KELENGKAPAN BERKAS CALON PENERIMA BIDIK MISI TAHUN 2016
No.
Berkas
Jumlah
ADA
Tidak ADA
Ket
1
Formulir Pendaftaran *)
1 Bundel
Wajib
2
Rekomendasi Sekolah *)
1 Bundel
Wajib
3
Photo 4X6
1 lbr
Wajib
4
Fotocopy Rapor semester 1 (satu) s/d 5 (lima)**) – A4
1 Bundel
Wajib
5
Fotocopy Kartu Siswa (osis)/NISN - A4
1 lbr
JikaAda
6
Fotocopy Kartu Pengaman Sosial (jika penerima BSM)-A4
1lbr
JikaAda
7
Surat Keterangan Peringkat (30 Besar peringkat Umum)**)
1lbr
Wajib
8
Fotocopy Piagam Penghargaan / Sertifat di bidang ko-kurikuler danekstrakurikuler **)-A4
9
Surat Keterang Tidak Mampu ***)
1 lbr
Wajib
10
Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua*)
1 lbr
Wajib
11
Fotocopy Kartu Kelurga (KK) -A4
1 lbr
Wajib
12
Daftar Riwayat Hidup*)
1 bundel
Wajib
13
Foto copy rekening listrik bulan terakhir ****)- A4
1 lbr
JikaAda
14
Fotocopy bukti pembayar PBB dari orang tua/wali-nya 1 lbr
JikaAda
Cetak Berwarna dijadikan 1Lbr Kertas A4
1 Lbr
Wajib
16
Denah Lokasi Rumah
1 Lbr
Wajib
17
Printout Formulir UKT
1 Lbr
Wajib
18
Legalisir SKT/SKHUN/Ijazah-A4
19
Menyerahkan Fotocopy ID Pendaftaran SPAN-PTKIN, /Kartu Ujian M-PTKIN / KartuUjian UM-Mandiri1lbr
*****)-A4 15
JikaAda
Foto Rumah (tampak depan/samping/belakang/dalam)
Wajib
Keterangan : Format sesui yang dikelurkan Panitia *) **) Yang disahkan oleh Kepala Sekolah atau pejabat yang berwenang , rapor 1 s/d 5 untuk lulusan 2016 ***) Yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/KepalaDusun/instansi tempat orang tua bekerja/tokoh ****) Apabila tersedia aliran listrik *****) Bukti pembayaran listrik pasacabayar, jika prabayar dibuktikan dengan surat keterangan dari kepala keluarga Semua fotocopy dalam bentuk A4, format dokumen dapat di unduh pada www.iainradenintan.ac.id berkas dikirim Langsung ke panitia dan melalukan pendaftaran online pada www.iainradenintan.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016
PASFOTO TERBARU
(formulir diisi dengan huruf kapital)
I. DATA DIRI
Lulus Pada Jalur : [1] SPAN-PTAIN; [2] UM-PTAIN; [3] UM-MANDIRI
1. NAMA LENGKAP
:
2. JENIS KELAMIN
:
1. Laki – Laki; 2. Perempuan
3. AGAMA
:
1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu
4. KAB/KOTA LAHIR
:
5. TANGGAL LAHIR
:
6. ALAMAT
:
7. KODE POS
:
8.
TELEPON RUMAH
-
-
3x4
Tanggal – Bulan - Tahun
-
(Kode wilayah-No telepon)
:
9. HP
:
II. KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI
:
2. PEKERJAAN AYAH/WALI
:
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya
BEKERJA SEBAGAI
3. NAMA IBU 4.
PEKERJAAN IBU BEKERJA SEBAGAI
:
5. JUMLAH TANGGUNGAN
:
6. HP ORANG TUA
:
Orang
:
7. STATUS ORANG TUA 8.
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya
PENDIDIKAN ORANG TUA
9. ORANG TUA KANDUNG
:
ayah
Ibu
1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
:
ayah
Ibu
1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4
:
ayah
Ibu
1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya
III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN
:
2. TAHUN PEROLEHAN
:
3. SUMBER LISTRIK
:
4. LUAS TANAH
:
5. LUAS BANGUNAN 6. MANDI CUCI KAKUS
: :
(1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 ) (1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai )
7. SUMBER AIR
:
Kemasan;
8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA : 9. JUMLAH ORANG TINGGAL :
(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)
(1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada) (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )
PDAM;
Km Orang
Sumur;
Sungai / Mata air/gunung
1
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital)
IV. EKONOMI KELUARGA 1. PENGHASILAN AYAH/WALI
:
( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6 > 4 Juta, penghasilan kotor)
2. PENGHASILAN IBU
:
( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6 > 4 Juta, penghasilan kotor)
V. PENDIDIKAN 1. KODE SEKOLAH ASAL
:
2. NAMA SEKOLAH ASAL
:
3. NOMOR INDUK
:
4. TAHUN LULUS
:
5. JURUSAN
:
Nomor Pokok Sekolah Nasional
Nomor Induk Siswa Nasional
6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Semester 4
:
Rata-rata Rapor
b. Semester 5
:
Rata-rata Rapor
c. Semester 6
:
(khusus lulusan 2010)
Rata-rata Rapor
,
7. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Prestasi 1
:
b. Prestasi 2
:
VI. PILIHAN
0 0 16 1. KODE PERGURUAN TINGGI : 0 0 NAMA PERGURUAN TINGGI : 2. STAIN JURAI SIWO METRO LAMPUNG 3. LULUS PADA PRODI
:
VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN 1.
RENCANA TEMPAT TINGGAL
:
YANG DITUJU APABILA DITERIMA
(1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Yayasan/Pesantren; 4. Belum Ada)
2. ADA DUKUNGAN KELUARGA :
(1. Ya, 2.Tidak )
3.
TRANSPORT DARI DAERAH ASAL :
Pesawat terbang
4.
TRANSPORTASI SEHARI HARI
(1. Sepeda Motor ; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya:
:
Kapal laut
Kendaraan Darat
VIII. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN
:
(sakit kronis, ketunaan, dsb)
Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenarbenarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar. ……………………………………………. ……………………………………
(……………………………………………………………………………………) Nama lengkap pendaftar
2
LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI A. KETENTUAN UMUM 1. Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon penerima Bidikmisi formulir ini dapat di unduh di bidikmisi.stainmetro.ac.id 2. Untuk yang dapat mendaftar secara online pada www.bidikmisi.stainmetro.ac.id anda terlebih dahulu mengirimakn semua berkas persyaratan pendaftaran ke panitia 3. Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara. 4. Pengisian harus menggunakan Tinta hitam dan HURUF KAPITAL. 5. Ikuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan. 6. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan. 7. Semua pertanyaan harus dijawab, kekurang-lengkapan dan kekurang-jelasan pengisian dapat mengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi. 8. Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung (copy) ke perguruan tinggi yang didaftar sesuai dengan ketentuan masing masing perguruan tinggi. 9. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat Panitia (Gd Retorat Lt 1 Lobby Subbag Akademik) B. PETUNJUK PENGISIAN I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP Isikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama yang tertulis pada Rapor dan atau Ijazah jenjang pendidikan sebelumnya. Nama yang lebih panjang dari 30 karakter disingkat nama bagian tengah. Contoh : Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman D
W S
I
L H
A
K
S
B
U
O D
N I
O M
A A
G
U
S
N
2. JENIS KELAMIN Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara. 3. AGAMA Isikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP 4. KAB/KOTA LAHIR Isikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan. Contoh: Kab Mojokerto, Kota Surabaya 5. TANGGAL LAHIR Isikan tanggal – bulan – tahun Saudara dilahirkan. Contoh: 28-07-1992. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992 6. ALAMAT Isikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format: nama jalan dan nomor, kecamatan, kota. Contoh: Jl Rabiul Awal No.5 RT 05, RW 06, Kec. Sanan Wetan, Kota Blitar. 7. KODE POS Isikan Kode Pos tempat tinggal Saudara, jika tidak memiliki Kode Pos cantumkan 000000. Contoh: 60111. 8. TELEPON RUMAH Isikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah, jika tidak mempunyai agar dikosongkan. 9. HP Isikan nomor handphone, jika tidak memiliki agar dikosongkan. 3
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital)
II. KELUARGA 1. NAMA AYAH / WALI Isikan nama kandung Ayah / wali. Contoh: Sudarmo. 2. PEKERJAAN AYAH / WALI Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali, atau jika pekerjaan adalah lain lain, isikan dalam kolom yang tersedia. Contoh: Isikan 5 jika Ayah/Wali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali anda. Contoh: Pemilik lahan. 3. NAMA IBU Isikan nama Ibu kandung. Contoh: Sudarmi. 4. PEKERJAAN IBU Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ibu, atau jika Lainnya, isikan dalam kolom yang tersedia. Contoh: Isikan 1 jika Ibu merupakan PNS dan bekerja sebagai apakah Ibu anda, misal: Guru. 5. JUMLAH TANGGUNGAN Isikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan di atas 21 tahun jika masih kuliah. Contoh: jika keluarga mempunyai 3 orang anak, istri tidak bekerja dan ada 1 keponakan yang hidup bersama, maka isikan angka 5. 6. HP ORANG TUA Isikan nomor HP dari orang tua Saudara, jika merupakan No CDMA agar disertakan kode areanya. 7. STATUS ORANG TUA Isikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara. 8. PENDIDIKAN ORANG TUA Isikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang. 9. ORANG TUA KANDUNG Isikan status orang tua kandung Saudara.
III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN Isikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara. Contoh: Isikan nomor 3 dalam kolom yang disediakan jika Saudara menempati tempat tinggal dengan menyewa secara bulanan. 2. TAHUN PEROLEHAN Isikan tahun perolehan dari rumah tinggal Saudara. Contoh: Isikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal pada tahun 1990 3. SUMBER LISTRIK Isikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal Saudara dan besarnya VA. Contoh: isikan angka 1 dan 450, jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN 450 VA. 4. LUAS TANAH Isikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggal. Contoh: Isikan nomor 1 jika luas tanah rumah tinggal luasnya 25 M2. 5. LUAS BANGUNAN Isikan nomor yang sesuai dengan luas bangunan. Contoh: Isikan nomor 1 jika rumah memiliki luas 25 M2. 6. MANDI CUCI KAKUS Isikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal. Contoh: isikan 3 jika menggunakan fasilitas MCK bersama di luar rumah. 4
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital)
7. SUMBER AIR Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan oleh rumah tinggal. Contoh: Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan air kemasan sebagai air minum dan PDAM untuk kebutuhan masak / cuci. 8. JARAK PUSAT KABUPATEN / KOTA Isikan jarak rumah tinggal dari jalan pusat kabupaten / kota dalam satuan kilometer. Contoh: Isikan 3 jika jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3 kilometer. 9. JUMLAH ORANG TINGGAL. Isikan jumlah orang yang tinggal di rumah dalam waktu 9 (sembilan) bulan terakhir. Contoh: Isikan 7 jika keluarga berjumlah 7 orang (termasuk orang tua) tinggal di rumah dalam waktu 9 bulan terakhir.
IV. EKONOMI KELUARGA 1. PENGHASILAN AYAH / WALI Isikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ayah / Wali dalam 4 bulan terakhir. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah a. Bulan 1 : Rp500.000,b. Bulan 2 : Rp300.000,c. Bulan 3 : Rp400.000,d. Bulan 4 : Rp400.000.- maka Penghasilan rata-rata: Rp400.000.- < 1 juta 2. PENGHASILAN IBU Isikan angka yang sesuai dengan rata-rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ibu dalam 4 bulan terakhir. Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah : Rp250.000,a. Bulan 1 b. Bulan 2 : Rp500.000,c. Bulan 3 : Rp750.000,d. Bulan 4 : Rp500.000,- maka Penghasilan rata-rata: Rp500.000,- < 1 juta V. PENDIDIKAN 1. KODE SEKOLAH ASAL Isikan kode NPSN ( Nomor Pokok Sekolah Nasional ) Sekolah Saudara, jika tidak mengetahui tanyakan kepada Kepala Sekolah. Kode bisa dicari di http://npsn.data.kemdiknas.go.id (wajib diisi ) 2. NAMA SEKOLAH ASAL Isikan nama sekolah beserta nama kabupaten / kota asal sekolah. Contoh: SMAN 1 KABUPATEN WONOGIRI. 3. NOMOR INDUK Isikan kode NISN ( Nomer Induk Siswa Nasional ) Saudara, jika tidak mengetahui tanyakan pada Kepala Sekolah. Kode bisa dicari di http://nisn.data.kemdiknas.go.id (wajib diisi) 4. TAHUN LULUS Isikan 2015 untuk yang akan lulus 2015 dan 2014 untuk yang sudah lulus tahun 2014. Lulusan tahun sebelum tahun 2013 tidak diperkenankan mendaftar Bidikmisi 5. JURUSAN Tuliskan jurusan selama di SMA/SMK/MA/MAK. 5 5
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016 (formulir diisi dengan huruf kapital)
6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 4 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. Contoh: isikan 2 jika urutan prestasinya 2 di sekolah dan 08,35 jika nilai rata-rata rapor 8,35 per mata pelajaran. b. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 5 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. Contoh: Isikan 1 jika urutan prestasinya 1 di sekolah dan 08,35 jika nilai rata-rata rapor 8,45 per mata pelajaran. c. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir. Contoh: Isikan 3 jika urutan prestasinya 3 di sekolah dan 08,35 jika nilai rata-rata rapor 8,55 per mata pelajaran. 7. PRESTASI KO / EKSTRAKURIKULER Tuliskan tingkatan prestasi, hasil dan nama kegiatan. Contoh: nasional, juara pertama baca Al-Quran, Ketua Umum OSIS. Lampirkan berkas bukti / pendukung untuk prestasi yang dituliskan dalam lembar ini. VI. PILIHAN 1.
KODE PERGURUAN TINGGI Kode perguruan Tinggi : -
2. NAMA PERGURURUAN TINGGI Nama perguruan tinggi : IAIN Raden Intan Lampung 3. NAMA PRODI Nama prodi Sesuai dengan hasil pengumuman Kelulusan Jalur yang ditempuh, SPAN-PTAIN / UM-PTAIN / UM-MANDIRI
VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA 1. RENCANA TEMPAT TINGGAL Isikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara. Contoh: Isikan 1 jika akan tinggal bersama keluarga di lokasi lokasi pendidikan. 2. ADA DUKUNGAN KELUARGA Isikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan. Contoh: Isikan 1 jika ada dukungan baik ekonomi atau dukungan penting lainnya. 3. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL Isikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke kampus (bisa lebih dari satu). 4. TRANSPORTASI SEHARI HARI Isikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan. Contoh: Isikan 1 jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di lokasi pendidikan VIII. CATATAN KHUSUS Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara, contohnya: buta warna, ketunaan (wicara, grahita, rungu) atau kekurangan fisik lainnya.
6
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama lengkap
2
NISN
3
NO PESERTA UJIAN
4
Tempat Lahir / Tgl. Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
8
Alamat rumah
Pria / Wanita *)
a.
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Jalan / RT / RW
9
b. Kelurahan / Desa
10
c.
11
d. Kabupaten / Kota
12
e.
13 14
Kecamatan
Propinsi
Keterangan a. Tinggi ( cm ) badan b. Berat badan (kg )
15
c.
Rambut
16
d. Bentuk muka
17
e.
Warna kulit
18
f.
Ciri-ciri khas
19
g. Cacat tubuh
20 Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
Hal.1
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No.
Tingkat
1
2
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
Nama Pendidikan
STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun 5
Jurusan
3
4
Nama Kepala Sekolah
Tempat 6
7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No.
Nama/Kursus/Latihan
1
2
3. No.
Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun 4
Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn 3
Tempat
Keterangan
5
6
TANDA JASA / PIAGAM PENGHARGAAN / SERTIFIKAT Piagam Penghargaan
1
2
Tahun Perolehan 3
Nama Negara / Instansi yang memberi 4
*) kosongkan pada kolom
Hal.2
III.
KETERANGAN KELUARGA 1.
No.
Ayah dan Ibu Kandung Nama
1
Tgl. lahir / umur
2
2. No.
Pekerjaan
3
A n a k dari Ayah dan Ibu Kandung Jenis Nama kelamin
Keterangan
4
Tempat lahir
Tanggal lahir
4
5
5
Pekerjaan
Keterangan
1
IV.
KETERANGAN ORGANISASI
2 1. No. 1
3
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4
6
Tempat 5
7
Nama Pimpinan Organisasi 6
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh panitia bidikmisi. ..........................., …………………...................... Yang membuat,
( ........................................ ) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
Hal.3
Formulir Rekomendasi dari Kepala Sekolah Petunjuk Pengisian : 1.
Rekomendasi ini disi oleh sekolah dan disahkan oleh kepala sekolah;
2.
Isikan dengan pena tinta hitam dan huruf kapital / diketik komputer. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca;
3.
Sebelum Disahkan Kelapa Sekolah, Sekolah wajib melampirkan dan menandatangani syaratsyarat sebagai berikut : 3.1 Surat Keteranga Peringkat Kelas, Semester 1 s/d semester 6 beserta rata-rata rapor; 3.2 Fotokopi Leger Semester 1 s/d semester 6; 3.3 Surat Keterangan Prestasi akademik maupun non akademik ( jika ada); 3.4 Kepala sekolah wajib menandatangani foto rumah dan denah lokasi peserta bidikmisi; 3.5 Legalisir Rapor semester 1 s/d semester 6; 3.6 Legalisir SKHUN/Surat Keterangan Lulus; 3.7 Sekolah Wajib Mengisi email sekolah,No.Tlp Sekolah/Hp Kepala sekolah/Operator Sekolah
4.
Lembar ini boleh digandakan dan ditambahkan baris sesuai kebutuhan sekolah;
5.
Setiap lembar harus di stempel basah oleh sekolah dan ditandatangani oleh kepala sekolah/Kepala MA / Kepala Dikmas;
6.
Coret informasi yang tidak perlu.
A. Identitas Sekolah 1. Nama Sekolah
: ................................................................................................................
2. NPSN/NSS
: ................................................................................................................
3. Alamat Sekolah
: ................................................................................................................ : Kecamatan...............................................................................................
: Kab/Kota.................................................. Provinsi.................................. 4. No. Hp/tlp
: ................................................................................................................
5. Email
: ................................................................................................................
6. Website
: ................................................................................................................
7. Pemilik
: Pemerintah / Swasta / Masyarakat
8. Jenis Sekolah
: SMA / MA / SMK / MAK / Ponpes / Lainnya..............
9. Status Akreditasi : A / B / C / D / Lainnya..............
1
B.
Prestasi Sekolah 3 Tahun Terakhir No.
Nama Kegiatan [1]
Kelas [2]
Tingkat [3]
Tahun [4] Pencapaian / Hasil [5]
[1]Isikan nama kegiatan(di idikan prestasi sekolah bukan prestasi siswa yang direkomendasikan)
[2] isikan kelas kegiatan/lomba, berupa individual/Grup/Lainnya [3] isikan tingkat kegiatan, Kabupaten / Kota, Propinsi, Nasional, Regional, Internasional [4] Isikan tahun kegiatannya [5] Isikan hasil pencapaian, juara 1/2/3
2
C. Hasil Ujian Nasional Sekolah IPA [2] IPS [2] Jumlah Jumlah Tahun Rata-rata Mata Rata-rata Mata [1] UN [3] pelajaran UN [3] pelajaran UN UN
Bahasa [2] Jumlah Rata-rata Mata UN [3] pelajaran UN
[1] Urutkan dari tahun terakhir, minimal 3 tahun terakhir [2] kosongkan yang tidak perlu [3] Nilai rata rata sampai 2 desimal terdekat
3
SMK/MAK [2] Jumlah Rata-rata Mata UN [3] pelajaran UN
D. Daftar Siswa yang di rekomendasikan. Sebelum mengisi bagian ini sebaiknya sekolah membaca kembali petunjuk pengisian yang terdapat pada halaman pertama. Sekolah menulis semua siswa/siswinya yang akan direkomendasikan. Jumlah Lulusan 2015 : ....................................siswa Jumlah Siswa Kelas XII : ....................................siswa No.
NISN [1]
Nama Siswa/I [2]
Prestasi Ko/Ektrakulikuler [3]
Tahun Lulus [4]
[1] Isikan NISN/NIS/NIK dari Siswa [2] isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar, urutkan berdasarkan abjad. [3] isikan prestasi ko / ekstrakurikuler dari siswa [4] Isikan tahun 2015 untuk yang sudah lulus dan 2016 untuk yang akan lulus pada tahun 2016. *baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan
4
E. Tujuan Pendaftaran No. [1]
NISN [2]
NAMA SISWA [3]
IAIN RADEN INTAN
LULUS JALUR SELEKSI [5] [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN
[A] , [B] , [C]
PERGURUAN TINGGI [4]
PROGRAM STUDI [6]
[1] Isikan No, tambahkan baris jika dibutuhkan. [2] Isikan NISN dari Siswa. [3] isikan Nama siswa yang direkomendasikan, urutkan berdasarkan abjad. [4] Isikan nama perguruan tinggi yang dituju. STAIN METRO [5] Isikan jalur seleksi yang dituju, lingkari yang dipilih. (A), SPAN-PTAIN, (B) UM-PTAIN, (C) UM-MANDIRI [6] Isikan nama prodi yang telah dinyatakan LULUS.
5
F. Persetujuan dan Tanda Tangan. Dengan Menandatangani lembar formulir ini saya : 1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini beserta lampiran lampirannya serta 2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementrian Agama atau instansi pemerintah terkait untuk peningkatan dan penjaminan mutu pendidikan Nasional. 3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat mengakibatkan : 3.1 Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan. 3.2 Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidikmisi dan atau Seleksi Mandiri lainnya secara nasional selama setidak-tidaknya 1 (satu) tahun. 3.3 Surat teguran dari instansi terkait. ......../................. /............ , ................................. Kepala Sekolah / Madrasah / Dikmas
......................................................................... NIP. .........................................
6
G. LAMPIRAN SURAT Lampiran Akreditasi sekolah, setiap bukti prestasi yang pernah dicapai sekolah (Bagian B) dan lain-lain. No 1.
Nama Berkas Hasil Akreditasi Sekolah
Status Ada / Tidak
2. Fotocopy Leger semester 1 s/d 6
Ada / Tidak
3. Surat Keterangan Peringkat Kelas semester 1 s/d 6
Ada / Tidak
4. Piagam Pengharaan atau bukti prestasi sekolah (bagian B)
Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak
[1] Nomer urut, tambahkan jika diperlukan [2] Nama Berkas [3] Status keberadaan berkas, coret yang tidak perlu
7
SURAT KETERANGANPENGHASILANORANGTUA/WALI SEBAGAI PERMOHONCALON PENERIMA BIDIKMISI TAHUN 2016 PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN Nama NIP/NRP Instansi Tempat, tanggal lahir Pangkat/Golongan Status Tunjangan Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Gaji Pokok Tunjangan Istri/Suami Tunjangan Perbaikan Penghasilan Tunjangan Jabatan Struktural Tunjangan Jabatan Fungsional Tunjangan Beras Jumlah Penghasilan Kotor Potongan-potongan PFK Dept. Keu Bulog PTK Dept. Keu 10% Lain-lain
: : : : : : Tidak Kawin/Kawin/Duda/Janda*) : : :Rp. :Rp. :Rp. :Rp. :Rp. :Rp.
+
Rp. :Rp. :Rp. :Rp.
+
Sisa Pembulatan Jumlah Penghasilan Bersih
Rp. Rp. Rp. Rp.
-
,
Mengetahui/Mengesahkan:
(
Catatan: *) Coret yang tidak perlu Surat ini dibuat oleh instansi yang bersangkutan
Bendahara/Juru Bayar
)
(
)
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA (KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI) Yang bertanda tangan di bawah ini, kami: Nama : ………………………………………………………………………. Selaku*) : Ayah / Lainnya .......................................................................... Umur : ………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………. Pada**) : ………………………………………………………………………. Alamat : RT…/RW……Kelurahan..…………………………………………. : Kec..………………………………Kab/Kota………………………. : Provinsi .............................................................................................. adalah orang tua Nama Siswa : ………………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………. Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………. Program Studi : ………………………………………………………………………. Jurusan : ………………………………………………………………………. Lulus pada***) : SPAN-PTAIN / UM-PTAIN / UM-MANDIRI menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-ratasebesar Rp……………………………………………….. / bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi pegawai swasta/buruh pada perusahaan). Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai calon penerima bidikmisi. ........................................................ Yang membuat pernyataan p. 6.000,…………………………………..
Mengetahui Ketua RT
Mengetahui Ketua RW
(................................ ) No.Hp.......................
(.................................. No.Hp.........................
)
Mengetahui Kepala Dusun/Bayan
Lurah/Kepala Desa
(................................ ) No.Hp.......................
(................................ ) No.Hp.......................
*) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll(Lampirkan Surat Keterangan Kematian Jika Orangtua sudah meninggal) **) Tidak Perlu Melampirkan Slip gaji jika petani,nelayan dll **) coret tidak perlu Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Lembar ini dapat dijadikan lampiran jika Kepala Desa/Lurah Mengeluarkan Surat resmi sesuai format Kelurahan masing-masing.
Foto Rumah
Tampak Foto Rumah ..........................................................Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang ..........................................................Luas Rumah : M2 .........................
:
Nama Peserta Bidikmisi :
TAMPAK DEPAN
RUANG TAMU
DAPUR
RUANG BELAJAR
Mengetahui, Ketua RT,
(...................................) No.Hp.......................... Kepala Dusun/Bayan,
(................................... ) No.Hp..........................
)
Kepala Desa/Lurah
(................................... ) No.Hp..........................
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.
Halaman 1
Foto Rumah
Tampak Foto Rumah ..........................................................Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang
:
Nama Peserta Bidikmisi :
..........................................................Luas Rumah : .........................
M2
tampak ruang keluarga
tampak belakang
tampak samping
tampak rumah dengan tetangga kanan atau kiri
Mengetahui, Ketua RT,
(................................... ) No.Hp.......................... Kepala Dusun/Bayan,
(................................... ) No.Hp..........................
)
Kepala Desa/Lurah
(................................... ) No.Hp..........................
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Halaman 2
Dusun: ....................................... RT / RW : .......................................
Denah Lokasi Rumah Kelurahan : ....................................... Kab/Kota : ............................. Kecamatan : ....................................... Provinsi : .............................
Mengetahui, Ketua RT,
(................................... ) No.Hp.......................... Kepala Dusun/Bayan,
(................................... ) No.Hp..........................
)
Kepala Desa/Lurah
(................................... ) No.Hp..........................
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan. Halaman 3
