK Negeri 4 Kendal SMK 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan SMK 1 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan SMK Muhammadiyah Kajen SMK Muhammadiyah Kajen SMK Negeri 1 Sragi SMK Negeri 1 Sragi SMK Islam Pemalang SMK Negeri 1 Ampelgading SMK Negeri 1 Ampelgading SMK Negeri 1 Pemalang
Kabupaten/Kota Kabupaten Kudus
Kabupaten Jepara
Kabupaten Demak
Kabupaten Semarang
Kabupaten Temanggung
Kabupaten Kendal
Kabupaten Pekalongan
Kabupaten Pemalang
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Nama
Tuti Retnowati Subagyo Riyanto Slamet R. Katmini Solikhin Endah Wahyu Nugrahani Nuraliyah Imam Subiyakto, S.E. Dra. Mursusiamsih Dwi Agung Priyatin, S.Pd. Syaefurohman Tohirin Fauziah Rahmah Eti Sri Handayani Farichah Indah Kusdarini Sulistyowati Eny Kusrini Ratna Budi Saptitiningsih Idiek Bermei Dikarianto Pranowo Budi Harto Dhani Suswiyanti Sukarmi Nunuk Sri Haryanti Mey Sri Indriyastuti Agni Rose Turesia B Ratnawati Sri Bakdiyati Sri Saptono Sri Murwani Sri Haryatmi Enik Febriyati Satapi Sri Handayani Amirno Deseven Dasih
G. Kelas G No Nama 1 Rita Mei Wulandari 2 Waluyo Sigit Susilo 3 Sri Dewanto 4 Widyo Harsono, S.Pd 5 Suripan 6 A. Etty Yuliastuti 7 Lina Wulandari 8 Sugiartini, S.Pd 9 Ina Irawati 10 11 Titin Pujiastuti 12
Instansi SMK Negeri 1 Pemalang SMK Nusantara 1 Comal SMK Nusantara 1 Comal SMK Texmaco Pemalang Smk Negeri 1 Adiwerna SMK Negeri 1 Adiwerna SMK Negeri 1 Dukuhturi SMK Negeri 1 Slawi SMK Negeri 1 Slawi SMK Negeri 2 Adiwerna SMK Negeri 2 Adiwerna SMK NU 1 Slawi SMK Kerabat Kita Bumiayu SMK Ma'arif NU Tonjong SMK Ma'arif NU Tonjong SMK Muhammadiyah Paguyangan SMK Muhammadiyah Paguyangan SMK Negeri 1 Brebes SMK Negeri 1 Brebes SMK Negeri 1 Bulakamba SMK Negeri 1 Magelang SMK Negeri 1 Magelang SMK Negeri 2 Magelang SMK Negeri 3 Magelang SMK Yudya Karya Magelang SMK Yudya Karya Magelang SMK Negeri 2 Surakarta SMK Negeri 2 Surakarta SMK Negeri 3 Surakarta SMK Negeri 3 Surakarta SMK Negeri 4 Surakarta SMK Negeri 4 Surakarta SMK Negeri 5 Surakarta SMK Negeri 5 Surakarta SMK Negeri 6 Surakarta SMK Negeri 6 Surakarta SMK Negeri 7 Surakarta SMK Negeri 7 Surakarta SMK Negeri 8 Surakarta
Instansi SMK Negeri 9 Surakarta SMK Negeri 9 Surakarta SMK Warga Surakarta SMK Negeri 1 Salatiga SMK Negeri 1 Salatiga SMK Negeri 2 Salatiga SMK Negeri 2 Salatiga SMK Negeri 3 Salatiga SMK Negeri 01 Semarang SMK Negeri 01 Semarang SMK Negeri 02 Semarang SMK Negeri 02 Semarang
Kabupaten/Kota Kabupaten Pemalang
Kabupaten Tegal
Kabupaten Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kabupaten/Kota Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Warningsih Siti Fatonah Purwiyono Nilam Cahaya
F Widayat Wd Solikin Slamet Adi Purwanto Saminem Janto Triana Rahayu
Stephanie Tatik W Arif Setiyawan
Santoso Krisandini Lapaega Anis Sugiarti Moh. Lukman
SMK Negeri 03 Semarang SMK Negeri 03 Semarang SMK Negeri 04 Semarang SMK Negeri 04 Semarang SMK Negeri 05 Semarang SMK Negeri 05 Semarang SMK Negeri 06 Semarang SMK Negeri 07 Semarang SMK Negeri 07 Semarang SMK Negeri 08 Semarang SMK Negeri 09 Semarang SMK Negeri 10 Semarang SMK Negeri 10 Semarang SMK Negeri 11 Semarang SMK Negeri 11 Semarang SMK Palebon SMK Pelita Nusantara 2 SMK Texmaco SMK Texmaco SMK Theresiana SMK Muhammadiyah Pekalongan SMK Negeri 2 Pekalongan SMK Negeri 3 Pekalongan SMK 1 Tegal SMK Muhammadiyah 1 Kota Tegal UPTD SMK 3 Tegal UPTD SMK 3 Tegal
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP.196210311989031002
PETUNJUK PENGISIAN SPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
No. SPD Tanggal SPD
: :
I Berangkat dari
:
NOMOR 113/PMK.05/2012
(Tempat kedudukan)
Ke Pada Tanggal
: :
II Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: : :
III Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: : :
IV Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada tanggal
: : :
V Tiba di
:
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal
:
Pejabat Pembuat Komitmen,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen,
Dra. Endah Wahyuningsih NIP 195906131985032001
Dra. Endah Wahyuningsih NIP 195906131985032001
V Catatan Lain-lain VI PERHATIAN: PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
