KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO TAHUN AKADEMIK 2017 - 2018 BIODATA MAHASISWA BARU I DATA MAHASISWA 1
Nama Lengkap
:
2
Tempat / Tgl Lahir
:
3
Jenis Kelamin
: 1 Laki - Laki
2 Perempuan
4
Agama
: 1 Islam
2 Kristen
5
Status
: 1 Kawin
2 Tidak Kawin
6
Sumber Biaya
: 1 Sendiri
2 Orang Tua
7
Asal Sekolah
: 1 MA
2 SMA
8
Alamat
:
a. Rumah
:
b. Pondok / Kost
:
c. No. Telp / HP
:
9
NIM :
PRODI :
/ 3 Prostestan
4 Hindu
5 Budha
6 Lainya
3 SMK
4 Paket C
5 Pondok Pesantren
Riwayat Pendidikan JENJANG
Nama Sekolah
SD / MI SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/SMK/Sederajat D. II / D. III 10 Tanggal Registrasi
Institusi / Lembaga Alamat Sekolah
Masuk
Tahun
Lulus
:
II ORANG TUA a
Nama Ayah
:
Alamat Rumah
: :
No. Telp / HP
:
Pendidikan Ayah
: 1 SD / MI
2 SMP / MTs
7 S-3
8 Lain - Lain
1 Tdk Bekerja
Pekerjaan Ayah
b
3 SMA
4 MA
5 S-1
6 S-2
2 Pensiun/Alm
3 PNS
4 TNI/Polri
5 Guru/Dosen
6 Peg Swasta
7 Wirasusaha
8 Hakim
9 Seniman
10 Dokter/Bidan 11 Dagang
12 Pilot/Pgr
13 Petani
14 Nelayan
15 Buruh
16 Sopir
17 Politikus
18 Lainya
3 SMA
4 MA
5 S-1
6 S-2
5 Guru/Dosen
6 Peg Swasta
Penghasilan Ayah
: Rp.
Nama Ibu
:
Alamat Rumah
: :
No. Telp / HP
:
Pendidikan Ibu
: 1 SD / MI
2 SMP / MTs
7 S-3
8 Lain - Lain
1 Tdk Bekerja
2 Pensiun/Alm
3 PNS
4 TNI/Polri
7 Wirasusaha
8 Hakim
9 Seniman
10 Dokter/Bidan 11 Dagang
12 Pilot/Pgr
13 Petani
14 Nelayan
15 Buruh
16 Sopir
18 Lainya
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
: Rp.
Purwokerto, Catatan : 1. Isi Data Diri anda dengan Sebenarnya 2. Berilah tanda √ Pada kotak yang sesuai Data Anda
17 Politikus
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: ........................................................................................
Fakultas / Prodi
: ........................................................................................
Asal Sekolah
: ........................................................................................
Alamat Rumah
: ........................................................................................ ........................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Bersedia mentaati segala Peraturan dan Norma Akademik yang berlaku di IAIN Purwokerto. 2. Bersedia untuk tinggal di Pesantren selama 1 (satu), tahun jika TIDAK LULUS UJIAN BTA – PPI. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Orang Tua / Wali
Purwokerto, ............................ Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000
____________________
__________________________
KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 40A Telp. 0281-635624 Fax. 636553 Purwokerto 53126
CEKLIST REGISTRASI MAHASISWA BARU IAIN PURWOKERTO TAHUN 2017 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PERSYARATAN Pasphoto berwarna 2x3 = 2 lbr, dan 3x4 = 4 lembar Kartu Peserta UMPTKIN Tahun 2017 Fotocopy Kartu Keluarga Fotocopy KTP kedua orangtua / wali Surat Keterangan Catatan Kepolisian Surat Keterangan Penghasilan kedua orangtua Biodata Mahasiswa &Surat Pernyataan Mahasiswa Surat Keterangan Sehat dan Bebas Napza Fotocopy Ijasah yg telah dilegalisir / SKHU Surat Keterangan Tidak Mampu (tidak wajib) Foto rumah tampak depan & foto calon dg keluarga (tdkwajib) Asuransi
ADA
TIDAK ADA
Purwokerto, .........................................2017 Petugas Registrasi
_______________________________ ………………………………………. …PotongSiniGan..........................................................................................................................................................................
KEMENTERIAN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 40A Telp. 0281-635624 Fax. 636553 Purwokerto 53126
CEKLIST REGISTRASI MAHASISWA BARU IAIN PURWOKERTO TAHUN 2017 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
PERSYARATAN Pasphoto berwarna 2x3 = 2 lbr, dan 3x4 = 4 lembar Kartu Peserta UMPTKIN Tahun 2017 Fotocopy Kartu Keluarga Fotocopy KTP kedua orangtua / wali Surat Keterangan Catatan Kepolisian Surat Keterangan Penghasilan kedua orangtua Biodata Mahasiswa &Surat Pernyataan Mahasiswa Surat Keterangan Sehat dan Bebas Napza Fotocopy Ijasah yg telah dilegalisir / SKHU Surat Keterangan Tidak Mampu (tidak wajib) Foto rumah tampak depan & foto calon dg keluarga (tdkwajib) Asuransi
ADA
TIDAK ADA
Purwokerto, .........................................2017 Petugas Registrasi
_______________________________
NO.: CEKLIST DERKAS PENDAFTARAN BEASISW A BIDJK MISI JALUR UM-PTKIN IAIN PURWOKERTO TAHUN 2017 NAMA NIM FAKULTAS JURUSAN/PRODI NO.HP No I. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Berkas
Ada
Tidak Ada
Fonnulir Pendaftaran & Foto 3 x 4 Surat Keterangan Prestasi Akademik/Ranking FC Kartu ldentitas & Kartu Pendaftaran UMPTKINPTKlN tahun 2017 FC ljazah atau SKL legalisir FC Rapor enam semester legalisir FC Surat Keterangan Penghasilan FC Kartu Jamkesmas/ Jamkesda/ Surat Keterangan TidakMamou Surat Rekomendasi Keoala Sekolah FC Kartu Keluarga FC Rekening Listrik/ pembavaran PBB Foto rumah tampak depan, ruang tengah, kamar mandi & dapur Foto yang bersangkutan bersama keluarga Dokumen Pendukung - Fe dokumen prestasi legalisir - Fe Piagam / Surat Keterangan Prestasi di luar sekolah - Fe fjazah/ Surat Keterangan Tahfidz Al Qur'an - Fe rek. PDAM Purwokerto, ............... . Petugas,
( ............................. ) Ctt. : Ditempel di cover stopmap pendaftaran
