KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 11 Senayan, Jakarta Pusat 102710 Telepon : (021) 57974129 www.gtk.kemdikbud.go.id
Nomor : 7175 /B3.5/GT/2017 Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Pengumuman Hasil Seleksi Calon Guru Untuk Pendidikan Anak-anak Indonesia di Malaysia Tahap 8
12 April 2017
Yth. 1. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) 2. Rektor Universitas Negeri Semarang (UNNES) Dengan hormat kami sampaikan kepada Bapak Rektor, menindaklanjuti surat kami nomor: 4739/B3.5/GT/2017 tanggal 10 Maret l 2017, tentang Seleksi Calon guru untuk pendidikan anakanak Indonesia di Malaysia tahun 2017, berikut ini hasil seleksi tertulis (Substansi dan Psykotest ) dan non tertulis (Wawancara dan Leaderless Group Discussion) di 2 Lembaga Pendidikan Tenaga Kependidikan (LPTK) yaitu Universitas Pendidikan Indonesia (UPI) dan Universitas Negeri Semarang (UNNES) pada tanggal 22 Maret l 2017. Peserta yang mengikuti lulus seleksi dan yang lulus : NO. LPTK PESERTA SELEKSI 1. UPI Bandung 129 orang 2. UNNES Semarang 84 orang Jumlah 213 orang
PESERTA LULUS 46 Orang 34 Orang 80 Orang
Keputusan hasil akhir seleksi adalah hak penuh/mutlak pada Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan. Keberangkatan calon guru direncanakan pada awal bulan Agustus 2017 setelah mendapatkan surat calling visa dari Kementerian Pelajaran Malaysia. Berkenaan dengan hal itu, mohon perkenan Bapak untuk menginformasikan kepada calon guru yang dinyatakan lulus (daftar lampiran 1) untuk mengikuti pembekalan yang akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal Tempat Check in Pembukaan
: Selasa s.d. Kamis / 2 s.d. 4 Mei 2017 : Hotel Redtop Jl. Pecenongan No. 72 Rt 2/Rw 4 Kebon Kelapa Jakarta Barat Telp. 021-3500077 : Selasa, 2 Mei 2017 Pukul 09.00 – 11.00 WIB : Selasa, 2 Mei 2017 Pukul 16.00 WIB
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada saat registrasi pembekalan sebagai berikut : 1. Calon guru yang TIDAK HADIR pada saat pembekalan dianggap GUGUR; 2. Membawa laptop dan bahan-bahan yang mendukung kegiatan; 3. Membawa surat tugas/keterangan lulus dari LPTK tempat seleksi (kolektif) sebanyak 2 rangkap asli; 4. Menyerahkan SPPD (2 rangkap) yang di tanda tangan oleh pimpinan LPTK dan dicap/stempel asli: 5. Mengisi formulir biodata registrasi;
6. Transportasi: a. Untuk keberangkatan, peserta yang menggunakan perjalanan udara, wajib menggunakan kelas ekonomi, menyerahkan tiket keberangkatan dan bording pass, apabila salah satu dari tiket dan bording pass tidak ada, maka biaya perjalanan tidak diganti; b. Peserta yang menggunakan perjalanan darat/air, wajib menyerahkan tiket/karcis resmi; c. Pada tiket harus jelas tercantum nama dan harga tiket/karcis resmi tersebut; 7. Pakaian pada saat pembekalan bagi putra dan putri: - Hari pertama : Atasan putih memakai dasi nuansa merah, bawahan gelap - Hari Kedua : Bebas rapi - Hari Ketiga : Atasan putih memakai dasi nuansa merah, bawahan gelap Wanita yang berkerudung tidak diperkenankan memakai cadar 8. Membawa kelengkapan berkas kelulusan sebagaimana daftar terlampir 2. Untuk informasi kegiatan dan konfirmasi kehadiran silahkan menghubungi Sdr. Sunny Ardhiatama (082117117065) Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih. a.n. Direktur Jenderal Direktur Pembinaan Guru Dikdas,
Poppy Dewi Puspitawati NIP. 196305211988032001 Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal GTK, Kemendikbud; 2. Sesditjen GTK, Kemendikbud; 3. Kepala Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri; 4. Konsulat Jenderal RI Kota Kinabalu; 5. Konsulat RI Tawau; 6. Atase Pendidikan KBRI Kuala Lumpur, Malaysia; 7. Kepala Sekolah Indonesia Kota Kinabalu.
Lampiran 1 Surat Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Nomor : 7175 /B3.5/GT/2017 Tanggal : 12 April 2016 DAFTAR NAMA CALON GURU YANG LULUS UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017 NO.
NO. PESERTA
TEMPAT SELEKSI
NAMA
MAPEL
KET
TEMPAT TEST : UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA (UPI BANDUNG) 1
016
UPI
SYAMSUR ROHMAN S
Agama
LULUS
2
017
UPI
HARFEN AFRIANADI
Agama
LULUS
3
013
UPI
UMAM MUZAKI
Agama
LULUS
4
010
UPI
TRI SUHARDI
Bahasa Indonesia
LULUS
5
009
UPI
SITI KHOLIFAH
Bahasa Indonesia
LULUS
6
026
UPI
SAFITRI RAMDHANY I
Bahasa Inggris
LULUS
7
023
UPI
ERNIWATI SILITONGA
Bahasa Inggris
LULUS
8
032
UPI
TUTI RESPATI
Biologi
LULUS
9
011
UPI
RERI SAPUTRA
BK
LULUS
10
143
UPI
BILL NUR MUHAMMAD
Boga
LULUS
11
037
UPI
YUSUP KOMARUDIN
12
042
UPI
FEBRIANA DWI MARGI L
13
050
UPI
SAHRI RAMDAN
Fisika
LULUS
14
046
UPI
IHSAN ZUHDI
Fisika
LULUS
15
054
UPI
PANDU GRANDY W P
Fisika
LULUS
16
056
UPI
WINDA HARISANTI
Geografi
LULUS
17
057
UPI
MUHAMMAD ABDILLAH R
Matematika
LULUS
18
073
UPI
MARSHIDA
Matematika
LULUS
19
075
UPI
MUHAMMAD SALIM
Matematika
LULUS
20
069
UPI
ARNI PUJIYANTHI
Matematika
LULUS
Ekonomi & Akuntansi Ekonomi & Akuntansi
LULUS LULUS
NO.
NO. PESERTA
TEMPAT SELEKSI
NAMA
MAPEL
KET
21
087
UPI
A FARMOZI ZAIN
Penjas
LULUS
22
092
UPI
DWI BUDI SANTOSO
Penjas
LULUS
23
093
UPI
ARIEF SYDIK
Penjas
LULUS
24
110
UPI
AGENG HENING HUTOMO
PGSD
LULUS
25
098
UPI
ENCE ATAY TIRTA
PGSD
LULUS
26
109
UPI
YANA MULYANA
PGSD
LULUS
27
122
UPI
VIVI NOVITASARI
PGSD
LULUS
28
123
UPI
CITRA RIZKIANI SETIA
PGSD
LULUS
29
112
UPI
SITI AJI PANGESTI
PGSD
LULUS
30
101
UPI
RADIN
PGSD
LULUS
31
096
UPI
SARI DEWI
PGSD
LULUS
32
124
UPI
NURDIN CITRO FINSAE
PGSD
LULUS
33
133
UPI
REZA SETIAWAN
PKn
LULUS
34
136
UPI
EVO MARDILA
PKn
LULUS
35
081
UPI
MUHAMAD RIFAI
Sejarah
LULUS
36
137
UPI
WINA PRIYANTI
Seni Musik
LULUS
37
083
UPI
AKMAL HUSADA
Seni Rupa
LULUS
38
082
UPI
AHMAD ABDURROHMAN W
Seni Rupa
LULUS
39
084
UPI
ZAINUDDIN AKHMAD
Seni Rupa
LULUS
40
141
UPI
MOCH SYAFAWI K K
SLB
LULUS
41
140
UPI
DEWI HARTATI
SLB
LULUS
42
139
UPI
MUHAMMAD MIKO R
SLB
LULUS
43
142
UPI
ISTIARSYAH
SLB
LULUS
44
138
UPI
DEVIYANA IRNAMAYA S
Tari
LULUS
45
043
UPI
RADEN YATESTHA J
Ekonomi
LULUS
46
080
UPI
RIDHA RANGGA R
Sejarah
LULUS
NO.
NO. PESERTA
TEMPAT SELEKSI
NAMA
MAPEL
KET
TEMPAT TEST : UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 1
02 012
UNNES
MUHAMMAD ISNAENI
Agama
LULUS
2
02 006
UNNES
RADEN BASKORO DWI M
Agama
LULUS
3
02 005
UNNES
ABDUL MANAB
Agama
LULUS
4
02 019
UNNES
MOH ZAKI AMINUDIN
Bahasa Indonesia
LULUS
5
02 018
UNNES
KHOERUL ANAM
Bahasa Indonesia
LULUS
6
02 024
UNNES
YULLI HARIYANI
Bahasa Indonesia
LULUS
7
02 026
UNNES
ARINA FARDANI
Bahasa Inggris
LULUS
8
02 035
UNNES
IKA SETYANINGSIH
Biologi
LULUS
9
02 037
UNNES
MOCHAMAD HENDRO A G
BK
LULUS
10
02 100
UNNES
FARTA ADE SAPUTRA
Boga
LULUS
11
02 036
UNNES
DIYAH SUSILOWATI
Ekonomi & Akuntansi
LULUS
12
02 051
UNNES
INGGAR IRLIWINANDA
Matematika
LULUS
13
02 066
UNNES
FAKRY DIAN FAJAR
Penjas
LULUS
14
02 095
UNNES
NILA ARTANTI
PGSD
LULUS
15
02 086
UNNES
CHOIRIYAH ULFAH
PGSD
LULUS
16
02 082
UNNES
NUR KHOLIS MAJID
PGSD
LULUS
17
02 073
UNNES
DWI PRASETIA NINGRUM
PGSD
LULUS
18
02 076
UNNES
MU ARIFIN
PGSD
LULUS
19
02 083
UNNES
MUNTOHAR
PGSD
LULUS
20
02 080
UNNES
ANUGRAH RAMADHAN
PGSD
LULUS
21
02 081
UNNES
YANIRI ROH MULYADI
PGSD
LULUS
22
02 087
UNNES
ILA MULYANDI
PGSD
LULUS
23
02 089
UNNES
M SHODIQ ARDIAN
PGSD
LULUS
24
02 077
UNNES
PANCA BUANA PUTERA
PGSD
LULUS
25
02 079
UNNES
DIAN SETYANINGSIH
PGSD
LULUS
26
02 072
UNNES
RACHMAD INDRA FARIS
PGSD
LULUS
27
02 074
UNNES
LIYA DEWI ANGGRAENI
PGSD
LULUS
28
02 096
UNNES
BUSRO
PKn
LULUS
NO.
NO. PESERTA
TEMPAT SELEKSI
29
02 199
UNNES
DEVI RAHMAN
Sejarah
LULUS
30
02 058
UNNES
ARIF SAEFUDIN
Sejarah
LULUS
31
98 197
UNNES
GALIH RANGGA AR
Seni Musik
LULUS
32
02 048
UNNES
WINNI ANDIKA SARI G
Matematika
LULUS
33
02 046
UNNES
ALFAENI
Kimia
LULUS
34
02 027
UNNES
JUNAIDI
Bahasa Inggris
LULUS
NAMA
MAPEL
KET
a.n. Direktur Jenderal Direktur Pembinaan Guru Dikdas,
Poppy Dewi Puspitawati NIP. 19630521198803200
Lampiran 2 Surat Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Nomor : 7175 /B3.5/GT/2017 Tanggal : 12 April 2016 BERKAS YANG HARUS DILENGKAPI OLEH CALON GURU YANG LULUS SELEKSI UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHUN 2017 Calon guru yang lulus seleksi wajib menyerahkan BERKAS KELULUSAN sebagai berikut: 1. Paspor hijau asli yang masih berlaku minimal 24 bulan (2 tahun) yang akan datang; 2. Ijazah S1 asli; 3. Materai 6000 TERBARU sebanyak 10 lembar; 4. Fotocopy paspor hanya bagian foto, no paspor dan tandatangan; 5. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai S1 yang dilegalisasi oleh perguruan tingginya atau kopertis wilayah masing-masing; 6. Surat pengantar dari LPTK tempat asal seleksi; 7. Surat izin/rekomendasi dari sekolah asal; 8. Surat izin orangtua/suami/isteri (format terlampir); 9. Mengisi formulir Biodata kelulusan (terlampir); 10. Mengisi formulir Daftar Riwayat Hidup ke luar negeri (terlampir); 11. Mengisi pernyataan bersedia bertugas di Malaysia (terlampir); 12. Mengisi pernyataan BUKAN PNS dan tidak menuntut menjadi PNS (terlampir); 13. Mengisi surat pernyataan kesediaan mematuhi perjanjian kerja (terlampir); 14. Menandatangani surat rincian anggran; 15. Mengisi formulir Permohonan Visa Malaysia (dapat diunduh di laman www.imi.gov.my) Formulir no. im.47 (mohon dicetak bolak balik); 16. Fotocopy kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak); 17. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk); 18. Fotocopy Polis Asuransi yang bisa menanggung di Luar Negeri; 19. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; 20. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK); 21. Surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit ketergantungan obat; 22. Pasphoto terbaru (tidak boleh scan) berlatar belakang : 20.1. PUTIH ukuran 3 X 4 : 12 lembar dan 4 X 6 : 16 lembar 20.2. BIRU ukuran 3 X 4 : 18 lembar dan 4 X 6 : 18 lembar (bagi laki-laki memakai pakaian jas dan dasi, bagi wanita memakai pakaian bebas, Pakaian harus kontras dengan latar belakang, bagi yang tidak memakai kerudung, telinganya terlihat ).
KETERANGAN : 1. Berkas no. 4 s.d 21 dibuat rangkap 8 ( SATU BERKAS ASLI DAN 7 FOTOCOPY) 2. Berkas no. 4 – 21 difotocopy dengan ukuran kertas A4 disusun berurutan, KECUALI paspor, KTP dan NPWP di copy sesuai ukura di atas kertas A4; 3. Masing-masing rangkap di masukan dalam satu amplop coklat (amplop diberi no 1-8); Mohon untuk MENULISKAN NAMA DI BELAKANG PASPHOTO dan memisahkan pasphoto ke dalam 8 amplop putih, sebagai berikut : Kemudian di gabung dalam amplop coklat disesuaikan dengan masing-masing tujuan. NO.
PERUNTUKAN PASPHOTO
LATAR BELAKANG PUTIH 3x4 4x6 3 3
LATAR BELAKANG BIRU 3x4 4x6 2 2
1
Dit. PG Dikdas (Asli)
2
Biro Kerjasama Luar Negeri
3
Atase Pendidikan KBRI Kuala Lumpur
2
2
2
2
4
Konsulat Jenderal RI Kota Kinabalu
2
2
4
4
5
Konsul RI Tawau
2
2
4
4
6
BNI Kemendikbud
1
7
Kedutaan Besar Malaysia di Jakarta
8
Arsip Pribadi
2
JUMLAH
2 2
3
4
4
12
16
18
18
KET. AMPLOP COKLAT BESAR BERISI BERKAS KELULUSAN BERKAS CALON GURU MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017
BERKAS CALON GURU MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017
Amplop No. 1 : Dit. PG Dikdas - Asli (1-22)
Amplop No. 2 : Biro Kerjasama Luar Negeri
Nama :
Nama :
BERKAS CALON GURU MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017
BERKAS CALON GURU MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017
Amplop No. 3 : Atase Pendidikan KBRI Kuala Lumpur
Amplop No. 4 : Konsulat Jenderal RI Kota Kinabalu
Nama :
Nama :
BERKAS CALON GURU MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017
BERKAS CALON GURU MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017
Amplop No. 5 : Konsul RI Tawau
Amplop No. 6 : BNI Kemendikbud
Nama :
Nama :
BERKAS CALON GURU MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017
BERKAS CALON GURU MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017
Amplop No. 7 : Kedutaan Besar Malaysia di Jakarta
Amplop No. 8 : Arsip Pribadi
Nama :
Nama :
TENTATIVE JADWAL PEMBEKALAN GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHAP 8 TAHUN 2017 2 s.d. 4 Mei 2017 NO. 1.
WAKTU Selasa, 2 Mei 2017 09.00 - 13.00
Panitia Registrasi ulang Tim Dokter Kemendikbud Medical Check up Tim Bank Penandatanganan buku bank Pengukuran seragam Penandatanganan Surat Perjanjian Kerja (SPK) - Check in hotel
-
Penjelasan Teknis
15.30 – 15.45
Rehat
15.45 – 17.30
Acara Pembukaan sekaligus pemaparan kebijakan GTK Istirahat
Direktur Jenderal GTK Kemendikbud
Gambaran umum SIKK, CLC dan PB Humana
Kepala Sekolah SIKK
Multiple Entry Visa Rehat Wawasan kebangsaan dan Bela Negara Istirahat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Rehat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Istirahat Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
Jabatan Pelajaran Malaysia
Pemilihan Koordinator tahap 7
Dadang Hermawan, M.Ed
19.00 – 21.00 Rabu, 3 Mei 2017 0800 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 12.00 12.00 – 13.30 13.30 – 15.30 15.30 – 15.15 15.15 – 17.30 17.30 – 19.30 19.30 - 22.00 3.
NARASUMBER
14.00 – 15.30
17.30 – 19.00
2.
KEGIATAN
Kamis, 4 Mei 2017 0800 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 12.00
- Surat Perjanjian Kerja - Dokumen perjalanan
-
Penutupan Penyelesaian administrasi
Kasubdit PKPLK&SILN Dit. PG Dikdas
Lemhannas Tim PKB Tim PKB Tim PKB
Panitia
BIODATA GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHUN 2017
1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................................................
2. NIP.
: .........................................................................................................................
3. NUPTK
: ..........................................................................................................................
4. No. Sertifikat Pendidik : .......................................................................................................................... 5. Agama
: .........................................................................................................................
6. Jenis Kelamin
:
7. Tempat/Tgl. Lahir
: ........................................................................................................................
8. Pendidikan Terakhir
: ............. Jurusan : .........................................Akreditasi.........../Tahun
Pada LPTK/PT
Pria
Wanita
: ...........................................................................Akreditasi.........../Tahun
9. Pengalaman mengajar : Sekolah ..........................................................lamanya ..............tahun Sekolah ...........................................................lamanya ..............tahun Sekolah ...........................................................lamanya ..............tahun 10. Pengalaman Organisasi NO
NAMA ORGANISASI
dan Kemasyarakatan JABATAN DLM ORGANISASI
TAHUN
TINGKAT *)
TAHUN
TINGKAT *)
*) Tingkat (Lokal/Kab/Prov/Nas/Internasional) 11. Kemampuan dalam Bidang seni/olah raga NO
BIDANG SENI/OLAH
PRESTASI
RAGA
*) Tingkat (Lokal/Kab/Prov/Nas/Internasional)
12. Keterampilan/Kecakapan Hidup NO
JENIS KETERAMPILAN
TINGKAT *)
*) Tingkat (Dasar/Terampil/Mahir) 13. Prestasi Akademik/Non Akademik**) NO
BIDANG PRESTASI
PERINGKAT
TINGKAT
PERAN*)
*) Peran (Pembimbing, Peserta, Peneliti, Penulis, **)Photo copy Bukti Sertifikat atau Piala Kejuaraan dilampirkan 14. Alamat Rumah
: .....................................................................................................................
Alamat Jalan
: ........................................................................................................................
Kota/Kab
: .........................................................................................................................
Propinsi
: ........................................................................................................................
Kode Pos
: ........................................................................................................................
No. Telp
: ........................................................................................................................
Website/email
: .......................................................................................................................
15. Nama Tempat Mengajar Saat ini : ................................................................................................... Alamat Jalan
: ........................................................................................................................
Kota/Kab
: .........................................................................................................................
Propinsi
: ........................................................................................................................
Kode Pos
: ................................................. Telp. ............................................................
16. Keluarga yang dapat dihubungi di Indonesia: a. Nama
: …………………………………………................................................
b. Pekerjaan
: ........................................................................................................
c. Hubungan keluarga
: …………………………………………................................................
d. Alamat Rumah
: ........................................................................................................
e. Nomor telepon/Hp
: ……………………………………………............................................
17. Keluarga yang berada di Malaysia (jika ada):
a. Nama
: ………………………………………….............................................
b. Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………
c. Hubungan keluarga : …………………………………………............................................. d. Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………………
e. Nomor telepon/Hp : ……………………………………………......................................... Motivasi menjadi calon guru yang ditugaskan di Malaysia: ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Riwayat Penyakit: NO
JENIS PENYAKIT/ALERGI
PENGOBATAN*)
MASA PERAWATAN
TAHUN
*) Pengobatan (Rawat Jalan/Rawat Inap) ……………….., ………… ,……. PASPHOTO 4X6 (……………………………….)
Keterangan : Format dapat disesuaikan dengan data
2017
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI A. Data Pemohon Nama Lengkap (*Pakai Gelar) : NIP
:
No KTP *(fotokopi terlampir)
:
Jabatan
: Guru
Instansi
: (di isi masing-masing sekolah asal)
Alamat Email
:
No. HP
:
Alamat Rumah
:
B. Data Kegiatan Jenis Kegiatan
: Pengiriman Guru ke Malaysia
Nama Kegiatan
: Pengiriman Guru untuk anak-anak di Malaysia
Penyelenggaraan Kegiatan
: Direktorat Pembinaan Guru Dikdas
Waktu Kegiatan
: Agustus 2017 – Agustus 2019
Negara Tujuan
: Malaysia
Kota Tujuan
: Kota Kinabalu
*(data diatas harus diisi, apabila tidak lengkap tidak akan di proses) Jakarta, April 2017 Yang bersangkutan
(
)
SURAT PERNYATAAN PRAKIRAAN BIAYA PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI A. Biaya Pemerintah Nama Kegiatan
Nama Instansi
: Pengiriman Guru Untuk Pendidikan Anak-Anak Indonesia di Malaysia : Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Dasar Kemendikbud
Jumlah Biaya APBN
:
B. Biaya Donor Nama Instansi
: -
Rp. 24.329.000,24.329.000,,-
C. Komponen Biaya Checklist Pemerintah
No. Jenis Biaya 1. Penginapan
2. Uang Harian
3. Uang Harian 30 % 4. Transportasi Lokal
5. Uang Saku
6. Biaya Pendidikan 7. Registrasi/Pendaftaran 8. Tiket Penerbangan (PP) 9. Tiket Penerbangan - Keberangkatan
10. Tiket Penerbangan – Kepulangan 11. Asuransi Perjalanan 12. Asuransi Kesehatan 13. Biaya Lainnya
Jakarta, Mei 2017 Yang bersangkutan,
*NB : (A) diisi apabila dibiayai oleh pemerintah : (A,B,C) diisi apabila pembiayaan campuran
(
)
Checklist Donor
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ISTERI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: …………………………………………....................................
Tempat, tanggal lahir
: …………………………………………....................................
Alamat rumah
:
…………………………………………........................................
Telepon rumah/Hp
:
…………………………………………......................................
Adalah orangtua/Wali/Suami/Isteri* dari : Nama
: …………………………………………......................................
Tempat, tanggal lahir
: ………………………………………….....................................
Alamat rumah
: …………………………………………........................................
Telepon rumah/Hp
: …………………………………………......................................
dengan ini menyatakan bahwa saya mengizinkan anak/suami/isteri saya bertugas sebagai guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia selama 2 (dua) tahun berturutturut sejak tahun 2017. Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. ......................., ...................... 2017 Orangtua/wali/Suami/Isteri Materai 6000
(………………..………………………………)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERTUGAS SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHUN 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama (+gelar)
: ...............................................................................................................................
2. Agama
: ..............................................................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ...............................................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : ........................................................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ................................................................................
Kelurahan
: .................................Kec. ....................................................................................
Kota/Kab
: ..............................................................................................................................
Propinsi
: ..............................................................................................................................
Kode Pos
: ..............................................................................................................................
Telepon rumah
: .............................................................................................................................
Nomor HP
: .............................................................................................................................
email
: .............................................................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia ditugaskan sebagai guru untuk pendidikan anak-anak Indonesia di Malaysia, selama 2 (dua) tahun berturut-turut, dengan menaati semua ketentuan yang telah ditetapkan pada surat perjanjian kerja. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ..........................., Mei 2017 Pembuat pernyataan, Materai 6000 (...............................................................)
SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS DAN TIDAK MENUNTUT MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL SETELAH MELAKSANAKAN TUGAS SEBAGAI GURU UNTUK PENDIDIKAN ANAK-ANAK INDONESIA DI MALAYSIA TAHUN 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama (+gelar)
: ..........................................................................................
2. Agama
: ..........................................................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Tempat/Tgl. Lahir
: ..........................................................................................
5. Pendidikan Terakhir
: ................................. Jurusan : .......................................
6. Alamat Rumah/Surat
:
Pria
Wanita
Jalan
: ................................Rt/Rw ..............................................
Kelurahan
: .................................Kec. ..................................................
Kota/Kab
: ...........................................................................................
Propinsi
: ...........................................................................................
Kode Pos
: ............................................................................................
Telepon
: .............................................................................................
No. HP
: ...........................................................................................
email
: ...........................................................................................
dengan ini menyatakan, bahwa status pegawai saya adalah BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) dan tidak akan menuntut menjadi PNS kepada pihak penyelenggara program, setelah melaksanakan tugas sebagai guru untuk anak-anak Indonesia di Malaysia. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ..........................., ....................... 2017 Pembuat pernyataan, Materai 6000
(...............................................................)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERJANJIAN KERJA TAHUN 2017 Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Agama : Tempat tanggal lahir : Alamat rumah : Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima sanksi yang ditimbulkan sebagai akibat dari tindakan pelanggaran sebagai berikut : NO.
TINDAKAN 1. Tidak menyerahkan ijazah terakhir, SK CPNS, dan SK PNS yang asli pada saat pemberkasan 2. Menyerahkan ijazah terakhir, yang asli pada saat pemberkasan secara melawan hokum (PALSU) 3. Mengundurkan diri setelah pengumuman kelulusan 4. Mengundurkan diri setelah pemberkasan dokumen dalam negeri dan luar negeri
KONSEKUENSI Dinyatakan gugur
SANKSI Akan menjadi catatan untuk rekrutmen seterusnya
5. Mengundurkan diri pada saat akan dilaksanakan pembekalan dan orientasi
Melakukan wanprestasi sehingga harus membayar ganti rugi.
6. Mengundurkan diri/meninggalkan tempat tugas tanpa pemberitahuan sesudah berada di lokasi sebelum 12 bulan bertugas
Melakukan wanprestasi sehingga harus membayar ganti rugi.
7. Melanggar perjanjian kerja
Melakukan wanprestasi sehingga harus membayar ganti rugi.
8. Melanggar norma hukum yang berlaku di negara setempat
Pemutusan kontrak kerja
Dinyatakan gugur
-
Dinyatakan gugur Melakukan wanprestasi sehingga harus membayar ganti rugi.
Tidak diikutsertakan dalam proses rekrutmen berikutnya.
Tidak diikutsertakan dalam proses rekrutmen berikutnya. - Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara - Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai jaminan - Ganti rugi sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara - Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai jaminan - Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara - Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai jaminan - Ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) yang disetorkan ke Kas Negara - Ijazah/SK CPNS asli ditahan sebagai jaminan Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ..........................., ....................... 2017 Pembuat pernyataan, Materai 6000
(...............................................................)
