KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected]
No : 220/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Muara Enim Kab. Lahat Kab. Musi Rawas Provinsi Sumatera Selatan
Kab. Banyuasin Kab. Oku Timur Kab. Oku Selatan Kab. Ogan Ilir Kab. Empat Lawang
19 November 2012
Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam
Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA, dan SMK, PPPPTK Matematika bekerja sama dengan LPMP Provinsi DIY akan melaksanakan Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Selatan, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 6 s.d. 15 Desember 2012 di Hotel Best Skip, Jl. Mayor Salim Batubara no. 224 Sekip Bendung, Palembang. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di Hotel Best Skip pada hari Kamis, tanggal 6 Desember 2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal Waktu Tempat
: Kamis, 6 Desember 2012 : 16.00 WIB : Hotel Best Skip, Palembang
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari LPMP Provinsi DIY yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi dibebankan pada DIPA LPMP Provinsi DIY
KEMEN NTERIAN N PEND DIDIKAN N DAN K KEBUDA AYAAN
PUSA AT PENG GEMBAN NGAN DA AN PEMB BERDAY YAAN PENDIDIK K DAN T TENAGA A KEPENDIDIKAN N MATE EMATIKA A
Jalan Kaliurang Km m. 6, Sambissari, Condon ngcatur, Deppok, Sleman, D.I.Y. Kottak Pos 31 YK-BS Y Yog gyakarta 552281 Telepo on: (0274) 8885725, 881 1717, 88775 55 Faksimille: (0274) 885752 Laman: www.p4tkm matematika..org E-mail: p4tkmatem matika@yah hoo.com
Haal-hal yang belum jelass dapat dikklarifikasi deengan mengghubungi 088122632915 a.n. Adri Margono atau a 0815787891600 a.n. Swastaanto (pada hari kerja: Se nin-Jum’at jaam 07.30-16.00 WIB). Moohon kerja saama Bapak/Ibbu untuk mennyampaikan kelengkapann panggilan ini kepada yaang bersangkkutan. Deemikian atas perhatian daan kerja samaa yang baik kkami ucapkann terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth..: 1. Kepala BPS SDMPK dan PMP 2. Kepala LPM MP Provinsi DIY 3. Kepala LPM MP Provinsi Sumatera Seelatan
Prof. Dr. reer. nat. Widoddo, M.S. NIP. 19621103119890311002
Lampiran surat no: 220/J9/PP/2012 Tanggal : 19 November 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA PROVINSI SUMATERA SELATAN (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA) TANGGAL 6 S.D. 15 DESEMBER 2012 DI HOTEL BEST SKIP, PALEMBANG
1
SUHARNI, S.Pd.
JEN JANG SMP
SMPN 2 JEJAWI
KAB. OGAN KOMERING ILIR
2
ASMIDI, S.Pd.
SMP
SMPN 2 TELUK GELAM
KAB. OGAN KOMERING ILIR
3
MUNYANI, A.Md.Pd.
SMP
SMP N 7 OKU
KAB. OGAN KOMERING ULU
4
OCKTA HIDAYATI, S.Pd.
SMA
SMA PGRI 3 BATURAJA
KAB. OGAN KOMERING ULU
5
MUTMAINAH, S.Pd.
SMP
SMPN 1 LAWANG KIDUL
KAB. MUARA ENIM
6
MARNONA, S.Pd.
SMA
SMAN 1 TALANG UBI
KAB. MUARA ENIM
7
SRI MULYONO, S.Pd.
SMP
KAB. MUARA ENIM
8
CIK INDAH, S.Pd.
SMP
SMPN 1 SEMENDE DARAT LAUT SMPN 3 RAMBANG DANGKU
NO
NAMA
INSTANSI
KAB./KOTA
PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. MUARA ENIM
9
YULHAIDIR, S.Pd.
SMP
SMPN 1 TANJUNG TEBAT
KAB. LAHAT
10
PRAMUDWI ASTARI, S.Pd.
SMP
SMPN 3 MERAPI BARAT
KAB. LAHAT
11
PIHAN, S.Pd.
SMP
SMPN 1 MUARA PAYANG
KAB. LAHAT
12
LISYANA
SMP
SMPN KARANG JAYA
KAB. MUSI RAWAS
13
JARIYAH, S.Pd.
SMP
SMP PGRI SUKAMORO
KAB. BANYUASIN
14
ASLAMAL HUSNAH, A.Md.Pd.
SMP
SMPN 01 CEMPAKA
KAB. OKU TIMUR
15
MENIK MITRISNANI, S.Pd.
SMP
KAB. OKU TIMUR
16
TUTI HERIYANA, S.Pd.
SMP
SMPN 01 SEMENDAWAI TIMUR * SMPN 01 BUAY Madang Timur *
17
DARWATI, S.Pd.
SMP
SMPN 1 BANDING AGUNG
KAB. OKU SELATAN
18
LENNY SARI DEWI, S.Pd.
SMA
SMAN 1 BUAY PEMACA
KAB. OKU SELATAN
19
AMINAH, S.Pd.
SMP
SMPN 2 BUAY RUNJUNG
KAB. OKU SELATAN
20
MELIANA, S.Pd.
SMP
SMPN 2 SUNGAI PINANG
KAB. OGAN ILIR
21
LD MUSO, A.Md.Pd.
SMP
SMPN 2 INDRALAYA
KAB. OGAN ILIR
22
ARDY ARIANSYA, S.Pd.
SMP
SMPN 3 PENDOPO
KAB. EMPAT LAWANG
23
SURATMAN, A.Md.Pd.
SMP
SMPN 36 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
24
HERIYANI, S.Pd.
SMA
KOTA PALEMBANG
25
MASNUN, S.Pd.
SMK
26
SUMARTINI, S.Pd.
SMP
SMA NUSA BANGSA PALEMBANG SMK GAJAH MADA PALEMBANG SMPN 03 PALEMBANG
27
BAREDAH, S.Pd.
SMP
KOTA PALEMBANG
28
SUSI HARTINI, S.Pd.
SMP
SMP MUHAMMADIYAH 04 PALEMBANG SMPN 46 PALEMBANG
29
AINI SEPTIANA, S.Pd.
SMP
SMPN 54 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
30
ETTY SUSANTY, S.Pd.
SMP
SMPN 54 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
31
MERRY TRISIA, S.Pd.
SMP
SMPN 54 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
32
RUSNANI, S.Pd.
SMP
SMPN 50 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
33
NURAINI, S.Pd.
SMP
SMPN 44 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
34
KUZAIAH, A.Ma.Pd.
SMP
SMPN 48 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
35
ASMIATI, A.Md.
SMP
SMPN 40 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
KAB. OKU TIMUR
KOTA PALEMBANG KOTA PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
36 3
SUSI WIN NARNI, A.Md.
JE EN JA ANG SM MP
37 3
DESY INDAH SONETHA, S.Pd.
SM MP
SMP MA ANDIRI PALEM MBANG
KOTA K PALEMBBANG
38 3
YANTI RA AHMIANY, S.P Pd.
SM MA
KOTA K PALEMBBANG
39 3
MARDIAN NA, S.Pd.
SM MK
40 4
HASINAH H, S.Pd.
SM MA
SMA AS SSANADIYAH PALEM MBANG SMK SE ETIA DHARMA A (YPGR) PALEM MBANG SMA YU ULIS PALEMBA ANG
41 4
Dra. ROZZA NOVEL MELLTA
SM MP
SMP YA ANITAS PALEM MBANG
KOTA K PALEMBBANG
42 4
NYIMURIATI, S.Pd.
SM MP
SMP PE ERINTIS PALE EMBANG
KOTA K PALEMBBANG
43 4
MELLINA A ANGGUNSAR RI, S.Pd.
SM MP
KOTA K PALEMBBANG
44 4
WELLY P PASTITA, S.Pd.
SM MA
45 4
FITRI AG GUSTINA, S.Pdd.
SM MA
SMP KA ARYA SAKTI PALEM MBANG SMA PA ATRA MANDIR RI 1 PALEM MBANG SMA KA ARYA IBU PALLEMBANG
46 4
SUMINI
SM MP
SMPN 224 PALEMBAN NG
KOTA K PALEMBBANG
47 4
SM MP SM MA
SMP PA ATRA MANDIR RI 1 PALEM MBANG SMA AN NTARA PALEM MBANG
KOTA K PALEMBBANG
48 4
OTTO RA AcHMAN MEND DAYUN, S.Si. ARIES M MUSTIKA, S.Pd.
49 4
ENIKA SUSRIANI, S.Pdd.
SM MK
SMKN 1 PRABUMULIH
KOTA K PRABUM MULIH
50 5
MARINDA A DWI AFRILIA A, S.Pd.
SM MP
SMPN 004 PRABUMULLIH
KOTA K PRABUM MULIH
51 5
SM MP
SMPN 005 PRABUMULLIH
KOTA K PRABUM MULIH
52 5
MARINDA A DWI AFRIND DA, S.Pd. WIDYA A AGUSTINA, S.P Pd.
SM MP
SMP PG GRI PRABUMU ULIH
KOTA K PRABUM MULIH
53 5
ABDULLA AH, S.Pd.
SM MP
SMPN 006 PRABUMULLIH
KOTA K PRABUM MULIH
54 5
HAYATI, A.Md.Pd.
SM MP
SMPN 001 PRABUMULLIH
KOTA K PRABUM MULIH
55 5
YUNI HA ARTATY, S.Pd.
SM MP
SMPN 3 LUBUKLING GGAU
KOTA K LUBUK LLINGGAU
56 5
SUWARIS
SM MA
SMAN 2 PAGAR ALAM M
KOTA K PAGAR AALAM
NO N
NAMA
INSTANSI
KAB.//KOTA
SMPN 440 PALEMBAN NG
KOTA K PALEMBBANG
KOTA K PALEMBBANG KOTA K PALEMBBANG
KOTA K PALEMBBANG KOTA K PALEMBBANG
KOTA K PALEMBBANG
Kepala,
Prof. Dr. reer. nat.Widoddo, M.S. NIP. 19621103119890311002
PROVINS SI
Kode Dok Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Selatan : 6 s.d. 15 Desember 2012 : Hotel Best Skip, Palembang
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
KP
Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “√” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
I.
Berangkat dari (tempat kedudukan) Ke Pada tanggal
: : :
√
II. Tiba di Pada tanggal
: Palembang :
Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Selatan
Drs. Didik Setya Hadi, MM NIP. 196310051991031003 III. Tiba di Pada tanggal
Berangkat dari Menuju ke Pada tanggal
Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Selatan
Drs. Didik Setya Hadi, MM NIP. 196310051991031003 Berangkat dari Menuju ke Pada tanggal
: :
: Palembang : :
: : :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
IV. Tiba kembali : (tempat kedudukan) Pada tanggal :
Pejabat yang memberi perintah Pejabat Pembuat Komitmen, √
Drs. TAUFAN AGUS HANAFI, M.Pd NIP. 196008211985031003
PERHATIAN : Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaan dan kelalaian. (Angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 nomor B 296/MK/4/1974)